Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ của co giật do sốt ở trẻ em tại bệnh viện sản nhi bắc giang

Co giật do sốt theo định nghĩa của liên hội chống động kinh thế giới: “Co giật do sốt là co giật xảy ra ở trẻ em sau 1 tháng tuổi, liên quan với bệnh gây sốt, không phải bệnh nhiễm khuẩn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

THÂN THỊ UYÊN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

CỦA CO GIẬT DO SỐT Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN SẢN - NHI BẮC GIANG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN – 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

THÂN THỊ UYÊN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

CỦA CO GIẬT DO SỐT Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN SẢN - NHI BẮC GIANG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOA

Mã số: CK 62 72 07 50

Người hướng dẫn khoa học PGS.TS TRẦN VĂN TUẤN

THÁI NGUYÊN – 2018

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào trước đây

Thái Nguyên, ngày 25 tháng 10 năm 2018

Tác giả

Thân Thị Uyên

tại Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Tôi đã nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình của các Thầy cô giáo và các bạn đồng nghiệp nơi tôi công tác

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, Bộ môn Nhi, giáo viên chủ nhiệm lớp chuyên khoa II Nhi khóa X, các phòng ban của trường Đại học Y dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi học tập và thực hiện luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới: PGS.TS Trần Văn Tuấn, người thày đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt cho tôi những kiến thức trong suốt quá trình tôi thực hiện đề tài và hoàn thành luận văn này Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới những người thày đã tận tâm dạy tôi trong quá trình học tập và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới thư viện trường Đại học Y

Hà Nội, thư viện Nhi khoa, thư viện Y học Trung ương đã cung cấp cho tôi những tài liệu quý giá trong học tập và trong thực hiện luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, các phòng ban, sở Y tế và bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang đã động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới gia đình, bạn bè và đặc biệt chồng tôi luôn luôn là người động viên, giúp đỡ và an ủi tôi trong quá trình học tập

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn tới cha mẹ và các bệnh nhi đã cộng tác giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này

Thái Nguyên, ngày 25 tháng 10 năm 2018

Tác giả

Thân Thị Uyên

CGDS : Co giật do sốt

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa và tình hình co giật do sốt 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu co giật do sốt 4

1.1.3 Tình hình CGDS trên thế giới và trong nước 5

1.1.4 Sinh lý bệnh 7

1.1.5 Hậu quả của co giật do sốt 8

1.1.6 Đánh giá trẻ bị co giật do sốt 10

1.1.7 Điều trị co giật do sốt 12

1.2 Đặc điểm lâm sàng của co giật do sốt 16

1.2.1 Tuổi khởi phát co giật do sốt 16

1.2.2 Giới 17

1.2.3 Đặc điểm cơn sốt 17

1.2.4 Đặc điểm cơn co giật 18

1.3 Các yếu tố nguy cơ đến co giật do sốt 19

1.3.1.Yếu tố nguy cơ phát sinh co giật do sốt 19

1.3.2.Yếu tố nguy cơ đối với đợt CGDS tái phát 22

1.3.3 Các bệnh lý gây sốt có liên quan đến co giật do sốt 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Phương pháp 27

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 27

2.3 Nội dung nghiên cứu và cách đánh giá 28

2.3.1 Mục tiêu 1 28

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Một số đặc điểm chung về co giật do sốt 34

3.2 Một số yếu tố nguy cơ và nguyên nhân của co giật do sốt 39

Chương 4 BÀN LUẬN 44

4.1 Đặc điểm lâm sàng 44

4.1.1 Tuổi và giới 44

4.1.2 Đặc điểm các đợt sốt 45

4.1.3 Đặc điểm cơn co giật 47

4.1.4 Co giật do sốt tái phát 48

4.1.5 Điều trị 50

4.2 Các yếu tố nguy cơ co giật do sốt 51

4.2.1 Tiền sử gia đình 51

4.2.2 Tiền sử trước sinh 52

4.2.3 Bệnh lý mắc kèm sốt 53

4.2.3 Môi trường địa dư 54

KẾT LUẬN 56

KIẾN NGHỊ 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.2 Phân bố trẻ co giật do sốt theo giới 34

Bảng 3.3 Tình trạng thân nhiệt của trẻ lúc xuất hiện cơn co giật 35

Bảng 3.4 Mức độ sốt khi co giật của CGDS lần đầu và những lần sau 35

Bảng 3.5 Phân bố theo thời gian từ khi trẻ bị sốt đến khi có cơn co giật 36

Bảng 3.6 Thời gian từ khi sốt đến khi xuất hiện cơn co giật lần đầu và đợt sau 36

Bảng 3.7 Thời gian kéo dài của cơn co giật 37

Bảng 3.8 Dạng cơn và tần suất cơn co giật trong 24 giờ 37

Bảng 3.9 Phân bố cơn co giật do sốt theo các đợt xuất hiện 38

Bảng 3.10 Khoảng thời gian tái phát đợt hai kể từ sau đợt CGDS đầu tiên 38

Bảng 3.11 Kết quả điều trị 39

Bảng 3.12 Tiền sử gia đình liên quan đến co giật do sốt 39

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tiền sử sản khoa và cơn co giật do sốt 31

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa bệnh lý của mẹ trước sinh với CGDS 40

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa trình độ học vấn của bố với co giật do sốt 41

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa trình độ học vấn của mẹ với co giật do sốt 41

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa bệnh lý mắc kèm và CGDS 42

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa nơi sống của trẻ với CGDS 42

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa số người trong gia đình của trẻ với CGDS 43

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa diện tích nhà của trẻ với CGDS 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Co giật do sốt là tình trạng cấp cứu khá phổ biến ở trẻ em, chiếm đến 2/3

số trẻ bị co giật triệu chứng trong các bệnh được xác định nguyên nhân

Co giật do sốt theo định nghĩa của liên hội chống động kinh thế giới: “Co giật

do sốt là co giật xảy ra ở trẻ em sau 1 tháng tuổi, liên quan với bệnh gây sốt, không phải bệnh nhiễm khuẩn thần kinh, không có co giật ở thời kỳ sơ sinh, không có cơn giật xảy ra trước không có sốt” [65] Co giật do sốt có thể xảy

ra ở trẻ có tổn thương não trước đó

Từ 1966 đến nay đã có nhiều nghiên cứu về co giật do sốt (CGDS) Theo thống kê của một số tác giả ở Mỹ và châu Âu, châu Á có từ 3 - 5% trẻ em dưới 5 tuổi bị co giật do sốt ít nhất một lần Tỷ lệ mắc ở Ấn Độ từ 5-10%, Nhật Bản 8,8% Tỷ lệ gặp cao nhất trong khoảng từ 10 tháng đến 2 tuổi Cơn

co giật thường xảy ra khi thân nhiệt tăng nhanh và đột ngột đến trên 39°C và

đa số là cơn co giật toàn thể [17], [40]

Nguyên nhân gây sốt chủ yếu là do nhiễm trùng đường hô hấp trên, nhiễm trùng đường tiêu hóa Ngày nay nhiều tác giả đã đề cập đến nhiễm vius herpes 6 ở người Bệnh có liên quan đến yếu tố di truyền, gen gây bệnh được tìm thấy ở nhiễm sắc thể 19p, 8q 13- 21, kiểu di truyền trội ở một số gia đình Yếu tố nguy cơ của co giật do sốt cũng được nhiều tác giả nghiên cứu, Chao-Ching Huang và cộng sự [20] thấy co giật do sốt thường xảy ra ở trẻ có nhiều đợt sốt trong năm, thường trên 4 đợt/ năm, trẻ có chậm phát triển tâm thần vận động, tiền sử anh chị em ruột bị co giật do sốt Một số yếu tố về môi trường, địa lý, xã hội và sinh học….Co giật do sốt có liên quan đến một số yếu tố nguy cơ như: tiền sử co giật của gia đình tiền sử sản khoa tiền sử phát triển tâm thần vận động và một số yếu tố làm dễ xuất hiện cơn co giật do sốt: tuổi, cơn sốt, căn nguyên của sốt [28], [31], [42]

Ở Việt Nam, nói chung số trẻ bị co giật do sốt rất thường gặp khoảng 3%

số trẻ dưới 5 tuổi [1] Một số công trình nghiên cứu về co giật do sốt ở Việt

Nam: Lê Thiện Thuyết (2003) có 3,16% trẻ <15 tuổi bị co giật do sốt [5] Phạm Thị Lệ Quyên (2006), tỷ lệ trẻ co giật do sốt dưới 5 tuổi bị co giật do sốt

là 1,93% [4] Cao Xuân Đĩnh và Nguyễn Văn Thắng (2007) nghiên cứu về hiệu quả của điều trị dự phòng của co giật do sốt, đã cho thấy không có sự khác biệt giữa điều trị dự phòng liên tục và không điều trị dự phòng, được thấy ở cả nhóm có biểu hiện điện não đồ bất thường [1] Nguyễn Thị Thu (2013) nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của co giật do sốt tỷ lệ co giật do sốt xảy ra chủ yếu dưới 24 tháng chiếm 78,5% [8] Thường thì khi con

bị co giật, các bố, mẹ đều hoảng sợ, mất bình tĩnh, luống cuống vì không biết phải xử lý thế nào Hàng năm tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang số bệnh nhân

bị co giật do sốt đến khám và điều trị cũng rất nhiều tuy nhiên cũng chưa có nghiên cứu cụ thể nào Với mục đích làm rõ hơn đặc điểm của co giật do sốt

về lâm sàng và các yếu tố nguy cơ liên quan đến co giật do sốt ở trẻ em đồng thời góp phần vào việc tiên lượng, điều trị, phòng bệnh của co giật do sốt

chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ của

co giật do sốt ở trẻ em tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang”, nhằm hai mục

Chương 1

TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa và tình hình co giật do sốt

Liên hội chống động kinh cũng đưa ra định nghĩa: “CGDS là co giật xảy

ra ở trẻ em sau 1 tháng tuổi, liên quan tới bệnh gây sốt, không phải bệnh nhiễm khuẩn thần kinh, không có co giật ở thời kỳ sơ sinh, không có cơn giật xảy ra trước không có sốt” [65]

Hai định nghĩa này rất giống nhau chỉ khác về giới hạn tuổi (3 tháng so vơí

1 tháng) Cả hai định nghĩa này không loại trừ trẻ bị suy giảm thần kinh trước

đó, không đưa ra một tiêu chuẩn nhiệt độ rõ ràng, cũng không định nghĩa một

“cơn co giật” CGDS phải phân biệt với động kinh, là loại co giật được đặc trưng bởi cơn co giật không sốt và tái diễn Hai định nghĩa này loại trừ những cơn co giật có liên quan tới bệnh lý thần kinh như: viêm màng não, viêm não, hoặc bệnh não do nhiễm độc

- Sốt: mặc dù các ý kiến chưa hoàn toàn thống nhất nhưng định nghĩa sau

đây về sốt được hầu hết các tác giả chấp nhận; “ sốt là hiện tượng tăng nhiệt

độ của cơ thể được xác nhận khi nhiệt độ đo ở hậu môn trên 37,80C (ở trẻ bú mẹ), hoặc trên 380C (ở trẻ lớn), trong điều kiện cơ thể nghỉ ngơi, do hậu quả của sự rối loạn trung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi làm tăng ngưỡng thân nhiệt” [14]

- Co giật: là cơn động kinh có rối loạn co cơ là chủ yếu, biểu hiện bằng

những cơn tăng trương lực cơ hoặc cơn rung giật hoặc phối hợp cả hai [24]

- Cơn động kinh: là tình trạng rối loạn tạm thời về vận động, cảm giác,

thần kinh tự động, tâm thần và thường kèm theo rối loạn mất ý thức, do sự phóng lực đột ngột, quá mức và nhất thời của một quần thể neuron ở vỏ não

- Đợt co giật do sốt: được tính từ lúc khởi phát của bệnh có sốt đến lúc

kết thúc bệnh ấy mà trong thời gian đó có cơn CGDS Trong một đợt có CGDS có thể có một hoặc nhiều cơn CGDS

- CGDS đơn thuần (hay lành tính) với các biểu hiện:

 Cơn co giật toàn thể

 Xảy ra ở các trẻ bình thường

 Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

 Thời gian co giật ngắn, dưới 15 phút

 Không có thiếu sót về thần kinh sau cơn

 Không có cơn thứ 2 trong 24 giờ

- CGDS phức hợp(hay phức tạp): là CGDS có kèm theo một trong các

dấu hiệu sau:

 Cơn co giật cục bộ

 Thời gian co giật kéo dài trên 15 phút đến dưới 30 phút

 Có trên 1 cơn trong 24 giờ

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu co giật do sốt

CGDS được chú ý đầu tiên trong bộ luật Hammurabicuar người Babylon năm 2080 trước công nguyên Hipocrate cũng đã mô tả rõ ràng hội chứng này trong tập sách của mình, các bài viết này đa đưa ra một vấn đề lâm sàng gây ấn tượng

Bản dịch của Adams 1939 nhấn mạnh “co giật sẵn sàng xảy ra ở trẻ em dưới 7 tuổi nếu có hiện diện một bệnh sốt cấp tính, không xảy ra ở trẻ lớn và người lớn” [42]

Năm 1924, Berger lần đầu tiên thành công trong kỹ thuật ghi điện não

ở người, từ đó đặt nền móng cho ngành điện sinh lý thần kinh trong việc nghiên cứu co giật [12]

Lennox năm 1949 đã có bài nghiên cứu đầu tiên về lâm sàng, điện não

đồ và tiến triển của CGDS Sau đó nhiều bài báo về CGDS tiếp tục xuất hiện song vào thời điểm đó người ta cho rằng CGDS có thể là một triệu chứng của nhiễm khuẩn nội sọ [42]

Năm 1973, M.Lennox - Buchtal đã viết cuốn “co giật do sốt - sự đánh giá lại”, trong đó đề nghị điều trị dự phòng liên tục bằng Phenolbarbital Bà ta cho rằng CGDS có thể gây tổn thương não vĩnh viễn và nên điều trị dự phòng liên tục bằng Phenolbarbital Tuy nhiên Phenolbarbital lại có nhiều tác dụng phụ.Vì vậy nhiều nghiên cứu sau đó đi theo hướng tìm biện pháp thay thế Tháng 5 năm 1980, hội thảo thống nhất về CGDS được tổ chức tại viện Quốc gia về sức khỏe ở Mỹ đã bàn đến nhiều vấn đề: định nghĩa, các yếu tố nguy cơ, tiến triển cũng như biện pháp điều trị dự phòng Từ đó người ta bắt đầu chú ý tới tác dụng phụ của thuốc kháng động kinh ở trẻ bị CGDS được điều trị dự phòng liên tục và đưa ra các chỉ định điều trị cụ thể hơn để hạn chế tác dụng phụ của thuốc này Và từ đây nhiều vấn đề được đặt ra làm thế nào

để hạn chế trẻ bị CGDS lần đầu cũng như CGDS tái phát [29] Tại Châu Á trong các hội nghị về thần kinh Nhi khoa, vấn đề CGDS cũng đã được bàn luận rất nhiều [11]

1.1.3 Tình hình CGDS trên thế giới và trong nước

Các cuộc điều tra dịch tễ học trên thế giới ghi nhận những tỷ lệ mắc bệnh khác nhau về CGDS qua các quần thể nghiên cứu khác nhau, nhưng đa

số trong giới hạn từ 2% - 5% số trẻ em [4], [30] Theo Heuser, K., Nakken, K O., Sandvig, I and Tauboll, E, và cộng sự 2016 co giật sốt có tỷ lệ 2-5% trẻ

em trong độ tuổi từ 6 tháng đến 5 tuổi [32]

Lennox và Buchtal nghiên cứu 6 quần thể trẻ em dưới 5 tuổi thấy tỷ lệ bị CGDS

là 2,9% nam nhiều hơn nữ nhưng tỷ lệ này có thể cao hơn vì nhiều trẻ không đến bệnh viện [42] Ở Nhật Bản theo Tsuboi, tỷ lệ mắc mới trong 6 năm của trẻ dưới 3 tuổi là 8,2 [56] Theo nghiên cứu của Berg AT và cộng sự tỷ lệ mắc CGDS là 2-4% [13] Theo Camfield, Peter 2015 co giật do sốt là co giật phổ biến nhất ở người, xảy ra ở 2-6% dân số Nguyên nhân là phức tạp với bằng chứng cho thấy có yếu tố di truyền tương tác với co giật do sốt, một số nhiễm virus có liên quan lớn với co giật do sốt Một lượng lớn tài liệu đã xác định rằng cơn co giật do sốt không có hậu quả lâu dài về nhận thức hoặc hành vi Tuy nhiên, khoảng 40% trẻ em bị co giật sốt đầu tiên sẽ có tái phát Tỷ lệ cao nhất của tái phát là tuổi 14-16 tháng tại thời điểm co giật sốt đầu tiên [17]

Co giật là một bệnh thần kinh phổ biến ở các nước nhiệt đới, đặc biệt là ở châu Phi cận Sahara Công trình trước đây về co giật bệnh động kinh ở vùng cận Sahara châu Phi đã chỉ ra rằng nhiều trường hợp nghiêm trọng, một phần

là do một số nguyên nhân cụ thể, và nó không được điều trị đầy đủ trong nhiều trường hợp Nhiều nghiên cứu về dịch tễ học, nguyên nhân, và quản lý bệnh co giật động kinh ở vùng cận Sahara châu Phi đã được báo cáo trong 10 năm qua Tỷ lệ được ước tính từ các nghiên cứu là gần như gấp đôi ở châu Á, châu Âu và Bắc Mỹ

Các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất là chấn thương khi sinh, nhiễm trùng thần kinh trung ương và chấn thương sọ não Khoảng 60% bệnh nhân bị động kinh không được điều trị chống động kinh, phần lớn là vì lý do kinh tế và xã hội Các nghiên cứu dịch tễ học khác cần được ưu tiên để cải thiện sự hiểu biết về các yếu tố nguy cơ có thể xảy ra và do đó ngăn ngừa bệnh động kinh ở châu Phi, và hành động cần được thực hiện để cải thiện khả năng tiếp cận điều trị [19]

Lê Thiện Thuyết trong 2 năm (2002-2004) tại bệnh viện Trung ương Huế báo cáo có 206 bệnh nhi bị CGDS và trên 6513 trẻ dưới 15 tuổi nhập viện, tỷ lệ CGDS nhập viện là 3,16 [5]

Nghiên cứu của Phạm Thị Lệ Quyên (2006), đánh giá một số đặc điểm dịch tễ của CGDS ở trẻ em trong 3 năm (2002-2004), trung bình mỗi năm có khoảng 500/29743 bệnh nhi vào Bệnh Viện Nhi Trung ương điều trị vì CGDS Số bệnh nhi có xu hướng tăng dần lên theo các năm và đã xác định được tỉ lệ trẻ CGDS dưới 5 tuổi nhập viện là 1,93% [4]

1.1.4 Sinh lý bệnh

Ba yếu tố: tuổi, sốt và cơn co giật là những yếu tố cấu thành trong

CGDS Trên cơ sở này gần đây nhờ những tiến bộ của khoa học Con người ngày càng hiểu biết nhiều hơn về cơ chế bệnh sinh của bệnh CGDS Tuy nhiên việc giải thích cơ chế hiện tượng này còn chưa đầy đủ

- Một đặc điểm cơ bản của điều hòa thân nhiệt ở trẻ em là trung tâm điều nhiệt chưa trưởng thành, rất dễ bị tác động, rất dễ sốt cao ngay cả khi có nhiễm trùng nhẹ hay ngược lại Diện tích da của trẻ (theo cân nặng) lớn hơn, mạng lưới mao mạch dưới da nhiều hơn so với người lớn nên thân nhiệt của trẻ dễ bị ảnh hưởng bởi nhiệt độ môi trường

Do cơ thể trẻ em đang phát triển, trẻ luôn hiếu động nên quá trình sinh nhiệt cũng cao hơn Để cân bằng thân nhiệt, cơ chế thải nhiệt bằng bốc hơi ở trẻ qua nhịp thở và bài tiết mồ hôi có vai trò quan trọng cho nên làm tăng khả năng rối loạn nước và điện giải Vì vậy, so với người lớn, trẻ em dễ bị sốt và thường sốt cao hơn người lớn [6], [42], [62]

- Gần đây, nhờ những tiến bộ của ngành khoa học, con người ngày càng hiểu biết nhiều hơn về cơ chế bệnh sinh của CGDS, tuy vậy việc giải thích đầy đủ cơ chế hội chứng này vẫn còn chưa đầy đủ

- Trẻ em tuổi từ 6 tháng đến 3 tuổi có tỷ lệ CGDS cao nhất, đây là thời

kỳ xảy ra quá trình biệt hóa và myelin hóa dần các neuron, ở tuổi này khi tăng

1 độ C sẽ làm chuyển hóa cơ bản tăng 15% [42]

- Theo Velasco-Ramirez, S F [59], CGDS là phản ứng của cơ thể trẻ nhỏ khi sốt cao do sự rối loạn chuyển hóa nước, điện giải hoặc thiếu oxy não

- Ngoài ra, người ta còn nghi ngờ sự thiếu sót trong hệ thống men ở não trẻ bị CGDS: giảm hoạt động của men adenosine triphosphatase (ATPase) gây giảm phosphoryl oxy hóa, giảm Gama Amino Butyric Acid (GABA) Kang, J.Q và cộng sự (2016) kiểm tra GABA trong dịch não tủy của bệnh nhân bị CGDS thấy nồng độ chất này rất thấp [40]

1.1.5 Hậu quả của co giật do sốt

Ngày nay, đa số công trình nghiên cứu cho rằng CGDS là một rối loạn

co giật lành tính có tiên lượng tốt Tuy nhiên có một số hành vi của cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ sẽ làm cho tình trạng bệnh nguy hiểm lên Theo một nghiên cứu thống kê những hành vi chính là: giữ chặt tay chân trẻ (165 bà mẹ, 69%); nhét vật vào miệng trẻ gồm ngón tay, muỗng, đũa (120 bà mẹ, 50%);

đổ chất lỏng vào miệng trẻ gồm vắt chanh, đổ xả (60 bà mẹ, 25%); Các phương pháp dân gian gồm chà chanh, bấm huyệt, giật tóc mai, cạo gió, cắt lễ (50 bà mẹ, 21%); Cho trẻ vào viện ngay mà không xử trí gì (57 bà mẹ, 24%) Đây là những hành vi xử trí có thể làm hại đến bệnh nhi[3]

sự (2015) tỷ lệ động kinh sau CGDS trong khoảng 3% trường hợp [17]

Các nghiên cứu gần đây tại Việt Nam ở số bệnh nhân động kinh cho thấy có từ 10-13% bệnh nhân có tiền sử CGDS Tỷ lệ động kinh ở nam lớn hơn nữ nhưng nữ khởi phát động kinh lớn hơn [4]

Nguy cơ động kinh sẽ lớn nếu có thêm các yếu tố động kinh Năm 1980 Viện Quốc Gia về sức khỏe Hoa Kỳ đã đưa ra các yếu tố nguy cơ chính sau [34],

[65] Tình trạng phát triển tâm thần vận động bất thường của trẻ trước cơn Trẻ bị CGDS lành tính, tỷ lệ động kinh chỉ khoảng 1,1 đến 1,5% nhưng sẽ tăng lên đến 10% nếu có sự bất thường tâm thần vận động trước đó

Tiền sử động kinh ở họ hàng thế hệ 1 Trẻ CGDS nếu có tiền sử này, tỷ

lệ động kinh sẽ tăng lên gấp 3 lần

Hình ảnh co giật cục bộ, lặp lại, kéo dài của cơn đầu tiên Loại động kinh sau này tùy thuộc vào hình ảnh của cơn CGDS đầu tiên Theo Nelson và Ellenberg, trẻ CGDS có một yếu tố, nguy cơ động kinh là 1-2% lúc 7 tuổi có

2 hay 3 yếu tố, nguy cơ sẽ là 9,6% [49]

1.1.5.2 Rối loạn phát triển tâm thần vận động

Các nghiên cứu trước đây đã nhấn mạnh tới hậu quả tổn thương não do thiếu oxy với hậu quả sa sút trí tuệ, rối loạn ứng xử …nhưng gần đây người ta thấy tiên lượng nói chung tốt, dù có điều trị hay không Theo Nelson trong nghiên cứu dự án chu sinh hợp tác quốc gia, chỉ số thông minh ở trẻ bị CGDS không thấp hơn so với anh chị em ruột không bị CGDS

Tuy nhiên, trong các nghiên cứu tại bệnh viện, tỷ lệ chậm phát triển tâm thần thường cao hơn; nhưng người ta cho rằng tình trạng này có trước cơn CGDS hơn là do bản thân cơn giật

Theo Wallace, các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng nhận thức của trẻ bị CGDS là [61]:

- Các bất thường thời kỳ chu sinh và điều kiện sinh hoạt xã hội thấp

- Các bất thường thần kinh có trước và tiếp tục xảy ra sau CGDS

- Cơn CGDS tái phát

- Tiến triển đến động kinh [37]

1.1.5.3 Tử vong

Nhiều nghiên cứu dựa trên quần thể đã không thấy nguy cơ tăng lên về tỷ lệ

tử vong ở trẻ bị CGDS, gồm cả trạng thái CGDS, không bao hàm nhiễm khuẩn thần kinh [44]

1.1.6 Đánh giá trẻ bị co giật do sốt

Hỏi chi tiết bệnh sử về co giật do sốt Khám bệnh chú ý dấu hiệu của viêm màng não, các dấu hiệu của thần kinh khu trú, sự không đối xứng, các dấu tích của bệnh chuyển hóa hoặc thần kinh da não, vòng đầu có thể cung cấp những thông tin quan trọng về sự phát triển não Một số câu hỏi được đặt ra khi đứng trước một trẻ bị CGDS;

- Có phải là cơn co giật, một cơn rét run, một cơn co giật thiếu oxy, phản xạ hoặc một hiện tượng không động khác.Đôi khi có khó khăn cho thày thuốc nếu không được chứng kiến cơn, hoặc do quá lo lắng của gia đình làm cho nhận định sai sự thật Cũng không phải là dễ xác định nếu cơn co giật được gây nên bởi sốt ở trẻ em được nghi ngờ bị động kinh

- Có phải sốt gây co giật? Nếu vậy có nhiễm khuẩn ở đâu? Có thể không trả lời được ngay nếu sốt thêm vào một cơn co cứng- rung giật không do sốt, mặc dù cơn xảy ra hiếm khi vượt quá 38 độ C Nhiễm khuẩn tai, mũi, họng, đường hô hấp dưới, đường tiêu hóa, đường tiết niệu, nhiễm khuẩn thần kinh

có thể được xem như nguyên nhân của bệnh sốt Xét nghiệm máu thông thường không cần thiết trừ khi có dấu hiệu lâm sàng nghi vấn Nguy cơ của nhiễm khuẩn huyết sẽ xảy ra ở cùng một trẻ với sốt hoặc không sốt cao co giật, vì vậy phải thăm khám trẻ tỉ mỉ

- Liệu có phải là một nhiễm khuẩn thần kinh: viêm màng não, viêm não, hoặc một bệnh não Đây là một chẩn đoán rất quan trọng Phải loại trừ một bệnh nhiễm khuẩn thần kinh ở một trẻ có CGDS Do đó một trong những quyết định cần thiết nhất liệu có chỉ định chọc dịch tủy sống thắt lưng không?

Tỷ lệ xác định của viêm màng não ở trẻ em với một CGDS vào khoảng 2-5

% Xác định dương tính của viêm màng não từ chọc dịch tủy sống thắt lưng thay đổi theo các nghiên cứu, nói chung tỷ lệ thấp, khi thiếu các yếu tố nguy

cơ bao gồm cơn giật cục bộ, thăm khám lâm sàng nghi ngờ Xác định trẻ có viêm màng não hay viêm não, cần chú ý những dấu hiệu sau:

+ Trẻ có kích thích, giảm ăn, thờ ơ

+ Cơn co giật kéo dài, cục bộ hoặc co giật do sốt xảy ra như một trong các triệu chứng của bệnh sốt

+ Có dấu hiệu của viêm màng não, viêm não

+ Các thiếu sót vận động hoặc ý thức kéo dài

+ Đã điều trị với kháng sinh

Trong các trường hợp như vậy phải chọc dò tủy sống và làm các xét nghiệm về máu, đường máu, điện giải trừ khi có chống chỉ định Cần phải thực hiện chọc dò tủy sống ở trẻ dưới 12 tháng hoặc dưới 6 tháng có CGDS như một chỉ định cần thiết Trẻ từ 12- 18 tháng tuổi, các triệu chứng và các dấu hiệu viêm màng não cũng có thể kín đáo, cần cho trẻ nhập viện để theo dõi Nếu nghi ngờ viêm màng não hoặc viêm não chọc dò tủy sống cũng là một chỉ định ở trẻ em có biểu hiện CGDS

- Có thể có bất thường về thần kinh đang tiến triển hoặc cố định: Thông tin từ sự hỏi bệnh và thăm khám có thể cho xác định câu hỏi này Trừ khi trẻ

có một bệnh não không thể giải thích nguyên nhân, không có chỉ định làm điện não đồ sớm, CGDS đơn thuần hay phức hợp đang xảy ra cũng không biện hộ cho việc chỉ định điện não đồ, vì nó không dùng để nhận biết bất thường về cấu trúc hoặc tiên đoán CGDS tái diễn hoặc sự phát triển thành động kinh sau này Chẩn đoán hình ảnh thần kinh cũng không đòi hỏi chỉ định

ở trẻ bị CGDS như chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính sọ não, điều này tùy thuộc vào dấu hiệu lâm sàng Hình ảnh thần kinh được xem xét ở trẻ bị CGDS nếu thấy các dấu hiệu sau:

+ Trẻ có đầu nhỏ, đầu to, hội chứng da thần kinh hoặc các trẻ có các thiếu sót thần kinh từ trước

+ Co giật do sốt tái diễn và đặc biệt nghi ngờ có tổn thương gây CGDS

1.1.7 Cận lâm sàng

Cho đến nay chưa có một xét nghiệm đặc hiệu nào cho CGDS, các xét

nghiệm chủ yếu là để định hướng và loại trừ Các xét nghiệm liên quan đến sốt cũng như xác định nguyên nhân co giật phải được đặt lên hàng đầu

- Các xét nghiệm máu

+ Công thức máu: xác định tình trạng nhiễm khuẩn

+ Sinh hóa máu: Đường máu tăng cao do phân hủy glycogen dưới ảnh hưởng của sự giải phóng adrenergic, ion calci, natri, kali, magie

- Dịch não tủy

+ Lấy dịch não tủy khi nghi ngờ viêm màng não Những trẻ dưới 12 tháng tuổi nên chọc dò tủy sống cho tất cả các trường hợp, trẻ 12-18 thàng chỉ định tùy thuộc vào tiền sử và khám xét lâm sàng bởi vì cơn co giật phối hợp với sốt có thể là biểu hiện đầu tiên của một viêm màng não nhiễm khuẩn Đối với những trẻ đã được điều trị bằng kháng sinh cũng cần được chọc dò dịch não tủy vì kháng sinh có thể làm che lấp các triệu chứng lâm sàng của một bệnh nhiễm khuẩn thần kinh

- Điện não đồ trong CGDS

Trước đây, điện não đồ thường được dùng để đánh giá khả năng tái phát cơn CGDS hay tiến triển thành động kinh; nhưng các nghiên cứu gần đây cho thấy điện não đồ khi ghi trong đợt CGDS không giúp ích nhiều cho tiên lượng thậm chí có thể gây nhầm lẫn Vì vậy các tác giả khuyên không nên dùng điện não đồ để quyết định điều trị dự phòng

Tuy điện não đồ không có vai trò cần thiết cho CGDS và cũng không phải là tiêu chuẩn để phân biệt CGDS đơn thuần hay phức hợp nhưng ghi điện não đồ trong CGDS vẫn có vai trò nhất định, nó giúp xác định đặc tính các cơn giật hay những biến đổi điện não [2] Điện não đồ trong một số trường hợp kết hợp với lâm sàng và tìm các yếu tố nguy cơ thì sẽ rất có ích trong vấn đề điều trị dự phòng, theo dõi tiến triển và tiên lượng CGDS [23]

Trong tuần đầu sau CGDS, 50-70% số trẻ có điện não đồ bình thường, 1/3 trường hợp có sóng chậm vùng chẩm hoặc phức hợp gai-sóng

– Nghiên cứu của PTS Hoàng Cẩm Tú tại viện Nhi Hà Nội ở 120 trẻ CGDS cho thấy có những thay đổi trên điện não đồ có giá trị tiên lượng trong bệnh động kinh; trẻ có cơn đầu tiên ở tuổi trên 3 tuổi, co giật 3 lần và ở thân nhiệt không cao thì trên điện não đồ có biến đổi có tính chất động kinh

Lê Đức Hinh (1994), cho rằng nếu thấy tồn tại lâu nhịp theta kịch phát phía sau với tần số 4-7c/s, cần cảnh giác khả năng tái phát cao, đặc biệt khi có kết hợp với các phóng lực nhọn-sóng

- Chẩn đoán hình ảnh trong CGDS: CT- Scanner và chụp cộng hưởng từ hạt nhân sọ não được chỉ định trong trường hợp có một khiếm khuyết thần kinh như liệt khu trú, tăng áp lực nội sọ nghi ngờ có khối choán chỗ trong sọ thì đây là cách tốt nhất để loại trừ [2], [5]

- Hạ sốt: Paracetamol 10-15mg/kg mỗi 6h, đường uống hay đặt hậu môn, kết hợp với chườm mát

* Phát hiện và điều trị các bệnh gây sốt

Cần phải thăm khám lâm sàng đầy đủ, không cần thiết phải chọc dò dịch não tủy cho tất cả các trẻ bị CGDS, chỉ nên áp dụng cho trẻ dưới 18

tháng, hay trẻ trên 18 tháng nhưng có cơn co giật hồi phục muộn hoặc chưa tìm được căn nguyên gây sốt Pruna D và cộng sự, khi chọc dò tủy sống tất cả

314 trẻ CGDS mà không có dấu hiệu màng não đã phát hiện 6 trường hợp viêm màng não, trong đó 4 trường hợp do vi khuẩn [51]

Các xét nghiệm khác như Glucose máu, Urê máu, Creeatinin máu, điện giải đồ …chỉ nên giới hạn trong trường hợp có chỉ định trên lâm sàng,

90% trường hợp do nhiễm virus, và chỉ cần điều trị triệu chứng, 10%

do vi khuẩn, cần loại trừ viêm màng não mủ, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng tiêu hóa bằng xét nghiệm đăc hiệu [5], [7]

*Chăm sóc trẻ: giáo dục, hướng dẫn gia đình thực hiện những nguyên

tắc cơ bản :

- Thông thoáng đường thở, thở oxy nếu cần …

- Lúc trẻ co giật, đặt trẻ nằm nghiêng một bên để tránh sặc chất nôn, không cần thiết phải giữ chặt chân tay

- Tránh những tác động sai lầm như: ủ ấm, ôm chặt trẻ trong lòng …

- Giải tỏa các lo lắng của bố mẹ: trong cơn CGDS, đặc biệt cơn giật đầu tiên, bố mẹ thường nghĩ rằng con mình sẽ chết hoặc ít ra là tái phát CGDS và cuối cùng là động kinh; vì vậy cần phải trấn an và hướng dẫn gia đình tuân theo các nguyên tắc xử trí nếu cơn CGDS tái phát [17], [54]

1.1.8.2 Điều trị dự phòng tái phát

Trước đây, hầu hết các tác giả đều cho rằng CGDS nếu tái phát sẽ gây nên hậu quả động kinh và chậm phát triển tâm thần vận động, vì thế cần phải điều trị dự phòng Năm 1980 hội thảo thống nhất về CGDS cho rằng CGDS

là một rối loạn co giật lành tính, rất ít gây hậu quả xấu và không có bằng chứng đẻ cho rằng điều trị dự phòng chỉ có mục đích ngăn ngừa cơn tái phát

và trấn an gia đình

Knudsen theo dõi 12 năm ở 289 trẻ CGDS cho rằng không có khác biệt về

tỷ lệ động kinh, khả năng nhận thức, vận động giữa hai nhóm có điều trị và

không điều trị Diazepam; CGDS lành tính và CGDS cũng có tiên lượng như nhau [39]

Theo Camfield, Peter (2015), điều trị chủ yếu là bảo đảm và giúp cho cha mẹ giảm nỗi sợ hãi rằng con cái của họ đang chết trong một cơn động kinh sốt Thuốc hạ nhiệt là không hiệu quả đáng kể để ngăn ngừa tái phát Thuốc dự phòng hàng ngày và gián đoạn không hiệu quả hoặc có tác dụng phụ hoặc rủi ro không được chấp nhận Các benzodiazepin có thể ngăn ngừa tái phát kéo dài cho những bệnh nhân được lựa chọn với một cơn co giật do sốt kéo dài đầu tiên mặc dù điều này chưa được chứng minh [17]

Hội thảo đã kết luận rằng chỉ nên xem xét điều trị dự phòng trong các trường hợp sau:

- Trẻ có bất thường thần kinh trước cơn CGDS đầu tiên

- Cơn co giật khu trú hoặc kéo dài

- Tái phát cơn co giật trong vòng 24h

- Tiền sử động kinh ở cha mẹ, anh chị em ruột

- Tuổi khởi phát dưới 12 tháng

* Điều trị khi xuất hiện cơn sốt bằng Diazepam

Đây là phương pháp được hầu hết các tác giả ưa chuộng vì hiệu quả cao

và ít tác dụng phụ Diazepam dùng loại uống với liều 0,5 - 1mg/kg/24h hoặc loại thụt hậu môn 0,5mg/kg/24h dùng khi thân nhiệt lớn hơn 38 độ C

Phương pháp điều trị này sẽ làm giàm tỷ lệ tái phát ở trẻ có nguy cơ xuống bằng với những trẻ không có nguy cơ

* Điều trị thuốc liên tục

Ở một số trẻ, cơn co giật xuất hiện quá nhanh: Trong trường hợp này, nếu trẻ có yếu tố nguy cơ tái phát thì nên điều trị các thuốc chống co giật liên tục cho tới khi đạt 2 năm liên tiếp không còn co giật

Liều lượng và tác dụng phụ của một số thuốc như sau:

Phenobarbital: 4-5mg/kg/24h, uống Cần lưu ý dùng kéo dài có thể gây

ra rối loạn hành vi như tăng động, kích thích, giảm chú ý Tỷ lệ rối loạn hành

vi là 42%

Sodium Valproate (depakin): 10-20mg/kg/24h Theo dõi khả năng gây ngộ độc cho gan nếu dùng kéo dài [17], [21]

1.2 Đặc điểm lâm sàng của co giật do sốt

Đặc điểm lâm sàng của CGDS: tuổi, sốt và cơn giật là 3 yếu tố cấu thành cơ bản tạo nên co giật do sốt

1.2.1 Tuổi khởi phát co giật do sốt

CGDS có liên quan rõ rệt với tuổi, tỷ lệ cao gặp ở nhóm 6 tháng đến 3 tuổi, cao nhất trong năm thứ hai Có từ 6-15% trường hợp CGDS xảy ra sau 4 tuổi và rất hiếm xảy ra hơn 6 tuổi [49] Theo Wallace, 60% trẻ có cơn đầu tiên dưới 2 tuổi, 20% có cơn đầu tiên trên 2 tuổi đến 3 tuổi và 20% sau 3 tuổi; CGDS hiếm xảy ra trước 6 tháng và sau 5 tuổi [61] Nghiên cứu của Mikati ở

7000 trường hợp CGDS cho thấy cơn đầu tiên xảy ra ở trẻ dưới 6 tháng là 4%

từ 6 tháng đến 3 tuổi là 75%, và trước 5 tuổi là 95% Trẻ em có tiền sử co giật trong gia đình có xu hướng có đợt CGDS đầu tiên sớm hơn [45], [67]

Tuổi cũng có liên quan tới mức độ nặng nhẹ của cơn giật, tỷ lệ co giật nặng chiếm tới 30% ở nhóm tuổi từ 3 tháng đến 13 tháng tuổi, 15% từ từ 14 đến 18 tháng tuổi và 9% ở nhóm trên 3 tuổi Cơn CGDS phức hợp đầu tiên thường xảy ra ở tuổi nhỏ hơn so với cơn lành tính [23], [41], [42]

Tuổi xuất hiện cơn co giật đầu tiên ở trẻ nữ thường sớm hơn ở trẻ nam Theo Wallace trong 134 bệnh nhân thì 62% trẻ nữ và 38% trẻ nam có cơn CGDS đầu tiên dưới 20 tháng [63]

Ỏ Việt Nam theo nghiên cứu của Cao Xuân Đĩnh 56% cơn CGDS lần đầu tiên xảy ra ở trẻ từ 12-36 tháng Chỉ có 1,35% trường hợp khởi phát cơn CGDS đầu tiên trước 6 tháng Nhóm tuổi có tần suất CGDS lớn nhất, cũng

như tần suất khởi phát cơn CGDS lần đầu tiên là nhóm 12-24 tháng tuổi (46,65%) [1]

1.2.2 Giới

Trẻ nữ thường có cơn CGDS đầu tiên ở tuổi sớm hơn so với trẻ nam Trong 134 bệnh nhân của Wallace, 62% nữ và 38% nam có cơn CGDS đầu tiên dưới 20 tháng [63] Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ với tỷ lệ từ 1,1:1 đến 1.68:1 lý do chưa rõ ràng Theo Tsuboi, nghiên cứu qua 1395 trẻ bị CGDS ở Nhật Bản, cho thấy tỷ lệ đó là 1,2:1 [56]

1.2.3 Đặc điểm cơn sốt

Sốt là yếu tố thứ hai sau tuổi mắc bệnh, sốt trong một bệnh gây sốt Nhiều trường hợp CGDS xảy ra sớm ngay khi mắc bệnh và có thể là triệu chứng khởi đầu Một số khác xảy ra trong hoặc sau khi biểu hiện của sốt Nhiều trường hợp không xác định được rõ thời điểm của sốt trước hoặc sau cơn

co giật ở trẻ em Mức cao của thân nhiệt hay tộc độ tăng nhanh của sốt, điều nào quyết định hơn trong việc gây ra cơn giật thì vẫn chưa được thống nhất Mikati cho rằng mức cao của thân nhiệt quan trọng hơn Cũng không rõ liệu giới hạn thấp của nhiệt độ là bao nhiêu sẽ xác định chẩn đoán CGDS

Nhiều nghiên cứu có nêu lên nhiệt độ trên 38 độ C, một số khác cho rằng giới hạn này là 38,40 C [45], [60], [64] Có thể thời điểm của sốt liên quan đến co giật do sốt tái diễn Trẻ em bị CGDS với nhiệt độ khi sốt dưới 38,9 độ C thường có khuynh hướng bị cơn co giật cục bộ hoặc bị tái phát trong cùng một nhiệt độ sốt

Thuốc hạ sốt tỏ ra không có hiệu quả giảm nguy cơ của CGDS, và gợi nên không phải chính sốt gây co giật Các nghiên cứu thực nghiệm trên súc vật

đã nêu lên vai trò của yếu tố nội sinh Inteleukin1 đã ảnh hưởng kích thích thần kinh, có thể liên quan đến co giật và sốt Một số nghiên cứu ở trẻ em đã đưa ra giả thuyết là hệ thống Cytokine được hoạt hóa và vai trò trong bệnh sinh của co giật do sốt, nhưng ý nghĩa lâm sàng và bệnh lý chính xác của quan sát này vẫn

chưa rõ ràng [59] Cơn sốt là yếu tố quyết định của CGDS, 75% trẻ có thân nhiệt trên 39,2 độ C và 25% trên 40,2 độ C Theo Lennox, giới hạn dưới của sốt phải là 38 độ C [42]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu có 73,0% trẻ CGDS có thân nhiệt trên 39 độ C [8] Cao Xuân Đĩnh 71,95% trẻ có thân nhiệt trên 39 độC; 5,79% trẻ có thân nhiệt trên 40 độ C, và 22,26% trẻ có thân nhiệt khi co giật dưới 39 độ C [1] Theo Nguyễn Đình Thoại 47,77% trẻ có CGDS với nhiệt độ khi co giật từ 39-40 độ C và 30,04% trẻ có thân nhiệt khi co giật là 40-41 độ

C, nhiệt độ dưới 39 độ C gặp 19,77% trường hợp [7]

Thời gian từ khi sốt đến khi co giật xuất hiện sớm trong ngày đầu của sốt Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu tỷ lệ cơn CGDS xuất hiện đột ngột trong ngày đầu này là 95% [8] Nguyễn Thị Kim Len và cộng sự tỷ lệ này chiếm tới 70% còn 30% từ ngày thứ 2 trở đi [3] Cơn sốt thường mang tính chất đột ngột, Nguyễn Đình Thoại cho kết quả tỉ lệ này là 80,99%, tính chất cơn sốt từ từ là 19,01% [7]

1.2.4 Đặc điểm cơn co giật

Cơn co giật thường xuất hiện đột ngột, không có tiền triệu, vào lúc thân nhiệt đang tăng, đặc biệt lúc tăng đột ngột Đôi khi co giật là dấu hiệu đầu tiên của đợt sốt Ngoài ra, co giật cũng có thể xuất hiện trong lúc thân nhiệt đang giảm xuống [10]

Đa số tình trạng co giật là cơn toàn thể, dưới dạng cơn co cứng-trương lực hoặc cơn rung giật hoặc cơn co cứng - co giật Theo Lennox-Buchthal có 80% là cơn co giật, 14% cơn trương lực và 6% là cơn mất trương lực [42] Cơn co giật thường ngắn, dưới 5 phút, thậm chí dưới 10 giây; song có một số trường hợp kéo dài trên 30 phút Cơn kéo dài thường có biểu hiện cục

bộ hơn Trong cơn co giật, trẻ có thể tăng tiết đờm dãi, tím môi, và ít gặp hơn

là đại tiểu tiện không tự chủ, mất ý thức hoặc ngừng thở Sau cơn, trẻ thường ngủ, hoặc lũ lẫn, sững sờ, đau đầu hoặc có thể tỉnh táo bình thường [4], [20]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu [8] cơn co giật ngắn dưới 5 phút chiếm 83,5%, trong đó dưới 2 phút chiếm 52%, 15-30 phút chiếm 7%, trên 30 phút chiếm tỷ lệ 3% Theo Cao Xuân Đĩnh cơn co giật ngắn dưới 5 phút chiếm tỷ

lệ 83,84%, trong đó dưới 2 phút là 21,83%, 15-30 phút chiếm 7,26%, có 3,05% các trường hợp có cơn giật kéo dài trên 30 phút [1]

Dựa theo mức độ trầm trọng của bệnh có 3 dạng lâm sàng cơ bản CGDS: CGDS đơn thuần, CGDS phức hợp và trạng thái CGDS [2]

CGDS đơn thuần: cơn co giật toàn thể, thời gian co giật ngắn dưới 15phút, xảy ra ở các trẻ phát triển bình thường, không có dấu hiệu thần kinh khu trú và không có cơn thứ 2 trong 24 giờ

CGDS phức hợp: là CGDS có kèm theo một trong các dấu hiệu sau: Cơn co giật cục bộ, thời gian co giật kéo dài trên 15 phút đến dưới 30 phút, có trên 1 cơn trong vòng 24 giờ

CGDS đơn thuần và CGDS phức hợp có thể khác nhau Theo Wallace

tỷ lệ ấy chiếm tới 1/3 số trường hợp CGDS, nhưng Nelson và Ellenberg ghi nhận 4% số cơn giật có biểu hiện khu trú, 7,6% có thời gian cơn giật kéo dài hơn 15 phút và 16,2% các trường hợp có 2 hoặc hơn 2 cơn giật trong một đợt CGDS Trạng thái co giật do sốt là cơn CGDS kéo dài trên 30 phút, có thể gây tổn thương thùy thái dương giữa và hình thành động kinh thái dương sau này,

tỷ lệ gặp rất thấp 5% các trường hợp Tuy nhiên, gần đây có một vài báo cáo cho rằng trạng thái CGDS có tiên lượng tốt và không cần điều trị dự phòng [2], [49], [61]

1.3 Các yếu tố nguy cơ đến co giật do sốt

1.3.1.Yếu tố nguy cơ phát sinh co giật do sốt

* Tuổi: CGDS liên quan rõ rệt với tuổi, trẻ mắc bệnh thường ở nhóm từ

6 tháng đến 3 tuổi, cao điểm trong năm thứ 2 Theo Wallace, khoảng 60% trẻ

có cơn đầu tiên xảy ra trước 2 tuổi, 20% có cơn đầu tiên ở 2-3 tuổi và 20% sau 3tuổi [61] CGDS hiếm khi xảy ra trước 6 tháng và sau 5 tuổi

Tuổi khởi phát CGDS cũng liên quan tới giới tính Trẻ nữ thường có cơn CGDS đầu tiên ở tuổi sớm hơn so với trẻ nam Trong 134 bệnh nhân của Wallace, 62% nữ và 38% nam có cơn CGDS đầu tiên dưới 20 tháng [62] Cơn CGDS phức hợp lần đầu cũng thường xảy ra ở tuổi nhỏ hơn so với cơn CGDS đơn thuần Theo Tomioka Saeed Siddqui 71,43% trẻ trong nhóm CGDS phức hợp khởi phát cơn CGDS đầu tiên dưới 12 tháng tuổi, chỉ 28,57% trường hợp khởi phát sau 12 tháng tuổi [55]

Những trẻ có tiền sử co giật trong gia đình thường có cơn CGDS đầu tiên ở tuổi sớm hơn Cũng theo nghiên cứu của Thom, M, tuổi trung bình khởi phát CGDS ở trẻ em có tiền sử gia đình về co giật là 14,5 tháng, trong khi đó những trẻ không có tiền sử này tỷ lệ là 20,9 tháng [57]

* Giới: trẻ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ với tỷ lệ từ 1,1:1 đến 1.68:1 Theo Tsuboi, nghiên cứu 1395 trẻ CGDS ở Nhật Bản, tỷ lệ đó là 1,2:1 [41] Một số nghiên cứu khác của một số tác giả cũng cho thấy tỷ lệ nam bị CGDS nhiều hơn trẻ nữ với tỷ lệ nam/nữ từ 1,2 đến 1,5/1 [56] Tại sao nam bị nhiều hơn

nữ cho đến nay chưa được lý giải rõ ràng

* Các yếu tố môi trường, địa dư liên quan đến CGDS: nghề nghiệp, trình độ văn hóa của bố, mẹ, nhà ở, diện tích nhà trật trội, số người trong gia đình đông đúc làm tăng nguy cơ CGDS ở trẻ [46]

* Các yếu tố chu sinh: các bất thường chu sinh có vai trò quan trọng trong

sinh bệnh học của CGDS Chúng thường kết hợp với các yếu tố khác để gây ra CGDS Đó là ngạt, mổ đẻ, đẻ ngôi ngược, đẻ thiếu tháng, trọng lượng lúc sinh thấp, Wallace nhận thấy 62% trẻ CGDS có ít nhất một trong số các yếu tố bất thường trước sinh và chu sinh, những yếu tố này chỉ thấy 22% các anh em ruột

không có co giật [62]

Verity và cộng sự qua nghiên cứu 303 trẻ bị CGDS nhận thấy đẻ ngôi ngược là yếu tố nguy cơ duy nhất [58] Theo Ba-Diop các yếu tố chu sinh

chiếm 25,75% số trường hợp CGDS [11]

* Các yếu tố trước sinh ở người mẹ: các yếu tố thuận lợi bao gồm mẹ nghiện thuốc lá, mẹ bị bệnh mạn tính, tình trạng hiếm muộn của mẹ Các yếu tố khác như: nhiễm trùng hô hấp cấp trong 3 tháng đầu, nhiễm độc thai nghén, sản giật, tiền sàn giật, chảy máu trong 3 tháng đầu hay 3 tháng cuối thai kỳ,

mẹ dùng thuốc trong thời kỳ có thai: lợi tiểu, kháng sinh, thuốc chống nôn, thuốc chống động kinh, thuốc chống trầm cảm,…đều làm tăng nguy cơ CGDS ở con Các chất này có lẽ gây ảnh hưởng xấu đến sự hình thành và phát triển hệ thần kinh của thai nhi [14]

* Yếu tố di truyền: một yếu tố quan trọng trong bệnh nguyên của CGDS

Ở những gia đình có người CGDS, nguy cơ CGDS ở trẻ tăng gấp 2-3 lần Trong CGDS, khoảng 10-30% có tiền sử co giật trong họ hàng

CGDS xảy ra chủ yếu ở những người họ hàng gần, 95% ở bố mẹ, anh em ruột của bệnh nhân, anh em ruột của bố mẹ, và con của những người này [29], [53], [65] Tỷ lệ CGDS ở bố mẹ, anh em ruột và con cháu của bệnh nhân CGDS vào khoảng 6-9%, gấp hai lần so với quần thể chung [65] Mẹ bị co giật sẽ ảnh hưởng tới con nhiều hơn so với bố Theo Gataullina, S Dulac, O, (2017) cơ chế di truyền hiện nay vẫn chưa được xác định CGDS có thể được

di truyền bởi một gen trội nhiễm sắc thể thường hay nhiều gen Các nghiên cứu về di truyền đã cho thấy có sự liên quan giữa CGDS và các nhiễm sắc thể 2q, 5q, 8q, 19q, và 19p Trong đó có sự liên quan chặt chẽ giữa CGDS và nhiễm sắc thể 2q, mà đặc biệt là gen chịu trách nhiệm vị trí tiếp nhận của kênh natri Các nghiên cứu cũng cho thấy có mối liên quan giữa nhiễm sắc thể 2q và 19q với dạng cơn co giật trong CGDS và động kinh toàn thể (cơn co cứng –co giật, cơn vắng trương lực và cơn giật cơ) [25] Nakayami và cộng sự (2000) khi nghiên cứu trên 59 gia đình có các thành viên bị CGDS (tổng số 223 thành viên, trong đó có 112 trẻ bị CGDS), kết quả đã tìm thấy một gen mới trên nhiễm sắc thể 18p- gen IMPA2 có vẻ như là gen mẫn cảm đối với CGDS [48]

* Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn: nhiều nghiên cứu trẻ mắc CGDS thường có nguy cơ đối với các bệnh nhiễm khuẩn như Human Herpes vius 6

Bất kỳ bệnh nhiễm virus hoặc vi khuẩn có thể khởi phát CGDS, điều này có thể liên quan đến miễn dịch cơ thể Khoảng 90% CGDS có nguyên nhân là nhiễm virus đường hô hấp trên Scottes và cộng sự (2014), cho rằng virus có tầm quan trọng trong bệnh nguyên của CGDS và đã tìm thấy ở 49% ở trẻ CGDS các virus thường gặp là virus influenza, adeno virus, virus hợp bào hô hấp và virus Coxsacki B[52] Tuy nhiên, Wallace nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về tình trạng nhiễm virus ở hai nhóm CGDS và nhóm hội chứng Nhiễm virus không phải là yếu tố tiên lượng cho sự tái phát CGDS [62] Theo Likim.M và cộng sự cũng cho một tỷ lệ tương tự các trường hợp

co giật do sốt có nguyên nhân là nhiễm virus đường hô hấp trên, các chủng rất khác nhau [43]

Trong nghiên cứu của SuSan Chiu và cộng sự tại Trung Quốc, tỷ lệ trẻ

em sốt do nhiễm virus Influenza typs A bị CGDS là 19,8% và 18,8% Tỷ lệ mắc chung của co giật do sốt liên quan tới nhiễm Influenza typs A là 19,5% cao hơn hẳn so với số trẻ CGDS nhiễm para Influenza 12,2% và Adenovirus

là 9% [52] Nói chung 50% trẻ có biểu hiện CGDS không nhận biết được yếu

tố nguy cơ mắc bệnh [35]

1.3.2.Yếu tố nguy cơ đối với đợt CGDS tái phát

Tái phát đợt CGDS rất thường xảy ra, tỷ lệ khác nhau tùy thuộc vào tác giả nghiên cứu, từ 25-50%, trung bình 30%, 9% trường hợp có 3 đợt tái phát hoặc hơn Xấp xỉ 1/6-1/3 trẻ đã có 2 đợt CGDS sẽ có đợt thứ 3 hoặc hơn nữa.Theo Jean Aicardi, 40% trường hợp có hai đợt CGDS, 10% có 3 đợt, và ít hơn 10% có hơn 3 đợt [9] Đợt tái phát hầu hết xảy ra trong 2 năm đầu sau đợt CGDS đầu tiên.Wolf và cộng sự (1999) nhận thấy 30% trường hợp tái phát trong 6 tháng, gần 70% trong 12 tháng và 93% tái phát trong hai năm [67] Tỷ

lệ tái phát càng tăng khi càng có nhiều yếu tố nguy cơ.Các yếu tố này chủ yếu phụ thuộc vào đợt CGDS đầu tiên

Knudsen (2000) [39] đã đưa ra 5 yếu tố chính như sau:

- Tuổi lúc khởi phát dưới 15 tháng tuổi.Yếu tố này được nhiều tác giả đánh giá là quan trọng nhất Theo Nelson, nếu tuổi lúc khởi phát dưới 12 tháng thì tái phát là 50%, 12-36 tháng là 30%, và sau 3 tuổi chỉ có 10%[49]

- CGDS ở họ hàng thế hệ 1(bố mẹ và anh chị em ruột)

- Động kinh ở họ hàng thế hệ 1

- Cơn đầu tiên là cơn phức hợp

- Sự chăm sóc không hợp lý ở cơn đầu tiên

Nếu có từ 3 đến 5 yếu tố thì nguy cơ tái phát là 80-100%, có hai yếu tố thì 50% nguy cơ, 1 yếu tố thì 25% và không có yếu tố nào 12%

Một số tác giả dựa vào 5 yếu tố trên để phân trẻ CGDS ra làm 3 nhóm nguy

cơ tái phát: cao, tương đối, gần Từ đó có chỉ định điều trị hợp lý [19], [26], [34]

1.3.3 Các bệnh lý gây sốt có liên quan đến co giật do sốt

Đa số các công trình nghiên cứu cho rằng các nguyên nhân gây sốt chủ yếu là nhiễm trùng đường hô hấp trên và viêm phế quản Tuy nhiên, vì các bệnh này thường gặp ở trẻ nhỏ nên CGDS chiếm 5-7/1000 số trẻ mắc các bệnh này, trong khi đó các bệnh ít gặp hơn như nhiễm trùng đường tiêu hóa, viêm phổi lại có tỷ lệ cao hơn 1,3% đến 2,7%, riêng sốt phát ban ở trẻ nhỏ có thể gặp tới 13% trường hợp có CGDS [15], [42]

Khoảng 90% CGDS có nguyên nhân là nhiễm virus đường hô hấp trên Scottes và cộng sự (2014), cho rằng virus có tầm quan trọng trong bệnh nguyên của CGDS và đã tìm thấy ở 49% ở trẻ CGDS các virus thường gặp là virus influenza, adeno virus, virus hợp bào hô hấp và virus Coxsacki B[52] Tuy nhiên, Wallace nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về tình trạng nhiễm virus ở hai nhóm CGDS và nhóm hội chứng Nhiễm virus không phải

là yếu tố tiên lượng cho sự tái phát CGDS [62] Theo Likim.M và cộng sự cũng cho một tỷ lệ tương tự các trường hợp co giật do sốt có nguyên nhân là nhiễm virus đường hô hấp trên, các chủng rất khác nhau [43]

Trong nghiên cứu của SuSan Chiu và cộng sự tại Trung Quốc, tỷ lệ trẻ

em sốt do nhiễm virus Influenza typs A bị CGDS là 19,8% và 18,8% Tỷ lệ

mắc chung của co giật do sốt liên quan tới nhiễm Influenza typs A là 19,5% cao hơn hẳn so với số trẻ CGDS nhiễm para Influenza 12,2% và Adenovirus

là 9% [52]

Những nghiên cứu gần đây cho thấy, tần số trẻ bị CGDS liên quan đến nhiễm Human Herpes virus 6 (HHV-6) khá cao Trong một nghiên cứu, tỷ lệ nhiễm HHV-6 là 19% ở trẻ CGDS lần đầu [36]

Động kinh di truyền với các cơn co giật do sốt là một rối loạn chi phối tự thân phức tạp thường do đột biến ở SCN1A Một phần ba số bệnh nhân chỉ bị

co giật do sốt; hai phần ba có một loạt các hội chứng động kinh Cơn sốt co giật

có thể làm phiền cha mẹ nhưng hiếm khi có bất kỳ hậu quả lâu dài nào [66] Các nguyên nhân khác như nhiễm khuẩn đường tiêu hóa, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm phổi cũng gây ra co giật do sốt nhưng với tỷ lệ ít hơn Riêng sốt phát ban ở trẻ nhỏ có thể gặp tới 13% trường hợp co giật do sốt Theo Halsey,

N A [31], CGDS cũng có thể xảy ra sau tiêm chủng lần đầu tiên, đặc biệt đối với trẻ có tiền sử CGDS trong gia đình Menken JH, nhận thấy tỷ lệ đó là 0,09/1000 liều vacin bạch hầu-ho gà-uốn ván; 0,6 đối với vacin bại liệt và 0,93 đối với vacin sởi CGDS xảy ra trong vòng 48 giờ sau tiêm chủng bạch hầu-ho gà-uốn ván và 7-10 ngày sau khi tiêm chủng vacin sởi [44]

Tác giả Li-Kim-Moy nghiên cứu trong năm 2010 cho thấy các cơn co

giật do sốt gia tăng xảy ra sau khi tiêm vắc-xin cúm ba chiều bất hoạt ở Úc Tác giả đã xem xét tỉ lệ sốt, cơn co giật do sốt và các tác dụng phụ nghiêm trọng sau co giật do sốt, tập trung vào dữ liệu thử nghiệm lâm sàng đã xuất bản và chưa được công bố từ năm 2005 đến năm 2012 và thực hiện phân tích gộp tỷ lệ sốt Trong các cơn co giật do sốt được công bố, tỷ lệ sốt ≥ 38 độ C sau liều tiêm lần đầu là 6,7% và 6,9% đối với trẻ từ 6-35 tháng và ≥ 3 tuổi, tương ứng Co giật do sốt xảy ra với tỷ lệ 1,1 trên 1.000 trẻ em được chủng ngừa [43]

Theo Pruna, D và Cộng sự (2013), nghiên cứu nhóm bệnh nhi sử dụng vắc xin bạch hầu-uốn ván-ho gà (DTP) và chủng ngừa sởi, quai bị và ban đào

(MMR) làm tăng đáng kể nguy cơ co giật do sốt [51] Theo Feng, B and Chen, Z (2016) các cơn co giật do sốt xảy ra phổ biến ở trẻ em từ 6 tháng đến

5 tuổi Cơn co giật do sốt phức tạp (lặp đi lặp lại hoặc kéo dài), nhưng không phải cơn co giật do sốt đơn giản, có thể dẫn đến tổn thương não vĩnh viễn Trẻ

sơ sinh chưa trưởng thành đã trải qua cơn co giật do sốt phức tạp có nguy cơ cao bị động kinh thùy thái dương sau đó Tuy nhiên, nguyên nhân của co giật

do sốt và cơ chế cơ bản của co giật do sốt tiếp theo vẫn chưa được biết Ở đây, chúng tôi chủ yếu tập trung vào hai câu hỏi chính liên quan đến co giật

do sốt: làm thế nào cơn sốt gây nên co giật, và làm thế nào co giật xảy ra sau khi sốt Các yếu tố nguy cơ gây ra sự xuất hiện của co giật do sốt được tóm tắt

và thảo luận kỹ lưỡng Một sự hiểu biết về các yếu tố này có thể cung cấp các mục tiêu điều trị tiềm năng cho công tác phòng chống co giật do sốt và cũng tạo ra dấu ấn sinh học để xác định bệnh nhân có nguy cơ bị động kinh sau co giật do sốt [24] Theo Reid, C A và cộng sự (2017) nghiên cứu về Kẽm, một nguyên tố vi lượng phổ biến thứ hai trong cơ thể, nhận thấy phần lớn Zn++trong não có liên kết với protein, một tỷ lệ đáng kể Zn++ được tìm thấy đồng hóa với glutamate trong các túi khớp thần kinh và được giải phóng theo cách hoạt động phụ thuộc Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy nồng độ Zn++ thấp hơn đáng kể trong máu và dịch não tủy của trẻ em bị co giật do sốt [50]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhi tuổi từ 3 tháng đến 5 tuổi vào viện và được chẩn đoán

là co giật do sốt tại khoa Nhi tổng hợp - Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang

- Bố, mẹ của bệnh nhi thuộc nhóm đối tượng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chọn nhóm bệnh

Dựa vào định nghĩa CGDS do Viện nghiên cứu quốc gia về sức khỏe Hoa Kỳ đã đưa ra năm 1980 và Hiệp hội chống động kinh quốc tế

- Tuổi từ 3 tháng đến 5 tuổi

- Bệnh nhân có sốt nhưng không do nhiễm khuẩn thần kinh

- Cơn co giật xảy ra khi có sốt, biểu hiện bằng cơn trương lực hoặc cơn rung giật hoặc cả hai

- Loại trừ những trẻ trước đó có co giật không kèm theo sốt

- Loại trừ co giật sau tiêm vaccin, do độc tố

- Loại trừ co giật do rối loạn chuyển hóa, rối loạn điện giải, hạ đường huyết, ngộ độc, các thương tổn não, bệnh não cao huyết áp, hội chứng não cấp, co giật có sốt nhưng được chẩn đoán là động kinh (ĐK) dựa vào diễn biến lâm sàng và các xét nghiệm đặc hiệu khi cần thiết

- Gia đình bệnh nhi không hợp tác để cung cấp đầy đủ các thông tin nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng

- Tuổi từ 3 tháng đến 5 tuổi

- Hiện tại có sốt nhưng không có cơn co giật

- Tiền sử chưa bị co giật

- Loại trừ sốt do các bệnh nhiễm trùng thần kinh hoặc có nguyên nhân xác định đối với co giật

- Loại trừ trẻ có cơn co giật không do sốt trước đó

- Loại trừ gia đình bệnh nhi không hợp tác để cung cấp đầy đủ các thông tin nghiên cứu

* Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: từ 01 tháng 4 năm 2017 đến 31 tháng 3 năm 2018

- Địa điểm: Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang và bệnh chứng

2.2.2 Phương pháp: nghiên cứu mô tả và phân tích

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu tính theo công thức:

1

1

1 / 1 1

/ 1

Thay vào công thức tính được nhóm bênh n = 138 trẻ cần điều tra

Nhóm chứng ta chọn số bệnh nhân gấp đôi nhóm bệnh Số bệnh nhân nhóm chứng là 276 trẻ cần điều tra

Bệnh nhân được chọn làm nghiên cứu khi vào viện chia 2 nhóm cho đến kết thúc

Trên thực tế số liệu thu thập được là 169 trẻ nhóm bệnh và 284 trẻ nhóm chứng

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

- Các đối tượng nghiên cứu có đủ điều kiện, tiêu chuẩn nghiên cứu được ấn định sẽ thu thập số liệu theo biến số nghiên cứu

- Thống nhất hỏi bệnh, khai thác tiền sử mẹ, con và gia đình, trẻ được khám toàn diện và khám thần kinh

- Thu thập thông tin của bệnh nhân từ hồ sơ bệnh án

- Ghi đầy đủ các thông tin nghiên cứu về yếu tố nguy cơ, lâm sàng, theo mẫu bệnh án thống nhất Mỗi bệnh nhân ghi vào một phiếu

2.3 Nội dung nghiên cứu và cách đánh giá

2.3.1 Mục tiêu 1: nhận xét đặc điểm lâm sàng co giật do sốt

Lập mẫu hồ sơ chung với các mục hỏi bệnh, thăm khám, xét nghiệm, điều trị và theo dõi

* Hỏi bệnh: hỏi trực tiếp từ bố, mẹ, người chăm sóc trẻ đã chứng kiến

trực tiếp cơn co giật

- Hỏi họ tên, tuổi của trẻ, địa chỉ

- Bệnh sử: hỏi thời gian bắt đầu bị sốt, tính chất sốt, các đặc điểm đợt sốt, các đặc điểm co giật, số cơn co giật, bị bệnh về đường hô hấp hay tiêu hóa

Có phải là cơn co giật, một cơn rét run, một cơn co giật thiếu oxy, phản xạ hoặc một hiện tượng không động khác Đôi khi có khó khăn cho thày thuốc nếu không được chứng kiến cơn, hoặc do quá lo lắng của gia đình làm cho nhận định sai sự thật Cũng không phải là dễ xác định nếu cơn co giật được gây nên bởi sốt ở trẻ em được nghi ngờ bị động kinh

- Có phải sốt gây co giật? Nếu vậy có nhiễm khuẩn ở đâu? Có thể không trả lời được ngay nếu sốt thêm vào một cơn co cứng- rung giật không do sốt, mặc dù cơn xảy ra hiếm khi vượt quá 38 độ C Nhiễm khuẩn tai, mũi, họng, đường hô hấp dưới, đường tiêu hóa, đường tiết niệu, nhiễm khuẩn thần kinh

có thể được xem như nguyên nhân của bệnh sốt

Đối với trẻ bị CGDS tái phát đều được hỏi về lần co giật do sốt đầu tiên với các mục như trên

* Thăm khám lâm sàng

- Đánh giá các dấu hiệu tâm thần, thần kinh, liệu có phải là một nhiễm khuẩn thần kinh: viêm màng não, viêm não, hoặc một bệnh não Đây là một

chẩn đoán rất quan trọng Phải loại trừ một bệnh nhiễm khuẩn thần kinh ở một trẻ có CGDS Do đó một trong những quyết định cần thiết nhất liệu có chỉ định chọc dịch tủy sống thắt lưng không? Tỷ lệ xác định của viêm màng não ở trẻ em với một CGDS vào khoảng 2-5 % Xác định dương tính của viêm màng não từ chọc dịch tủy sống thắt lưng thay đổi theo các nghiên cứu, nói chung tỷ lệ thấp, khi thiếu các yếu tố nguy cơ bao gồm cơn giật cục bộ, thăm khám lâm sàng nghi ngờ Xác định trẻ có viêm màng não hay viêm não, cần chú ý những dấu hiệu sau:

+ Trẻ có kích thích, giảm ăn, thờ ơ

+ Cơn co giật kéo dài, cục bộ hoặc co giật do sốt xảy ra như một trong các triệu chứng của bệnh sốt

+ Có dấu hiệu của viêm màng não, viêm não

+ Các thiếu sót vận động hoặc ý thức kéo dài

+ Đã điều trị với kháng sinh

Trong các trường hợp như vậy phải chọc dò tủy sống và làm các xét nghiệm về máu, đường máu, điện giải trừ khi có chống chỉ định Cần phải thực hiện chọc dò tủy sống ở trẻ dưới 12 tháng hoặc dưới 6 tháng có CGDS như một chỉ định cần thiết Trẻ từ 12- 18 tháng tuổi, các triệu chứng và các dấu hiệu viêm màng não cũng có thể kín đáo, cần cho trẻ nhập viện để theo dõi Nếu nghi ngờ viêm màng não hoặc viêm não chọc dò tủy sống cũng là một chỉ định ở trẻ em có biểu hiện CGDS

- Khám lâm sàng toàn thân để tìm nguyên nhân gây sốt, tìm bệnh gây sốt

- Khám chuyên khoa được gửi đến các phòng khám chuyên khoa của Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang, như chuyên khoa mắt, chuyên khoa tai mũi họng

* Xử trí

- Cắt cơn co giật: Diazepam là thuốc chọn lựa đầu tiên, tiêm tĩnh mạch

có tác dụng nhanh, liều 0,2-0,3mg/kg Có thể dùng đường hậu môn dạng dung

dịch, liều 0,5mg/kg, tác dụng nhanh như đường tĩnh mạch, lại tiện lợi, dễ sử dụng tại nhà Sau 15 phút, nếu co giật tái phát, có thể dùng liều thứ hai

- Hoặc cắt cơn co giật bằng Midazolam tĩnh mạch 0,1- 0,2mg/kg

- Hạ sốt: Paracetamol 10-15mg/kg cho mỗi 6 giờ, đường uống hay đặt hậu môn, dùng khi thân nhiệt từ 38oC trở lên, kết hợp với phương pháp vật lý chườm mát

- Dự phòng co giật tái phát trong đợt CGDS:

Uống một trong ba loại thuốc sau: Depakin: 10-20mg/kg/24h; Gardenal:3-5mg/kg/24h, Diazepam0,5 - 1 mg/kg/24h Dùng trong các ngày có sốt từ 37,5oC trở lên, dùng đến khi trẻ được 60 tháng

* Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu

- Tuổi của trẻ khi nhập viện tính theo ngày sinh, tính liên tục theo tháng tuổi, tính từ lúc sinh đến lúc nhập viện và khởi phát cơn CGDS đầu tiên, tuổi của trẻ được chia thành 4 nhóm, xác định bằng hỏi bố, mẹ hoặc các giấy tờ có liên quan đến bệnh nhi

+ Tuổi khởi phát cơn CGDS đợt đầu tiên được tính theo tháng từ ngày sinh của trẻ đến khi trẻ khởi phát cơn CGDS đợt đầu tiên tuổi của trẻ được chia thành 4 nhóm, xác định bằng hỏi bố, mẹ hoặc các giấy tờ có liên quan đến bệnh nhi