Bài viết nghiên cứu trên 80 bệnh nhân (BN) lác ngoài thứ phát > 15 tuổi được phẫu thuật tại Bệnh viện Mắt TW năm 2011 - 2012, kết quả: biến chứng trong mổ - 21,25%; sau mổ 6,25%; không có biến chứng 72,5%; rách kết mạc 3,75%; rách cơ 15%; xuất huyết kết mạc nặng 3,75%. Biến chứng sau mổ: u hạt kết mạc 3,75%; nhiễm trùng vÕt mổ (nhẹ) 1,25%.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 KẾT QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT LÁC NGOÀI THỨ PHÁT Ở NGƯỜI TRÊN 15 TUỔI ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG NĂM 2011 - 2012 Nguyễn Xuân Hiệp*; Nguyễn Hữu Quốc Nguyên** TÓM TẮT Nghiên cứu 80 bệnh nhân (BN) lác thứ phát > 15 tuổi phẫu thuật Bệnh viện Mắt TW năm 2011 - 2012, kết quả: biến chứng mổ: 21,25%; sau mổ 6,25%; khơng có biến chứng 72,5%; rách kết mạc 3,75%; rách 15%; xuất huyết kết mạc nặng 3,75% Biến chứng sau mổ: u hạt kết mạc 3,75%; nhiễm trùng vÕt mổ (nhẹ) 1,25% Kết phẫu thuật: tốt 75%; trung bình 11,25%, khơng có kết Phẫu thuật lác ngồi người > 15 tuổi có kết tương đối tốt, biến chứng dễ khắc phục * Từ khóa: Lác ngồi thứ phát; Kết phẫu thuật; Biến chứng RESULTS AND COMPLICATIONS IN SECONDARY EXTERNAL STRABISMUS SURGERY IN OVER 15-YEAR-OLD PATIENTS AT CENTRAL OPTHALMOLOGY HOSPITAL FROM 2011 TO 2012 summary 80 patients over 15 years old with secondary external strabismus were operated at Central Opthalmology Hospital from 2011 to 2012 - Results: 75% of patients had good results and 11.25% midium results and there was no bad results 72.5% of patients did not have any complications; 21.25% complications occurred during the surgery and 6.25% after surgery; the complications included: 3.75% of broken conjunctiva, 15% of torn muscle, 3.75% of seriuous conjunctial haemorrhage, without perforation of sclera Complications after surgery: There were no conjunctial haemorrhage, intraoptic haemorrhage, intraoptic and chorioretinal inflammation; there were 3.75% of conjunctial granules, mild infection of the incision Surgery of secondary external strabismus in over 15-year-old patients had a good results, only some acceptable complications * Key words: Secondary external strabismus; Results of surgery; Complications ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật lác người lớn thường gặp khó khăn phẫu thuật trước đó, làm cho nhãn bị dính, khó định xác định mốc giải phẫu, phải thay đổi định phẫu thuật bàn mổ… Qua 80 BN bị lác thứ phát phẫu thuật Bệnh viện Mắt TW từ 2011 - 2012, đánh giá kết phẫu thuật thời điểm viện, sau mổ tháng, tháng biến chứng sau mổ * Bệnh viện Mắt TW Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS TS Lê Trung Hải PGS TS Nguyễn Văn Đàm 121 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Khi viện, 75 BN (93,75%) có vết mổ tốt Khơng BN có vết mổ xấu 80 BN lác ngồi thứ phát tuổi > 15, điều trị Bệnh viện Mắt TW từ tháng 10 - 2011 đến - 2012 Sau mổ tháng tháng, tỷ lệ BN có vết mổ tốt giảm chút (91,25% sau mổ tháng 88,75% sau mổ tháng) Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu, khơng có nhóm chứng Phương pháp phẫu thuật: mổ lác theo phương pháp định lượng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN * Biến chứng: Trong mổ: 17 BN (21,25%); sau mổ: BN (6,25%); khơng có biến chứng: 58 BN (72,5%) * Biến chứng phẫu thuật: Rách kết mạc: BN (3,75%); rách cơ: 12 BN (15%); xuất huyết: BN (3,75%); tỷ lệ BN khơng có biến chứng phẫu thuật cao: 62 BN (77,5%) Không BN có biến chứng nặng mổ thủng củng mạc hay tụt y văn nêu Kết tương đương với số tác giả khác [3, 4] * Phương pháp phẫu thuật: Lùi thẳng mắt lác: BN (7,5%); lùi thẳng mắt: BN (3,75%); lùi thẳng ngoài, rút thẳng mắt lác: 35 BN (43,75%); lùi thẳng mắt, rút thẳng mắt lác: 23 BN (28,75%); lùi thẳng ngồi, rút thẳng trong, cắt bng chéo bé mắt lác: 13 BN (16,25%) BN can thiệp trực ngang với định lượng trung bình lùi trực từ - 10 mm rút trực từ - mm + BN (11,25%) lùi trực đơn + 58 BN (72,5%) can thiệp trực trực + Không BN phải can thiệp chéo lớn Như vậy, số BN phải can thiệp trở lên chiếm phần lớn (92,5%) Bảng 2: Tình trạng lệch trục nhãn cầu theo thời gian * Biến chứng sau phẫu thuật: THỜI ĐIỂM U hạt kết mạc: BN (3,75%); nhiễm trùng vết mổ: BN (1,25%); biến chứng: 76 BN (95%) Sau phẫu thuật, khơng BN có biến chứng xuất huyết, viêm nội nhãn, viêm màng bồ đào Kết tương đương với Khauuv Phara, Trịnh Bích Ngọc Phạm Văn Tần [1, 2, 3] Bảng 1: Tình trạng vết mổ theo thời gian THỜI ĐIỂM RA VIỆN SAU THÁNG SAU THÁNG VẾT MỔ n Tốt 75 93,75% 73 91,25% 71 88,75% Trung bình 6,25% 6,25% 7.5% Xấu 0% 2,5% 3,75% 80 100% 80 100% 80 100% Tổng số (%) % n % n % KẾT QUẢ RA VIỆN SAU TUẦN SAU THÁNG SAU THÁNG Tốt 71 67 63 47 (88,75%) (83,75%) (78,75%) (75,8%) Trung bình 12 (15%) 14 11 (11,25%) (17,5%) (17,75%) Kém Tổng số (0%) (1,25%) 80 80 (3,75%) (6,45%) 80 62 Tỷ lệ BN có kết tốt sau phẫu thuật cao thời điểm nghiên cứu Sau tuần, tháng tháng, tỷ lệ BN có kết tốt có xu hướng giảm xuống: 83,75% thời điểm sau tuần, 78,75% thời điểm sau tháng 75,8% thời điểm sau 123 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 tháng Kết tương đương với số nghiên cứu [6, 7, 8, 9] Tỷ lệ BN có kết trung bình có xu hướng tăng lên theo thời gian BN phải phẫu thuật bổ sung độ lác tồn dư sau mổ cao (180) Bảng 3: Tình trạng mắt lác (đã chỉnh kính) theo thời gian THỜI ĐIỂM TRƯỚC PHẪU THUẬT SAU TUẦN SAU THÁNG SAU THÁNG THỊ LỰC n % n % n % n % Thị lực ≥ 20/30 (không nhược thị) 0% 0% 0% 0 Thị lực 20/40 - 20/30 (nhược thị nhẹ) 2,5% 2,5% 2,5% 3,23% Thị lực 20/100 - 20/50 (nhược thị trung bình) 16 20% 16 20% 18 22,5% 19 30,64% Thị lực ≤ 20/200 (nhược thị nặng) 62 77,5% 62 77,5% 60 75% 41 66,13% Tổng số (%) 80 100% 80 100% 80 100% 62 100% 18 BN không theo dõi thời điểm tháng Trong tổng số BN nghiên cứu, tất bị nhược thị mức độ, phần lớn bị nhược thị nặng BN (2,5%) nhược thị nhẹ thời điểm Tỷ lệ nhược thị trung bình trước mổ 20% (16 BN) có xu hướng tăng lên theo thời gian Bảng 4: Độ lác tồn dư sau phẫu thuật ĐỘ LÁC TỒN DƯ SAU PHẪU THUẬT < ± (kết tốt) ± đến ± 10 (kết trung bình) > ± 10 (kết kém) Tổng số BN TỶ LỆ % 72 90% 7.5% 2.5% 80 100% Trong trình luyện tập sau mổ, BN hướng dẫn cho tập quy tụ đeo kính có điều chỉnh theo dõi tháng Trong 62 BN theo dõi, 20 BN có thị giác mắt, đó, 19 BN mức độ đồng thị BN mức độ hợp thị, khơng BN có thị giác mắt mức độ phù thị Kết giống với số tác giả nước quốc tế [1, 4, 9] * Thay đổi kỹ thuật mổ: 15 BN (18,75%) trình mổ phải thay đổi kỹ thuật đặt trước mổ như: mổ non già mức định lượng, vào bộc lộ trực đường rạch kết mạc 124 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 khác… Khơng BN phải dừng lại mổ hai 65 BN (81,25%) không thay đổi kỹ thuật mổ Bảng 5: Liên quan mức độ khó khăn bộc lộ tiền sử phẫu thuật MỨC ĐỘ TIỀN SỬ PHẪU THUẬT KHĨ KHĂN KHƠNG KHĨ KHĂN TỔNG SỐ n % n % n % Mổ lần đầu 5% 44 55% 48 60% Đã mổ lác mắt lác 10% 3,75% 11 13,75% Đã mổ lác mắt lác 11 13,75% 3,75% 14 17,5% Đã mổ thể thủy tinh, glocom 1,25% 7,5% 8,75% 24 30% 56 70% 80 100% Tổng số Trong nhóm nghiên cứu, 56 BN (70%) khơng gặp khó khăn phẫu thuật 12 BN gặp khó khăn việc bộc lộ cơ, số BN phải chọn đường rạch khác để vào bộc lộ 12 BN gặp khó khăn việc định lượng can thiệp vào trực trực Theo kết nghiên cứu, BN lùi thẳng mm rút trực - mm có kết sau mổ tốt, khơng có tình trạng hạn chế vận động nhãn cầu độ lác tồn dư thường 80 Có nhiều phương pháp lựa chọn để điều trị lác thứ phát, việc định phẫu thuật định lượng phẫu thuật can thiệp tùy vào BN kinh nghiệm phẫu thuật viên Việc can thiệp vào với định lượng quan trọng, ảnh hưởng nhiều đến điều trị lệch trục nhãn cầu sau phẫu thuật Nhóm lùi, rút mắt lác có kết tốt thời điểm viện chiếm tỷ lệ cao (79,5%), sau tháng 78,2%, tương tự với kết Broniarczyte CS: 77,55% sau tháng * Đối với trực ngang: + Độ lác nhỏ, can thiệp + Độ lác từ 10 - 300, can thiệp cơ, + Độ lác > 300, can thiệp 2, Tùy vào độ lác trường trường hợp cụ thể phẫu thuật mà thực lùi, rút với mức độ định lượng khác Thông thường, với đặc điểm độ tuổi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng (hay tái phát), chúng tơi mổ già Nhóm lùi thẳng mắt lác cho kết tốt sau phẫu thuật (76,8% sau viện 75,25% sau tháng theo dõi) Sự khác biệt kết tốt viện sau phẫu thuật tháng nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kỹ thuật lùi thẳng có ưu điểm thực nhanh, gây chấn thương cho cơ, đặc biệt để lại trực trong, cần điều chỉnh lại Tuy nhiên, cần lưu ý độ lồi nhãn cầu Nếu mắt vốn lồi khơng thể áp dụng Chúng tơi thấy phương pháp lùi thẳng ngồi rút thẳng mắt lác điều chỉnh tốt so với phương pháp lùi thẳng đặc điểm BN 125 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 loại có độ lác cao, trực yếu, thời gian lác lâu, khó điều chỉnh dễ tái phát * Đối với chéo bé: 13 BN (18 mắt) phẫu thuật mổ cắt buông chéo bé kết hợp với can thiệp trực, tỷ lệ thành công cao (94,5% = 17 mắt có kết tốt) Trong phẫu thuật, chúng tơi cố gắng bóc tách mà khơng làm rách bao cắt đứt toàn Đây phương pháp tương đối dễ thực KẾT LUẬN Phẫu thuật điều trị lác thứ phát người > 15 tuổi có nhiều khó khăn, cho kết tương đối tốt Về mặt giải phẫu, thời điểm tháng sau mổ, 75,8% BN hết lác Về chức năng: 32,25% BN có thị giác mắt (tuy mức độ đồng thị) Biến chứng mổ: rách kết mạc (3,75%), rách vận nhãn (15%) xuất huyết (3,75%) Biến chứng sau mổ gặp dễ khắc phục TÀI LIỆU THAM KHẢO Khuauv Phara Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng lác phân kỳ kết điều trị phẫu thuật Luận văn Thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2005 Trịnh Bích Ngọc Nghiên cứu điều trị lác có độ lác khơng ổn định Luận văn Tốt nghiệp Bác sỹ Chuyên khoa cấp Trường Đại học Y Hà Nội 1999 Phạm Văn Tần Điều trị phục hồi thị giác hai mắt phức hợp điều trị lác Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 1998 Bluson F.A Accuracy in strabismus surgery Br J Ophthalmol 1995, 79 Broniarczyk - Loba A, Nowakowska O, Latecka - Krajewska B Results of strabismus surgery in adolescents and adults: consmetic or functional recovery? Klin Oczma 1995, 97 (3-4), pp.68-71 Kushner B.J, Morton G.V Postoperative binocularity in adults withlong - standing strabismus Ophthalmology 1992, 99 (3), pp.316-319 Lal G, Holmes l.M Postoperative stereoacuity following realignment for chronic acquired strabismus in adults JAAPOS 2002, (4), pp.233-237 Mills M.D, Coats D.K, Donnhue S.P, Wheeler D.T Strabismus surgery for adults Ophthalmoiogy 2004, 111 (6), pp.1255-1262 Bérard P.V ,Vidal Morris Michel D, Reydi R Traitement chuurgical du strabisme divergent Ann Thér Et Om Opt 1980, Vol XXXI, pp.127-137 Ngày nhận bài: 20/2/2013 Ngày giao phản biện: 25/3/2012 Ngày giao thảo in: 26/4/2013 126 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 127 ... phương pháp tương đối dễ thực KẾT LUẬN Phẫu thuật điều trị lác ngồi thứ phát người > 15 tuổi có nhiều khó khăn, cho kết tương đối tốt Về mặt giải phẫu, thời điểm tháng sau mổ, 75,8% BN hết lác. .. phương pháp lựa chọn để điều trị lác thứ phát, việc định phẫu thuật định lượng phẫu thuật can thiệp tùy vào BN kinh nghiệm phẫu thuật viên Việc can thiệp vào với định lượng quan trọng, ảnh hưởng... nêu Kết tương ương với số tác giả khác [3, 4] * Phương pháp phẫu thuật: Lùi thẳng mắt lác: BN (7,5%); lùi thẳng mắt: BN (3,75%); lùi thẳng ngoài, rút thẳng mắt lác: 35 BN (43,75%); lùi thẳng mắt,