Bệnh án viêm tụy cấp

Bệnh án Tiêu hóa I - - - - - Hành Họ tên: Vũ Thị L Tuổi: 83 Giới: Nư Nghề nghiệp: già Địa chỉ: Khu 5, Phong Hải, Quảng Yên Vào viện lúc: 11h15 ngày 04-09-2018 Khi cần báo tin cho: II Lý vào viện: Đau dư dội vùng thượng vị, buồn nôn III Bệnh sử Cách vào viện ngày, bệnh nhân xuất đau dội liên tục vùng thượng vị, đau lan sau lưng, kèm theo buồn nôn, nôn khoảng lần thức ăn lẫn dịch dày, không rõ sốt, bí trung đại tiện 10 ngày nay, vào bệnh viện IV Tiền sử • Đái tháo đường type 10 năm • Viêm tụy cấp cách năm ( chưa rõ nguyên nhân ) V Thăm khám Khám lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc nhợt Không phù, không xuất huyết da Mạch: 104 l/ph HA: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Môi khô, lưỡi bẩn Bụng mềm, chướng vừa, ấn đau vùng thượng vị, quanh rốn Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-) Sonde dày 20ml dịch vàng đục nước tiểu 500ml/24h nước tiểu vàng sẫm Tim Phổi không ral V Thăm khám Lúc 8h ngày 17-09-2018 Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc kém Không phù, không xuất huyết da Bụng mềm, chướng nhe Mạch: 80 lần/ phút HA: 130/70 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20 lần/phút Chiều cao: 1m50 Cân nặng: 37 kg (BMI: 17,4) Thăm khám Bộ phận 2.1 Tuần hoàn: Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường xương đòn trái T1, T2 rõ, khơng thấy tiếng tim bệnh lý 2.2 Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối, động theo nhịp thở Rì rào phế nang rõ, phổi khơng có ral 2.3 Tiêu hóa: Bụng chướng nhe, khơng có tuần hồn bàng hệ, khơng có u cục Bụng mềm, ấn đau nhe thượng vị Khơng có phản ứng thành bụng, khơng có cảm ứng phúc mạc Gan lách khơng sờ thấy Thăm khám 2.4 Tiết niệu: Hố thắt lưng hai bên không đầy Ấn các điểm niệu quản không đau Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang (-) 2.5 Thần kinh: Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Hội chứng não – màng não (-) 2.6 Các quan phận khác: Hiện chưa phát dấu hiệu bệnh lý VI Tóm tắt bệnh án chẩn đoán sơ Bệnh nhân nữ 50 tuổi vào viện lúc 11h15 ngày 04-09-2018 với lý do: đau dội vùng thượng vị, buồn nôn sau 14 ngày điều trị khoa, qua hỏi thăm khám thấy các hội chứng triệu chứng sau: - Hội chứng nhiễm trùng (+) Hội chứng thiếu máu (-) Hội chứng viêm phúc mạc (-) Đau đột ngột dội vùng thượng vị lan sau lưng Nước tiểu cho 500ml nước tiểu / 24h Tiền sử: đái tháo đường type 2, viêm tụy cấp Chẩn đoán sơ bộ: TD viêm tụy cấp- Đái tháo đường type VII Cận lâm sàng Yêu cầu: - Công thức máu - Đơng máu - Sinh hóa máu: ure, creatinine, điện giải đồ, GOT, GPT, Amylase, lipase, Lactat ( LDH), CRPhs, Calci toàn phần, Bilirubin TP, Protein toàn phần, Albumin, Cholesterol TP, Tryglycerid, LDL-C, HDL –C, CK, CK – MB, Troponin T - Điện tim - XQ bụng không chuẩn bị - XQ tim phổi thẳng - Chụp cắt lớp vi tính tầng ổ bụng có tiêm thuốc cản quang - Tổng phân tích nước tiểu - Siêu âm ổ bụng - Khí máu VII Cận lâm sàng Đã có - CTM (04-09): HC: 5.01 BC: 18,41 - CTM (11-09): HC: 3,75 BC: 11.5 - Hb: 147 Hct: 0.404 TC: 300 Hct: 0.375 TC: 300 NEU%: 90 Hb: 111 NEU%: 82.9 ĐMCB: Chưa làm SHM (04-09): Ure: 14.6, creatinin: 138, glucose: 36,95 Amylase: 868, Lipase: LDH: Bili TP: Chưa GOT: 9,9, GPT: 16 , CRP : 240 ĐGĐ: Na: 130, Kali 4.0, Clo: 89 Calci toàn phần: 2,26 Cholesterol TP:1,8 , tryglycerid:0,8 protein TP: 50 , albumin: 20,9 HDL – C:, LDL – C: CK: 40, CK-MB: 16,1 - Đường máu các ngày : 15,1- 27,7- 20 – 19,6 – 13 – 2,6( 8/9) – 14,8-13,7-25-18 - SHM (10-09): creatinine: 85 ure: 14,8 GOT/GPT: 56/25 CRP : 50 Bili TP/TT: 121/86 VII Cận lâm sàng Đã có - Khí máu (04-09): PH: 7.4, PCO2: 32,7, P02: 82,2, HCO3-: 26, SaO2: 96.5%, BE: -3,9 Na+ : 130, Cl-: 89,3, HCO3- : 21,2 : Khoảng trống anion = Na – Cl – HCO3- = 20 - Khí máu (10-09): PH: 7.48, PCO2: 35,3, P02: 61,1, HCO3-: 26,1, SaO2: 94.9% , BE: 2,4 - TPTNT: protein 2+, BC 1+, glu 1+ • Điện tim: Nhịp nhanh xoang • XQ tim phổi: • SA ổ bụng: • CT scanner ổ bụng (không cản quang): HIỆN TẠI DÀY THÀNH TÚI MẬT - Ứ NƯỚC THẬN PHẢI - ỐNG TỤY GIÃN NHẸ HIỆN TẠI: Giãn đài bể thận niệu quản phải VIII Chẩn đoán xác định Viêm tụy cấp mức độ nặng có biến chứng Suy thận cấp - Toan chuyển hóa IX Điều trị • Thở oxy 3l/p • Nhịn ăn,sonde dạ dày • Đăt đương truyên TM • Ceftizoxim 2g x lọ Tiêm tĩnh mạch chia làm lần • Natri clorid 9% x 02 chai TTM 60g/p x lọ Truyền tĩnh mạch chia làm lần • Metronidazol Kabi 500mg/100 ml x chai Truyền tĩnh mạch chia làm lần • Ringer lactat 500ml • Paracetamol 100 ml x 01 chai truyền tĩnh mạch • Điều chỉnh đường máu : Polhumin x 20 UI /ngày, actrapid • Điều chỉnh điện giải, toan kiềm ... TÚI MẬT - Ứ NƯỚC THẬN PHẢI - ỐNG TỤY GIÃN NHẸ HIỆN TẠI: Giãn đài bể thận niệu quản phải VIII Chẩn đoán xác định Viêm tụy cấp mức độ nặng có biến chứng Suy thận cấp - Toan chuyển hóa IX Điều trị... Hội chứng não – màng não (-) 2.6 Các quan phận khác: Hiện chưa phát dấu hiệu bệnh lý VI Tóm tắt bệnh án chẩn đốn sơ Bệnh nhân nữ 50 tuổi vào viện lúc 11h15 ngày 04-09-2018 với lý do: đau dội vùng... Hội chứng viêm phúc mạc (-) Đau đột ngột dội vùng thượng vị lan sau lưng Nước tiểu cho 500ml nước tiểu / 24h Tiền sử: đái tháo đường type 2, viêm tụy cấp Chẩn đoán sơ bộ: TD viêm tụy