Đặc điểm bệnh tay chân miệng biến chứng thần kinh nặng tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2011

Nghiên cứu có mục tiêu nhằm xác định các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến bệnh nhân tay chân miệng có biến chứng thần kinh nặng điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2011. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 ĐẶC ĐIỂM BỆNH TAY CHÂN MIỆNG BIẾN CHỨNG THẦN KINH  NẶNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NĂM 2011  Đồn Thị Ngọc Diệp*,**, Đặng Lê Như Nguyệt*, Hà Mạnh Tuấn*  TĨM TẮT  Mục tiêu: Xác định các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến bệnh nhân tay chân miệng có  biến chứng thần kinh nặng điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2011.   Phương pháp nghiên cứu: Mơ tả cắt ngang.   Kết quả: Có 128 bệnh nhân mắc tay chân miệng nặng (122 độ III và 6 độ IV) được đưa vào nghiên cứu. Có  70% bệnh nhân xác định tác nhân EV71. Nhóm tuổi từ 12 đến 36 tháng chiếm 83%, tỉ số nam : nữ = 2,1:1. 81%  đến khám vì sốt hoặc triệu chứng thần kinh. 84% khởi phát bằng triệu chứng sốt. Lúc nhập viện có 15 bệnh nhân  độ I, 78 độ IIA, 26 độ IIB, 4 độ III, 2 độ IV và 3 chẩn đốn bệnh khác. Có 6% bệnh nhân chỉ có lt miệng. Lúc  nhập viện, 90% có giật mình và 42% có thất điều, 40% có rút lõm ngực nặng, 4% có cơn ngưng thở, 28% có  mạch >150 lần/phút. Có 37,5% có bạch cầu >15.000/mm3, 33% có tiểu cầu > 400.000/mm3 lúc nhập viện. 73%  CRP, 85% men gan trong giới hạn bình thường, 50% tăng troponin I, 34% có X quang phù phổi mơ kẽ hoặc  phù phổi cấp. Tất cả bệnh nhân được truyền gammaglobulin, 50% được điều trị ít nhất 1 loại thuốc vận mach,  80% cần giúp thở. Tử vong 1,6%, di chứng thần kinh 3.1%.   Kết luận: Bệnh nhân tay chân miệng có thể chuyển độ nhanh chóng trong lúc nằm viện, phát hiện và điều  trị kịp thời có thể cứu sống bệnh nhân.  Từ khóa: Bệnh tay chân miệng, Gammaglobulin, Milrinone.  ABSTRACT  CHARACTERISTICS OF SEVERE NEUROLOGICAL COMPLICATED   HAND‐FOOT‐MOUTH DISEASE PATIENTS AT THE CHILDREN’S HOSPITAL 2   HO CHI MINH CITY VIET NAM IN 2011  Doan Thi Ngoc Diep, Dang Le Nhu Nguyet, Ha Manh Tuan  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 255 ‐ 263  Objectives: To identify epidemiological, clinical, laboratory characteristics, treatment, evolution of patients  with severe neurological complicated (grade III and IV) hand foot and mouth disease (HFMD) at the Children’s  Hospital 2, Ho Chi Minh City, Viet Nam.   Design: Descriptive cross sectional study.   Results: 128 HFMD children (122 of grade III and 6 of IV) were included. 70% were positive with EV71 by  Real time PCR. 83% of the patients aged from 12 to 36 months, male:female ratio was 2.1:1. The majority was  admitted from April to August (91%). Chief complaints of 81% were high fever and/or neurological symptoms.  The onset symptoms of 84% was fever. At admission, 15 of them were diagnosed with grade I, 78 grade IIA, 26  grade  IIB,  4  grade  III,  2  grade  IV  HFMD  and  3  with  other  diagnosis.  6%  had  oral  lesions  uniquely.  At  admission,  40%  have  thoracic  contraction,  4%  have  apnea,  28%  have  pulses  >150  beats/min,  90%  have  myoclonic jerks and 42% have ataxia. Results of laboratory tests at admission showed that WBC of 37% were  >15.000/mm3, Platelets of 33% were >400.000/mm3. CRP of 73% and SGOT, SGPT of 85% were normal, one  * Bệnh viện Nhi Đồng 2.  ** Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: PGS TS BS Đồn Thị Ngọc Diệp, ĐT: 0908574609, Email: diep.doan@ump.edu.vn  256 Chun Đề Ngoại Nhi   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học patient had hyperglycemia, 50% had high troponin I level, 34% have interstitial or acute pulmonary edema. All  of  patients  received  gammaglobulin.  50%  of  them  were  treated  by  at  least  one  vasoactive  agent,  80%  need  mechanical ventilation. Mortality was at 1.6% and 3.1% had neurological sequelae.  Conclusion: HFMD patients can be rapidly graded up after admission. Strictly follow up and timely and  correct intervention could save patient’s life.  Key words: Hand foot and mouth disease, IVIG, Milrinone.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh  tay  chân  miệng  (TCM)  là  một  trong  những  bệnh  lý  nhiễm  khuẩn  nguy  hiểm  có  thể  gây  thành  dịch  và  tử  vong  cao  ở  các  quốc  gia  phương  Đơng,  trong  đó  có  Việt  Nam.  Bệnh  do  các  Enterovirus  (EV)  gây  nên,  đặc  biệt  là  coxsackie  và  EV  71.  Biến  chứng  thần  kinh  gây  suy  hô  hấp  tuần  hoàn  là  biến  chứng  trực  tiếp  gây tử vong trong bệnh TCM. Năm 2011, tại các  tỉnh  khu  vực  phía  Nam  đã  có  đợt  bùng  phát  bệnh  TCM.  Xác  định  đặc  điểm  của  bệnh  TCM  nặng có thể giúp nhà lâm sàng có thêm thơng tin  về loại bệnh lý này.  Độ IV: Có 1 hay nhiều dấu hiệu sau đây: sốc,  phù phổi cấp (trên X quang hoặc trào bọt hồng),  tím tái, SpO2   170  lần/phút  (khi  trẻ  nằm  yên,  không  sốt)  hoặc  mạch  chậm,  vã  mồ  hơi,  lạnh  tồn thân hoặc khu trú, HA tăng, thở nhanh, thở  bất thường, cơn ngưng thở, thở bụng, thở nơng,  rút  lõm  ngực,  khò  khè,  thở  rít  thanh  quản,  rối  loạn  tri  giác  (Glasgow  50 lần/phút Thở nhanh > 70 lần/phút Cơn ngưng thở Thở rút lõm ngực Thở rít quản Triệu chứng tuần hồn: Mạch > 150 lần/phút Mạch > 170 lần/phút HA tâm thu < 90 mmHg HA tâm thu > 120 mmHg 258 Số ca % 51 7,0 1,6 3,9 39,8 1,6 29 15 22,7 5,5 7,0 11,7 Triệu chứng HA = Số ca % Triệu chứng thần kinh: Giật Thất điều Rung giật nhãn cầu Yếu/liệt chi 115 54 89,8 42,1 0,8 3,1 Đặc điểm cận lâm sàng  Kết quả xét nghiệm realtime PCR EV71  BN  được  xem  là  có  nhiễm  EV71  khi  có  ít  nhất  một  trong  ba  xét  nghiệm  phết  họng,  phết  trực  tràng  hoặc  dịch  não  tuỷ  dương  tính  với  EV71  bằng  phương  pháp  realtime  PCR.  Có  89  BN dương tính với EV71, chiếm tỉ lệ 70%.  Bảng 3. Kết quả xét nghiệm PCR với EV71   Kết PCR EV71 Phết họng Phết trực tràng Dịch não tủy Dương tính 81 82 Âm tính 20 Tổng số 89 89 24 Xét nghiệm đường huyết nhanh lúc nhập viện  Có 33 (26%) BN có hạ đường huyết lúc nhập  viện.  Trong  số  đó  có  2  BN  có  nồng  độ  đường  huyết  20.000 Tổng số Số ca % 22 57 30 18 128 0,8 17,2 44,5 23,4 14,1 100 Chuyên Đề Ngoại Nhi   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Tiểu cầu lúc nhập viện  Số  lượng  tiểu  cầu  trung  bình  của  BN  TCM  độ  III  và  độ  IV  là  354,06  ±  89,71  /mm3.  Giá  trị  thấp  nhất  là  141.000/mm3,  cao  nhất  là  592.000/mm3  Bảng 5. Số lượng tiểu cầu BN TCM lúc nhập viện  (n=128).  Số lượng tiểu cầu (/mm ) 400.000 Tổng cộng Số ca 85 42 128 % 0,8 66,4 32,8 100 Nồng độ CRP  Có  72%  BN  TCM  độ  III,  độ  IV  có  nồng  độ  CRP  trong  giới  hạn  bình  thường.  Chỉ  có  12,5%  có CRP tăng trên 20 mg/L.   Men gan  Gần  70%  các  BN  có  nồng  độ  SGOT  trong  giới hạn bình thường. Số  còn  lại  tăng  nhẹ  hoặc  trung  bình.  BN  có  SGOT  tăng  cao  nhất  là  776  U/L.  85%  BN  có  nồng  độ  SGPT  trong  giới  hạn  bình  thường.  BN  có  nồng  độ  SGPT  cao  nhất  là  596 U/L. Khơng có BN nào có dấu hiệu suy gan.  Troponine I  Có  gần  50%  BN  có  có  tăng  nồng  độ  troponine I trong máu. BN có nồng độ troponine  I cao nhất là 173,315 ng/ml, tăng gần 6.000 lần so  với nồng độ bình thường trong máu  Bảng 6. Nồng độ troponin I BN TCM (n=128).  Troponine I (ng/ml) < 0,03 0,03 - 0,3 (tăng < 10 lần) 0,3 - ( tăng 10-100 lần) ≥ (tăng ≥ 100 lần) Tổng số Số ca 65 48 128 (%) 50,8 4,7 37,5 100 X quang phổi  Kết  quả  X  quang  phổi  lúc  nhập  viện  hoặc  trong  quá  trình  nằm  viện  cho  thấy  có  41  BN  (32%)  có  hình  ảnh  phù  phổi  mơ  kẽ,  3  BN  (2,3%)  có  hình  ảnh  phù  phổi  cấp,  53  BN  (41,4%)  có  hình  ảnh  tổn  thương  viêm  phổi  ở  nhiều mức độ khác nhau, chủ yếu ở BN có hỗ  trợ hơ hấp bằng thở máy.   Chun Đề Ngoại Nhi  Nghiên cứu Y học Dịch não tủy  Có 68 BN được làm xét nghiệm dịch não tủy.  Kết  quả  cho  thấy  có  84%  BN  có  thay  đổi  các  thành phần của dịch não tủy.   Bảng 7. Thay đổi dịch não tủy BN TCM nặng  (n=68).  Thành phần dịch não tủy Tế bào tăng >10 Đường < ½ đường huyết Đạm tăng >30 mg% Lactate >3 mmol/l Số ca 57 21 11 % 84 31 16 1,5 Điều trị  Globuline miễn dịch  Tất  cả  128  BN  đều  được  điều  trị  globuline  miễn  dịch.  Liều  điều  trị  là  1g/kg/liều  truyền  trong  thời  gian  từ  6  –  8  giờ.  Liều  thứ  hai  được  lặp  lại  sau  24  giờ  nếu  lâm  sàng  chưa  ổn  định  hoàn  toàn.  Hai  BN  tử  vong  chỉ  truyền  1  liều  globuline miễn dịch vì tử vong trước 24 giờ sau  liều  đầu  tiên.  Khơng  có  tác  dụng  phụ  xảy  ra  trong q trình điều trị với globuline miễn dịch.  Tình trạng bệnh nhân lúc truyền globulin miễn  dịch liều 1  Có  105  BN  (82%)  được  chỉ  định  globuline  miễn  dịch  khi  lâm  sàng  còn  là  độ  IIB  nhóm  2  nhưng  diễn  tiến  sau  đó  nặng  hơn,  chuyển  qua  độ III. Hai mươi BN được được chỉ định lúc độ  III và 3 BN ở độ IV.  Bảng 8. Phân độ BN TCM lúc chỉ định globuline  miễn dịch liều thứ nhất  Tình trạng bệnh nhân Độ IIB nhóm Độ III Độ IV Tổng số Số ca 105 20 128 Tần suất 82,0 15,6 2,3 100 Thuốc vận mạch  Có 50 BN (39%) được điều trị vận mạch khởi  đầu  với  Dobutamine,  17  BN  (13%)  với  Dopamine.  Epinephrine  và  Norepinephrine  được  kết  hợp  nếu  bệnh  nhân  có  hạ  huyết  áp  hoặc  sốc  khơng  đáp  ứng  với  dobutamine  và/hoặc Dopamine.   Có  41  BN  (32%)  được  chỉ  định  Milrinone  259 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 liều  0,4  mcg/kg/phút  vì  huyết  áp  cao  khơng  đáp ứng với các điều trị ban đầu. Khơng có tai  biến  về  tim  mạch  xảy  ra  trong  q  trình  điều  trị với Milrinone.  Hỗ trợ hơ hấp  Có  đến  105  BN  TCM  độ  III  và  độ  IV  (82%)  cần phải hỗ trợ hô hấp bằng máy thở.   Điều trị khác  Tất  cả  BN  TCM  độ  III  và  độ  IV  đều  phải  được  sử  dụng  thuốc  an  thần  tĩnh  mạch  với  phenobarbital  và/hoặc  Midazolame.  Có  110  BN  (86%) được điều trị thuốc kháng sinh tĩnh mạch  với Cephalosporine thế hệ thứ ba.  Kết quả điều trị  Có  122  trong  tổng  số  128  BN  TCM  độ  III,  IV (95,3%) phục hồi hồn tồn lúc xuất viện. Tỉ  lệ  tử  vong  trong  nhóm  bệnh  nhân  của  chúng  tơi là 1,6%. Còn 3,1% có di chứng thần kinh lúc  xuất viện.  BÀN LUẬN  Đặc điểm dịch tễ  BN  TCM  thường  xảy  ra  ở  nhóm  tuổi  từ  12  đến  36  tháng  và  các  thể  nặng  cũng  nằm  trong  lứa  tuổi  này  (5,11,13).  Các  trẻ  dưới  6  tháng  ít  mắc  bệnh TCM, trừ khi có nguồn lây trong gia đình,  có  thể  do  trẻ  ít  tiếp  xúc  trẻ  bệnh  và  có  thể  còn  kháng  thể  mẹ  truyền  trong  thời  kỳ  mang  thai.  Các trẻ lớn có thể đã có kháng thể do  đã  có  cơ  hội  tiếp  xúc  với  tác  nhân  gây  bệnh  trong  quá  trình sống.   Tương  tự  như  trong  các  nghiên  cứu  khác,  số  lượng  trẻ  nam  mắc  bệnh  TCM  tính  chung,  cũng  như  mắc  bệnh  TCM  nặng  đều  cao  hơn  trẻ nữ(13,14).   Bệnh  TCM  thường  xảy  ra  theo  mùa.  Tuy  nhiên, mùa bệnh có thể thay đổi theo từng năm.  Việc  xuất  hiện  và  lan  truyền  bệnh  TCM  bị  ảnh  hưởng bởi thời tiết trong năm. Những năm 2003  – 2007 bệnh TCM tại miền Nam xuất hiện 2 đỉnh  trong năm, tháng ba – tháng tư và tháng chín –  tháng 10  (12,13). Năm 2011, đỉnh cao xuất hiện từ  tháng tư kéo dài đến tháng tám.  260 Đặc điểm lâm sàng  Sốt  Đa số BN TCM khởi phát bằng triệu chứng  sốt,  biểu  hiện  của  tình  trạng  nhiễm  virut  máu  thứ phát sau khi nhiễm vi rút từ đường ruột và  nhiễm vi rút máu tiên phát khi đi vào các hạch  bạch huyết. Một nghiên cứu mô tả dọc, tiến cứu  của  Trương  Thị  Chiết  Ngự  cho  thấy  có  sự  liên  quan giữa biến chứng thần kinh và thân nhiệt từ  39,5oC  trở  lên  (13).  Tình  trạng  nhiễm  vi  rút  máu  càng  nặng  thì  thân  nhiệt  càng  cao.  Trong  bệnh  TCM nặng có tổn thương thần kinh, sốt cao khó  hạ là hậu quả của nhiều yếu tố kết hợp bao gồm  nhiễm  vi  rút  máu,  đáp  ứng  viêm  với  cơn  bão  cytokines  và  tình  trạng  rối  loạn  điều  hòa  của  trung tâm điều nhiệt(9,14,15,16,17) .  Sang thương da và miệng  94%  BN  TCM  nặng  của  chúng  tơi  có  sang  thương  da  đơn  thuần  hoặc  kết  hợp  với  lt  miệng. Điều cần chú ý là có 6% BN TCM nặng  chỉ  có  lt  miệng  khơng  có  sang  thương  da.  Vì  vậy,  việc  khám  lâm  sàng  cẩn  thận  là  rất  quan  trọng. Tại các nước phương tây, bệnh viêm lt  miệng thường do Herpes simplex 1, diễn tiến lành  tính và đáp ứng nhanh chóng với acyclovir uống  (4).  Ở  Việt  nam,  do  tính  chất  dịch  tễ  của  nhiễm  Enterovirus (EV), đặc biệt là EV71, bác sĩ nên theo  dõi  BN  lt  miệng  có  sốt,  dầu  khơng  có  sang  thương da, như là một BN mắc bệnh TCM.   Triệu chứng thần kinh ‐ hơ hấp ‐ tuần hồn  Bệnh  cảnh  nặng  nhất  của  BN  TCM  có  thể gây tử vong là biến chứng thần kinh gây  suy hơ hấp tuần hồn. Rối loạn hơ hấp trong  bệnh TCM có thể do tổn thương thần kinh,  đặc  biệt  là viêm não thân não,  phù  phổi  từ  mức độ phù mơ kẽ đến phù phổi hình cánh  bướm lan tỏa hai bên, kèm xuất huyết phổi  biểu hiện trào bọt hồng(2,6,7,8).  Trong  diễn  tiến  của  bệnh  TCM  có  biến  chứng thần kinh nặng, triệu chứng xuyên suốt  đến  giai  đoạn  cuối  đó  là  sốt  cao  liên  tục.  Giật  mình chới với thường là triệu chứng thần kinh  xuất  hiện  sơm  nhất,  sau  đó  là  vẻ  mặt  hốt  Chuyên Đề Ngoại Nhi   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  hoảng,  lừ  đừ,  rung  giật  nhãn  cầu,  yếu  chi,  co  giật,  co  gồng  mất  não,  mất  vỏ,  co  giật  và  hôn  mê. Triệu chứng hô hấp xuất hiện sớm thường  là  thở  nhanh,  sau  đó  thở  co  kéo  cơ  liên  sườn  hoặc  rút  lõm  lồng  ngực,  có  ngưng  thở  và  ngưng thở thật sự. Một số biểu hiện hơ hấp có  thể làm bỏ qn bệnh TCM, đó là thở rít có co  kéo  hõm  trên  ức  (chẩn  đốn  nhầm  với  viêm  thanh quản), co kéo cơ liên sườn và phổi nghe  có ran rít, ran ngáy (chẩn đốn nhầm với viêm  tiểu phế quản hoặc hen).  Triệu  chứng  tuần  hoàn  xuất  hiện  với  mạch  nhanh, thường cùng lúc với thở nhanh, sốt cao,  giật  mình  chới  với.  Nếu  khơng  được  can  thiệp,  mạch  sẽ  tăng  cao,  đấn  giai  đoạn  nặng  nhất  có  thể  trên  200  lần/phút.  Huyết  áp  tăng  sau  khi  mạch  tăng.  Huyết  áp  tăng  là  do  rối  loạn  hệ  thống  thần  kinh  thực  vật  hậu  quả  của  cơn  bão  cathecholamine. Các dấu hiệu rối loạn tuần hoàn  này  còn  trong  giai  đoạn  có  thể  cứu  sống  được.  Khi  huyết  áp  tăng  nhưng  mạch  chậm  hoặc  khơng tăng tương ứng thì khả năng tụt não cao.  Rối loạn vận mạch với da nổi bơng, tím đầu chi,  tay chân lạnh thường kèm theo khi có cao huyết  áp  hoặc  tụt  huyết  áp.  Khi  huyết  áp  tụt  thì  khả  năng cứu sống rất thấp.   Các triệu chứng sốt, hơ hấp, tuần hồn và  thần  kinh  diễn  tiến  theo  một  sự  kết  hợp  nhất  định.   Giai  đoạn  đầu  chỉ  có  sốt,  thường  là  sốt  cao  ngay từ đầu (độ I).  Giai đoạn bắt đầu có biến chứng thần kinh:  vẫn sốt cao, thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp  còn trong giới hạn bình thường, giật mình chới  với, thất thần, rung giật nhãn cầu, yếu chi (độ  IIB).  Giai đoạn biến chứng thần kinh tăng động:  sốt  cao  khó  hạ  hoặc  khơng  thể  hạ  được,  thở  nhanh,  co  kéo  cơ  liên  sườn,  thở  bụng,  mạch  tăng  cao  có  thể  trên  200  lần/phút,  huyết  áp  tăng, lơ mơ, rối loạn tri giác nặng (độ III). Cần  lưu ý giá trị bình thường và tiêu chí đánh giá  cao huyết áp ở trẻ để tránh bỏ sót triệu chứng  quan trọng này.  Chun Đề Ngoại Nhi  Nghiên cứu Y học Giai  đoạn  khó  phục  hồi:  Vẫn  còn  sốt  cao  hoặc đã hạ thân nhiệt, ngưng thở, sốc, tay chân  lạnh, hơn mê, đồng tử giãn (độ IV).  Sơ đồ diễn tiến bệnh TCM có biến chứng thần kinh  nặng  Ngày Sốt Hơ hấp Tuần hồn Thần kinh Giai đoạn Số cao liên tục Thở nhanh – co kéo- Trào bọt hồng - ngưng thở Mạch nhanh HA HA – HA bt tăng tụt Lừ đừ - giật –lơ mơ – mê – co gồng Sốt Nguy hiểm Phục hồi Thời  điểm  can  thiệp  điều  trị  tốt  nhất  là  khi  BN bắt đầu có dấu hiệu thần kinh (độ IIB). Nếu  khi  BN  đến  đã  qua  giai  đoạn  IIB  thì  giai  đoạn  “tăng động” (độ III) là thời điểm vàng để có thể  cứu sống BN.  Phân độ lúc nhập viện và chuyển độ  Lúc nhập viện, trong số 15 BN TCM độ I có  14 BN diễn tiến nặng đến độ III và 1 BN đến độ  IV. Tất cả các BN này đều đáp ứng với điều trị  và  được  xuất  viện.  Tương  tự,  có  78  BN  nhập  viện  trong  tình  trạng  độ  IIA  và  75  BN  này  chuyển  sang  độ  III,  3  BN  chuyển  độ  IV.  Có  26  BN độ III chuyển từ IIB. Hai BN tử vong trong  nghiên cứu này 1 nhập viện ở độ IIA và 1 ở độ  IV.  Như  vậy,  có  đến  119  trong  tổng  số  128  BN  (93%) BN độ III và độ IV đã diễn tiến chuyển độ  khi đang nằm viện. Điều này cho thấy rằng việc  theo  dõi  sát  và  phát  hiện  kịp  thời  tình  trạng  chuyển độ là rất quan trọng trong điều trị.  Đặc điểm cận lâm sàng  Bạch cầu máu và CRP  Số lượng bạch cầu trung bình của BN TCM  độ  III,  độ  IV  trong  nghiên  cứu  này  là  14.800  ±  9.220/mm3.  Giá  trị  bạch  cầu  thấp  nhất  là  3.250/mm3.  Giá  trị  cao  nhất  là  104.000/mm3.  Có  37,5% BN có số lượng bạch cầu trên 15.000/mm3.  Các  nghiên  cứu  khác  cho  thấy  có  sự  liên  quan  giữa  số  lượng  bạch  cầu  máu  tăng  với  độ  nặng  của bệnh TCM (11). Trong khi đó, chỉ có 15,5% BN  có nồng độ CRP trên 20 mg/L.   261 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Tiểu cầu  Có 42 BN (32,8%) BN TCM nặng có số lượng  tiểu cầu trên 400.000/mm3. Các tác giả khác cũng  thấy có sự liên quan của tiểu cầu với tình trạng  chuyển độ và tình trạng nặng của BN TCM (13).  Đường huyết  Có 33 (26%) bệnh nhi có hạ đường huyết lúc  nhập viện. Trong số đó có 2 bệnh nhi có nồng độ  đường  huyết