ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT kết hợp FREY và BEGER TRONG điều TRỊ VIÊM tụy mạn

Sinh lý bệnh viêm tụy mạn: Triệu chứng điển hình của viêm tụy mãn là các cơn đau bụng tái diễn.Nguyên nhân đau được giải thích là là tăng áp lực ống tụy và trong nhu môtụy.. Cơ chế đau

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy mạn tính là bệnh viêm đặc trưng bởi quá trình phá hủy nhu môtụy tiến triển, không hồi phục, dần dần dẫn tới xơ hóa nhu mô tụy gây suygiảm chức năng tụy nội tiết và ngoại tiết [34] Tổn thương của viêm tụy mạnbao gồm xơ hóa không đồng đều dẫn tới phá hủy không hồi phục nhu mô tụy,hẹp hoặc giãn ống tụy Sự xơ hóa lan tỏa làm thay đổi kích thước tụy, vôi hóa

tổ chức tụy hình thành sỏi, nang giả tụy làm suy giảm chức năng tụy Tỷ lệmắc bệnh thay đổi tùy từng nước, ở Châu ÂU là 7/100 000 dân, ở châu Á là14/100 000 dân [31] Đây là bệnh lý thoái hóa tiến triển do nhiều căn nguyênkhác nhau Nghiện rượu được coi là nguyên nhân hàng đầu gây viêm tụy mạn

ở những nước phương Tây (chiếm từ 65% đến 90% các trường hợp) [45] Điều trị viêm tụy mạn chủ yếu là nội khoa với mục đích giảm đau và làmchậm quá trình suy tụy nội tiết và ngoại tiết gây ra do phá hủy nhu mô tụy.Điều trị nội soi (cắt cơ thắt, lấy sỏi, dẫn lưu ống tụy…) với mục đích dẫn lưudịch tụy vào ống tiêu hóa Điều trị phẫu thuật đặt ra trong trường hợp đaukhông giảm bằng điều trị nội khoa, có biến chứng và nghi ngờ ung thư [25].Các phương pháp phẫu thuật có thể kể đến như phẫu thuật Puestow - Gillesby,phẫu thuật Partington- Rochelle, phẫu thuật cắt khối tá tụy, phẫu thuật cắtthân đuôi tụy, phẫu thuật cắt tụy toàn bộ, phẫu thuật Frey, phẫu thuậtBeger,phẫu thuật kết hợp phương pháp Frey và Beger, phẫu thuật Izbicki….Phương pháp kết hợp phẫu thuật Frey và phẫu thuật Beger đã đượcGloor mô tả năm 2001, tác giả mới mô tả kỹ thuật chứ chưa đánh giá kết quảđiều trị [18] Phẫu thuật được Trịnh Hồng Sơn [40] thực hiện trên 14 bệnhnhân đầu tiên kể từ năm 2002 với kết quả không có tử vong sau mổ, bệnhnhân sau mổ giảm đau rõ rệt, ăn ngon và lên cân, chất lượng cuộc sống cải

thiện hơn hẳn trước mổ Phạm Hoàng Hà [20] đã thực hiện phẫu thuật trên 50bệnh nhân được chẩn đoán viêm tụy mạn tại khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnhviện Việt Đức với kết quả không có tử vong trong và sau mổ, tỷ lệ biến chứng

là 6%, không có trường hợp nào bục miệng nối tụy hỗng tràng, không cótrường hợp nào phải mổ lại Theo dõi trong 1 năm thấy phần lớn bệnh nhâncải thiện chất lượng cuộc sống với hiệu quả giảm đau tới 97,8% 87,2% bệnhnhân tăng cân hoặc giữ cân, bảo tồn chức năng tụy nội tiết và ngoại tiết trong83% và 91,5% các trường hợp

Kết hợp PT Frey và PT Beger phát huy được ưu điểm và hạn chế nhượcđiểm của mỗi phương pháp, kết quả gần sau mổ đã được chứng minh là rấtkhả quan nhưng kết quả lâu dài còn chưa được đánh giá Do đó, chúng tôi tiến

hành thực hiện đề tài nghiên cứu "Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp

Frey và Beger trong điều trị viêm tụy mạn” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật kết hợp Frey và Beger.

2 Đánh giá kết quả xa của bệnh nhân phẫu thuật kết hợp Frey và Beger trong điều trị viêm tụy mạn.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN TỤY

1.1.1 Giải phẫu tuyến tụy

Tụy nằm sau phúc mạc, mật độ mềm, màu hồng xám, dài khoảng 12- 15

cm, nặng khoảng 80 gr, nằm vắt ngang cột sống thắt lưng L1- L3 Phần lớntụy nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, một phần nhỏ ở dưới mạc treođại tràng ngang Tụy được chia thành 4 phần: đầu, cổ, thân, đuôi tụy

- Đầu tụy dài 4 cm, cao 7cm, dày 3cm, nằm tương ứng với đốt sống thắtlưng 2, lệch phải Đầu tụy dẹt, có 2 mặt trước sau được treo vào gan cùng tátràng bởi dây chằng gan tá tràng, dây chằng này là ranh giới giữa đầu tụy và

cổ tụy

- Cổ tụy dài khoảng 1,5 - 2cm thường nằm trước đốt sống thắt lưng 1,giữa khuyết trên và khuyết dưới Phía trước cổ tụy được che phủ 1 phần, phíasau là tĩnh mạch cửa được tạo nên bởi sự hợp lưu của tĩnh mạch mạc treotràng trên và thân tĩnh mạch lách

- Thân tụy hình lăng trụ tam giác nằm vắt chéo từ phải sang trái, nganmức đốt sống thắt lưng 1, dài 10cm, cao 4 cm, dày 3cm Mặt trước thân tụytiếp xúc với lá sau của hậu cung mạc nối và trước đó là dạ dày, phía sau thântụy là thân tĩnh mạch lách, động mạch chủ và tĩnh mạch thận trái

- Đuôi tụy tiếp nối với thân tụy có thể dài hay ngắn, tròn hay dẹt, là phần

di động nhất của tụy Đuôi tụy hướng tới rốn lách cùng với động mạch lách vàphần đầu tĩnh mạch lách nằm trong mạc nối lách tụy

1.1.2 Các ống tiết của tụy

- Ống tụy chính: chạy dọc theo trục của tụy từ đuôi đến thân tụy hoặc hơichếch lên một chút, đến nhú tá lớn rồi cùng ống mật chủ đổ vào bóng gan tụy

- Ống tụy phụ: tách ra ở ống tụy chính, đi chếch lên trên tới nhú tá bé ởphần xuống của tá tràng

1.1.3 Sinh lý tuyến tụy

Tụy là một tuyến hỗn hợp có 2 chức năng: chức năng nội tiết tiết rainsulin và glucagon từ các tế bào Alpha và Beta thuộc tiểu đảo Langerhans,

đổ vào máu giúp điều hòa các chuyển hóa đường trong cơ thể, chức năngngoại tiết tiết ra dịch tụy trong đó có men trypsin, alpha chymotrypsin,amylase, lipase Các ống nhỏ bài tiết một lượng lớn bicacbonat hỗn hợp củatụy đổ vào ống Wirsung, vào tá tràng qua cơ thắt Oddi

- Tụy ngoại tiết: bài tiết khoảng 1000 ml dịch mỗi ngày Dịch tụy là dịchkiềm chứa nhiều bircarbonat và tất cả enzym cần cho sự tiêu hóa các chấtdinh dưỡng bao gồm: nhóm enzym tiêu hóa protein, Glucid, Lipid, acidnucleic

- Tụy nội tiết: Bao gồm các cấu trúc được gọi là tiểu đảo Langerhans, tiết

ra các chất: insulin, glucagon, somatostatin…

1.2 SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH VIÊM TỤY MẠN

1.2.1 Sinh lý bệnh viêm tụy mạn:

Triệu chứng điển hình của viêm tụy mãn là các cơn đau bụng tái diễn.Nguyên nhân đau được giải thích là là tăng áp lực ống tụy và trong nhu môtụy Một số nguyên nhân khác cũng được đề cập như: tăng tiết dịch tụy do suychức năng tụy ngoại tiết, thiếu máu nhu mô tụy và viêm nhiễm quanh thầnkinh Cuối cùng, quá trình viêm chèn ép tá tràng, đường mật cũng gây đau

Các biến chứng tại chỗ của viêm tụy mạn gây các triệu chứng khác nhau.Nang giả tụy hoặc khối viêm đầu tụy gây chèn ép tại chỗ như hẹp đường mật,hẹp tá tràng, tắc ống tụy chính, chèn ép tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách

1.2.2 Giải phẫu bệnh viêm tụy mạn:

- Đại thể: Ở giai đoạn đầu, nhìn đại thể tụy vẫn còn bình thường mặc dù

đã có các biểu hiện lâm sàng và triệu chứng Giai đoạn sau, tụy to và cứnghơn bình thường và ở giai đoạn muộn tụy cứng như đá

- Vi thể: Ở giai đoạn sớm, thương tổn thường khu trú ở một hoặc một sốtiểu thùy, một số ống tuyến bị tắc bởi những lắng đọng protein

Ở giai đoạn muộn, xơ hóa lan tỏa toàn bộ tụy với các thương tổn khôngđồng đều, lắng đọng protein nhiểu hơn trong lòng ống tuyến, một số bị canxihóa tạo thành sỏi tụy Lớp biểu mô ống tụy tại chỗ tiếp xúc với sỏi bị teo đi và

có xu hướng biến mất Khi lớp biểu mô ống tuyến bị mất đi, lòng ống sẽ bị bíttắc do xâm lấn của mô liên kết, giữa các chỗ tắc là các đoạn ống bị giãnkhông đều có thể hình thành nang giả tụy Ở giai đoạn này, toàn bộ tụy bị thaythế bởi tổ chức xơ, cùng với hiện tượng teo các tiểu thùy thì các tế bào tiểuđảo cũng biến mất

1.3 Chẩn đoán viêm tụy mạn

Chẩn đoán viêm tụy mạn dựa vào tiền sử của bệnh nhân, các biểu hiệnlâm sàng, xét nghiệm sinh hóa máu và các phương pháp chẩn đoán hình ảnhđánh giá những thay đổi cấu trúc tụy [34]

1.3.1 Lâm sàng: Các triệu chứng của viêm tụy mạn khá nghèo nàn và ít đặc hiệu,

do đó bệnh nhân hay bị chẩn đoán nhầm dẫn tới bệnh lý muộn và biến chứng:

- Triệu chứng cơ năng:

* Đau bụng: là triệu chứng thường gặp nhất, khoảng 93-95% các trườnghợp, nhưng cũng có bệnh nhân hoàn toàn không đau bụng trong suốt quá trìnhbệnh Bệnh nhân có thể có đau bụng cơn hoặc đau bụng âm ỉ kéo dài.

Những cơn đau điển hình thường là đau dữ dội vùng thượng vị, hạ sườnhai bên, hoặc thậm chí đau vùng ngực, đau kéo dài, lan sau lưng Cơn đau cóthể xuất hiện sau ăn, uống rượu, sau bữa ăn nhiều protid, lipid Bệnh nhân cóthể đau bụng âm ỉ kéo dài, bữa ăn có thể làm cho cơn đau tăng lên

Cơ chế đau bụng trong viêm tụy mạn còn đang được tranh cãi, những giảthuyết về đau trong viêm tụy mạn có thể bao gồm:

- Viêm mô tụy và tổ chức xung quanh tụy

- Tổn thương dây thần kinh quanh tụy

- Tăng áp lực ống tụy có thể do hẹp, do sỏi, do u…

Đau bụng là triệu chứng chính ảnh hưởng đến bệnh nhân, nếu cơn đaukéo dài và dữ dội thì bệnh nhân có thể mất hoàn toàn khả năng lao động Vớinhững bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau nhiều còn có nguy cơ nghiện thuốc

* Gầy sút: Đa số bệnh nhân viêm tụy mạn đều có gày sút cân, ít hoặcnhiều Gầy sút do nhiều nguyên nhân: Đau bụng nên sợ ăn và nhịn ăn, rốiloạn tiêu hóa dẫn đến giảm hấp thu dinh dương, hậu quả của đái tháođường…

* Vàng da: Bệnh nhân viêm tụy mạn có thể xuất hiện vàng da sau cơnđau, hoặc trước cơn đau song thường không kèm sốt cao rét run Vàng da thểhiện tình trạng tắc mật cơ giới song không đậm và không kéo dài Trongtrường hợp bệnh nhân viêm mạn tính quanh tụy gây xơ hóa hẹp đường mật cóthể gây vàng da kéo dài, kèm ngứa, phân bạc màu, tiểu sẫm màu, gan to, túimật to Tuy nhiên, trong một số trường hợp bệnh nhân có vàng da là biểu hiệncủa xơ gan do rượu

* Tiêu hóa kém: Bệnh nhân xuất hiện tiêu hóa kém do kém hấp thu mỡ,vitamin tan trong mỡ, những nguyên tố vi lượng [11]

* Đái tháo đường: Ở bệnh nhân viêm tụy mạn có biểu hiện đái tháođường Nguyên nhân là do sự phá hủy nhu mô tụy dẫn đến suy chức năng tụynội tiết gây thiếu insulin tiết ra từ tế bào Beta của đảo tụy [10]

- Triệu chứng thực thể: Thường nghèo nàn, hay gặp nhất là ấn đau vùngtrên rốn hoặc vùng hạ sườn Ngoài ra có thể có các triệu chứng:

* Phì đại tuyến mang tai, thay đổi màu sắc gò má

* Sờ thấy khối vùng thượng vị tương ứng với khối hoặc nang đầu tụy

* Lách to, vàng da

1.3.2 Các xét nghiệm sinh hóa

- Amylase máu: Giá trị bình thường là 60-220U/L, ở bệnh nhân viêm tụymạn thì amylase máu tương đối bình thương, có thể tăng trong đợt viêm cấptính hay khi có biến chứng Nếu Amylase máu tăng nhiều thì phải nghĩ đếnviệc hình thành nang tụy

- Amylase nước tiểu: Bình thường < 1000U/L Tăng cao trong viêm tụycấp, viêm tụy mạn, ung thư tụy

- Lipase máu: Bình thường là 4-12U/L.Tăng cao trong đợt viêm tụy cấp

- Đường máu: Bình thường là 3-6.Khi có cơn đau tái phát, tỷ lệ đườngmáu cao ngay cả khi nhịn đói, kéo dài trong những ngày tiếp theo và trở lạibình thường sau đó Đường máu tăng khi có đái tháo đường

- Mỡ trong phân: Bình thường chỉ < 7% lượng chất béo ăn vào được thảiqua phân, nếu có dấu hiệu của kém hấp thu, lượng mỡ thải qua phân sẽ caohơn nhiều

- Chymotrypsin trong phân: Tương tự như mỡ trong phân, nếu bệnh nhân

có suy tụy ngoại tiết thì đây cũng là một xét nghiệm giúp chẩn đoán

- Billirubin và phosphatase kiềm: Tăng khi có tắc mật

1.3.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đưa ra các yếu tố giúp chẩn đoánnhư canxi hóa tụy, bất thường ống tụy, đầu tụy và các biến chứng của viêmtụy mạn [21]

- X-Quang bụng không chuẩn bị:

Đây là phương pháp thăm dò được áp dụng từ khá sớm và cho đến nayvẫn còn rất giá trị Tư thế chụp film có thể là chụp thẳng, chụp nghiêng, chếchphải, chếch trái Hình ảnh thường thấy là hình canxi hóa của tụy quanh mứcL2- L3 Hình ảnh sỏi khá đa dạng, kích thước không đều, có thể tập trung, cóthể phân tán Một số trường hợp sỏi tập trung ở vùng đầu tụy, có thể nhầm vớisỏi túi mật, hoặc nhầm với hình canxi hóa của hạch, mạch máu

- Siêu âm:

Siêu âm là thăm dò được áp dụng rộng rãi và có vai trò quan trọng trongthăm khám hình ảnh bệnh lý tụy Siêu âm có thể thấy tụy khoảng 90% trườnghợp Trong viêm tụy mạn, đầu tụy to hơn bình thường, độ cản âm tăng khôngđồng nhất do xơ hóa nhu mô tụy và bờ tụy không đều

Đặc trưng của viêm tụy mạn là tụy to không đều, kết quả của tổn thươngkhu trú gây ra bởi các đợt viêm cấp Hình ảnh sỏi tụy trên siêu âm là nhữnghình tăng âm có bóng cản Siêu âm chẩn đoán sỏi tụy có độ nhậy từ 70-95%,

độ đặc hiệu là 70 - 90% [44]

- Siêu âm nội soi:

Đây là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới, việc kết hợp đưa đầu dòsiêu âm qua ống nội soi đã giải quyết được những khó khăn mà siêu âmtruyền thống mắc phải [21] Siêu âm nội soi đánh giá 3 mức độ viêm tụy mạn

1 Mức độ vừa có ống tụy giãn, tăng âm của thành ống do tăng sinh

xơ, nhu mô các vùng có giảm âm nhỏ 5-8mm xen kẽ những dải nhu mô

âm đồng nhất

2 Mức độ tiến triển với cấu trúc âm thô không đều của nhu mô tụy kèmnón cản âm nhỏ

3 Mức độ nặng thấy chu vi tụy không rõ do các nốt canxi hóa trong nhu

mô làm tiêu tan phần lớn chùm sóng siêu âm, ống tụy giãn có sỏi bên trong,những nang dịch kích thước vài milimet tương ứng các ống nhánh bị giãn.Siêu âm nội soi cũng cho phép đánh giá các cấu trúc lân cận như: huyếtkhối tĩnh mạch cửa, tăng áp lực tĩnh mạch cửa…

- Chup mật tụy ngược dòng qua nội soi:

Bình thường, ống tụy chính có hình dốc đứng ở đầu tụy và hơi chếch lênhoặc nằm ngang ở thân và đuôi tụy, kích thước ống tụy chính khoàng 4mm ởphần đầu tụy, 3 mm ở thân tụy và 2mm ở đuôi tụy [29] Trong viêm tụy mạn,

ở giai đoạn đầu ống tụy chính vẫn bình thường kèm theo một số nhánh giãnkhu trú, có tụ đọng dịch tụy Trong thể tiến triển, chẩn đoán khá dễ dàng vớihình ảnh ống tụy giãn có hình từng xoang nhỏ, trong ống tụy và trong cácxoang này có hình khuyết, hình hổng biểu thị sự hiện diện của những viênsỏi, những chỗ thắt hẹp của ống

- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng:

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng là một kỹ thuật thăm dò không xâm hại ngàycàng được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh lý của các tạng, trong đó cótụy Phương pháp này có độ chính xác cao và khắc phục hạn chế của siêu âm

do xương sườn và khí trong đường tiêu hóa Chụp cắt lớp vi tính được thựchiện qua 2 thì: thì không tiêm thuốc phát hiện những cấu trúc tăng tỷ trọngnhư sỏi hay các nút canxi hóa, thì tiêm thuốc cản quang để thấy cấu trúc mạchmáu và tổn thương có tăng sinh mạch hay vô mạch

Dấu hiệu của viêm tụy mạn trên phim chụp cắt lớp vi tính là:

* Thay đổi kích thước và đường viền tụy: Giai đoạn đầu tụy bìnhthường, giai đoạn muộn tụy to, lan tỏa hay khu trú Tụy teo nhỏ biểu hiệnmức độ nặng và muộn

* Sỏi tụy: Chụp cắt lớp vi tính là biện pháp tốt nhất phát hiện sỏi tụy vớikích thước sỏi từ 1mm, giá trị cao hơn chụp bụng không chuẩn bị và siêu âm.Sỏi ống tụy thường thấy rõ, rải rác dọc ống tụy hay khu trú từng phần tụy

* Dãn ống tụy: kích thước ống tụy > 5mm, và thường có thể thấy đượctrong hơn 70% trường hợp

* Các khối dịch tụ đọng: thường là những nang giả tụy

* Biến chứng mạch máu: huyết khối tĩnh mạch lách, tĩnh mạch cửa, tĩnhmạch mạc treo tràng trên, phồng động mạch lách

* Hình ảnh tổn thương các tạng lân cận: Dãn đường mật và hẹp tá tràng

là những biểu hiện thường thấy trong viêm tụy mạn Đường mật giãn đôi khicòn kèm theo cả sỏi đường mật, sỏi túi mật

- Chụp mạch máu chọn lọc:

Phát hiện hình ảnh hẹp hay huyết khối tĩnh mạch lách

- Nội soi dạ dày tá tràng: Giúp chẩn đoán phân biệt viêm loét dạ dày tátràng với viêm tụy mạn

1.4 Phân loại bệnh lý viêm tụy mạn tính

1.4.1 Phân loại nguyên nhân gây viêm tụy mãn theo TIGAR-O

Nguyên nhân gây viêm tụy mãn được phân loại thành 6 nhóm như sau [43]:

- Nhóm 1 (Toxic- metabolic): Do nhiễm độc chuyển hóa: rượu, thuốc lá,tăng canxi máu, tăng lipid máu, suy thận, độc tố

- Nhóm 2 (Idiopathic): tự phát, vô căn, có thể khởi phát sớm hoặc muộn

- Nhóm 3 (Genetic): Do yếu tố di truyền: di truyền nhiễm sắc thểthường: gen Cationic Trypsinogen(đột biến codon 29 và 122) Các gen lặn,biến đổi trên nhiễm sắc thể thường Đột biến CFTR, SPINK1, thiếu hụtAlpha-1-Antitrypsin

- Nhóm 4 (Autoimmune) Do bệnh tự miễn: Viêm tụy mãn tự thân đơnđộc, Viêm tụy mãn tự miễn dạng hội chứng(Viêm tụy mãn do hội chứngSjogren, Viêm tụy mãn do bệnh viêm, Viêm tụy mãn do xơ gan mật tiên phát)

- Nhóm 5 (Reccurent and severe acute pancreatitis): Do viêm tụy mãn táidiễn và nặng, viêm tụy cấp sau đợt viêm hoại tử, viêm tụy cấp tái diễn, viêmtụy cấp do bệnh mạch máu, thiếu máu cục bộ, viêm tụy cấp do tia xạ

- Nhóm 6 (Obstructive): Do tắc nghẽn, tụy có 2 ống dẫn, rối loạn cơ thắtOddi, tắc ống tụy, u nang thành tụy quanh bóng, sẹo ống tụy sau chấn thương

1.4.2 Phân loại Marseilles - Rome:

Phân loại quốc tế viêm tụy mãn năm 1988 được các nhà khoa học nhómhọp tại Rome dựa trên phân loại được đề ra tại Marseilles [19, 37]

Phân loại Marseilles- Rome chia viêm tụy mạn thành 2 loại chính:

- Viêm tụy mạn tắc nghẽn thứ phát sau 1 tắc nghẽn mạn tính của các ốngtụy Sự ứ trệ gây dãn ống tụy, teo nhu mô Sự tắc nghẽn lưu thông của dịch

tụy do viêm nhiễm, dị dạng, xơ hóa hay u đều có thể tạo ra các thương tổnnhư vậy.

- Viêm tụy mạn vôi hóa thường gặp nhất: Nguyên nhân gây viêm tụymạn vôi hóa có nhiều, thường là do rượu, có thể gặp viêm tụy mạn xơ hóagia đình, tăng canxi máu, viêm tụy mạn nhiệt đới và viêm tụy mạn không

rõ căn nguyên

1.4.3 Phân loại theo giai đoạn:

Viêm tụy mạn có thể chia thành 4 giai đoạn:

- I: Giai đoạn tiền lâm sàng, các triệu chứng không rõ hoặc chưa cótriệu chứng

- II: Các đợt viêm tụy cấp tái phát không có triệu chứng điển hình củaviêm tụy mạn

- III: Các đợt tái phát với đau bụng liên tục hoặc không, cùng các biểuhiện dãn đường mật, vôi hóa tụy trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh

- IV: Giai đoạn cuối, không có đợt cấp, đau bụng không có hoặc giảmdần, có các biểu hiện của suy tụy nội và ngoại tiết

1.5 Các phương pháp điều trị bệnh viêm tụy mạn

1.5.1 Điều trị nội khoa

- Bỏ rượu và thuốc lá:

80 - 90% trường hợp viêm tụy mạn có nghiện rượu và thuốc lá, do đó,giai đoạn đầu của điều trị nội khoa là bỏ rượu và thuốc lá Tốt nhất là kiêngrượu vĩnh viễn Đa số tác giả thấy là nếu bệnh nhân bỏ hẳn rượu thì kết quảđiều trị sẽ tốt hơn, dù bệnh nhân có được phẫu thuật hay không Thuốc lá

cũng cần phải được bỏ Với những trường hợp cai rượu và cai thuốc lá thì tiênlượng của viêm tụy mạn tính sẽ tốt hơn rõ rệt.

- Chế độ ăn uống:

* Chế độ ăn giàu carbonhydrat: Đây là nguồn cung cấp năng lượngchủ yếu của cơ thể Bệnh nhân viêm tụy mạn tính thường có gày sút và cơthể suy nhược, do đó bệnh nhân cần chế độ ăn giàu carbonhydrat để bổsung năng lượng

* Hạn chế thức ăn có nhiều lipid: Chế độ ăn nhiều lipid sẽ làm tăng tầnsuất cơn đau và tăng nguy cơ bệnh tiến triển nặng Các tác giả đề xuất lượnglipid hàng ngày vào khoảng 80-100g Lượng lipid này đủ cung cấp nănglượng và đảm bảo sự ngon miệng của bệnh nhân, bởi đây là những bệnh nhâncần bù đắp sự thiếu hụt dinh dưỡng

* Hạn chế tương đối thức ăn protid: Bệnh nhân viêm tụy mạn thường cótình trạng suy dinh dưỡng kéo dài do kém hấp thu và do đái tháo đường nêncần duy trì một lượng protid tương đối đầy đủ Lượng protid trong khẩu phần

ăn hàng ngày vào khoảng 80 -110g Tuy nhiên, không nên ăn nhiều protid vì

có thể gây ra đợt cấp của viêm tụy mạn

* Sử dụng men tụy trong trường hợp kém hấp thu: Bệnh nhân viêmtụy mạn thường có suy tụy ngoại tiết, dẫn đến tình trạng kém hấp thu và rốiloạn tiêu hóa Sử dụng các chất tiết của tụy để điều trị rối loạn tiêu hóa dosuy tụy ngoại tiết sẽ giúp tình trạng tiêu hóa được cải thiện Một số tác giảcòn nhận xét khi điều trị bệnh nhân bằng chất tiết của tụy còn làm giảm đaucho bệnh nhân

- Giảm đau: Đa số bệnh nhân viêm tụy mạn có đau Đối với nhữngtrường hợp đau ở mức độ nhẹ và trung bình thì các loại thuốc giảm đau đường

uống thường được dùng như aspirin và nhóm anticholinergic Nếu cơn đau dữdội có thể phải dùng các thuốc giảm đau có thuốc phiện (morphin), tuy nhiênchúng lại có nguy cơ gây nghiện.

- Điều trị đái tháo đường: Khoảng 50-70% bệnh nhân viêm tụy mạn tính

có đái tháo đường

1.5.2 Điều trị thủ thuật

- Xẻ dọc cơ oddi qua nội soi

- Nong đoạn hẹp ống tụy và đặt stent

- Lấy sỏi tụy bằng Dormia hoặc tán sỏi tụy nội soi

- Tán sỏi tụy ngoài cơ thể

- Thủ thuật cắt thần kinh tặng qua đường ngực bằng nội soi: Mục đíchgiảm đau trong điều trị viêm tụy mạn hoặc ung thư tụy

- Tiêm cồn Ethanol diệt hạch giao cảm chi phối cảm giác đau của tụy khitụy bị tổn thương trong viêm tụy mãn hoặc ung thư tụy

1.5.3 Điều trị ngoại khoa

1.5.3.1 Chỉ định điều trị ngoại khoa:

- Đau kéo dài không giảm bằng các biện pháp điều trị nội khoa hoặc thủthuật Vấn đề đặt ra là xác định mức độ đau, mức độ khó chịu của bệnh nhân

- Viêm tụy mạn có biến chứng:

+ Giãn ống tụy

+ Nang giả tụy

+ Hẹp đường mật

+ Hẹp tá tràng

+ Hẹp đại tràng có triệu chứng

+ Chảy máu

+ Chèn ép tĩnh mạch cửa

- Chưa loại trừ được U tụy

1.5.3.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật

Các phương pháp điều trị phẫu thuật viêm tụy mạn hiện nay được chiathành 4 nhóm [20]:

- PT dẫn lưu ống tụy đơn thuần: PT Puestow, PT Rocheelle…

Partington PT kết hợp dẫn lưu ống tụy và cắt nhu mô tụy: PT Whipple, PT Izbicki,

PT Frey…

- PT cắt bỏ nhu mô tụy đơn thuần : PT Beger, PT cắt toàn bộ tụy…

- PT giảm đau đơn thuần: PP cắt bỏ thần kinh giao cảm ngực…

Mặc dù đã có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị viêm tụy mạnnhưng chưa có một phương pháp nào được coi là lý tưởng Lựa chọn mộtphương pháp phẫu thuật phải thỏa mãn các yêu cầu sau:

- Phù hợp với đặc điểm giải phẫu bệnh của từng bệnh nhân: vị trí vôihóa, nang giả, tình trạng ống tụy…

- Đạt hiệu quả giảm đau lâu dài

- Giải quyết được các biến chứng của viêm tụy mạn như hẹp đường mật,nang giả tụy, hẹp tá tràng

- Bảo tồn được chức năng tụy cả nội và ngoại tiết

- Tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ thấp.

Điều trị viêm tụy mạn đã thay đổi nhiều trong thời gian gần đây nhờvào những hiểu biết mới về sinh lý, bệnh học của bệnh [12] Điều này dẫntới việc giảm tỷ lệ áp dụng các phương pháp dẫn lưu ống tụy đơn thuần,tăng tỷ lệ áp dụng những phương pháp cắt bỏ nhu mô tụy, nhất là cắt bỏ nhu

mô đầu tụy [6, 36]

* Phương pháp Duval

Phương pháp này được Duval [27] thực hiện năm 1954

Chỉ định khi hẹp một vị trí phần ngoại vi ống tụy

Kỹ thuật: Cắt đuôi tụy, cắt lách, nối ống tụy ruột non

Kết quả giảm đau không tốt, biến chứng hay gặp là viêm tụy cấp

Hiện nay phẫu thuật này không còn được áp dụng

* Phương pháp Puestow-Gillesby

Chỉ định khi ống tụy hẹp nhiều chỗ

Kỹ thuật: Cắt đuôi tụy, cắt lách, mở dọc ống tụy chính về phía đầu tụy ítnhất tới vị trí bó mạch mạc treo tràng trên Nối tụy ruột theo kiểu chữ Y

Kết quả sớm với tỷ lệ giảm đau 70-90%, tỷ lệ tử vong, biến chứng thấp.Hạn chế của phương pháp là phải cắt đuôi tụy và cắt lách, miệng nốikhông rộng rãi nên hiệu quả không cao [1]

* Phương pháp Leger

Chỉ định khi có hẹp ngoại vi ống tụy

Kỹ thuật: cắt 40% tụy ngoại vi, cắt lách, mở ống tụy chính vào ruột nonngược dòng nối tụy ruột kiểu bên bên

Kết quả giảm đau không cao, phẫu thuật nặng nề vì phải cắt tụy và lách [26]

* Phương pháp Mercadier

Chỉ định khi hẹp ống tụy phần thân tụy

Kỹ thuật: Dẫn lưu ống tụy phần thân tụy, nối tụy ruột bên bên quai chữ YPhương pháp dẫn lưu một phần này không được sử dụng nữa vì miệngnối nhỏ nên sớm bị tắc lại

* Phương pháp Partingon-Rochelle

Được Partingtion-Rochelle mô tả và áp dụng từ 1960

Chỉ định khi ống tụy chính giãn

Kỹ thuật: Mở dọc ống tụy từ đầu tới đuôi tụy, nối tụy ruột bên bên quaichữ Y

Ưu điểm của phương pháp này là bào tồn lách nên tránh được nhữngbiến chứng của phẫu thuật cắt lách, đống thời miệng nối tụy ruột được thựchiện rộng rãi nên hiệu quả giảm đau tốt và nguy cơ hẹp miệng nối thấp hơnKết quả giảm đau sớm là trên 80%, về lâu dài là 60%, tỷ lệ tử vong thấpdưới 5%, theo Yakshe là 3% Hiệu quả giảm đau sau 5 năm theo Leger là63%, Brinton và Bradley [14]: 65%

Đối với các di chứng về chuyển hóa thì nối tụy ruột bên bên ảnh hưởng íthơn so với các phương pháp có cắt nhu mô tụy Những biến chứng liên quanđến chức năng tụy ngoại tiết, chủ yếu là những rối loạn tiêu hóa như phân mỡ

ít bị ảnh hưởng do phẫu thuật

Các biến chứng của sỏi tụy như chèn ép đường mật do khối viêm hay dohẹp thực sự đòi hỏi một phẫu thuật dẫn lưu thì phương pháp này kết hợp dễdàng với miệng nối giữa ống mật chủ hay túi mật với tá tràng Nang giả là

một trong những biến chứng thường thấy của sỏi tụy và nhiều khi chính nó lànguyên nhân gây đau cho bệnh nhân Vì vậy phẫu thuật nối nang với ống tiêuhóa là rất cần thiết Trong phẫu thuật nối tụy ruột bên –bên, thực hiện thêmmiệng nối nang tụy- ruột không có gì khó khăn Sự phối hợp này không làmtăng tỷ lệ tử vong, biến chứng và không làm thay đổi hiệu quả giảm đau sovới miệng nối tụy ruột đơn thuần.

* Phương pháp Bapat:

Chỉ định khi ống tụy dãn > 7 mm

Kỹ thuật: Mở dọc ống tụy chính từ đầu tới đuôi tụy, nối tụy ruột tận bên

Ưu điểm của phương pháp này là miệng nối thẳng, dẫn lưu hoàn toànhiệu quả, sinh lý hơn, rộng rãi nên ít hẹp miệng nối hơn [2]

Kỹ thuật: Cắt đầu tụy, khung tá tràng, cắt bán phần dạ dày,cắt quai đầuhỗng tràng và phần thấp ống mật chủ nối dạ dày - ruột, nối tụy - ruột hoặc nốitụy- dạ dày, nối ống mật chủ - ruột

Kết quả: Hiệu quả giảm đau khoảng 90%, khá tốt nhất là với những tổnthương khu trú ở vùng đầu tụy Trước đây tỷ lệ tử vong của phương pháp nàytới 30%, hiện nay các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong còn khoảng 3-5%,biến chứng khoàng 3%

Tuy nhiên, phương pháp này có nhược điểm là có nhiều rối loạn sau mổnhư hôị chứng dumping, loét miệng nối, rối loạn dinh dưỡng và tiêu hóa saumổ….[13].

* Phương pháp Tranverso-Longmire

Đây là phương pháp cải tiến của phương pháp Whipple do Watson

mô tả năm 1944 Tới năm 1978 Tranverso- Longmire đã mô tả và áp dụng

kỹ thuật này

Chỉ định: Ban đầu, phẫu thuật này được sử dụng để điều trị những tổnthương lành tính của đầu tụy và quanh bóng valter, sau đó đây được coi làmột phương pháp chọn lựa để điều trị những bệnh lý ác tính bao gồm ung thưtụy Tuy nhiên với các tổn thương ác tính, nhiều tác giả cho rằng phẫu thuậtnày không mang tính triệt để cao Phương pháp này được hoàn thiện thêm vàonhững năm 1989 và được áp dụng cho cả bệnh lý lành tính và ác tính

Kỹ thuật: Cắt bỏ túi mật, ống mật chủ phần thấp, cắt bỏ tá tràng phíadưới môn vị 2-3cm, cắt quai đầu hỗng tràng và phần đầu tụy tới eo tụy ngang

bờ trái hợp lưu lách-cửa Nối tụy với dạ dày hoặc hỗng tràng, nối ống hỗng tràng, nối tá hỗng tràng [46]

mật-Ưu điểm của phương pháp này so với phương pháp Whipple là tránhđược các vấn đề gặp phải do cắt dạ dày

Kết quả: Hiệu quả giảm đau khoảng 90%, tỷ lệ biến chứng khoàng 3%,

tử vong khoảng 3%

* Phương pháp cắt bỏ kiểu Child

Do Child mô tả và thực hiện vào năm 1965

Chỉ định với tổn thương toàn bộ tụy hoặc phẫu thuật trước đó thất bại

Kỹ thuật: cắt tụy ngoại vi 95%, một phần đầu tụy được giữ lại dọc theokhung tá tràng.

Kết quả: Hiệu quả giảm đau tốt cho 88% bệnh nhân, tăng cân ở 66% vớitrọng lượng tăng trung bình 8kg, 50% có thể trở lại làm việc bình thườnghoặc gần bình thường, 51,7% có chức năng tụy nội tiết bình thường Tỷ lệ tửvong thấp dưới 7%, biến chứng sớm vào khoảng 20%

* Phương pháp cắt toàn bộ tụy:

Chỉ định khi bệnh nhân đã mổ cắt đầu tụy tá tràng hay cắt tụy trái gầntoàn bộ nhưng không giảm đau

Kỹ thuật: Cắt toàn bộ tụy kèm lách, tá tràng và phần thấp ống mật chủ,nối dạ dày hỗng tràng, nối ống mật với hỗng tràng Phẫu thuật có thể kết hợpghép tụy tự thân, các tiểu đảo tụy được phân lập rồi tiêm vào gan hoặc láchqua đường tĩnh mạch cửa Sau phẫu thuật, vì lấy bỏ cả tụy nội ngoại tiết nênbắt buộc phải dùng men tụy và insulin chống đái tháo đường

Kết quả của phẫu thuật: Theo những nghiên cứu gần đây thấy rằng kếtquả tốt của phẫu thuật này tới 80% Tuy nhiên sau phẫu thuật bệnh nhân phụthuộc Insulin và có những thay đổi rõ rệt tới chức năng hấp thu và tiêu hóa(95%) [15]

* Phương pháp Izbicki

Do Izbicki mô tả và thực hiện năm 1998

Chỉ định khi có xơ hóa ống tụy với đường kính tối đa của ống tụy < 3mm

Kỹ thuật: đường cắt tụy hình chữ V đủ dài cho miệng nối tụy ruột kiểubên bên [23]

* Phương pháp Hamburg

Đây là cải tiến của phương pháp cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng

Chỉ định: Viêm tụy mạn xơ hóa hoặc vôi hóa lan tỏa

Kỹ thuật: Cắt gần toàn bộ đầu tụy bao gồm cả mỏm móc, cắt nhu mô tụymặt trước thân và đuôi tụy theo đường rạch hình chữ V nối với ống tụy, nốidiện cắt tụy với quai hỗng tràng kiểu Y

Ưu điểm của phương pháp là độ rộng của việc cắt bỏ nhu mô tụy đượcđiều chỉnh tùy thuộc hình thể của bệnh nhân

* Phương pháp Frey

Được tác giả Frey mô tả vào năm 1987

Chỉ định: Đầu tụy to, ống tụy giãn kèm sỏi tụy

Kỹ thuật: Cắt bỏ đầu tụy một phần ở mặt trước, ống tụy được mở rộngdọc theo thân và đuôi tụy Nối tụy ruột quai Y [47]

* Phương pháp Beger

Được Hans Beger thực hiện lần đầu năm 1972

Chỉ định: Viêm tụy mạn có khối viêm khu trú ở đầu tụy hoặc viêm tụymạn có biến chứng chèn ép do khối viêm đầu tụy: Hẹp ống mật chủ, ống tụychính, hẹp tá tràng, chèn ép tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên.Nang giả tụy ở đầu tụy gây tắc hoặc chèn ép ống mật chủ, ống tụy chính

Kỹ thuật: Cắt gần toàn bộ đầu tụy, bảo tồn thân và đuôi tụy, tá tràng và

dạ dày Phẫu thuật để lại một lớp nhu mô tụy khoảng 5-8mm dọc mặt trong tátràng, nếu hẹp ống mật chủ thì mở và nối ống mật chủ với vành nhu mô tụyxung quanh hoặc quai hỗng tràng được dùng để nối với tụy [3-5]

* Phương pháp kết hợp Frey và Beger

Phương pháp được mô tả bởi Gloor[18], được Trịnh Hồng Sơn áp dụng

từ 2002

Kỹ thuật: Cắt gần toàn bộ đầu tụy, để lại một vạt nhu mô mỏng mặt sauđầu tụy và mặt trong tá tràng, mở ống mật chủ và ống tụy chính vào miệngnối ống tụy hỗng tràng về phía thân đuôi tụy một cách có hệ thống

1.6 Kết quả các phương pháp phẫu thuật điều trị viêm tụy mạn:

1.6.1 Phương pháp Duval:

Hiệu quả giảm đau của phương pháp khoảng 50%[27], tuy nhiên theodõi trong thời gian dài thấy tái phát đau nhiều do miệng nối nhỏ hẹp và hiệntượng tắc nhiều chỗ trên ống tụy ở phần thân làm cho việc dẫn lưu không tốt

1.6.2 Phương pháp Puestow - Gillesby

Hiệu quả giảm đau sớm sau mổ đạt được ở 80% bệnh nhân, tái phát đau3-5 năm sau phẫu thuật lên tới 30% Đau tái phát thường là do bệnh vẫn tồntại hoặc tái phát bệnh vùng đầu tụy

Tại Việt Nam, phẫu thuật Puestow-Gillesby được Lê Văn Cường [1] ápdụng trên 21 bệnh nhân viêm tụy mạn từ 1994 đến 2000, thời gian phẫu thuậttrung bình là 125.4 phút, không có tử vong sau mổ và không có biến chứngnặng, theo dõi trung bình là 27 tháng có 64.7% bệnh nhân hết đau, 35.2%bệnh nhân đỡ đau

1.6.3 Phẫu thuật Partinton-Rochelle

Partington và Rochelle [33] lần đầu áp dụng kỹ thuật này trên 7 bệnhnhân viêm tụy mạn từ 1958 đến 1959 thấy hiệu quả giảm đau sau mổ tốt, 3bệnh nhân tái phát đau, không có tử vong Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệuquả giảm đau đạt được 66%-93% bệnh nhân Nealon và Matin cho rằng

phẫu thuật này có tác dụng giảm đau ở 86% bệnh nhân Theo dõi lâu dàithấy có tới 50% bệnh nhân tái phát triệu trứng và 10%-35% không đạt đượcgiảm đau lâu dài.

1.6.4 Phẫu thuật cắt thân - đuôi tụy

Tỷ lệ tử vong sau mổ thấp vào khoảng 0-3.8%, tỷ lệ biến chứng 15-31%.Sawyer và Frey thấy giảm đau tốt ở 90% số bệnh nhân theo dõi trung bìnhtrong 4 năm Theo Sakorafa, trong 1 nghiên cứu trên 40 bệnh nhân thấy tácdụng giảm đau tới 81% với thời gian theo dõi trung bình 6.7 năm 45% và47% bệnh nhân có suy tụy nội và ngoại tiết tương ứng sau mổ

1.6.5 Phẫu thuật cắt tụy toàn bộ và ghép tụy tự thân

Theo nghiên cứu của Linehan cắt tụy toàn bộ trên 28 bệnh nhân thấy tỷ

lệ tử vong 3.4%, biến chứng thường gặp là nhiễm khuẩn và rò tá tràng, thờigian nằm viện trung bình 21 ngày Về hiệu quả giảm đau, Stone thấy giảm đauhoàn toàn chỉ ở 27% bệnh nhân 33% bệnh nhân cắt toàn bộ tụy tiếp tục đausau phẫu thuật

Theo 1 nghiên cứu ở Minneapolis thực hiện ghép đảo tụy tự thân cho 39bệnh nhân cắt tụy toàn bộ, 51% phụ thuộc insulin ban đầu, theo dõi sau 2-10năm sau ghép tụy, 34% phụ thuộc insulin, không có đào thải ghép sau 2 năm

1.6.6 Phẫu thuật Whipple

Phương pháp này nếu được thực hiện tại các trung tâm lớn thì tỷ lệ tửvong từ 0-3% Biến chứng sau mổ từ 14.3% -51%, hiệu quả giảm đau đạt62%-94%, tỷ lệ suy tụy nội tiết và ngoại tiết sau mổ tương ứng là 22% và55% Traverso và Kozarek báo cáo tỷ lệ giảm đau sau mổ hoàn toàn đạt 76%trong nghiên cứu trên 57 bệnh nhân với thời gian theo dõi 5 năm Khoảng33% bệnh nhân bị đái tháo đường sau mổ và 75% bệnh nhân phải dùng mentụy bổ sung

1.6.7 Phẫu thuật Tranverso – Longmire

Hiệu quả giảm đau trong viêm tụy mạn đạt 60-92% Jimenez [24] tiếnhành nghiên cứu trên 72 bệnh nhân viêm tụy mạn được phẫu thuật theo 2phương pháp cắt khối tá tụy và cắt tá tụy bảo tồn môn vị thấy giống nhau

về hiệu quả giảm đau lâu dài, đái tháo đường sau mổ và vấn đề bổ sungmen tiêu hóa

1.6.8 Phẫu thuật Beger

Phương pháp do Beger thông báo lần đấu 1980 có tỷ lệ giảm đau đạt 85% sau 5 năm hoặc lâu hơn Tỷ lệ đái tháo đường phát sinh sau mổ thay đổi

Kết quả gần đây hơn của Beger trên 504 bệnh nhân với thời gian theodõi trung bình thấy 91,3% bệnh nhân hết đau, 69% quay lại làm công việc cũ,72% điểm chất lượng cuộc sống trong giới hạn bình thường, chức năng tụynội tiết cải thiện ở 11% bệnh nhân

1.6.9 Phẫu thuật Frey

Nghiên cứu của Frey [17] trên 50 bệnh nhân từ 1985-1992 thấy không có

tử vong quanh mổ, 74,5% giảm đau tốt, 12,75% cải thiện triệu chứng đau.Chức năng tụy nội tiết: 69% không bị đái tháo đường, 20% đái tháo đườngtrước và sau mổ, ở giai đoạn sau mổ có 11% tiến triển đái tháo đường tiếp[7].Chức năng tụy ngoại tiết được cải thiện ở một số bệnh nhân Trong một

nghiên cứu khác, thời gian theo dõi trung bình là 37 tháng, tỷ lệ tử vong bằng

0, biến chứng sau mổ là 22%, hiệu quả giảm đau đạt 74.5%, tỷ lệ suy tụy nộitiết và ngoại tiết sau mổ là 11% [16] Phẫu thuật có tác dụng giảm đau và cảithiện chất lượng cuộc sống [39, 42]

Năm 2008, Đào Quang Minh [28] nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kếtquả của phẫu thuật Frey trong điều trị viêm tụy mạn kèm sỏi tụy thấy tỷ lệbiến chứng sau mổ thấp, không có tử vong sau mổ, hiệu quả giảm đau hoàntoàn đạt 90.9%

1.6.10 Phẫu thuật Berne

Theo các nghiên cứu, phẫu thuật Berne có tỷ lệ tử vong vào khoảng 1%, tỷ lệ biến chứng sau mổ khoàng 20-23% Farkas thực hiện phẫu thuậtBerne trên 30 bệnh nhân, theo dõi 10 tháng, tất cả bệnh nhan đều không cótriệu chứng, không có biến chứng nặng, tăng cường chức năng tụy ngoại tiết,chức năng tụy nội tiết không thay đổi

0-Muler áp dụng phẫu thuật Berne trên 100 bệnh nhân viêm tụy mạn thấy

tỷ lệ tử vong 1%, biến chứng sau mổ 16%, thời gian theo dõi trung bình 41tháng, 89% bệnh nhân hài lòng với phẫu thuật, 81% bệnh nhân có chức năngtụy nôi tiết không đổi, 78% bệnh nhân phải điều trị bổ sung men tụy sau mổ,

tỷ lệ đau nhiều và đau vừa 58% trước mổ giảm còn 38% sau mổ, 74% bệnhnhân phải dùng giảm đau trước mổ còn 48% sau mổ

1.6.11 Phẫu thuật Izbicki [23]

Phương pháp này đạt giảm đau ở 89%, tỷ lệ tử vong sau mổ là 0%, biếnchứng sau mổ là 19.6% Theo dõi trung bình trong 30 tháng thấy không cótrường hợp nào tử vong, tỷ lệ biến chứng là 15,4%, hết đau hoàn toàn đạt

92%, chỉ số chất lượng cuộc sống tăng 67%, chức năng tụy nội và ngoại tiếtđược bảo tồn.

1.6.12 Phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm

Phương pháp này không thay đổi chức năng tụy nội và ngoại tiết

Theo Saleh Baghdahi, thời gian nằm viện sau mổ trung bình 2,7 ngày,không có tử vong, biến chứng sau mổ thấp với 7% đau thần kinh liên sườn,1,9% tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi 1,3%, hạ huyết áp tư thế 1.3%.Theo dõi sau 1 năm, tỷ lệ bệnh nhân không dùng giảm đau là 94%, theo dõisau 5 năm thì tỷ lệ bệnh nhân không dùng giảm đau sau mổ là 20%

1.6.13 Phương pháp kết hợp phẫu thuật Frey và phẫu thuật Beger

Phẫu thuật được Trịnh Hồng Sơn [40-41] thực hiện trên 14 bệnh nhânđầu tiên kể từ năm 2002 với kết quả không có tử vong sau mổ, bệnh nhân sau

mổ giảm đau rõ rệt, ăn ngon và lên cân, chất lượng cuộc sống cải thiện hơnhẳn trước mổ Phạm Hoàng Hà [20] đã thực hiện phẫu thuật trên 50 bệnhnhân được chẩn đoán viêm tụy mạn tại khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh việnViệt Đức với kết quả không có tử vong trong và sau mổ, tỷ lệ biến chứng là6%, không có trường hợp nào bục miệng nối tụy hỗng tràng, không có trườnghợp nào phải mổ lại Theo dõi trong 1 năm thấy phần lớn bệnh nhân cải thiệnchất lượng cuộc sống với hiệu quả giảm đau tới 97,8%.87,2% bệnh nhân tăngcân hoặc giữ cân, bảo tồn chức năng tụy nội tiết và ngoại tiết trong 83% và91,5% các trường hợp

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán viêm tụymạn, điều trị phẫu thuật theo phương pháp kết hợp phẫu thuật Frey và phẫuthuật Beger tại khoa phẫu thuật tiêu hóa, bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

- Thời gian nghiên cứu: từ 2008 đến 2013

- Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân:

+ Bệnh nhân không phân biệt nam, nữ và ở mọi lứa tuổi được chẩnđoán VTM dựa vào hỏi bệnh, khám lâm sàng, siêu âm bụng và chụp cắtlớp vi tính bụng

+ Bệnh nhân được điều trị phẫu thuật bằng phương pháp kết hợp PTFrey và PT Beger

+ Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là VTM

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Không có kết quả GPB sau mổ

+ Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư tụy

2.2 Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả, theo dõi dọc

2.3 Biến số nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

* Đặc điểm lâm sàng:

- Đặc điểm chung:

+ Tuổi: chia làm 3 nhóm tuổi là dưới 40 tuổi, từ 40 đến 60 tuổi và trên

60 tuổi

+ Giới: Tính tỷ lệ số bệnh nhân nam/ nữ

- Thời gian bị bệnh: Tính từ khi có triệu chứng của bệnh tới khi bệnhnhân được phẫu thuật Đơn vị tính là năm, chia làm 3 nhóm, thời gian mắcbệnh dưới 1 năm, từ 1 đến 10 năm, trên 10 năm

- Tiền sử uống rượu: Thời gian uống rượu, đơn vị tính là năm, chia thành

4 nhóm là thời gian uống rượu trên 20 năm, từ 10 đến 20 năm, dưới 10 năm

và nhóm không uống rượu

- Các triệu chứng lâm sàng:

+ Nôn và buồn nôn

+ Gầy sút cân: thời gian gầy sút, mức độ sút cân tính bằng kg

+ Ỉa phân sống: Nhìn thấy thức ăn chưa tiêu hóa hoặc phân có ánh mỡ+ Vàng da: thời gian tính theo tháng, tính chất vàng da

+ Sờ thấy u bụng

- Triệu chứng đau bụng: Số bệnh nhân có đau bụng, tính tỷ lệ phần trăm,

vị trí đau bụng (chia thành đau bụng trên rốn, hạ sườn phải, quanh rốn và hạ

sườn trái), tính chất đau bụng (chia 2 nhóm đau bụng liên tục và thành cơn),

có phải dùng thuốc giảm đau hay không (chia thành nhóm không phải dùngthuốc giảm đau, dùng thuốc giảm đau đường uống và dùng thuốc giảm đauđường tiêm), cường độ đau bụng được đánh giá bằng thang điểm VAS (thangđiểm từ 0 đến 10 với 0 điểm là không đau bụng và 10 điểm là đau mức độnặng nhất

- Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân: đánh giá dựa vào các yếu tố+ Cân nặng: tính trung bình cân nặng của nhóm nghiên cứu

+ Chỉ số BMI: tính bằng cân nặng / (chiều cao * chiều cao) với chiều caotính bằng mét, cân nặng tính bằng kilogram Chia thành 3 nhóm gày vớiBMI< 18.5, trung bình với BMI từ 18.5 đến 23, béo với BMI > 23

+ Gày sút cân : tính số bệnh nhân sút cân, tỷ lệ, tính số cân sút trung bình

* Đặc điểm cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu: Lấy các chỉ số: Billirubin máu, Phosphatase kiềm,Glucose, Amylase, SGOT, SGPT, CA 19-9 Đánh giá chỉ số nào bình thường,chỉ số nào tăng

- Chẩn đoán hình ảnh: Làm siêu âm, chụp XQ bụng, Cắt lớp vi tính ổbụng đánh giá: Kích thước tụy (chia làm 3 nhóm là tụy teo, tụy bình thường

và tụy to), sỏi tụy (đánh giá có hay không có sỏi, vị trí sỏi ở đầu, thân hayđuôi tụy), tình trạng ống tụy chính (giãn hay không giãn, đo kích thước trungbình), tình trạng ống mật chủ (giãn hay không giãn, đo kích thước trung bình),nang giả tụy (có hay không có, tính kích thước trung bình của nang, vị trí củanang ở đầu, thân hay đuôi tụy) , tình trạng tá tràng( có hẹp hay không hẹp)

- Đánh giá chức năng tụy nội tiết và ngoại tiết chia ra: suy tụy nội tiết ,suy tụy ngoại tiết, bình thường

2.3.2 Kết quả điều trị phẫu thuật:

- Kết quả gần: tính trong thời gian 30 ngày sau mổ

+ Thời gian mổ: tính bằng phút, từ lúc bắt đầu rạch da đến lúc đóng daxong Tính thời gian trung bình

+ Thời gian nằm viện sau mổ: tính từ lúc sau mổ đến khi bệnh nhân raviện, tính bằng ngày, tính thời gian nằm viện trung bình

+ Tai biến trong mổ: là các tai biến xảy ra trong quá trình mổ, tính tỷ lệphần trăm

+ Biến chứng sau mổ: các biến chứng xảy ra trong giai đoạn sau mổ:Chảy máu miệng nối tụy ruột, bục miệng nối tụy ruột, chảy máu trong ổ bụng,nhiễm trùng vết mổ… tính tỷ lệ phần trăm

+ Tử vong sau mổ: bệnh nhân tử vong hoặc nặng xin về trong thời giannằm viện, nguyên nhân tử vong

- Kết quả xa: là kết quả sau 30 ngày tính từ ngày mổ

+ Hình thức theo dõi bệnh nhân: chia thành nhóm : không theo dõi đượcbệnh nhân (mất tin), nhóm khám lại tại bệnh viện Việt Đức, nhóm gọi điệnthoại, nhóm gửi thư, tính tỷ lệ phần trăm

+ Thời gian theo dõi: tính từ thời điểm phẫu thuật cho tới lúc khám lại,với bệnh nhân tử vong thì tính từ thời điểm phẫu thuật cho đến khi tử vong,tính bằng tháng, tính giá trị thời gian theo dõi trung bình

+ Tử vong xa sau mổ: tính tỷ lệ tử vong xa, đánh giá nguyên nhân tửvong , chia thành 3 nhóm: tử vong do tiến triển u tụy, tử vong do suy tụy, cácnguyên nhân khác, tính tỷ lệ phần trăm

+ Tình trạng uống rượu sau mổ: Bệnh nhân còn uống rượu hay không,chia thành 4 nhóm: không uống rượu, uống ít đi, uống như cũ và uống tănglên, tính tỷ lệ phần trăm.

- Chất lượng cuộc sống:

+ Giảm đau sau mổ: Đánh giá triệu chứng đau bụng bằng thang điểmVAS (từ 0 đến 10), so sánh với trước mổ theo: mức độ đau, điểm đau trungbình, tỷ lệ dùng thuốc giảm đau

+ Cân nặng bệnh nhân sau mổ: so sánh với cân nặng bệnh nhân trướcmổ: cân nặng trung bình, cân nặng tăng trung bình, tính bằng kilogram

+ Khả năng lao động của bệnh nhân sau mổ: so sánh với trước mổ, chiathành 2 nhóm: không làm được công việc cũ và làm được công việc cũ, tính

tỷ lệ phần trăm

+ Tình trạng tắc mật sau mổ: số bệnh nhân, tính tỷ lệ phần trăm

+ Chức năng tụy nội tiết: So sánh với trước mổ

+ Chức năng tụy ngoại tiết: So sánh với trước mổ

2.4 Phương pháp thu thập số liệu: Mẫu bệnh án nghiên cứu

2.5 Xử lý kết quả:

- Biến định tính được biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm

- Biến định lượng được biểu diễn bằng giá trị nhỏ nhất, lớn nhất, trungbình, độ lệch chuẩn

- So sánh các biến số trước và sau điều trị bằng phương pháp so sánhtrước-sau sử dụng test t ghép cặp

- Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu

3.1.1 Giới

Biểu đồ 3.1: Giới

Có 60 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 93.8% và 4 bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ6.2%

3.1.2 Tuổi

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất là từ 40 đến 60 tuổi với 42 bệnh nhânchiếm 65.5%, tiếp đến là lứa tuổi dưới 40 với 17 bệnh nhân chiếm 26.6%, lứatuổi trên 60 có 5 bệnh nhân chiếm 7.8%

Tuổi mắc bệnh trung bình là 46.3 ± 10.3 tuổi, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là

21 tuổi, lớn nhất là 70 tuổi

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

3.2.1 Thời gian bị bệnh:

Thời gian bị bệnh ngắn nhất là 1 tháng, lâu nhất là 360 tháng (30 năm)trung bình là 38.4 tháng

Phân loại thời gian bị bệnh

Biểu đồ 3.3: Phân loại thời gian bị bệnh

Nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh < 1 năm gồm 36 bệnh nhânchiếm tỷ lệ cao nhất là 36.56%

3.2.2 Tiền sử uống rượu:

Biểu đồ 3.4: Tiền sử uống rượu

50 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 78.1% có tiền sử uống rượu Lượng rượu uốngtrung bình hàng ngày ở nhóm có uống rượu là 420 ± 165 ml / ngày

3.2.3 Biểu hiện lâm sàng:

Biểu đồ 3.5: Biểu hiện lâm sàng

63 bệnh nhân (98%) có triệu chứng đau bụng, tiếp đến là gày sút cân với

47 bệnh nhân (73.4%), các dấu hiệu ít gặp hơn là phân sống (22 bệnh nhânchiếm tỷ lệ 34.4%), vàng da (18 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 28.1%), nôn (5 bệnhnhân chiếm 7.8%), sờ thấy u bụng (2 bệnh nhân chiếm 3.1%)

3.2.4 Đặc điểm đau bụng

Bảng 3.1: Đặc điểm đau bụng

Số bệnhnhân Tỷ lệ%

thuốc giảm đau

Dùng thuốc giảm đau đường uống 31 48.4Dùng thuốc giảm đau đường tiêm 6 9.4Không dùng thuốc giảm đau 27 42.2

63/64 bệnh nhân có triệu chứng đau bụng

Điểm đau theo thang VAS trung bình là 6.2 ± 2.2 điểm, thấp nhất là 2điểm, cao nhất là 10 điểm

Bệnh nhân đau chủ yếu vùng trên rốn với 51 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 81%.Chủ yếu là dùng thuốc giảm đau đường uống với 31 bệnh nhân chiếm 48.1%

3.2.5 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

Bảng 3.2: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

Xét nghiệm sinh hóa máu

Bảng 3.3: Xét nghiệm sinh hóa máu