Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và biến chứng của thay máu trong các trường hợp TSS VD tăng bilirubin gián tiếp được thay máu tại bệnh viện Nhi đồng 2 trong năm 2010.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 ĐẶC ĐIỂM VÀ BIẾN CHỨNG CỦA NHỮNG TRƯỜNG HỢP VÀNG DA SƠ SINH ĐƯỢC THAY MÁU TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II NĂM 2010 Phạm Diệp Thùy Dương * TÓM TẮT Tổng quan: Vàng da (VD) sơ sinh thường sinh lý, nhiên nồng độ bilirubin máu tăng cao gây bệnh lý não cấp VD nhân số trường hợp Do đó, cần theo dõi sát VD trẻ sơ sinh (TSS) để phát điều trị kịp thời VD nặng Ánh sáng liệu pháp (chiếu đèn) chọn lựa an tồn hiệu Thay máu thực giai đoạn muộn ánh sáng liệu pháp định hay khơng đủ tác dụng Ở nước phát triển, liệu pháp thay máu phải sử dụng TSS VD theo dõi sát điều trị sớm ánh sáng liệu pháp Ở nước ta, trường hợp VD cần thay máu khơng phải gặp, vài trẻ có triệu chứng bệnh lý não cấp bilirubin lúc nhập viện Mục tiêu: Xác định đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị biến chứng thay máu trường hợp TSS VD tăng bilirubin gián tiếp thay máu bệnh viện (BV) Nhi đồng năm 2010 Phương pháp: Nghiên cứu (NC) mô tả, hồi cứu hàng loạt ca Kết quả: Trong năm 2010, có 33 TSS thay máu VD tăng bilirubin gián tiếp BV Nhi đồng 97% trường hợp sinh BV với thời gian nằm viện hậu sản với mẹ trung bình 2,5 ngày Có 15 trẻ thân nhân chăm sóc nhà sau xuất viện hậu sản mẹ, 13 ca (86,7%) khơng hướng dẫn theo dõi vấn đề VD 31 trẻ (94%) nhập viện tình trạng VD sậm (Kramer V), trẻ (24,2%) nhập viện có triệu chứng bệnh lý não cấp bilirubin Về nguyên nhân gây VD nặng, có 20 ca (60,1%) cho bất đồng nhóm máu OAB, 12 ca (36,4%) nhiễm trùng sơ sinh sớm ca (15,2%) không tìm thấy ngun nhân gây VD Nồng độ bilirubin tồn phần trung bình lúc nhập viện cao 30,95mg% (18,6 - 45,8mg%), 28 ca (85%) >25mg% 18 ca (54,5%) > 30mg% Chỉ có trẻ chiếu đèn 6-12 trước chuyển viện Thời điểm thay máu trung bình tính từ lúc nhập viện 8,5giờ (2 - 96giờ); 91% trẻ thay máu cấp cứu trước thứ 12 Có 18 ca (54,5%) có biến chứng sau thay máu; bao gồm rối loạn điện giải (36,4%), giảm tiểu cầu (15,2%), nhiễm trùng huyết, viêm ruột hoại tử, hít sặc ca tử vong Kết luận: NC chúng tơi có 33 TSS, có 31 (94%) nhập viện tình trạng VD sậm (Kramer V), 8/31 trẻ có triệu chứng bệnh lý não cấp bilirubin, 91% trẻ thay máu tình trạng cấp cứu (trong 12 đầu nhập viện) Điều cho thấy nhận thức nhân viên y tế sản khoa, nhi khoa thân nhân trẻ VD sơ sinh thấp Cần xây dựng phác đồ phát hiện, theo dõi điều trị VD đơn vị Sản / Nhi cung cấp cho thân nhân trẻ thông tin nguy VD sơ sinh, cách phát hiện, theo dõi VD thời điểm tái khám chuyên khoa nhi thích hợp để phát kịp thời trẻ có nguy phát triển VD nặng - Từ khóa: thay máu; bệnh lý não cấp bilirubin Bộ mơn Nhi, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS Pham Diệp Thùy Dương ĐT: 136 Email: thuyduongpd@yahoo.com Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 Nghiên cứu Y học ABSTRACT CHARACTERISTICS AND COMPLICATIONS IN NEWBORNS WITH SEVERE JAUNDICE REQUIRING EXCHANGE TRANSFUSION AT PEDIATRIC HOSPITAL No IN 2010 Pham Diep Thuy Duong* Y hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 – No – 2011: 136 - 139 Background: The neonatal jaundice (NNJ) is usually physiological condition, but in some cases, serum bilirubin levels can increase excessively and cause the complication of acute bilirubin encephalopathy and kernicterus Phototherapy is the first choice for NNJ treatment due to its safety and efficacy Besides, exchange transfusion is only applied in severe cases of NNJ, or when phototherapy is failed In developed countries, exchange transfusion for NNJ treatment is rarely used because NNJ can be monitored closely and treated successfully by early phototherapy In Vietnam, newborns with severe jaundice requiring exchange transfusion are not hard to find, and some of them have already had symtoms of acute bilirubin encephalopathy at admission Objective: To identify the epidemiologic, clinical, laboratory, therapeutical characteristics and potential adverse effects of exchange transfusion in newborns with severe jaundice requiring exchange transfusion at Pediatric Hospital No in 2010 Method: A descriptive and retrospective case series Results: In 2010, there were 33 newborns with severe jaundice requiring exchange transfusion at Pediatric Hospital No2 There was 97% of the enrolled cases born at the hospital, and the average time of postpartum interval was 2.5 days After discharge from maternity ward, 15 newborns received care at home by their parents, and 13 (86.7%) among these did not received any information about how to follow up NNJ symptoms There were 31 newborns (94%) were admitted to the hospital with severe jaundice status (Kramer V), appeared with symptoms of acute bilirubin encephalopathy About etiologies of severe jaundice, 20 cases (60.1%) were caused by incompatibility of OAB, 12 cases (36.4%) were due to the early neonatal infection and cases were (15.2%) without obvious cause The mean of concentration of total bilirubin at admission was very high, and that was 30.95mg% (18.6 - 45.8mg%), amongst them, 28 (85%) were >25mg% and 18 (54.5%) were > 30mg% Only newborns were treated with phototherapy within -12 hours before being transfered The mean of the time from admission to exchange transfusion was 8.5 hours (2 – 96 hours); 91% of these newborns were exchange transfused in emergency care (within the first 12 hours) Complications post-exchange transfusion occurred in 18 cases (54.5%) with electrolytic troubles (36.4%), thrombocytopenia (15.2%), sepsis, necrotizing enterocolitis, pneumonia by aspiration and death Conclusions: Our series had 33 newborns, in which, 94% were admitted in severe jaundice (Kramer V), cases appeared to have symptoms of acute bilirubin encephalopathy, 91% received exchange transfusion in emergency care (within the first 12 hours from admission) These figures reveal the low NNJ awareness among obstetric, pediatric health workers and newborns’ parents Thus, to prevent severe NNJ cases, it is critical to establish a protocol in detection, monitoring and treatment of NNJ for hospitals as well as to educate parents about the potential threat of NNJ, how to detect and follow NNJ, and when to bring jaundice newborns to pediatric consultation - Key words: exchange transfusion; acute bilirubin encephalopath để phát điều trị kịp thời Ánh sáng liệu ĐẶT VẤN ĐỀ pháp (chiếu đèn) chọn lựa an tồn Vàng da xuất hầu hết TSS thường hiệu Thay máu thực sinh lý Tuy nhiên, số trường hợp, ánh sáng liệu pháp định hay không bilirubin tăng cao gây bệnh lý não cấp đủ tác dụng Ở nước tiên tiến, thay máu VD nhân Do đó, cần theo dõi sát VD TSS 137 Nghiên cứu Y học phải sử dụng VD sơ sinh theo dõi sát điều trị sớm ánh sáng liệu pháp Ở nước ta, trường hợp TSS VD cần thay máu gặp, vài trẻ có triệu chứng bệnh lý não cấp bilirubin Mục tiêu nghiên cứu Xác định đặc tính dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị biến chứng thay máu trường hợp vàng da tăng bilirubin gián tiếp thay máu BV Nhi đồng năm 2010 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu NC mô tả, hồi cứu hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Dân số chọn mẫu TSS điều trị khoa Sơ sinh BV Nhi đồng Kỹ thuật chọn mẫu Chọn hết tất trường hợp TSS thay máu để điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp khoa Sơ sinh BV nhi đồng từ 01/01/2010 đến 31/12/2010 Công cụ thu thập kiện Hồ sơ lưu trữ kho lưu trữ BV Nhi Đồng Xử lý kiện Bằng phần mềm Microsoft Office Excel 2007 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong năm 2010, khoa Sơ sinh BV Nhi đồng có 33 TSS thay máu VD tăng bilirubin gián tiếp với đặc điểm: Về đặc điểm dịch tễ học Có 22 nam nữ (tỉ lệ nam: nữ = 2) Về nơi sinh, tuyệt đại đa số trẻ (32 trẻ - 97% trường hợp) sinh bệnh viện, có trẻ sinh trạm y tế Tuổi thai trung bình 38,8 tuần; với 94% trẻ đủ tháng, có trẻ 32 tuần 36 tuần Cân nặng lúc sinh trung bình 138 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 2930g (2000 – 3700g), có trẻ (9,1%) nhẹ cân Thời gian nằm viện hậu sản với mẹ trung bình 2,5 ngày (1 – ngày) Về đặc điểm lâm sàng Tuổi xuất vàng da trung bình 2,5 ngày; ca thân nhân không ghi nhận thời điểm xuất VD ca ghi nhận xuất ngày đầu sau sinh Có 15 trẻ thân nhân chăm sóc nhà sau trẻ xuất viện hậu sản mẹ, 13 ca (86,7%) khơng hướng dẫn theo dõi vấn đề VD Về mức độ VD lâm sàng, tuyệt đại đa số trẻ nhập viện tình trạng VD sậm: 31 ca (94%) đánh giá Kramer V, có ca Kramer IV trẻ (24,2%) nhập viện có triệu chứng bệnh lý não cấp bilirubin Về nguyên nhân gây VD nặng, có 20 ca (60,1%) cho bất đồng nhóm máu OAB (10 ca bất đồng OA 10 ca bất đồng OB), 12 ca (36,4%) nhiễm trùng sơ sinh sớm, có ca (21%) kết hợp nguyên nhân bất đồng nhóm máu nhiễm trùng sơ sinh, có ca (15,2%) khơng tìm thấy ngun nhân gây VD (việc tầm soát bệnh thiếu men G-6PD nguyên nhân gây VD nặng gặp không thực lô NC) Về đặc điểm cận lâm sàng Nồng độ bilirubin tồn phần trung bình lúc nhập viện cao 30,95mg% (18,6 - 45,8mg%), 28 ca (85%) >25mg% 18 ca (54,5%) > 30mg% Về đặc điểm điều trị Chỉ có trẻ chiếu đèn 6-12 trước nhập viện Trẻ thay máu trung bình vào 4,3 ngày tuổi (1 - 11 ngày) Thời điểm thay máu trung bình tính từ lúc nhập viện 8,5 (2 – 96 giờ); 19 trẻ (58%) thay máu trước thứ 30 trẻ (91%) thay máu trước thứ 12 Về biến chứng thay máu Có 18 ca (54,5%) có biến chứng, có ca (15,2%) giảm tiểu cầu (40 000 – 100 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số * 2011 000/mm3), 12 ca (36,4%) rối loạn điện giải (hạ Natri máu/ hạ Calci máu), ca nhiễm trùng huyết, ca viêm ruột hoại tử ca hít sặc ca tử vong (3%): trẻ nhập viện bệnh cảnh bệnh lý não cấp tiến triển bilirubin, sau thay máu nhiễm trùng huyết kèm rối loạn đông máu, loạn nhịp tim ngưng thở kéo dài Trong lô NC chúng tôi, đại đa số trẻ sinh bệnh viện trẻ đủ tháng đủ cân khỏe mạnh Tuy nhiên, trẻ cho xuất viện theo mẹ sớm mà khơng có dặn dò theo dõi tái khám Thân nhân trẻ cách nhận biết VD khơng có kiến thức VD sơ sinh NC Stanley cho thấy trẻ xuất viện trước 72 có nguy cao nhập viện lại VD(5) Những trẻ cần đánh giá VD trước xuất viện, tầm soát yếu tố nguy VD nặng dặn dò tái khám theo lịch để theo dõi sát VD can thiệp kịp thời chiếu đèn(1,3) Hai nguyên nhân hàng đầu gây VD nặng lô NC bất đồng nhóm máu OAB nhiễm trùng sơ sinh, ngun nhân hồn tồn tầm sốt kiểm soát Nồng độ bilirubin máu cao lúc nhập viện có trẻ bắt đầu chiếu đèn trước chuyển viện cho thấy trẻ chưa theo dõi sát điều trị thích hợp Chiếu đèn liệu pháp đơn giản, an toàn, hiệu thực tuyến sở NC Barkat cho thấy chiếu đèn giúp giảm 2/3 ca thay máu(2) Kết NC cho thấy tuyệt đại đa số trẻ phải thay máu tình trạng cấp cứu nhập viện muộn, nồng độ bilirubin máu cao, vượt định ánh sáng liệu pháp, đe dọa hay làm tổn thương não(1) Các biến chứng thay máu với mức độ trầm trọng vừa nặng, chí tử Nghiên cứu Y học vong NC Jackson tìm thấy lơ NC này(4); cho thấy thay máu liệu pháp an toàn, cần hạn chế thực thủ thuật cách kiểm soát chặt chẽ VD với chiếu đèn sớm; thay máu bắt buộc phải truy tìm điều chỉnh rối loạn có KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Kết NC cho thấy để loại trừ bệnh lý não bilirubin, việc tăng cường quan tâm nhân viên y tế sản khoa, nhi khoa thân nhân trẻ vấn đề VD tăng bilirubin gián tiếp giai đoạn sơ sinh tối quan trọng Cần có chiến lược thích hợp: - Xây dựng phác đồ phát hiện, theo dõi điều trị VD đơn vị Sản / Nhi; - Cung cấp cho thân nhân trẻ, lời nói hay tờ rơi, thơng tin nguy VD sơ sinh, cách phát theo dõi VD thời điểm tái khám chuyên khoa nhi thích hợp để phát kịp thời trẻ có nguy phát triển VD nặng *Lời cảm tạ: Xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Lê An, BS Vũ Linh tập thể khoa Sơ sinh BV Nhi đồng giúp chúng tơi hồn thành nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO American Academy of Pediatric (2004) "Management of hyperbilirubinmia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation," Pediatrics, 114, pp 297-316 Barkat A., Belahssen A (2003).“ L’ictère néonatal bilirubin indirecte” Centre National de Référence en Néonatologie C.H.U de Rabat - Salé - 30 Décembre Bhutani VK, Johnson LH, Maisel MJ (2004) “Kernicterus: Epidemiological strategies for its prevention through systemsbased approaches” J Perinatol; 24; 650-62 Jackson JC (1997) “Adverse events associated with exchange transfusion in healthy and ill newborns” Pediatrics; 99; No Stanley L (2010) “Bilirubin, the Lab's role in Diagnosis of Neonatal Hyperbilirubinemia” AAAC June;36; No.6 139 ... hết tất trường hợp TSS thay máu để điều trị vàng da tăng bilirubin gián tiếp khoa Sơ sinh BV nhi đồng từ 01/01 /20 10 đến 31/ 12/ 2010 Công cụ thu thập kiện Hồ sơ lưu trữ kho lưu trữ BV Nhi Đồng Xử... Excel 20 07 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong năm 20 10, khoa Sơ sinh BV Nhi đồng có 33 TSS thay máu VD tăng bilirubin gián tiếp với đặc điểm: Về đặc điểm dịch tễ học Có 22 nam nữ (tỉ lệ nam: nữ = 2) Về... bất đồng nhóm máu OAB (10 ca bất đồng OA 10 ca bất đồng OB), 12 ca (36,4%) nhi m trùng sơ sinh sớm, có ca (21 %) kết hợp nguyên nhân bất đồng nhóm máu nhi m trùng sơ sinh, có ca (15 ,2% ) khơng tìm