Nghiên cứu tiền cứu trên 106 trẻ sơ sinh vàng da nặng đã nhập bệnh viện Từ Dũ mà 41 trẻ sơ sinh cần thay máu. Đa số là trẻ đủ tháng đã sớm xuất viện theo mẹ và tái nhập viện ngay trong tuần tuổi đầu tiên. Việc theo dõi các triệu chứng thần kinh lâm sàng là hữu ích cho chỉ định thay máu tức thời mà chỉ định này không những chỉ dựa trên nồng độ bilirubin/ máu mà còn phải dựa trên các dấu hiệu thần kinh để nhằm tránh biến chứng vàng da nhân ở trẻ sơ sinh vàng da nặng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học GIÁ TRỊ TIÊN LƯNG CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG THẦN KINH DO VÀNG DA SƠ SINH TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ngô Minh Xuân * Hoàng Trọng Kim ** TÓM TẮT Thay máu đóng vai trò quan trọng việc điều trò vàng da sơ sinh nặng tăng bilirubin gián tiếp Phương pháp dùng để cố gắng phòng ngừa tình trạng vàng da nhân nồng độ bilirubin gián tiếp lên cao Đây nghiên cứu tiền cứu 106 trẻ sơ sinh vàng da nặng nhập bệnh viện Từ Dũ mà 41 trẻ sơ sinh cần thay máu Đa số trẻ đủ tháng sớm xuất viện theo mẹ tái nhập viện tuần tuổi Việc theo dõi triệu chứng thần kinh lâm sàng hữu ích cho đònh thay máu tức thời mà đònh dựa nồng độ bilirubin/ máu mà phải dựa dấu hiệu thần kinh để nhằm tránh biến chứng vàng da nhân trẻ sơ sinh vàng da nặng SUMMARY PROGNOSTIC VALUE OF NEUROLOGIC SIGNS CAUSED BY NEONATAL SEVERE JAUNDICE Ngo Minh Xuan, Hoang Trong Kim * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No 1: 10 - 15 Exchange transfusion has an important role in the treatment of severe neonatal unconjugated hyperbilirubinemia This method can be used in attempts to prevent kernicterus when unconjugated bilirubinemia concentrations are too high This is a prospective study of 106 cases of severe neonatal jaundice admitted in TuDu hospital then 41 neonates needing an exchange transfusion, the most of them were full-term neonates, who came-back home with their mothers early and re-admitted in the first week of age the surveillance of clinically neurologic signs are helpful to indicate an immediate exchange transfusion, which should be based not only on bilirubinemia but also on these signs, to avoid the kernicterus complication in the severe neonatal jaundice vấn đề cộm, tỉ lệ vàng da nặng ĐẶT VẤN ĐỀ vàng da nhân phổ biến khắp - Vàng da tăng bilirubin gián tiếp phổ biến nơi, nhiều đến mức đáng báo động cần trẻ sơ sinh, Bệnh đặc biệt nguy hiểm trẻ can thiệp kòp thời non tháng bệnh lý biến chứng vàng da nhân Cho đến nhiều tác giả nhận đònh rằng: Cùng mức bilirubin / máu mức bilirubin / máu ngưỡng ngộ nguy hiểm cho trẻ mà không nguy hiểm cho trẻ độc thần kinh chung cho tất trẻ sơ sinh khác Do việc chẩn đoán vàng da bệnh lý hay độc tính bilirubin gián tiếp phụ thuộc vào sinh lý tùy thuộc vào tình trạng cụ thể nhiều yếu tố khác như: tuổi thai, cân nặng, bệnh nhân thời điểm khác tuổi, tình trạng bệnh lý… Tại nước ta, năm gần đây, vàng da Hiện mức bilirubin/ máu 20 mg% chưa sơ sinh tăng bilirubin gián tiếp ngưỡng ngộ độc thần kinh cho trẻ * TS BS khoa sơ sinh BV Từ Dũ ** PGS TS Chủ nhiệm Bộ môn Nhi trường Đại học Y Dược TP.HCM 10 Chuyên đề Nhi Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Do dựa kết xét nghiệm bilirubin/ máu đơn chưa đủ mà cần phải đánh giá ca ûtrêntừng bệnh cảnh với triệu chứng thần kinh lâm sàng Điều trò triệu chứng vàng da sơ sinh tăng bilirubin gián tiếp Cho đến nay, vấn đề điều trò triệu chứng vàng da sơ sinh tăng bilirubin gián tiếp dựa chủ yếu vào phương pháp sau đây: Từ đó, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau: + Thay máu - Tìm mối tương quan triệu chứng thần kinh lâm sàng mức bilirubin gián tiếp máu, từ đề nghò thái độ xử trí cấp cứu trường hợp vàng da sơ sinh nặng Là phương pháp điều trò triệt để nhất, đònh vàng da sơ sinh nặngcó nồng độ bilirubin gián tiếp tăng cao máu, đe dọa tình trạng vàng da nhân - Nhận đònh giá trò triệu chứng thần kinh vàng da sơ sinhtăng bilirubin gián tiếp việc tiên lượng bệnh + Chiếu đèn TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tuy nhiên có đònh thay máu cần phải thực thay máu sớm tốt Vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh Gặp 25- 50 % trẻ đủ tháng, đa số trẻ non tháng(2,3,4,5,7,10) Trẻ sơ sinh Châu có tỉ lệ vàng da cao nơi khác Ở trẻ bình thường, vàng da xuất từ ngày thứ tăng dần đến ngày thứ 5, sau giảm dần Vàng da thường bắt đầu xuất vùng đầu mặt, lan dần xuống thân chân tay Khi vàng da vượt vùng rốn mức bilirubin / máu thường đạt mức vàng da bệnh lý ( > 12 mg%), vàng da lan đến lòng bàn tay bàn chân bilirubin / máu lên đến 16 – 20 mg% (nguyên tắc Kramer) Chẩn đoán vàng da sơ sinh tăng bilirubin gián tiếp(6,7,11): Vàng da sơ sinh rối loạn nhiều khâu trình chuyển hóa bilirubin như: trình tổng hợp, vận chuyển, kết hợp tiết Điều trò vàng da sơ sinh bilirubin gián tiếp(6,7,10,11) Điều trò nguyên nhân Việc điều trò nguyên nhân cần thiết trường hợp nguyên nhân quan trọng bệnh sinh, mức độ vàng da Chuyên đề Nhi Là phương pháp điều trò hữu hiệu, đơn giản, an toàn kinh tế + Dùng thuốc Thường dùng để điều trò phòng ngừa vàng da sớm hỗ trợ chiếu đèn ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu theo thiết kế nghiên cứu đoàn hệ Đối tượng nghiên cứu Các trẻ sơ sinh bò vàng da bệnh lý, chẩn đoán điều trò khoa sơ sinh bệnh viện Từ Dũõ thời gian tiến hành nghiên cứu Cỡ mẫu Chúng áp dụng công thức tính cỡ mẫu: n = C2 x f x (1 – f ) / d2 Qua thống kê tỉ lệ vàng da cần thay máu chung cho năm 1997,1998 0,067.Thay số vào, cỡ mẫu tối thiểu 96 trường hợp nghiên cứu khảo sát 106 trẻ vàng da nặng Cách chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn bệnh Trẻ vàng da có bilirubin / máu ≥ 18 mg% lúc nhập viện 11 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Tiêu chuẩn loại trừ Có dò tật nặng, non tháng có bệnh lý nặng khác kèm Xét nghiệm Nhóm máu mẹ, nhóm máu con.Dung tích hồng cầu, huyết sắc tố, công thức bạch cầu, phết máu ngoại biên, thử nghiệm Coombs trực tiếp gián tiếp Đo bilirubin / máu Lúc nhập viện, 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ, 72 sau thay máu rọi đèn - Các trẻ theo dõi sát triệu chứng, diễn tiến lâm sàng xét nghiệm - Thay máu đònh vàng da nặng có đònh thay máu lâm sàng xét nghiệm theo tiêu chuẩn tác giả Garner Nghiên cứu Y học Hiện diện 100% trường hợp theo tiêu chuẩn chọn bệnh, nhiên mức độ vàng da có thay đổi từ vàng da mức độ vừa đến vàng da sậm Các triệu chứng lâm sàng phối hợp sau nhận đònh có tính chất gợi ý có liên quan đến việc đònh thay máu lâm sàng: Phản xạ bú Khảo sát phản xạ bú trẻ sơ sinh bò vàng da nặng Phản xạ bú Bú tốt Trung bình Bú yếu Nhóm thay máu (7,3%) 16 (39%) 22 (53,7%) Nhóm không thay máu 58 (90,6%) (7,8%) (1,6%) Tổng cộng 61 (58,1%) 21 (20%) 23 (21,9%) Fisher (P = 0.0000) Chọn nhóm máu thay theo nguyên tắc phù hợp nhóm máu mẹ-con, với liều 160 ml / kg, lưu ống thông tónh mạch rốn 24 - 48 sau thay máu Để khảo sát liên quan triệu chứng bú yếu trẻ vàng da nặng nguy phải thay máu, có bảng sau: Khám, đánh giá, theo dõi phát triển thể chất, tâm sinh lý, tâm thần vận động theo tiêu chuẩn Brunet - Lezine có cải biên trẻ thay máu sau xuất viện thời điểm 1,2, 3, 6,12,18 tháng tuổi gởi trẻ khám chuyên khoa tập vật lý trò liệu phục hồi chức phát trẻ có di chứng So sánh tỉ lệ bú yếu trẻ vàng da nhóm cần thay máu không thay máu Các chi tiết ghi nhận đầy đủ vào bệnh án, liệu nhập, xử lý tính toán theo chương trình quản lý vi tính EPI INFO 6.04 Phân tích số liệu sử dụng phép kiểm Chi bình phương, Fisher exact test khác biệt có ý nghóa P < 0.05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Khảo sát tình hình lúc nhập viện Không có khác biệt thống kê tuổi thai, cân nặng, tỉ lệ bất đồng nhóm máu mẹ - con, tỉ lệ có xét nghiệm Coombs (+) Khảo sát nhóm triệu chứng lâm sàng có liên quan đến đònh thay máu Vàng da 12 Phản xạ bú Nhóm thay Nhóm không thay Tổng cộng (N = 105) máu (n = 41) máu (n = 65) Bú yếu 22 23 Bú bình thường 19 63 82 RR = 4.13 (2.76 < RR < 6.18) Chi bình phương với hiệu chỉnh Yates = 36.66 P = 0.0000 Vàng da phối hợp với mắt “ngó lơ”: Đây triệu chứng kín đáo: Trẻ sơ sinh vàng da, mắt lờ đờ Khi có kích thích, true giật mình, uốn éo, mắt trẻ ngước nhìn ngượïc lên trên, vẻ thần, bứt rứt khó chòu Kết khảo sát triệu chứng thể qua bảng sau: Mắt “ngó lơ” Có Không Nhóm thay máu 32 (78%) (22%) Nhóm không thay Tổng cộng máu 33 (1.5%) (31.1%) 64 73 (98.5%) (68.9%) RR = 7.87, P = 0.000 Chuyên đề Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học Khảo sát tương quan triệu chứng “mắt ngó lơ” lâm sàng nồng độ bilirubin gián tiếp máu, có kết qua bảng sau: Bilirubin GT/ máu (mg%) < 20,3 20,3 – 25 >25 – 30 > 30 Có “mắt ngó lơ” 14 12 Không “mắt ngó lơ” 44 29 0 Tổng cộng 44 43 12 Vàng da nặng phối hợp với tình trạng “li bì” Li bì Có Không Nhóm thay máu 39 (95,1%) (4,9%) RR = 28,57 Nhóm không thay máu (6,2%) 61 (93,8%) Tổng cộng 43 (40,6%) 63 (59,4%) P = 0,00000 Vàng da nặng phối hợp với triệu chứng mắt “mặt trời lặn” Trẻ vàng da nặng với hai mắt trợn ngược Mắt “mặt trời lặn” Có Không Nhóm thay máu 10 (24,4%) 31 (75,6%) Nhóm không thay Tổng máu coäng 11 (1,6%) (10,6%) 62 93 (98,4%) (89,4%) RR = 2,73 (1,73 < RR < 3,86).(Fisher (P = 0,00033) Tương quan nồng dộ bilirubin gián tiếp máu triệu chứng mắt mặt trời lặn Nồng độ bilirubin Có triệu chứng Không có triệu gián tiếp / máu “mắt mặt trời chứng “mắt mặt (mg%) lặn” trời lặn” < 25 85 25 – 30 11 > 30 Tổng cộng 10 96 Chi bình phương = 72,4 Tổng cộng 87 12 106 P = 0,000000 Liên quan triệu chứng “mắt mặt trời lặn” tỉ lệ di chứng TK trẻ vàng da nặng Triệu chứng “mắt Nhóm có di Nhóm Tổng cộng mặt trời lặn” chứng thần di chứng thần kinh kinh Có 10 Không 95 96 Tổng cộng 10 96 106 Chuyên đề Nhi RR = 86,4, Fisher (P = 0,0000) Vàng da phối hợp với gồng giật lúc nhập viện Cơn gồng giật Có Không Nhóm thay máu (17,1%) 34 (82,9%) Nhóm không thay Tổng cộng máu (3,2%) (8,7%) 61 95 (96,8%) (91,3%) RR = 2,17; (1,4 < RR < 3,38).Fisher (P = 0,0183) Sự tương quan triệu chứng gồng giật với nồng độ bilirubin gián tiếp/máu Bilirubin gián Có triệu chứng Không có triệu tiếp / máu “cơn gồng giật” chứng “cơn (mg%) gồng giật” < 25 85 25 – 30 10 > 30 Tổng cộng 97 Chi bình phương = 41,01 Tổng cộng 87 12 106 P = 0,00000 Khảo sát phát triển thể chất tâm sinh lý trẻ vàng da nặng thang điểm Brunet-Lézine có cải biên (của tác giả Vũ Thò Chín) thấy có liên quan rõ rệt triệu chứng gồng giật tỉ lệ di chứng thần kinh trẻ sơ sinh vàng da nặng Quan hệ thể qua kết sau Liên quan gồng giật di chứng thần kinh Triệu chứng Có di chứng Không có di Tổng cộng “cơn gồng giật” thần kinh chứng thần kinh Có Không 94 97 Tổng cộng 10 96 106 RR = 25,15 (7,83 < RR < 80,82) Fisher: P = 0,000002 BAØN LUẬN Khảo sát triệu chứng báo động có liên quan đến đònh thay máu: Vàng da kèm bú chậm bỏ bú Triệu chứng bú yếu (bú 50% nhu cầu sữa hàng ngày) gặp 92,7% trường hợp nhóm vàng da cần thay máu (38/ 41) gặp 9.6% trường hợp nhóm không thay máu (6/65) (p < 0,001) 13 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Đối chiếu với nồng độ bilirubin máu, thấy triệu chứng bú yếu trẻ bắt đầu xuất lâm sàng nồng độ bilirubin GT/ máu ≥ 21,13 mg% cóù tương quan tỉ lệ thuận triệu chứng bú yếu với mức bilirubin gián tiếp máu số trường hợp cần thay máu trẻ sơ sinh bò vàng da nặng Chỉ có số 44 trường hợp vàng da nặng có triệu chứng bú chậm hay bú yếu rọi đèn thành công, 39 trường hợp lại phải thay máu Ngược lại số 41 trường hợp có mức bilirubin gián tiếp cao huyết phải điều trò cách thay máu có trường hợp có phản xạ bú tốt, trường hợp lại có phản xạ bú yếu (P = 0,00000) Vàng da kèm mắt “ngó lơ” Ở trẻ vàng da nặng, triệu chứng mắt “ngó lơ” kín đáo có xuất thời gian ngắn có giá trò báo động tình trạng đe dọa nhiễm độc thần kinh Khi đối chiếu với mức bilirubin máu triệu chứng bắt đầu xuất nồng độ bilirubin gián tiếp máu ≥ 20,13 mg% Chúng thấy triệu chứng 32 số 41 trường hợp nhóm trẻ sơ sinh vàng da nặng có nồng độ bilirubin / máu cao, cần phải điều trò phương pháp thay máu ngược lại triệu chứng không xuất bilirubin gián tiếp < 20 mg% So sánh với tương quan với nồng độ bilirubin huyết tương nghiên cứu thấy có 11 trường hợp vàng da nặng có triệu chứng mắt “ngó lơ” mức bilirubin gián tiếp máu nằm khoảng 20 - 25 mg%, 21 trường hợp vàng da có triệu chứng xuất nồng độ bilirubin gián tiếp máu vượt mức 25mg% Vàng da kèm li bì Là triệu chứng thường gặp trẻ vàng da nặng, trẻ lừ đừ, li bì linh hoạt bứt rứt khó chòu, uốn éo thân mình, nằm không yên.Khảo sát số 41 trường hợp vàng da nặng cần thay máu, quan sát thấy diện triệu chứng 39 số 41 trường hợp (95,1%), 14 Nghiên cứu Y học có 6,2% số trẻ vàng da có triệu chứng li bì phối hợp mà điều trò thành công rọi đèn thay máu (4/65) (RR = 28,57) Không có trẻ vàng da có triệu chứng mà có nồng độ bilirubin gián tiếp máu thấp mức 23 mg% Tất trẻ phải điều trò cách thay máu Vàng da kèm mắt “mặt trời lặn” So sánh tương quan triệu chứng với nồng độ bilirubin huyết nghiên cứu thấy dấu “mắt mặt trời lặn” bắt đầu xuất mức bilirubin gián tiếp vượt 23,18 mg%, mà đa số có nồng độ bilirubin gián tiếp máu vượt 28.9mg% 10 số 11 trường hợp trẻ vàng da (91%) có phối hợp với triệu chứng phải thay máu cấp cứu sau nhập viện mà số 10 trẻ có di chứng thần kinh nặng nề sau xuất viện Vàng da có gồng giật Chúng quan sát thấy triệu chứng gồng giật nồng độ bilirubin gián tiếp máu tăng cao, vượt mức 23,1 mg% 7/41 trường hợp trẻ vàng da thay máu (17,1).Khám theo dõi phát triển thể lực tâm sinh lý sau xuất viện trẻ có triệu chứng gồng giật, sống sót sau thay máu, ghi nhận nhiều di chứng thần kinh, Điều phù hợp với nghiên cứu số tác giả khác (1,8,9) Xét tương quan nhóm triệu chứng với nồng độ bilirubin gián tiếp máu, kết khám theo dõi phát triển thể chất tâm sinh lý trẻ sau xuất viện, thấy trẻ vàng da nặng mà phối hợp với triệu chứng bú yếu “mắt ngó lơ” hay li bì, có mức bilirubin gián tiếp máu vượt nồng độ 20,3 mg% Các triệu chứng xuất nhanh kín đáo, xảy vài trước có triệu chứng rõ ràng bệnh cảnh vàng da nhân Như vậy, việc phát triệu chứng “tiền nhiễm độc thần kinh”, để đònh thay máu cách kòp thời cần thiết, nhiều chờ kết đònh lượng bilirubin máu tổn thương hệ thần kinh trung Chuyên đề Nhi Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 ương bilirubin gián tiếp nặng nề hồi phục Việc thay máu chậm trễ tổn thương lại nhiều di chứng thần kinh lại trầm trọng Khảo sát giai đoạn thay máu sau thay máu Khảo sát nồng độ bilirubin gián tiếp máu giai đoạn trước sau thay máu: Trước thay máu: 26,56 ± 5,19 mg%, sau thay máu: 13,38 ± 4.82 mg% Sau thay máu 12 giờ: 19,27 ± 3,36 mg%, sau thay máu 24 giờ: 15,79 ± 3,25 mg% Sau thay máu 48 giờ: 13,21 ± 2,41 mg% Sau thay máu, nồng độ bilirubin gián tiếp trung bình giảm khoảng 50% so với mức bilirubin gián tiếp trước thay máu Tuy nhiên, thời điểm 12 sau, nồng độ bilirubin gián tiếp máu có tăng nhẹ.Việc đào thải bilirubin gián tiếp xảy nhanh Thời gian nằm viện trung bình nhóm thay máu là: 4,7 ± 0,42 ngày Qua 41 trường hợp vàng da thay máu không ghi nhận biến chứng nặng nề thay máu.Không có trường hợp tử vong nhóm Khám xuất viện thấy có 10 số 41 trẻ thay máu có nghi ngờ có di chứng Đây trẻ sơ sinh nhập viện bệnh cảnh nặng với triệu chứng giai đoạn vàng da nhân gồng giật, mắt mặt trời lặn, rối loạn hô hấp tuần hoàn Khám theo dõi phát triển thể lực tâm sinh lý theo tiêu chuẩn Brunet-Lezine có cải biên (theo BS Vũ Thò Chín ) cho trẻ nhóm thay máu, đặc biệt, khám theo dõi số trẻ có di chứng nghi ngờ có di chứng xuất viện, thấy: năm đầu có trẻ có khả phục hồi, 08 trẻ lại có di chứng thần kinh từ nặng (bại não) đến trung bình (chậm phát triển tâm thần vận động) Các trẻ khác có trình phát triển bình Chuyên đề Nhi thường qua kết khám theo dõi phát triển tâm sinh lý qua 18 tháng đầu sau sanh KẾT LUẬN Vàng da sơ sinh tăng bilirubin GT bệnh lý hay gặp nguy hiểm xảy biến chứng vàng da nhân Việc chẩn đoán xử trí kòp thời điều kiện tiên để cứu tương lai sống trẻ, tránh di chứng thần kinh nặng nề Qua nghiên cứu thấy triệu chứng: bú chậm, li bì, mắt ngó lơ trẻ vàng da nặng triệu chứng báo động tình trạng đe dọa nhiễm độc thần kinh bilirubin cần thay máu lập tức, nhiều không cần chờ kết bilirubin / máu Trái lại có thêm triệu chứng: gồng giật, mắt mặt trời lặn bệnh cảnh vàng da nhân xảy Khi việc thay máu không hữu hiệu trẻ mang di chứng thần kinh suốt đời TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Liên Anh: Yếu tố gây tổ thương não trẻ sơ sinh vàng da bệnh lý đònh thay máu Báo cáo NCKH khoa sơ sinh-Viện BVBMTSS Hà Nội 1997 Tạ nh Hoa: Vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh Nhi khoa tập 2-1988-trang 32-48 Tạ nh Hoa: Thay máu vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh Nhi khoa sau đại học 1985 Huỳnh Thò Duy Hương: Vàng da tăng bilirubin gián tiếp trẻ sơ sinh Bài giảng nhi khoa 1996, taäp 2, trang 166-210 Behrman, Kliegman, Jenson: Jaundice and hyperbilirubinemia in the newborn, Nelson, texbook of pediatric, 2000, page 513 – 517 Klaus Jahrig, Dietlind Jahrig, Peter Meisel : Phototherapy: Treating neonatal jaundice with visible light; quintessens Verlags-GmbH Munchen 1993 Tricia lacy Gomella, Hyperbilirubinemia, Indirect, Neonatology, 1999, 233-236 Wolf – MJ; Beunen – G; Casaer – P; Wolf – B: Extreme hyperbilirubinemia in Zimbabwean neonates; neurodevelopmental outcome at months; Eur-JPedatr 1997 Oct: 156 (10): 803-7; medl 98 Wolf – MJ; Beunen – G; Casaer – P; Wolf – B: Neurological status in severely jaundiced Zimbabwean neonates; J – trop- Pediatr.1998 Jun; 44 (3) 161-4; Medl.98 10 J.D.Giroux, Ictère, Photothérapie, bilirubinometre, pratique en Neùonatologie et materniteù – 1998, p 131135 11 Hopital Antoin Béclère, Clamart, Ictère, protocoles pédiatriques 1995, page 60 – 70 15 ... 2003 Do dựa kết xét nghiệm bilirubin/ máu đơn chưa đủ mà cần phải đánh giá ca ûtrêntừng bệnh cảnh với triệu chứng thần kinh lâm sàng Điều trò triệu chứng vàng da sơ sinh tăng bilirubin gián tiếp. .. bilirubin gián tiếp tăng cao máu, đe dọa tình trạng vàng da nhân - Nhận đònh giá trò triệu chứng thần kinh vàng da sơ sinhtăng bilirubin gián tiếp việc tiên lượng bệnh + Chiếu đèn TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tuy... hợp vàng da nặng có triệu chứng mắt “ngó lơ” mức bilirubin gián tiếp máu nằm khoảng 20 - 25 mg%, 21 trường hợp vàng da có triệu chứng xuất nồng độ bilirubin gián tiếp máu vượt mức 25mg% Vàng da