Nghiên cứu có mục tiêu nhằm xác định các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến bệnh nhân tay chân miệng có biến chứng thần kinh nặng điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2011. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 ĐẶC ĐIỂM BỆNH TAY CHÂN MIỆNG BIẾN CHỨNG THẦN KINH NẶNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NĂM 2011 Đồn Thị Ngọc Diệp*,**, Đặng Lê Như Nguyệt*, Hà Mạnh Tuấn* TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến bệnh nhân tay chân miệng có biến chứng thần kinh nặng điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2011. Phương pháp nghiên cứu: Mơ tả cắt ngang. Kết quả: Có 128 bệnh nhân mắc tay chân miệng nặng (122 độ III và 6 độ IV) được đưa vào nghiên cứu. Có 70% bệnh nhân xác định tác nhân EV71. Nhóm tuổi từ 12 đến 36 tháng chiếm 83%, tỉ số nam : nữ = 2,1:1. 81% đến khám vì sốt hoặc triệu chứng thần kinh. 84% khởi phát bằng triệu chứng sốt. Lúc nhập viện có 15 bệnh nhân độ I, 78 độ IIA, 26 độ IIB, 4 độ III, 2 độ IV và 3 chẩn đốn bệnh khác. Có 6% bệnh nhân chỉ có lt miệng. Lúc nhập viện, 90% có giật mình và 42% có thất điều, 40% có rút lõm ngực nặng, 4% có cơn ngưng thở, 28% có mạch >150 lần/phút. Có 37,5% có bạch cầu >15.000/mm3, 33% có tiểu cầu > 400.000/mm3 lúc nhập viện. 73% CRP, 85% men gan trong giới hạn bình thường, 50% tăng troponin I, 34% có X quang phù phổi mơ kẽ hoặc phù phổi cấp. Tất cả bệnh nhân được truyền gammaglobulin, 50% được điều trị ít nhất 1 loại thuốc vận mach, 80% cần giúp thở. Tử vong 1,6%, di chứng thần kinh 3.1%. Kết luận: Bệnh nhân tay chân miệng có thể chuyển độ nhanh chóng trong lúc nằm viện, phát hiện và điều trị kịp thời có thể cứu sống bệnh nhân. Từ khóa: Bệnh tay chân miệng, Gammaglobulin, Milrinone. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF SEVERE NEUROLOGICAL COMPLICATED HAND‐FOOT‐MOUTH DISEASE PATIENTS AT THE CHILDREN’S HOSPITAL 2 HO CHI MINH CITY VIET NAM IN 2011 Doan Thi Ngoc Diep, Dang Le Nhu Nguyet, Ha Manh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 255 ‐ 263 Objectives: To identify epidemiological, clinical, laboratory characteristics, treatment, evolution of patients with severe neurological complicated (grade III and IV) hand foot and mouth disease (HFMD) at the Children’s Hospital 2, Ho Chi Minh City, Viet Nam. Design: Descriptive cross sectional study. Results: 128 HFMD children (122 of grade III and 6 of IV) were included. 70% were positive with EV71 by Real time PCR. 83% of the patients aged from 12 to 36 months, male:female ratio was 2.1:1. The majority was admitted from April to August (91%). Chief complaints of 81% were high fever and/or neurological symptoms. The onset symptoms of 84% was fever. At admission, 15 of them were diagnosed with grade I, 78 grade IIA, 26 grade IIB, 4 grade III, 2 grade IV HFMD and 3 with other diagnosis. 6% had oral lesions uniquely. At admission, 40% have thoracic contraction, 4% have apnea, 28% have pulses >150 beats/min, 90% have myoclonic jerks and 42% have ataxia. Results of laboratory tests at admission showed that WBC of 37% were >15.000/mm3, Platelets of 33% were >400.000/mm3. CRP of 73% and SGOT, SGPT of 85% were normal, one * Bệnh viện Nhi Đồng 2. ** Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS TS BS Đồn Thị Ngọc Diệp, ĐT: 0908574609, Email: diep.doan@ump.edu.vn 256 Chun Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học patient had hyperglycemia, 50% had high troponin I level, 34% have interstitial or acute pulmonary edema. All of patients received gammaglobulin. 50% of them were treated by at least one vasoactive agent, 80% need mechanical ventilation. Mortality was at 1.6% and 3.1% had neurological sequelae. Conclusion: HFMD patients can be rapidly graded up after admission. Strictly follow up and timely and correct intervention could save patient’s life. Key words: Hand foot and mouth disease, IVIG, Milrinone. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tay chân miệng (TCM) là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn nguy hiểm có thể gây thành dịch và tử vong cao ở các quốc gia phương Đơng, trong đó có Việt Nam. Bệnh do các Enterovirus (EV) gây nên, đặc biệt là coxsackie và EV 71. Biến chứng thần kinh gây suy hô hấp tuần hoàn là biến chứng trực tiếp gây tử vong trong bệnh TCM. Năm 2011, tại các tỉnh khu vực phía Nam đã có đợt bùng phát bệnh TCM. Xác định đặc điểm của bệnh TCM nặng có thể giúp nhà lâm sàng có thêm thơng tin về loại bệnh lý này. Độ IV: Có 1 hay nhiều dấu hiệu sau đây: sốc, phù phổi cấp (trên X quang hoặc trào bọt hồng), tím tái, SpO2 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt) hoặc mạch chậm, vã mồ hơi, lạnh tồn thân hoặc khu trú, HA tăng, thở nhanh, thở bất thường, cơn ngưng thở, thở bụng, thở nơng, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản, rối loạn tri giác (Glasgow 50 lần/phút Thở nhanh > 70 lần/phút Cơn ngưng thở Thở rút lõm ngực Thở rít quản Triệu chứng tuần hồn: Mạch > 150 lần/phút Mạch > 170 lần/phút HA tâm thu < 90 mmHg HA tâm thu > 120 mmHg 258 Số ca % 51 7,0 1,6 3,9 39,8 1,6 29 15 22,7 5,5 7,0 11,7 Triệu chứng HA = Số ca % Triệu chứng thần kinh: Giật Thất điều Rung giật nhãn cầu Yếu/liệt chi 115 54 89,8 42,1 0,8 3,1 Đặc điểm cận lâm sàng Kết quả xét nghiệm realtime PCR EV71 BN được xem là có nhiễm EV71 khi có ít nhất một trong ba xét nghiệm phết họng, phết trực tràng hoặc dịch não tuỷ dương tính với EV71 bằng phương pháp realtime PCR. Có 89 BN dương tính với EV71, chiếm tỉ lệ 70%. Bảng 3. Kết quả xét nghiệm PCR với EV71 Kết PCR EV71 Phết họng Phết trực tràng Dịch não tủy Dương tính 81 82 Âm tính 20 Tổng số 89 89 24 Xét nghiệm đường huyết nhanh lúc nhập viện Có 33 (26%) BN có hạ đường huyết lúc nhập viện. Trong số đó có 2 BN có nồng độ đường huyết 20.000 Tổng số Số ca % 22 57 30 18 128 0,8 17,2 44,5 23,4 14,1 100 Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Tiểu cầu lúc nhập viện Số lượng tiểu cầu trung bình của BN TCM độ III và độ IV là 354,06 ± 89,71 /mm3. Giá trị thấp nhất là 141.000/mm3, cao nhất là 592.000/mm3 Bảng 5. Số lượng tiểu cầu BN TCM lúc nhập viện (n=128). Số lượng tiểu cầu (/mm ) 400.000 Tổng cộng Số ca 85 42 128 % 0,8 66,4 32,8 100 Nồng độ CRP Có 72% BN TCM độ III, độ IV có nồng độ CRP trong giới hạn bình thường. Chỉ có 12,5% có CRP tăng trên 20 mg/L. Men gan Gần 70% các BN có nồng độ SGOT trong giới hạn bình thường. Số còn lại tăng nhẹ hoặc trung bình. BN có SGOT tăng cao nhất là 776 U/L. 85% BN có nồng độ SGPT trong giới hạn bình thường. BN có nồng độ SGPT cao nhất là 596 U/L. Khơng có BN nào có dấu hiệu suy gan. Troponine I Có gần 50% BN có có tăng nồng độ troponine I trong máu. BN có nồng độ troponine I cao nhất là 173,315 ng/ml, tăng gần 6.000 lần so với nồng độ bình thường trong máu Bảng 6. Nồng độ troponin I BN TCM (n=128). Troponine I (ng/ml) < 0,03 0,03 - 0,3 (tăng < 10 lần) 0,3 - ( tăng 10-100 lần) ≥ (tăng ≥ 100 lần) Tổng số Số ca 65 48 128 (%) 50,8 4,7 37,5 100 X quang phổi Kết quả X quang phổi lúc nhập viện hoặc trong quá trình nằm viện cho thấy có 41 BN (32%) có hình ảnh phù phổi mơ kẽ, 3 BN (2,3%) có hình ảnh phù phổi cấp, 53 BN (41,4%) có hình ảnh tổn thương viêm phổi ở nhiều mức độ khác nhau, chủ yếu ở BN có hỗ trợ hơ hấp bằng thở máy. Chun Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học Dịch não tủy Có 68 BN được làm xét nghiệm dịch não tủy. Kết quả cho thấy có 84% BN có thay đổi các thành phần của dịch não tủy. Bảng 7. Thay đổi dịch não tủy BN TCM nặng (n=68). Thành phần dịch não tủy Tế bào tăng >10 Đường < ½ đường huyết Đạm tăng >30 mg% Lactate >3 mmol/l Số ca 57 21 11 % 84 31 16 1,5 Điều trị Globuline miễn dịch Tất cả 128 BN đều được điều trị globuline miễn dịch. Liều điều trị là 1g/kg/liều truyền trong thời gian từ 6 – 8 giờ. Liều thứ hai được lặp lại sau 24 giờ nếu lâm sàng chưa ổn định hoàn toàn. Hai BN tử vong chỉ truyền 1 liều globuline miễn dịch vì tử vong trước 24 giờ sau liều đầu tiên. Khơng có tác dụng phụ xảy ra trong q trình điều trị với globuline miễn dịch. Tình trạng bệnh nhân lúc truyền globulin miễn dịch liều 1 Có 105 BN (82%) được chỉ định globuline miễn dịch khi lâm sàng còn là độ IIB nhóm 2 nhưng diễn tiến sau đó nặng hơn, chuyển qua độ III. Hai mươi BN được được chỉ định lúc độ III và 3 BN ở độ IV. Bảng 8. Phân độ BN TCM lúc chỉ định globuline miễn dịch liều thứ nhất Tình trạng bệnh nhân Độ IIB nhóm Độ III Độ IV Tổng số Số ca 105 20 128 Tần suất 82,0 15,6 2,3 100 Thuốc vận mạch Có 50 BN (39%) được điều trị vận mạch khởi đầu với Dobutamine, 17 BN (13%) với Dopamine. Epinephrine và Norepinephrine được kết hợp nếu bệnh nhân có hạ huyết áp hoặc sốc khơng đáp ứng với dobutamine và/hoặc Dopamine. Có 41 BN (32%) được chỉ định Milrinone 259 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 liều 0,4 mcg/kg/phút vì huyết áp cao khơng đáp ứng với các điều trị ban đầu. Khơng có tai biến về tim mạch xảy ra trong q trình điều trị với Milrinone. Hỗ trợ hơ hấp Có đến 105 BN TCM độ III và độ IV (82%) cần phải hỗ trợ hô hấp bằng máy thở. Điều trị khác Tất cả BN TCM độ III và độ IV đều phải được sử dụng thuốc an thần tĩnh mạch với phenobarbital và/hoặc Midazolame. Có 110 BN (86%) được điều trị thuốc kháng sinh tĩnh mạch với Cephalosporine thế hệ thứ ba. Kết quả điều trị Có 122 trong tổng số 128 BN TCM độ III, IV (95,3%) phục hồi hồn tồn lúc xuất viện. Tỉ lệ tử vong trong nhóm bệnh nhân của chúng tơi là 1,6%. Còn 3,1% có di chứng thần kinh lúc xuất viện. BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ BN TCM thường xảy ra ở nhóm tuổi từ 12 đến 36 tháng và các thể nặng cũng nằm trong lứa tuổi này (5,11,13). Các trẻ dưới 6 tháng ít mắc bệnh TCM, trừ khi có nguồn lây trong gia đình, có thể do trẻ ít tiếp xúc trẻ bệnh và có thể còn kháng thể mẹ truyền trong thời kỳ mang thai. Các trẻ lớn có thể đã có kháng thể do đã có cơ hội tiếp xúc với tác nhân gây bệnh trong quá trình sống. Tương tự như trong các nghiên cứu khác, số lượng trẻ nam mắc bệnh TCM tính chung, cũng như mắc bệnh TCM nặng đều cao hơn trẻ nữ(13,14). Bệnh TCM thường xảy ra theo mùa. Tuy nhiên, mùa bệnh có thể thay đổi theo từng năm. Việc xuất hiện và lan truyền bệnh TCM bị ảnh hưởng bởi thời tiết trong năm. Những năm 2003 – 2007 bệnh TCM tại miền Nam xuất hiện 2 đỉnh trong năm, tháng ba – tháng tư và tháng chín – tháng 10 (12,13). Năm 2011, đỉnh cao xuất hiện từ tháng tư kéo dài đến tháng tám. 260 Đặc điểm lâm sàng Sốt Đa số BN TCM khởi phát bằng triệu chứng sốt, biểu hiện của tình trạng nhiễm virut máu thứ phát sau khi nhiễm vi rút từ đường ruột và nhiễm vi rút máu tiên phát khi đi vào các hạch bạch huyết. Một nghiên cứu mô tả dọc, tiến cứu của Trương Thị Chiết Ngự cho thấy có sự liên quan giữa biến chứng thần kinh và thân nhiệt từ 39,5oC trở lên (13). Tình trạng nhiễm vi rút máu càng nặng thì thân nhiệt càng cao. Trong bệnh TCM nặng có tổn thương thần kinh, sốt cao khó hạ là hậu quả của nhiều yếu tố kết hợp bao gồm nhiễm vi rút máu, đáp ứng viêm với cơn bão cytokines và tình trạng rối loạn điều hòa của trung tâm điều nhiệt(9,14,15,16,17) . Sang thương da và miệng 94% BN TCM nặng của chúng tơi có sang thương da đơn thuần hoặc kết hợp với lt miệng. Điều cần chú ý là có 6% BN TCM nặng chỉ có lt miệng khơng có sang thương da. Vì vậy, việc khám lâm sàng cẩn thận là rất quan trọng. Tại các nước phương tây, bệnh viêm lt miệng thường do Herpes simplex 1, diễn tiến lành tính và đáp ứng nhanh chóng với acyclovir uống (4). Ở Việt nam, do tính chất dịch tễ của nhiễm Enterovirus (EV), đặc biệt là EV71, bác sĩ nên theo dõi BN lt miệng có sốt, dầu khơng có sang thương da, như là một BN mắc bệnh TCM. Triệu chứng thần kinh ‐ hơ hấp ‐ tuần hồn Bệnh cảnh nặng nhất của BN TCM có thể gây tử vong là biến chứng thần kinh gây suy hơ hấp tuần hồn. Rối loạn hơ hấp trong bệnh TCM có thể do tổn thương thần kinh, đặc biệt là viêm não thân não, phù phổi từ mức độ phù mơ kẽ đến phù phổi hình cánh bướm lan tỏa hai bên, kèm xuất huyết phổi biểu hiện trào bọt hồng(2,6,7,8). Trong diễn tiến của bệnh TCM có biến chứng thần kinh nặng, triệu chứng xuyên suốt đến giai đoạn cuối đó là sốt cao liên tục. Giật mình chới với thường là triệu chứng thần kinh xuất hiện sơm nhất, sau đó là vẻ mặt hốt Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 hoảng, lừ đừ, rung giật nhãn cầu, yếu chi, co giật, co gồng mất não, mất vỏ, co giật và hôn mê. Triệu chứng hô hấp xuất hiện sớm thường là thở nhanh, sau đó thở co kéo cơ liên sườn hoặc rút lõm lồng ngực, có ngưng thở và ngưng thở thật sự. Một số biểu hiện hơ hấp có thể làm bỏ qn bệnh TCM, đó là thở rít có co kéo hõm trên ức (chẩn đốn nhầm với viêm thanh quản), co kéo cơ liên sườn và phổi nghe có ran rít, ran ngáy (chẩn đốn nhầm với viêm tiểu phế quản hoặc hen). Triệu chứng tuần hoàn xuất hiện với mạch nhanh, thường cùng lúc với thở nhanh, sốt cao, giật mình chới với. Nếu khơng được can thiệp, mạch sẽ tăng cao, đấn giai đoạn nặng nhất có thể trên 200 lần/phút. Huyết áp tăng sau khi mạch tăng. Huyết áp tăng là do rối loạn hệ thống thần kinh thực vật hậu quả của cơn bão cathecholamine. Các dấu hiệu rối loạn tuần hoàn này còn trong giai đoạn có thể cứu sống được. Khi huyết áp tăng nhưng mạch chậm hoặc khơng tăng tương ứng thì khả năng tụt não cao. Rối loạn vận mạch với da nổi bơng, tím đầu chi, tay chân lạnh thường kèm theo khi có cao huyết áp hoặc tụt huyết áp. Khi huyết áp tụt thì khả năng cứu sống rất thấp. Các triệu chứng sốt, hơ hấp, tuần hồn và thần kinh diễn tiến theo một sự kết hợp nhất định. Giai đoạn đầu chỉ có sốt, thường là sốt cao ngay từ đầu (độ I). Giai đoạn bắt đầu có biến chứng thần kinh: vẫn sốt cao, thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp còn trong giới hạn bình thường, giật mình chới với, thất thần, rung giật nhãn cầu, yếu chi (độ IIB). Giai đoạn biến chứng thần kinh tăng động: sốt cao khó hạ hoặc khơng thể hạ được, thở nhanh, co kéo cơ liên sườn, thở bụng, mạch tăng cao có thể trên 200 lần/phút, huyết áp tăng, lơ mơ, rối loạn tri giác nặng (độ III). Cần lưu ý giá trị bình thường và tiêu chí đánh giá cao huyết áp ở trẻ để tránh bỏ sót triệu chứng quan trọng này. Chun Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học Giai đoạn khó phục hồi: Vẫn còn sốt cao hoặc đã hạ thân nhiệt, ngưng thở, sốc, tay chân lạnh, hơn mê, đồng tử giãn (độ IV). Sơ đồ diễn tiến bệnh TCM có biến chứng thần kinh nặng Ngày Sốt Hơ hấp Tuần hồn Thần kinh Giai đoạn Số cao liên tục Thở nhanh – co kéo- Trào bọt hồng - ngưng thở Mạch nhanh HA HA – HA bt tăng tụt Lừ đừ - giật –lơ mơ – mê – co gồng Sốt Nguy hiểm Phục hồi Thời điểm can thiệp điều trị tốt nhất là khi BN bắt đầu có dấu hiệu thần kinh (độ IIB). Nếu khi BN đến đã qua giai đoạn IIB thì giai đoạn “tăng động” (độ III) là thời điểm vàng để có thể cứu sống BN. Phân độ lúc nhập viện và chuyển độ Lúc nhập viện, trong số 15 BN TCM độ I có 14 BN diễn tiến nặng đến độ III và 1 BN đến độ IV. Tất cả các BN này đều đáp ứng với điều trị và được xuất viện. Tương tự, có 78 BN nhập viện trong tình trạng độ IIA và 75 BN này chuyển sang độ III, 3 BN chuyển độ IV. Có 26 BN độ III chuyển từ IIB. Hai BN tử vong trong nghiên cứu này 1 nhập viện ở độ IIA và 1 ở độ IV. Như vậy, có đến 119 trong tổng số 128 BN (93%) BN độ III và độ IV đã diễn tiến chuyển độ khi đang nằm viện. Điều này cho thấy rằng việc theo dõi sát và phát hiện kịp thời tình trạng chuyển độ là rất quan trọng trong điều trị. Đặc điểm cận lâm sàng Bạch cầu máu và CRP Số lượng bạch cầu trung bình của BN TCM độ III, độ IV trong nghiên cứu này là 14.800 ± 9.220/mm3. Giá trị bạch cầu thấp nhất là 3.250/mm3. Giá trị cao nhất là 104.000/mm3. Có 37,5% BN có số lượng bạch cầu trên 15.000/mm3. Các nghiên cứu khác cho thấy có sự liên quan giữa số lượng bạch cầu máu tăng với độ nặng của bệnh TCM (11). Trong khi đó, chỉ có 15,5% BN có nồng độ CRP trên 20 mg/L. 261 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Tiểu cầu Có 42 BN (32,8%) BN TCM nặng có số lượng tiểu cầu trên 400.000/mm3. Các tác giả khác cũng thấy có sự liên quan của tiểu cầu với tình trạng chuyển độ và tình trạng nặng của BN TCM (13). Đường huyết Có 33 (26%) bệnh nhi có hạ đường huyết lúc nhập viện. Trong số đó có 2 bệnh nhi có nồng độ đường huyết