Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh Viện Nguyễn Đình Chiểu BỆNH ÁN NHI KHOA I HÀNH CHÁNH 1 Họ và tên bệnh nhi NGUYỄN NGỌC GIA H 2 Giới tính nữ 3 Tuổi 23 tháng (30/1/2021) 4 Dân tộc kinh 5 Địa chỉ ấp 12, xã Hưng Lễ, huyện Giồng Trôm[.]
Bệnh Viện Nguyễn Đình Chiểu BỆNH ÁN NHI KHOA I HÀNH CHÁNH Họ tên bệnh nhi: NGUYỄN NGỌC GIA H Giới tính: nữ Tuổi : 23 tháng (30/1/2021) Dân tộc: kinh Địa chỉ: ấp 12, xã Hưng Lễ, huyện Giồng Trôm, Bến Tre Họ tên cha: Nguyễn Hùng Khương Nghề nghiệp: làm vườn Trình độ văn hố: 7/12 Họ tên mẹ: Nguyễn Ngọc Minh Yên Nghề nghiệp: nội trợ Trình độ văn hoá: 7/12 Ngày nhập viện: 20 01 phút ngày 22/ 12/2022 Ngày làm bệnh án: 00 phút ngày 9/01/2023 Lý nhập viện: Sốt + Nơn ói II BỆNH SỬ Mẹ bé người trực tiếp chăm sóc ni dưỡng bé khai bệnh: - Cách nhập viện #02 ngày, bé đột ngột sốt (không rõ nhiệt độ), sốt liên tục, không co giật Mẹ bé cho uống viên thuốc hạ sốt (khơng rõ loại) bé giảm sốt Cách 5-6 bé sốt lại với tính chất mẹ bé khơng xử trí thêm - Cách nhập viện ngày, bé cịn sốt ( khơng rõ nhiệt độ) kèm theo bé đau đầu (không rõ vị trí) nơn ói, bé nơn khoảng 10 lần, nôn nhiều sau ăn, lần đầu nôn thức ăn, lúc sau nôn nước, không kèm máu, lần khoảng 30ml Mẹ bé đưa bé khám trung tâm y tế huyện Giồng Trơm chẩn đốn: Nhiễm trùng hơ hấp cấp, khó tiêu chức xử trí: + Cefaclor 125mg gói x (u) + Paracetamol 150mg uống lần gói sốt cách 4-6 + Bacillus subtilis 250mg ½ viên x (u) - Cùng ngày nhập viện, bệnh nhi cịn sốt kèm nơn ói khoảng lần với tính chất trên, lừ đừ, mệt mỏi, người nhà lo lắng nên đưa bé nhập viện bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu - Trong suốt trình bệnh bé khơng tiêu chảy, khơng đau bụng, khơng ho, khơng khị khè III TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN (hồi cứu hồ sơ): - Bé tỉnh - Dấu hiệu sinh tồn: mạch: 130 lần/phút ; nhiệt độ 38,6 C ; nhịp thở 32 lần/phút - Môi hồng - Chi ấm - Mạch quay rõ - Tim - Phổi không rale - Bụng mềm - Họng - Khối bầm xanh vùng trán (T) kích thước # 2x3cm Diễn tiến bệnh phòng (hồi cứu hồ sơ) 222530/12/227-8/1/22 24/12/22 29/12/22 6/1/23 Sốt Cịn sốt Giảm sốt Sốt lại Hết sốt Nơn ói + Giảm nôn Hết nôn Hết nôn Đau đầu + Giảm Giảm Hết Ho + Giảm Sổ mũi - Vết bầm Giảm tím vùng trán Đỏ da, ngứa chân - + Giảm Giảm Giảm Giảm - + Giảm Tình trạng (khám lúc 00 phút ngày 9/1/2023) - Không sốt - Bé không đau đầu, khơng nơn ói - Khơng ho, khơng khó thở - Không tiêu chảy - Nước tiểu vàng IV TIỀN CĂN - Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý - Bản thân: + Tiền sản khoa: • thứ 2; sanh đủ tháng (37 tuần), sức khỏe mẹ mang thai: khỏe, khám thai tầm soát thai định kỳ, tiêm ngừa đủ vaccin, • sanh thường • cân nặng lúc sinh 3000g • sau sanh có khóc , không ngạt, xuất viện sau ngày + Tiền bệnh lý: Cách nhập viện #04 tháng, bệnh nhi chẩn đoán viêm da nhiễm trùng, viêm da địa xử trí: 09/08/2022 18/08/2022 - Cefixim 100mg: ½ viên x (u) - Cefixim 100mg: ½ viên x (u) - Prednisolon acetat 5mg : viên - Prednisolon acetat 5mg : viên (u) (u) buổi sáng uống lúc no buổi sáng uống lúc no - Chlorpheniramin 4mg : viên buổi tối 20 Cách nhập viện 03 tháng, bệnh nhi chẩn đốn J06 : nhiễm trùng hơ hấp nhiều nơi vị trí khơng phân loại Được điều trị 20/09 06/12/22 16/12/2022 Cefaclor 125mg gói × (u), Cefixim 100mg 1/2 viên × (u) Paracetamol 325mg 1/2 viên ×2(u) Paracetamol 150mg uống sốt Thelizin mg viên × (u) gói cách N-acetylcystein 200mg 1/2 gói ×2 (u) Cách nhập viện 01 ngày bé té, đập vùng trán (T) xuống cứng ko xử trí thêm Từ té đến lúc nhập viện bé không nói đớ, khơng méo miệng khơng yếu chi + Tiền dị ứng: chưa ghi nhận + Quá trình phát triển thể chất, tâm thần, vận động trẻ: biết nhìn vật trước mắt, biết lật + Chủng ngừa : tiêm ngừa đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng, chưa tiêm ngừa phế cầu - Dịch tễ: chưa ghi nhận V KHÁM LÂM SÀNG: lúc 8h00 ngày 09/01/2023 4.1 Tổng trạng: - Bé tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: o mạch:125l/p ; o nhiệt độ: 370C; o nhịp thở: 32 l/p - Cân nặng: 10,5 (kg), chiều cao:83 (cm), - Tình trạng dinh dưỡng: trung bình + CN/T: +2SD