Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm các bệnh nhi (BN) nhiễm enterovirus 71 (EV71) có triệu chứng thần kinh điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 7/2011 đến tháng 12/2012. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI NHIỄM ENTEROVIRUS 71 CĨ TRIỆU CHỨNG THẦN KINH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NĂM 2011‐2012 Trần Quốc Quang*, Đồn Thị Ngọc Diệp**, Trần Thị Ngọc Anh*** TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm các bệnh nhi (BN) nhiễm Enterovirus 71 (EV71) có triệu chứng thần kinh điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 7/2011 đến tháng 12/2012. Phương pháp: Hồi cứu, mơ tả loạt ca. Kết quả: Có 328 BN dương tính với EV71 được chọn vào nghiên cứu. Bệnh gặp ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ, với tỉ số nam:nữ là 158:1.Tuổi trung bình 27 tháng. Có 79,6% trẻ dưới 36 tháng. Tất cả trẻ đều có sốt. Có 94,5% trẻ có phát ban, 64,9% trẻ có lt miệng và 3% trẻ khơng có sang thương da niêm. Triệu chứng thần kinh thường xảy ra từ ngày thứ 3 ‐5 sau khi khởi bệnh. Các triệu chứng thường gặp là giật mình (95,7%) và run chi (61%).Các triệu chứng thần kinh khác ít gặp hơn bao gồm đi loạng choạng (13,1%), yếu chi (6,7%), rung giật nhãn cầu (1,8%), liệt dây thần kinh sọ (0,6%), co giật (4,6%), dấu màng não (1,8%) và rối loạn tri giác (2,7%). Biến chứng hơ hấp – tuần hồn nặng thường xảy ra vào ngày thứ 3 – 5 của bệnh, có15 trẻ (4,6%) bị sốc và 12 trẻ (3,7%) bị phù phổi.Kết quả điều trị, có 301 trẻ (91,7%) khỏi bệnh hồn tồn, 14 trẻ (4,3%) có di chứng thần và 13 trẻ (4%) tử vong. Kết luận: BN nhiễm EV71 có triệu chứng thần kinh có thể có sang thương ở tay chân miệng hoặc khơng. Bệnh diễn tiến cấp tính có thể gây suy hơ hấp tuần hồn nặng nhưng tỉ lệ điều trị khỏi hồn tồn rất cao nếu được điều trị đúng và kịp thời. Từ khóa: enterovirus 71, triệu chứng thần kinh. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF ENTEROVIRUS 71 INFECTION WITH NEUROLOGICAL SYMPTOMS AT THE CHILDREN HOSPITAL NO2 2011‐2012 Tran Quoc Quang, Doan Thi Ngoc Diep, Tran Thi Ngoc Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 374‐380 Objectives: To describe the demographic features, clinical manifestations and laboratory resultsof EV71 infection cases with neurological symptoms at Children Hospital No2 from July 2011 to December 2012. Methods: Retrospective, descriptive case series. Results: 328 cases positive for EV71with neurological symptoms wereincluded. Percentage of male group is higher than female one, sex ratio male : female is 1,58:1. Mean age is 27 months. There are 79.6% of children under 36 months of age. All patientshave fever. There are 94.5% of patients with skin rashes, 64.9% with mouth ulcers and 3% do not have skin and mucous membrane lesions. Common neurological symptoms appear from day 3 – 5, includingmyoclonic jerk (95.7%) and extremity myoclonus (61%).Less common neurological symptoms include unsteadiness (13.1%), limb weakness (6.7%), nystagmus (1.8%), cranial nerve paralysis (0.6 %), convulsion (4.6%), meningeal signs (1.8%) and perceptual disorders (2.7%). Severe cardiopulmonary complications usually occur on days 3‐5, 16 patients (4.6%) with shock and 12 patients (3.7%) with pulmonary *Bệnh viện ĐKKV Củ Chi ** Bộ môn Nhi – Đại học Y Dược TP.HCM *** Bệnh viện Nhi Đồng 2 Tác giả liên lạc: BS. Trần Quốc Quang ĐT: 0988001907 Email: quangbs@gmail.com 374 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học edema. Regarding outcomes, 301 patients (91.7%) completely recovered, 14 patients (4.3%) with neurological sequelae and 13 patients (4%) died. Conclusion: EV71‐infected patients with neurological symptoms may or may not be in hand, foot and mouth lesions. Acute disease progression can cause severe cardiopulmonary complications, but the rate of complete cure is very high if the patient is treated properly and promptly. Key words: enterovirus 71, neurological symptoms ĐẶT VẤN ĐỀ Enterovirus 71 (EV 71) được biết đến là một trong những tác nhân gây ra các đợt bùng phát ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu, mô tả loạt ca với cỡ mẫu là 328 trẻ. dịch bệnh TCM gần đây ở Việt Nam và trên thế Tiêu chẩn chọn bệnh giới. Khơng giống coxsackievirus A16 (CVA16) và Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu khi có đủ các tiêu chuẩn sau: các enterovirus khác, phần lớn chỉ gây các thể bệnh nhẹ và bệnh có thể tự giới hạn, bệnh do nhiễm EV71 gây ra có thể có những biến chứng nặng và tử vong nhanh chóng, đặc biệt là biến chứng thần kinh và suy hơ hấp – tuần hồn(2,14). Đa số trẻ nhiễm EV71 có biểu hiện lâm sàng 1 ‐ Tuổi: từ 1 tháng đến 15 tuổi. 2 ‐ Triệu chứng thần kinh: có một trong các triệu chứng sau: ‐ Giật mình chới với ≥ 2 lần/30 phút hoặc giật mình lúc khám. bệnh TCM hay viêm lt miệng. Tuy nhiên, có ‐ Run chi, thất điều, rung giật nhãn cầu. một tỉ lệ nhỏ trẻ có sốt nhưng khơng có biểu ‐ Rối loạn tri giác. hiện sang thương da hay niêm mạc, vẫn có biến ‐ Co giật. chứng thần kinh. ‐ Co gồng mất não, co gồng mất vỏ. Từ năm 1997, đã có nhiều trận dịch EV71 lớn xảy ra trong khu vực Châu Á –Thái Bình Dương, đặc biệt ở Sarawak (Malaysia) vào năm 1997(2), Đài Loan vào năm 1998, Trung Quốc vào năm 2008(13) và Việt Nam năm 2011(6). Trong những đợt bùng phát dịch này, nhiều trường hợp có biến chứng nặng và tử vong đã được báo cáo. Do đó, nhiễm EV71 đã trở thành vấn đề y tế cấp bách được sự quan tâm của nhiều quốc gia, trong đó có Việt Nam. 3 ‐ RT‐PCR EV71 dương tính ở phết họng và/hoặc phết trực tràng và/hoặc dịch não tủy thực hiện tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 hoặc Viện Pasteur TP.HCM. Tiêu chí loại trừ Bệnh nhân có bệnh lý thần kinh hay các bệnh lý tim mạch, phổi mãn tính trước đó. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu này nhằm mục đích mơ tả những yếu tố dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến những trường hợp nhiễm EV71 có triệu chứng thần kinh. Trong khoảng thời gian 18 tháng từ tháng 7/2011 đến tháng 12/2012, có 346 trường hợp có kết quả RT‐PCR EV71 dương tính. Tuy nhiên, chỉ có 328 trường hợp đủ tiêu chí đưa vào nghiên cứu. Mục tiêu nghiên cứu Đặc điểm về dịch tễ học Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị các trường hợp nhiễm EV71 có triệu chứng thần kinh điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 7/2011 đến tháng 12/2012. Nhi Khoa Tuổi Tuổi trung bình là 26,69 ± 15,03 tháng, thay đổi từ 3 tháng đến 130 tháng. Đa số trẻ nhỏ hơn 3 tuổi (79,6%), ít gặp ở trẻ nhỏ hơn 6 tháng và 375 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 trên 5 tuổi. Lứa tuổi có tỉ lệ chiếm cao nhất là 12 – 24 tháng (35,1%). Giới tính Trẻ nam mắc bệnh nhiều hơn trẻ nữ với tỉ lệ nam:nữ là 1,58:1. Nhiều nghiên cứu khác cũng có tỉ lệ trẻ nam mắc bệnh cao hơn trẻ nữ, tuy nhiên cho đến hiện tại vẫn chưa có tài liệu nào giải thích chính xác cho điều này. Nhóm trẻ tử vong có tỉ lệ nam:nữ là 2,25:1. Trong nghiên cứu này, khơng thấy có sự liên quan giữa giới tính và tử vong. Tiền căn tiếp xúc trẻ bệnh TCM Có 38 trẻ (11,6%) được ghi nhận có tiếp xúc với trẻ bị TCM trong gia đình hay cộng đồng xung quanh. Đối với các dòng EV, thời gian thải virus từ đường tiêu hóa của người nhiễm bệnh kéo dài 3 tuần qua đường hơ hấp trên và 5 – 8 tuần qua phân. Do đó, nếu một trẻ nhiễm EV71 khơng được cách lythì khả năng lây lan EV71 cho nhiều trẻ khác rất cao. Tình trạng dinh dưỡng Tính dinh dưỡng dựa vào cân nặng theo tuổi có 88,2% trẻ trong giới hạn bình thường, 2,8% trẻ nhẹ cân và 9% trẻ thừa cân – béo phì. Triệu chứng khởi phát Đa số trẻ khởi phát với triệu chứng sốt (79,3%). Các triệu chứng da niêm là các dấu hiệu dễ được nhận biết nhưng chỉ chiếm tỉ lệ thấp, với nổi ban 17,3% và loét miệng 2,2%. Lý do nhập viện Lý do khiến thân nhân lo lắng và đưa trẻ nhập viện nhiều nhất là sốt cao (52,1%). Các triệu chứng thần kinh chiếm tỉ lệ thấp hơn, chủ yếu giật mình (18,3%), run chi (15,2%) và co giật (3,8%).Triệu chứng da niêm chiếm tỉ lệ rất thấp, do hầu hết trẻ TCM chỉ được nhập viện từ độ 2A trở lên. Các đặc điểm lâm sàng Sốt Tất cả trẻ trong nghiên cứu đều có sốt.Sốt khởi phát từ ngày thứ nhất đến ngày thứ 4 của bệnh, đặc biệt là ngày đầu tiên với tỉ lệ 86,6%. 376 Thời gian từ lúc khởi bệnh đến thời điểm trẻ sốt cao nhất trung bình là 3,28 ± 1,06 ngày, vớinhiệt độ cao nhất ghi nhận trong thời gian nằm viện trung bình là 39,79 ± 0,78oC. Có 95,4% trẻ sốt trên 39oC. Các trường hợp tử vong, tỉ lệ trẻ sốt cao từ 40 oC trở lên cao hơn nhóm sống một cách có ý nghĩa thống kê (84,6% so với 43,5%, χ2, p=0,004). Tổng số ngày sốt có trung vị là 5 ngày (2 – 21 ngày). Sang thương da niêm Các triệu chứng xuất hiện ở da hoặc niêm mạc chiếm tỉ lệ cao (97%). Tuy nhiên, có 10 trẻ (3%) khơng có phát ban hay bóng nước nhưng vẫn có các biểu hiện thần kinh và 1 trẻ trong số này tử vong. Riêng về đặc điểm phát ban ở da, tỉ lệ trẻ có phát ban trong nhóm tử vong thấp hơn nhóm trẻ sống một cách có ý nghĩa thống kê(69,2% so với 95,6%, χ2, p=0,03). Như vậy, cần lưu ý đến khả năng trẻ nhiễm EV71 trong những trường hợp có biểu hiện thần kinh, mặc dù trẻ khơng có triệu chứng da niêm. Các triệu chứng thần kinh Giật mình Giật mình là triệu chứng thần kinh có tỉ lệ cao nhất (95,7%). Giật mình thường xuất hiện sớm, thường vào ngày thứ 2 của bệnh (2,06 ± 1,1 ngày), sớm nhất là ngày 1 và trễ nhất là ngày thứ 6 của bệnh. Giật mình xuất hiện đơn thuần thì khơng có giá trị chẩn đốn viêm não thân não trong nhiễm EV71. Tuy nhiên, giật mình lại là dấu hiệu có độ nhạy cao để phát hiện các trường hợp có biến chứng thần kinh nặng do có giá trị tiên đốn âm lên tới 95%(11). Run chi Run chi là dấu triệu chứng thần kinh có xuất độ cao thứ hai sau giật mình (61%). Thời điểm xuất hiện run chi thường vào ngày thứ 3 của bệnh (2,61 ± 0,99 ngày). Yếu chi Yếu chi là dấu hiệu của tổn thương sừng trước tủy sống và rễ bụng cùng bên phía chi bị yếu liệt. Có 22 trẻ (6,7%) có yếu chi. Khơng có trẻ nào liệt hồn tồn, sức cơ trong khoảng 2/5 – 4/5. Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Có 8 trẻ được chụp MRI thì có 1 trẻ có hình ảnh viêm sừng trước tủy cổ bên phải ngang mức C4 – C6, 1 trẻ có tổn thương rải rác chất trắng trong hai bán cầu đại não, và 3 trẻ có hình ảnh viêm vùng thân não. Khác với bệnh bại liệt, trẻ nhiễm EV71 bị yếu chi cho thấy khả năng phục hồi hoàn toàn vận động(4). Trong số những trẻ bị yếu chi thì có 8 trẻ phục hồi hồn tồn khi xuất viện, các trẻ khác có hồi phục một phần. Liệt thần kinh sọ Rất ít gặp. Có 2 trẻ bị liệt dây thần kinh sọ, 1 trẻ liệt dây số VII trung ưng và 1 trẻ liệt dây số XII. Cả 2 trẻ đều có biểu hiện yếu chi. Đa số trẻ bị co giật này là cơn co giật lần đầu. Co giật xuất hiện khi trẻ sốt cao và không kèm rối loạn tri giác sau đó. Tuy nhiên trong nhóm trẻ tử vong, tỉ lệ có co giật cao hơn nhóm sống (30,8% so với 3,5%, p=0,002). Có 6 trẻ có dấu màng não như cổ gượng, dấu Kernig dương tính. Kết quả dịch não tủy ở những trẻ này đều có tăng số lượng tế bào. Rối loạn tri giác Ít gặp ở trẻ nhiễm EV71, có 11 trẻ được ghi nhận có rối loạn tri giác, trong đó có 1 trẻ hơn mê và 10 trẻ có tình trạng lơ mơ. Hầu hết các trẻ còn lại có tri giác tỉnh hoặc được thở máy sớm trước khi có rối loạn tri giác. Thời điểm trẻ bị rối loạn tri giác sớm nhất là ngày thứ 2 và trễ nhất là ngày thứ 5 của bệnh. Nghiên cứu Y học Các triệu chứng hơ hấp Triệu chứng cớ năng hơ hấp có xuất độ thấp, chỉ có 15,9% trẻ có triệu chứng ho và 6,4% trẻ có sổ mũi. Thở nhanh Trong các rối loạn hố hấp, thở nhanh chiếm tỉ lệ cao nhất (30,2%). Thời gian trung bình xuất hiện thở nhanh là 3 ngày sau khi khỏi phát bệnh. Tỉ lệ trẻ thở nhanh ở nhóm trẻ tử vong cao hơn nhóm trẻ sống (69,2% so với 28,6%, với p=0,02). Các rối loạn kiểu thở bao gồm cơn ngưng thở (14,9%), thở rút lõm (7,6%), thở bụng (4,9%), thở rít thanh quản (2,7%), thở khò khè(1,2%) và phù phổi cấp (3,7%). Phù phổi Có 12 trẻ bị phù phổi. Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc xuất hiện phù phổi trung bình là 4 ngày. Các trẻ bị phù phổi có biểu hiện thở nhanh hoặc rối loạn kiểu thở trước đó, có ran ẩm 2 bên tăng lên nhanh và có xuất huyết phổi. Tất cả các trẻ bị phù phổi này đều có nhịp tim nhanh, 9 trẻ có tăng huyết áp trước và 3 trẻ có tụt huyết áp. Có 10 trẻ bị phù phổi được siêu âm tim thì 9 trẻ có giảm phân suất tống máu. Tất cả trẻ phù phổi có bóng tim khơng to trên hình ảnh X‐quang. Các biểu hiện tuần hồn Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá mạch nhanh khi mạch trên giới hạn bình thường theo tuổi(7). Tỉ lệ trẻ có mạch nhanh là 61%. Thời điểm xuất hiện mạch nhanh là ngày thứ 3 của bệnh (2,92 ± 0,91 ngày).Có 19 trẻ (5,8%) có mạch trên 200 lần/phút. Tỉ lệ trẻ có mạch ≥200 lần/phút ở nhóm tử vong cao hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê. (92,3% so với 2,2%, χ2, p