Bệnh án viêmloét dạ dày

Bệnh án Tiêu hóa I Hành - Họ tên: NGUYỄN KHẮC M Nam - Nghề nghiệp: nông dân Tuổi: 78 Giới: - Địa chỉ: Động Linh, phường Minh Thành, Quảng Yên - Vào viện lúc: 09h50 ngày 1-10-2018 - Khi cần báo tin cho: II Lý vào viện: Đau bụng , đau ngực III Bệnh sử • tuần bệnh nhân thấy đau bụng thượng vị, hạ sườn phải nóng rát thượng vị, ợ ợ chua, đau tức ngực trái, đau khơng lan, khó thở tức ngực, ăn uống nước tiểu vàng, đại tiện phân nát, nhà chưa điều trị vào viện IV Tiền sử • Tăng huyết áp > 10 năm nay, dùng thuốc thường xuyên • hen phế quản > 10 năm • Xơ gan V Thăm khám Khám lúc vào viện: • Bệnh nhân tỉnh • Thể trạng trung bình • Da niêm mạc nhợt, củng mạc mắt vàng • Tim nhịp khơng • Phổi khơng rale • Bụng mềm, gan mấp mé bờ sườn • M: 80l/p; HA: 140/90 mmHg, spO2: 99% V Thăm khám Lúc 8h ngày 06-10-2018 Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc nhợt, củng mạc mắt vàng Không phù, không xuất huyết da, mạch da ngực Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Mạch: 80 lần/ phút HA: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20 lần/phút Chiều cao: 167cm Cân nặng: 50kg Thăm khám Bộ phận 2.1 Tuần hoàn: Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường xương đòn trái T1, T2 rõ, không thấy tiếng tim bệnh lý 2.2 Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối, động theo nhịp thở Rì rào phế nang rõ, phổi khơng có ral 2.3 Tiêu hóa: Bụng khơng chướng, khơng có tuần hồn bàng hệ, khơng có u cục Bụng mềm, chướng nhẹ, ấn đau nhẹ thượng vị Khơng có phản ứng thành bụng, khơng có cảm ứng phúc mạc Gan mấp mé bờ sườn, mật độ chắc, bờ sắc, khơng có u cục Thăm khám 2.4 Tiết niệu: Hố thắt lưng hai bên không đầy Ấn điểm niệu quản không đau Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang (-) 2.5 Thần kinh: Không có dấu hiệu thần kinh khu trú Hội chứng não – màng não (-) 2.6 Các quan phận khác: Hiện chưa phát dấu hiệu bệnh lý VI Tóm tắt bệnh án chẩn đốn sơ Bệnh nhân nam 78 tuổi vào viện lúc 09h50 ngày 20-09-2018 với lý do: đau bụng ,đau ngực, sau ngày điều trị khoa, qua hỏi thăm khám thấy hội chứng triệu chứng sau: - Hội chứng dày tá tràng (+) - Hội chứng suy giảm tế bào gan (+), Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (+/-) - Triệu chứng xuất huyết (-) - Hội chứng nhiễm trùng (-) - Hội chứng thiếu máu (-) - Hội chứng viêm phúc mạc (-) • Tiền sử: Tăng huyết áp, hen phế quản, xơ gan • Chẩn đốn sơ bộ: Viêm lt dày tá tràng chưa loại trừ viêm tụy cấp/ xơ gan VII Cận lâm sàng Yêu cầu: - Công thức máu - Đơng máu - Sinh hóa máu: ure, creatinine, điện giải đồ, GOT, GPT, GGT, Amylase,CK, CK – MB, Bilirutin TP/TT, protein, albumin, HCV Ab, HbsAg - CEA, AFP - Test HP - Điện tim thường - XQ bụng khơng chuẩn bị - Tổng phân tích nước tiểu - Siêu âm ổ bụng - Nội soi thực quản, dày, tá tràng Đã có - CTM (01/10) HC: 5.7 VII Cận lâm sàng Hb: 157 Hct: 0.45 TC: 140 BC: 8,3 - ĐMCB: - SHM (01-10): Ure: 5,8, creatinin: 76, glucose: 5,3 Amylase: 80 Cholesterol : 6,2 triglycerid: 1,7 ĐGĐ: Na: 136, Kali 4,18, Clo: 95 HbsAg âm tính, HCV ab(-), HP(-) - Nước tiểu: Pro 1+ GOT: 19, GPT: 19 VII Cận lâm sàng Đã có • Điện tim: Nhịp xoang • XQ bụng: • SA ổ bụng: gan nhu mơ tăng âm • Nội soi thực quản- dày- tá tràng: • Tá tràng: Mặt trước hành tá tràng niêm mạc phù nề viêm xung huyết đỏ, có 01 ổ loét đường kính x 1,5 cm, bờ phù nề nham nhở đáy bẩn lộ mạch GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN ĐỘ II VIÊM XUNG HUYẾT NIÊM MẠC DẠ DÀY LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG VIII Chẩn đoán xác định Viêm xung huyết niêm mạc dày- Loét hành tá tràng Forrest IIC, Giãn TMTQ độ II, Xơ gan Child Pugh A (?) IX Điều trị Ngày 1-5 • Glucose 5% 500ml x 01 chai Truyền tĩnh mạch chia làm lần • Lisimax 280mg x 04 viên uống chia làm lần • Dorocardyl 40 mg x 01 viên uống chia làm lần sáng ½ viên, chiều ½ viên, đếm mạch qua trước uống mạch