Cập nhật mới trong điều trị viêm tụy cấp 2018

Trung Tâm y tế thị xã Quảng Yên Khoa nội BS Trần Minh Phú Khoa Nội– TTYT thị xã Quảng Yên VIÊM TỤY CẤP  MỤC TIÊU:  Liệt kê nguyên nhân gây VTC  Chẩn đoán VTC  Chẩn đoán mức độ nặng VTC  Nêu xét nghiệm giúp chẩn đốn viêm tụy cấp  Chăm sóc điều trị bệnh nhân VTC theo khuyến cáo AGA 2018 ASPEN 2016 Topazian M., Pandol S.J Textbook of Gastroenterology 5th ed 2009 Chapter 68 VIÊM TỤY CẤP Đại cương • Viêm tụy cấp bệnh lý cấp cứu hay gặp • Biến chứng nguy hiểm tỷ lệ tử vong cao • Viêm tụy cấp chia làm loại: Phù tụy cấp (viêm tụy cấp thể nhẹ) Viêm tụy cấp hoại tử (viêm tụy cấp thể nặng) • 80% viêm tụy thể nhẹ điều trị nội khoa tốt • 20% thể viêm tụy cấp hoại tử thường diễn biến xấu, điều trị khó khăn VIÊM TỤY CẤP  ĐỊNH NGHĨA:  Là trình viêm cấp tính tụy với tổn thương viêm thay đổi nhu mô tụy quan xa  Là q trình viêm cấp tính tụy mơ quanh tụy tượng hoạt hóa men tụy nhu mô tụy, đặc biệt tripsin  Viêm tụy xem viêm tụy mạn có hình ảnh CTscanner/ siêu âm có hình ảnh VTM Topazian M., Pandol S.J Textbook of Gastroenterology 5th ed 2009 Chapter 68 Giải phẫu bệnh Topazian M., Pandol S.J Textbook of Gastroenterology 5th ed 2009 Chapter 68 NGUYÊN NHÂN Không rõ NN Tự miễn Di truyền Do điều trị Sỏi mật Nhiễm trùng Chuyển NN khác hóa Ung thư Rượu Tắc nghẽn Tăng Triglycerid Chấn thương SINH LÝ BỆNH Tiêu đạm Sinh lý Tiêu mỡ bệnh Bradykinine Histamin Serotonine … Phù nề Xung huyết Chảy máu Tiêu hủy tụy tổ chức Tiêu L xung Phospholipase HH Chymotripsinogen quanh GiãnProcarboxypeptidase mạch … Tăng tính thấm Trypsi thành mạch Tiêu P Trypsino gen n Tổn thương quan Sốc giảm V ĐÁP ỨNG VIÊM TRONG TẾ BÀO TỤY Tế bào tiểu thùy tụy tăng biểu tín hiệu nội bào làm tăng sản xuất cytokines, chemokines yếu tố thúc đẩy phản ứng viêm - Cytokin sản xuất gây suy chức gan, phổi, mạch máu, + Cytokine tác động trực tiếp lên quan đích suy quan + Cytokine tác động gián tiếp cách hoạt hóa BCĐNTT máu, trung gian cho đáp ứng có hại quan xa Figure 45.18 Contrast computed tomography scan of pancreas (a) Pseudocyst is seen near the tail of pancreas (arrow), the pancreas is seen (arrowhead) (b) Ascites is observed (double arrowheads) with resolution of pseudocyst following the rare complication of pseudocyst rupture Pancreas is also seen (arrowhead) NANG GIẢ TỤY Nagar A.B., Pandol S.J Atlas of Gastroenterology 4th ed Blackwell Publishing Ltd Pancreatic abscess Dynamic CECT through the uncinate portion of the pancreas reveals a cm, irregular, thick-walled, low attenuation fluid collection (arrows) lying medial to the second portion of the duodenum The thick wall suggests that this collection may not represent a simple pseudocyst, however, needle aspiration of pus is necessary to prove pancreatic abscess [1] Áp xe tụy với điển hình tăng cường vành vị trí khí [2] ÁP XE Baron T.H The American Journal of Medicine Volume 102, Issue 6, June 1997, Pages 555–563 Koo B.C., Chinogureyi A and Shaw A.S The British Journal of Radiology, 83 (2010), 104–112 HOẠI TỬ N1 Figure 45.14 Contrast-enhanced computed tomography scans of the pancreas (a) Day Most of the pancreas demonstrates enhancement (arrow); contrast is seen in the aorta (arrowhead) (b) fortyeight hours later, there is absence of contrast enhancement with complete necrosis of the pancreas (arrow); contrast is seen in the aorta (arrowhead) Nagar A.B., Pandol S.J Atlas of Gastroenterology 4th ed Blackwell Publishing Ltd 2009 N2 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN TẮC : điều trị nội khoa  Theo dõi:  Sinh hiệu, nước tiểu, SpO2 24 đầu,  Hct thời điểm 12 giờ, 24 giờ,  BUN, ure, cre 24 giờ, 48 giờ,  Điện giải đồ ngày, nặng : khí máu ngày  CRP lúc 48       Giảm đau Bù dịch – cân điện giải, chống sốc Đảm bảo dinh dưỡng hợp lý Sử dụng kháng sinh hợp lý Giải biến chứng Điều trị nguyên nhân VIÊM TỤY CẤP NHẸ - TRUNG BÌNH  Sonde mũi – dày  Thở oxy: trì SpO2 ≥ 95%  Bù dịch (ít 3l/24h), điện giải  Dinh dưỡng:  Ăn đường miệng sớm tốt < 24h  TH không ăn : dinh dưỡng đường ruột (sonde mũi – hỗng tràng)  Cho ăn khi: giảm đau bụng, hết buồn nơn, nơn, đói, nghe âm ruột  Ăn theo thứ tự Hạn chế béo, giàu đạm  100 – 150g glucose/ngày TTM.( 2000-2500kcal/ngày)  Giảm đau:Paracetamol, meperidine 50mg ( dolcotral) /6-8 TB/TM, Nsaid, gây tê màng cứng ( căng giãn ống tụy, ống tiêu hóa, chướng) : nguyê VIÊM TỤY CẤP NẶNG  Nhập ICU : Cụ thể: - Đảm bảo chức hệ quan - Lọc máu - Chỉ định: Loại bỏ cytokin + Khi có suy quan + Triglycerid > 11mmol/l + Phương pháp lọc: màng đơn, màng kép (loại bỏ mỡ máu) VIÊM TỤY CẤP NẶNG  Nhập ICU  Truyền dịch: 20 ml/kg 60 – 90 phút đầu 250 – 300 ml/giờ 48 TH truyền lượng dịch nhiều cần làm catheter TMTT  Dinh dưỡng: Cho ăn trở lại sớm tốt.Nguyên tắc: giàu đạm ( lượng tối thiểu G TTM~ 100-150 mg Glucose/ngày)  Thở oxy 2-3 l/p  Giảm đau: Meperidine (dolcotral 50mg)  Giảm tiết tụy: (Octreotide) không đề cập khuyến cáo CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH PHÒNG NGỪA  Imipenem 500 mg/8 x – 10 ngày Cefa 3/ metronidazol/quinolon  BN có yếu tố nguy cao: tiểu đường, tắc mật, giãn ống tụy  Chưa có CT: CRP > 150 mg/dl thứ 48 SIRS tồn sau 24 – 48 Hct > 44% lúc NV không giảm sau 24 h  Có CT: Hoại tử ≥ 30% ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG  Dấu hiệu nhiễm trùng  Chọn KS tĩnh mạch: Gram (-): imipenem FQN/CPS 3rd + MNZ Gram (+): Vancomycin đến có KSĐ  Thời gian: tuần ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG Gram âm Gram dương mipenem: 0,5 g/ 1g/ 8giờ Vancomycin : Ciprofloxacin: 0,4g /12 0,5 g / 1g/ 12 Ceftazidim: 1-2 g / Ceftriaxone: 2g / 24 Cefotaxim: 1-2 g / Cefoperazone/ sulbactam: 2g /12giờ Metronidazole: Liều nạp: 15mg/kg Duy trì: 7,5mg/kg/ Tối đa: 1g/ liều, g / ngaøy NGUYÊN NHÂN 1.Viêm tụy cấp sỏi: ERCP lấy sỏi, cắt túi mật 2.Viêm tụy cấp tăng triglyceride: Lọc máu để loại TG Insulin:  ĐH > 500 mg/dl, đưa Triglyceride < 500 mg/dl (5,7 mmol/l) – ngày  Pha Regular Insulin/Glucose 5% truyền 0.1 – 0.3 đv/kg/giờ  Duy trì ĐH 7-11 mmol/l  Theo dõi ĐH mao mạch/4 giờ, TG máu/12 – 24 CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP NỘI SOI VÀ NGOẠI KHOA  Chỉ định viêm tụy cấp sỏi giun - Cắt vòng oddi lấy sỏi, giun - CĐ sỏi đường mật : nên NS PT sớm 24h, sau hồi sức ổn định ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG  Dẫn lưu ổ abces, dẫn lưu dịch, tuyệt đối tránh cắt bỏ tụy  Chỉ định chọc hút, dẫn lưu hướng dẫn siêu âm, Ctscanner  Điều chỉnh rối loạn đường máu, rối loạn mỡ máu cần Tóm tắt khuyến nghị Hiệp hội tiêu hóa Mỹ hướng dẫn lâm sàng cho việc quản lý ban đầu viêm tụy cấp (AGA 2018) giới thiệu 1A. Ở bệnh nhân có AP, AGA đề xuất sử dụng liệu pháp hướng mục tiêu để quản lý chất lỏng.  Sức mạnh khuyến nghị Chất lượng chứng Điều kiện Rất thấp Điều kiện Rất thấp Chú thích: AGA khơng đưa khuyến nghị cho dù sử dụng lactate bình thường hay lactose Ringer 1B. Ở bệnh nhân có AP, AGA đề nghị chống lại việc sử dụng chất lỏng HES Ở bệnh nhân có AP nặng AP hoại tử, AGA gợi ý chống lại việc sử dụng kháng Điều kiện sinh dự phòng Thấp Ở bệnh nhân viêm tụy mật cấp tính khơng có viêm đường mật, AGA gợi ý chống lại việc sử dụng ERCP khẩn cấp Điều kiện Thấp Ở bệnh nhân có AP, AGA khuyến nghị nên cho uống sớm (trong vòng 24 h) dung nạp, thay giữ cho bệnh nhân khơng đạt hệ điều hành Mạnh Vừa phải Ở bệnh nhân có AP khơng có khả cho ăn miệng, AGA khuyến cáo sử dụng đường ruột dinh dưỡng đường tiêm Mạnh Vừa phải Ở bệnh nhân viêm tụy nặng hoại tử cần phải cho ăn đường ruột, AGA đề nghị tuyến NG NJ Điều kiện Thấp Ở bệnh nhân viêm tụy mật cấp tính, AGA khuyến cáo cắt túi mật lần nhập Mạnh viện ban đầu sau xuất viện Vừa phải Ở bệnh nhân viêm tụy rượu cấp tính, AGA khuyến cáo can thiệp rượu ngắn nhập viện Vừa phải Mạnh ... vong cao • Viêm tụy cấp chia làm loại: Phù tụy cấp (viêm tụy cấp thể nhẹ) Viêm tụy cấp hoại tử (viêm tụy cấp thể nặng) • 80% viêm tụy thể nhẹ điều trị nội khoa tốt • 20% thể viêm tụy cấp hoại... xấu, điều trị khó khăn VIÊM TỤY CẤP  ĐỊNH NGHĨA:  Là trình viêm cấp tính tụy với tổn thương viêm thay đổi nhu mô tụy quan xa  Là q trình viêm cấp tính tụy mơ quanh tụy tượng hoạt hóa men tụy. .. • GĐ A: tụy btGĐ A: tụy bt Ctscanner: • GĐ GĐB: B :tụy tụylớn lớntoàn toànbộ bộhay haytừng phần, phần, xuất huyết khơngkhơng có xuấtcóhuyết quanhquanh tụy • tụy GĐ C: viêm tụy mơ quanh tụy mơngồi