Giá trị chẩn đoán của các triệu chứng lâm sàng trong bệnh lý động mạch ngoại biên chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường

Mục tiêu nghiên cứu nhằm khảo sát một số đặc điểm lâm sàng trong bệnh động mạch ngoại biên chi dưới, khảo sát ABI ở bệnh nhân đái tháo đường. Nghiên cứu tiến hành mô tả cắt ngang với những nhóm ít nguy cơ bị bệnh động mạch ngoại biên chi dưới. Nhóm bệnh đái tháo đường: Bệnh nhân đái tháo đường không phụ thuộc insulin.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TRONG BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Trần Bảo Nghi*, Hồ Thượng Dũng* TÓM TẮT Tổng quan: Bệnh mạch máu ngoại biên nguyên nhân gây tăng bệnh suất tử suất dân số lớn tuổi Tần suất bệnh bệnh nhân ĐTĐ cao nhóm khơng ĐTĐ Bệnh thường để lại biến chứng nặng nề Phương pháp đo HA Doppler sau tính Chỉ số HA cổ chân/cánh tay (Ankle Brachial Index:ABI) với đặc tính khơng xâm lấn ngày phổ biến Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát số đặc điểm lâm sàng bệnh ĐMNBCD, khảo sát ABI bệnh nhân ĐTĐ Đối tượng & phương pháp nghiên cứu: Mơ tả cắt ngang Nhóm chứng: người nguy bị bệnh ĐMNBCD Nhóm bệnh ĐTĐ: Bệnh nhân ĐTĐ khơng phụ thuộc insulin Kết nghiên cứu: Nhóm chứng: 63 người, 23 nữ 40 nam Tần suất dấu hiệu ĐCH thấp (10,9%) bệnh nhân ĐTĐ ĐCH có độ đặc hiêu cao (98%) độ nhậy thấp (63,6%) Sự khác biệt ABI nam ABI nữ khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,092) Nhóm ĐTĐ: 101 bệnh nhân, 73 nam 28 nữ ABI nhóm bệnh có ĐCH nhóm khơng ĐCH khác có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) ABI nhóm chứng nhóm ĐTĐ 1,053 1,016 Kết luận: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp chẩn đoán bệnh ĐMNBCD ĐCH, mạch ngoại biên chi dưới, bất thường màu sắc da chi có độ đặc hiệu cao độ nhậy thấp (với siêu âm duplex làm tiêu chuẩn vàng) ABI trung bình/nhóm chứng: 1,053, nhóm ĐTĐ: 1,016; Tần suất bệnh ĐMNBCD nhóm ĐTĐ chẩn đốn theo tiêu chuẩn ABI 22,8% Từ khóa: Bệnh mạch máu ngoại biên; Bệnh động mạch ngoại biên chi dưới; Đái tháo đường ABSTRACT DIAGNOSTIC VALUE OF CLINICAL MANIFESTATION FOR PERIPHERAL ARTERY DISEASE OF LOWER EXTREMITY IN DIABETES Tran Bao Nghi, Ho Thuong Dung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 131 - 138 Background: Peripheral artery disease (PAD) is a common cause of morbidity and mortality and is reported to be more common among diabetic subjects compared to non-diabetic subjects Diabetes and PAD are both frequently complicated by neuropathy and foot ulceration, and each condition is associated with an increased risk of gangrene and lower extremity amputation The aim: To characterize some signs and symptoms of lower extremity in peripheral artery disease patients and to examine the ABI in patients with diabetes Methods: Cross-sectional study 101 type diabetic and 63 non-diabetic patients admitted to underwent colour duplex ultrasound and ankle-brachial index measurements PAD was diagnosed if the individual had haemodynamically significant obstruction on the colour duplex ultrasound (CDU), or if the ABI was < 0.9 * Bệnh viện Thơng Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS Trần Bảo Nghi, ĐT: 0903988148 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 131 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Results: The control group was 63 patients, 23 females and 40 males The study group was 101 patients, 73 males and 28 females Frequency of claudication in diabetes low (10,9%) Its specificity is high (90%) but its sensitivity is rather low 63.6%) The mean ABI in lower extremity PAD patients with and without diabetes: 1.053 and 1.016 The prevalence of lower extremity PAD in diabetes group was 22.8% Conclusion: The signs and symptoms which were common such as claudication, abnormal pigment of skin of ệ ĐCH tăng, có 8,8% bệnh nhân ĐCH bệnh nhân ĐTĐ 16 năm so với nhóm chứng 2%, người chẩn đoán ĐTĐ mới(4) Trong Nghiên cứu Tim mạch Quebec, 4570 nam theo dõi 12 năm, từ 19741986, tỉ lệ ĐCH tăng hàng năm 0,41% ĐCH tăng theo tuổi bệnh nhân Và người có ĐCH có tuổi lớn hơn, có tỉ lệ hút thuốc lá, cao HA ĐTĐ cao Khơng có mối liên quan có ý nghĩa ĐCH với cholesterol máu, trọng lượng thể Trong nghiên cứu Framingham, theo dõi 36 năm, ĐCH tăng thêm 381 trường hợp Tuổi, giới tính, cholesterol máu, cao HA ĐTĐ có mối liên quan với ĐCH Trong nghiên cứu chúng tôi, số lượng bệnh nhân bị ĐCH nhỏ, nên tìm mối liên hệ ĐCH yếu tố nêu (Bảng & 3) Khám thực thể chẩn đoán bệnh ĐMNBCD So với siêu âm duplex chẩn đoán bệnh ĐMNBCD, bất thường mạch ngoại biên bất thường da chi có độ nhậy thấp độ đặc hiệu cao: 68% 88,9%; 77,3% 97,8% (Bảng 3) Trong số trường hợp, mạch bàn chân ĐM mu chân mạch chầy sau - không sờ thấy Không sờ thấy mạch mu chân bất thường bẩm sinh, khoảng 12% - 27%, nằm sai vị trí Do vơi hóa thành ĐM, thường gặp bệnh nhân ĐTĐ Do thành ĐM bị xơ cứng, không bắt mạch máu lưu thông Do phù chỗ, làm mạch khó bắt Có trường hợp mạch rõ, thực có tắc mạch phần đáng kể Tình trạng Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 135 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 xảy trường hợp ĐM đàn hồi tốt HA hệ thống lúc cao Do đó, bắt mạch khơng thể thiếu khám lâm sàng, cần ý trường hợp âm tính giả, dương tính giả Việc kết hợp triệu chứng thực thể làm tăng độ nhậy cảm lại giảm độ đặc hiệu triệu chứng lâm sàng Vai trò ABI chẩn đốn bệnh ĐMNBCD bệnh nhân đái tháo đường ABI phương pháp chẩn đốn khơng xâm lấn, khảo sát dựa huyết động, có tính gọn nhẹ, lập lại nhiều lần rẻ tiền, nên nhiều nghiên cứu sử dụng để ước lượng tần suất bệnh ĐMNBCD Trong nghiên cứu chúng tôi, ABI đo lúc nghỉ để đánh giá tình trạng bệnh ĐMNBCD Trong số nghiên cứu, ABI đo lúc vận động Hiatt kết luận cách đo khơng có ưu điểm đo ABI lúc nghỉ Tuy vậy, số nghiên cứu khác, bệnh nhân có tắc ĐM mức độ nhẹ, ABI bình thường lúc nghỉ tuần hồn bàng hệ quanh mạch tắc đủ Ở bệnh nhân này, ABI đo lúc vận động cần thiết; Tuy nhiên, đo ABI lúc vận động phức tạp tốn nhiều thời gian hơn(3) Nhóm bệnh chứng Trung bình ABI nhóm chứng nghiên cứu 1,053 ± 0,12 Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê ABI nam nữ Kết phù hợp với lý thuyết nghiên cứu khác(13,14,16) (Bảng 9) Bảng 9: ABI số nghiên cứu Cater Rutherford Rotterdam Study Võ Thị Dễ Thái Hán Vinh Trần Hồng Nghị, Daniel Benchimol & Jacques Bonnet Giá trị ngưỡng ABI(3) 136 ABI 1,15 ± 0,08 1,08 ± 0,17 1,05 ± 0,23 1,04 ± 0,08 1,08 ± 0,073 1,00 ± 0,20 Năm 1968 1979 1998 1999 2000 2001 Giá trị ngưỡng ABI khác góp phần làm cho tỉ lệ bệnh ĐMNBCD khác nghiên cứu Lý khác gây khác biệt tỉ lệ phân bố khác tuổi, giới dân số nghiên cứu Trong hầu hết nghiên cứu, người ta thấy có mối liên quan ABI thấp với tăng nguy bệnh tim mạch, bao gồm bệnh gây tử vong không gây tử vong Trong dân số chung, yếu tố nguy độc lập với tuổi, giới, đau thắc ngực, nhồi máu tim ĐTĐ Ngồi ra, ABI ≤ 0,9 có giá trị tiên đoán bệnh tim mạch mạnh so với ABI lớn Trong nghiên cứu Fowkes, với người ABI ≤ 0,9 tăng có ý nghĩa nguy tử vong Hậu diễn tiến bệnh tim mạch nặng nề nhóm có ABI ≤ 0,7 so với nhóm có ABI ≤ 0,9, phản ảnh mức độ xơ vữa ĐM nặng người có ABI thấp Với mục đích tầm sốt bệnh - ngồi mục đích chẩn đốn bệnh ĐMNBCD - giá trị ngưỡng ABI < 0,9 dùng rộng rãi để xác định bệnh tim mạch giai đoạn sớm, giai đoạn tiềm ẩn, chưa có triệu chứng lâm sàng Trong nghiên cứu chúng tôi, dùng ngưỡng ABI < 0,9 ích lợi phân tích nêu ABI khảo sát đau cách hồi Trong nghiên cứu chúng tôi, số chi có ABI bình thường, có số nhỏ (3,7%) có ĐCH Chứng tỏ có trường hợp giả ĐCH bệnh tĩnh mạch, bệnh thần kinh ngoại biên chi ĐCH có độ nhậy thấp, giải thích: Bệnh ĐMNBCD phải đủ nặng đến mức độ gây ĐCH Triệu chứng phụ thuộc vào mức độ thành lập tuần hoàn bàng hệ mức độ thành lập tuần hoàn bàng hệ lại phụ thuộc thời gian diễn tiến bệnh tùy người Các bệnh lý thần kinh người ĐTĐ ảnh hưởng đến kiểu ĐCH, làm bệnh cảnh lâm sàng thay đổi Một số có biến chứng thần kinh, Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 gây yếu hai chi dưới, nên vận động chi không đủ để gây ĐCH(12) ABI trung bình bệnh nhân ĐCH nghiên cứu giảm thấy rõ (ABI = 0,621) kèm với biểu bất thường rõ lâm sàng, cho thấy bệnh giai đoạn trễ Do đó, triệu chứng ĐCH khơng phản ảnh nhóm bệnh ĐMNBCD nhẹ không phản ảnh tỉ lệ bệnh ĐMNBCD thật Vì vậy, khơng thể dùng ĐCH để tầm soát bệnh ĐMNBCD Áp dụng ABI khám thực thể bệnh ĐMNBCD Trong nghiên cứu chúng tơi, có khơng phù hợp đáng kể khám thực thể với ABI siêu âm duplex ABI tỏ khắc phục hạn chế khám lâm sàng Các nghiên cứu trước chứng tỏ chẩn đốn bệnh ĐMNBCD, ABI có độ đặc hiệu cao so với chụp mạch máu có cản quang tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh Các nghiên cứu trước cho thấy độ nhậy ABI cao dân số chung, dân số ĐTĐ, độ nhậy số giảm tượng vơi hóa thành ĐM, làm số bình thường thật có bệnh ĐMNBCD Từ cho thấy khám thực thể có phần hạn chế Vì vậy, bắt mạch khám lâm sàng thiếu, kết hợp thêm ABI khám lâm sàng làm tăng thêm khả chẩn đoán bệnh ĐMNBCD Áp dụng ABI chẩn đốn bệnh ĐMNBCD có ưu điểm riêng so với khám lâm sàng đơn thuần: Khẳng định có bệnh ĐMNBCD người có ĐCH mà mạch mu chân chầy sau bắt được(17) Giúp xác định mức độ nặng bệnh Và điều đáng nói cả, kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, an tồn, khách quan, rẻ tiền, thực giường bệnh tuyến y tế sở Nghiên cứu Y học Từ phân tích trên, thấy ABI nên áp dụng thường quy thăm khám lâm sàng ban đầu Nó giúp phát thêm nhiều trường hợp bệnh ĐMNBCD nhẹ triệu chứng lâm sàng Kết hợp ABI với khám lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán, khắc phục hạn chế KẾT LUẬN Các triệu chứng lâm sàng thường gặp chẩn đoán bệnh ĐMNBCD - ĐCH, mạch ngoại biên chi dưới, bất thường màu sắc da chi - có độ đặc hiệu cao độ nhậy thấp: 98%; 88,9%; 97,8% 63,6%; 68%; 77,3% (với siêu âm duplex làm tiêu chuẩn vàng) ABI trung bình nhóm chứng (khơng ĐTĐ): 1,053 Nhóm bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú: ABI trung bình 1,016; Tần suất bệnh ĐMNBCD nhóm bệnh nhân ĐTĐ chẩn đoán theo tiêu chuẩn ABI 22,8% ĐCH 10,9% TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 Cook JP et al (1995) “Medical Management of Peripheral Arterial Occlusive Disease” Lower Extremity Vascular Disease Creager MA., O’Leary DH., Doubilet PM (1996) “Noninvasive vascular testing Vascular Medicine”, 2th Ed, p 415-443 Hiatt WR, Hoag S; Hamman RF (1988) “Effect of Diagnostic Criteria on the Prevalance of Peripheral Arterial Disease: The San Luis Valley Diabetes Study”, Circulation Levin ME., Sicard G (1990” “Peripheral Vascular Disease in the Person with Diabetes”, Diabetes Mellitus - Theory and Practice 4th Edition Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003) Bệnh đái tháo đường “Nội tiết học đại cương” 2th Ed p 335-338, 2003 McDaniel MD, Cronenwett JL (1998) “Basis Data Underlying History of Intermittent Claudication”, Ann Vasc Surgery 2:1 Meijer WT., Hoes AW., Rutgers D; Bots ML., Hofman A, Grobbee DE (1998) “Peripheral Arterial Disease in the Elderly The Rotterdam Study” Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology.18:185-192 American Heart Association Morris P.J (1996) Peripheral arterial disease “The Oxford’s Texbook of Medicine”, Chap 15.11 Nguyễn Thy Khuê (1998) “Nhận xét số trường hợp nhiễm trùng bệnh nhân đái tháo đường Khoa Nội Tiết Bệnh Viện Chợ Rẩy” Y học thành phố Hồ chí Minh Tập 2, số 13-20 Premalatha G, Markovitz J, Shanthirani S, Deepa R, Mohan V (2000) “Prevalence and Risk Factors of Peripheral Vascular Disease in a Selected South Indian Population”, The Chennai Urban Population Study Diabetes Care 23: 1295-1300 Strandness E.D, Jr (1987) “Vascular Disease of the Extremities”, Harrison’s Principales of Internal Medicine 11st Ed Summer DS (1995) Essential Hemodynamic Principles Vascular Surgery 4th Ed Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 137 Nghiên cứu Y học 13 14 138 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Thái hán Vinh, BS (2000) “Khảo sát số HA tâm thu cổ chân HA tâm thu cánh tay kỹ thuật Doppler bệnh nhân ĐTĐ” Luận Văn Thạc Sĩ Y Học Trần Hồng Nghị, Daniel Benchimol, Jacques Bonnet (2004) “Đánh giá hiệu lực phương pháp xác định số huyết áp tâm thu mắt cá chân - cánh tay máy đo huyết áp tự động để chẩn đốn bệnh động mạch chi dưới” Kỷ Yếu Tồn Văn Các Đề Tài Khoa Học 2004 – Hội Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam 15 16 17 Uusitupa M, Niskanen L, Siitonen O, Voutilainen E, Pyorala K (1990) “5-year incidence of atherosclerotic vascular disease in relation to general risk factors, insulin level, and abnormalities in lipoprotein composition in non-insulin-dependent diabetic and nondiabetic subjects”, Circulation 82:27-36, Võ thị Dễ (1999) “Khảo sát ABI người Việt Nam bình thường”, Luận Văn Thạc Sĩ Y Học Yao JST, Pearce WH (2006) The Use of Noninvasive Test in Peripheral Vascular Disease Modern Vascular Surgery Vol 4.4 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 ... triệu chứng lâm sàng Kết hợp ABI với khám lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán, khắc phục hạn chế KẾT LUẬN Các triệu chứng lâm sàng thường gặp chẩn đoán bệnh ĐMNBCD - ĐCH, mạch ngoại biên chi dưới, bất thường... khắc phục hạn chế khám lâm sàng Các nghiên cứu trước chứng tỏ chẩn đoán bệnh ĐMNBCD, ABI có độ đặc hiệu cao so với chụp mạch máu có cản quang tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh Các nghiên cứu trước... đích tầm sốt bệnh - ngồi mục đích chẩn đốn bệnh ĐMNBCD - giá trị ngưỡng ABI < 0,9 dùng rộng rãi để xác định bệnh tim mạch giai đoạn sớm, giai đoạn tiềm ẩn, chưa có triệu chứng lâm sàng Trong nghiên