Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm xác định giá trị chẩn đoán suy tim của BNP huyết tương ở cứu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế thận. Nghiên cứu tiến hành cắt ngang tiến hành tại khoa Thận, BV Chợ Rẫy từ 7/2006 đến 5/2010.
Trang 1GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN SUY TIM CỦA BNP HUYẾT TƯƠNG
Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN
Nguyễn Thành Tâm*
TÓM TẮT
Mở đầu: Các bất thường tim mạch như bệnh mạch vành, đau thắt ngực, suy tim, rối loạn nhịp lên đến 45%
ở bệnh nhân bước vào suy thận mạn giai đoạn cuối Vai trò chẩn đoán suy tim của BNP đã được xác lập ở bệnh nhân bình thường, nhưng vẫn chưa được nghiên cứu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế thận
Mục tiêu: Xác định giá trị chẩn đoán suy tim của BNP huyết tương ở cứu ở bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn cuối chưa điều trị thay thế thận
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu cắt ngang tiến hành tại khoa Thận, BV
Chợ Rẫy từ 7/2006 đến 5/2010
Kết quả: 126 bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu, gồm 53 nam và 73 nữ Tuổi trung bình là 51 và độ
thanh thải creatinin là 7,8 (ml/p/1,73m 2 ) Có 56 bệnh nhân suy tim (44,4%), trong đó 14 bệnh nhân suy tim kèm
EF <50% (11%) Nồng độ BNP ở nhóm không suy tim và suy tim lần lượt bằng 145 (10-1931) và 1611 (81-9954) (pg/ml) (p<0,0001) Giá trị BNP huyết tương 686 pg/ml là điểm cắt tối ưu chẩn đoán suy tim với độ nhạy 91%; độ đặc hiệu 83%; tỉ suất khả dĩ dương 5,3; tỉ số khả dĩ âm 0,1; diện tích dưới đường cong 0,94
Kết luận: Nồng độ BNP huyết tương có giá trị chẩn đoán loại trừ tốt hơn thu nhận chẩn đoán suy tim ở
bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa điều trị thay thế thận
Từ khóa: BNP, suy tim, suy thận mạn giai đoạn cuối
ABSTRACT
THE ROLE OF BNP TESTING IN DIAGNOSING HEART FAILURE IN PATIENTS WITH END-STAGE
RENAL DISEASE NOT UNDERGOING RENAL REPLACEMENT THERAPY
Nguyen Thanh Tam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 461 - 465
Background: The prevalence of cardiovascular abnormalities such as ischemic heart disease, angina, heart
failure, dysrhythmia is up to 45% in patients starting end-stage renal disease (ESRD) Unlike in patients without renal failure, the role of BNP testing in diagnosing heart failure is not established in ESRD patients not undergoing renal replacement therapy
Objective: To characterize the BNP testing in diagnosing heart failure in patients with ESRD not
undergoing renal replacement therapy
Method: Cross-sectional study conducted at the Department of Nephrology, Cho Ray hospital from 7/2006
to 5/2010
Results: 126 patients were recruited, including 53 men and 73 women The mean age was 51, the mean
creatinin clearance 7,8 (ml/p/1,73m 2 ) Heart failure was found in 56 patients (44.4%), among whom 14 patients had EF < 50% (11%) The BNP levels in non heart – failure patients and heart failure patients were respectively
145 (10-1931) and 1611 (81-9954) (pg/ml) (p<0.001) The best cut-off value of BNP to diagnose heart failure was
*Phân Môn Thận, Bộ Môn Nội Tổng Quát, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thành Tâm ĐT: 0983531981 Email: drthanhtam@gmail.com
Trang 2686 (pg/ml) Accordingly, the sensitivity was 91%, specificity 83%; positive likelihood ratio 5.3; negative likelihood ratio 0.1; the area under the curve 0.94
Conclusion: The BNP testing is better at ruling out than ruling in heart failure
Keywords: BNP, heart failure, end-stage renal disease
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong thực hành lâm sàng chuyên khoa
thận, một số lượng lớn bệnh nhân suy thận mạn
giai đoạn cuối vẫn cần được điều trị nội khoa
bảo tồn cho tới thời điểm thích hợp của điều trị
thay thế thận Ở những bệnh nhân này, tỉ lệ
chung các bất thường tim mạch như bệnh mạch
vành, đau thắt ngực, suy tim, rối loạn nhịp lên
đến 45%, trong đó suy tim thường là hậu quả
cuối cùng của các bệnh tim mạch khác nhau(10)
Tuy nhiên, việc chẩn đoán suy tim cho các bệnh
nhân này lại không dễ dàng do sự trùng lắp các
triệu chứng của suy tim và suy thận như phù,
giảm gắng sức (do thiếu máu mạn), khó thở
Peptid bài natri niệu loại B (BNP) có vai trò
đã được xác lập trong chẩn đoán suy tim ở bệnh
nhân không suy thận và suy thận với độ lọc cầu
thận trong khoảng 15-90 (ml/p/1,73m2), tuy
nhiên vẫn chưa được nghiên cứu ở giai đoạn
cuối chưa có điều trị thay thế thận(8,9,11) Đó là lý
do chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát giá trị chẩn đoán suy tim của BNP
ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa
điều trị thay thế thận
BỆNH NHÂN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang, trên các bệnh nhân
nhập khoa Thận, BV Chợ Rẫy từ 7/2006 đến
5/2010
Tiêu chuẩn nhận bệnh
- Từ 16 tuổi trở lên
- Suy thận mạn giai đoạn cuối
- Chưa được điều trị thay thế thận (chạy
Tiêu chuẩn loại bệnh
Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch gồm hội chứng vành cấp, rung nhĩ, bệnh van tim thực thể, thuyên tắc phổi trong vòng một tháng trước khi nhận vào nghiên cứu
Phương pháp lấy mẫu
Lấy mẫu liên tục
Một số định nghĩa
Suy thận mạn giai đoạn cuối được xác định khi có ít nhất một trong hai đặc điểm sau(6):
Độ thanh thải creatinin ở hai lần đo cách nhau ít nhất 3 tháng đều dưới 15 ml/phút/1,73m2
Độ thanh thải creatinin lúc nhập viện dưới
15 ml/phút/1,73m2 + có chỉ định điều trị thay thế thận (chạy thận nhân tạo định kỳ, thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại trú) để duy trì sự sống
Độ thanh thải creatinin được ước đoán bằng công thức Cockcroft-Gault và hiệu chỉnh theo diện tích da Suy tim được chẩn đoán theo tiêu chuẩn Framingham Siêu âm tim mode TM, phương pháp Teichholz, được dùng để đo phân suất tống máu thất trái (EF)
Phân tích thống kê
Biến số liên tục được trình bày dưới dạng trung bình ± 2SD (nếu phân bố chuẩn) hoặc trung vị kèm theo giá trị tối đa và giá trị tối thiểu Biến số định danh được trình bày dưới dạng giá trị tuyệt đối hay phần trăm So sánh giữa hai nhóm biến số phân bố chuẩn bằng phép kiểm t, biến số không phân bố chuẩn bằng phép kiểm Mann-Whitney Chọn điểm cắt nồng
độ BNP, xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, tỉ số khả
dĩ (likelihood ratio) dương và âm, diện tích dưới đường cong của xét nghiệm đo nồng độ BNP
Trang 3huyết tương trong chẩn đoán suy tim Giá trị
p<0,05 được xem như có ý nghĩa thống kê Các
phân tích trên được thực hiện bằng phần mềm
SPSS 17, riêng việc chọn điểm cắt nồng độ BNP
là bằng phần mềm MedCalc 11.0
KẾT QUẢ
Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu
Có 126 bệnh nhân được nhận vào nghiên
cứu Đặc điểm cơ bản của mẫu được trình bày
trong bảng 1
Bảng 1 Đặc điểm cơ bản của mẫu nghiên cứu
Độ thanh thải creatinin ước đoán
(ml/p/1,73m2)
7,8±2,9 (3,1-14,5)
Suy tim
Kết quả được trình bày dưới dạng n, hoặc trung bình±2SD
nếu phân phối chuẩn, hoặc trung vị (giá trị tối đa-giá trị tối
thiểu) nếu không phân phối chuẩn Các kết quả được tính
trên n=126 bệnh nhân, trừ khi có ghi chú riêng
So sánh nhóm suy tim và không suy tim
Chúng tôi so sánh một số đặc điểm ở bệnh nhân suy tim và không suy tim Kết quả trình bày ở bảng 2 Theo đó, bệnh nhân suy tim có BNP huyết tương cao hơn nhóm không suy tim
có nghĩa thống kê Bệnh nhân không suy tim có
EF cao hơn nhóm suy tim có ý nghĩa thống kê Tuy sự khác biệt về albumin có ý nghĩa thống kê nhưng ý nghĩa lâm sàng của khác biệt này không đáng kể
Bảng 2 So sánh đặc điểm bệnh nhân suy tim và
không suy tim
Không suy tim (n=70)
Suy tim (n=56) p
eClcr (ml/p/1,73m2)
CaxP (mg 2 /dl 2 ) 56 (23-120)
(n=52)
56 (29-105,8) (n=44)
0,74
(n=51)
155 (40-352) (n=40)
0,07
Alb (g/dl) 3,9±0,5 (n=47) 3,5±0,5 (n=37) <0,0001
Kết quả được trình bày dưới dạng n, hoặc trung bình±2SD nếu phân phối chuẩn, hoặc trung vị (giá trị tối đa-giá trị tối thiểu) nếu không phân phối chuẩn Các kết quả được tính trên n=126 bệnh nhân, trừ khi có ghi chú riêng Biến phân phối chuẩn được so sánh bằng phép kiểm t, biến phân phối không chuẩn so sánh bằng phép kiểm Mann-Whitney
Giá trị chẩn đoán suy tim của xét nghiệm nồng độ BNP huyết tương
Chúng tôi chọn được điểm cắt nồng độ BNP
có giá trị chẩn đoán suy tim tốt nhất là 686 (pg/ml) Các đặc điểm của xét nghiệm tương ứng với điểm cắt này được trình bày trong bảng
3 Ngoài ra, chúng tôi cũng xác định được hai giá trị BNP khác có thể áp dụng được trên lâm sàng Khi nồng độ BNP dưới 641 (pg/ml), có thể chắc chắn loại trừ suy tim (tỉ số khả dĩ âm bằng 0,08) Khi nồng độ BNP trên 1020 (pg/ml), có thể chẩn đoán suy tim rất chắc chắn (tỉ số khả dĩ dương bằng 13)
Trang 4Bảng 3 Giá trị chẩn đoán suy tim của nồng độ BNP
huyết tương
Điểm
cắt
BNP
(pg/ml)
Độ nhạy
(%)(CI
95%)
Độ đặc hiệu (%)(CI 95%)
LR (+) (CI 95%)
LR (-) (CI 95%)
Diện tích dưới đường cong (CI 95%)
641 92,8 80 4,6 0,08
686 91
(80,4-97)
83 (72-90,8)
5,3 (4,6-6,1)
0,1 (0,04-0,3)
0,94 (0,87-0,97)
BÀN LUẬN
Ở bệnh nhân bước vào suy thận mạn giai
đoạn cuối, các nghiên cứu quan sát trước đây
cho rằng chạy thận nhận tạo sớm thì tiên lượng
tốt hơn, tuy nhiên cho đến năm 2010, nghiên
cứu phân nhóm ngẫu nhiên có đối chứng đầu
tiên về vấn đề này được tiến hành tại Australia
và New Zealand đã cho thấy hai nhóm bệnh
nhân khởi sự điều trị thay thế thận khi độ lọc
cầu thận ở mức 10-14 (ml/p/1,73m2) và 5-7
(ml/p/1,73m3) đều có tiên lượng tử vong tương
đương nhau sau 3,6 năm theo dõi Như vậy, khi
độ lọc cầu thận còn trong khoảng 5 đến 15
(ml/p/1,73m3), bệnh nhân vẫn có thể được điều
trị bảo tồn Những bệnh nhân này cùng với
những bệnh nhân không có khả năng điều trị
thay thế thận (thường do hạn chế về kinh tế)
chính là đối tượng bệnh nhân mà nghiên cứu
của chúng tôi hướng tới, vì trên thực hành lâm
sàng hàng ngày, số lượng những bệnh nhân này
cần được chăm sóc ngày càng nhiều(4)
Nghiên cứu của chúng tôi có 126 bệnh nhân
suy thận mạn giai đoạn cuối, trong đó số bệnh
nhân nữ nhiều hơn nam (73 nữ và 53 nam) Nữ
nhiều hơn nam là do cách lấy mẫu liên tục chứ
không phản ánh tỉ số nam nữ thực sự trong dân
số được nghiên cứu Chỉ số khối cơ thể bằng
21±2,7 (kg/m2) cho thấy các bệnh nhân có thể
trọng chủ yếu từ gầy đến bình thường Nồng độ
albumin máu cũng trong giới hạn bình thường
thấp, trung bình là 3,7 (g/dl) Tuy nhiên, nồng độ
hemoglobin máu trung bình ở mức thấp, 7,5±2
(mg/dl), có lẽ do phần lớn bệnh nhân đều ở giai
đoạn suy thận mạn nặng Nồng độ phospho
máu và tích số canxi x phospho tăng phù hợp với suy thận mạn Về diện mạo lipid máu, hầu hết đều có rối loạn chuyển hóa lipid với hai đặc điểm chính là giảm HDL-C và tăng LDL-C Đặc điểm này là một yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi, có bốn đặc điểm khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh nhân suy tim và không suy tim: nồng độ HDL-C và BNP máu của nhóm suy tim cao hơn nhóm không suy tim, nồng độ albumin máu và phân suất tống máu của nhóm suy tim thấp hơn nhóm không suy tim Tuy nồng độ albumin khác nhau có ý nghĩa thống kê nhưng về lâm sàng thì
sự khác biệt này không có nhiều ý nghĩa (3,9 so với 3,5 g/dl) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về HDL-C và albumin có lẽ cũng chỉ là ngẫu nhiên
do chúng tôi vẫn chưa thấy được sự liên quan của hai thông số này với cơ chế bệnh sinh của suy tim
Sự khác biệt về EF (nhóm suy tim có EF thấp hơn nhóm không suy tim) và nồng độ BNP (nhóm suy tim cao hơn nhóm không suy tim) là điều dễ hiểu Thật vậy, BNP là hormone do cơ thất trái phóng thích ra để đáp ứng với tình trạng căng hoặc dãn thành thất do quá tải tuần hoàn, vốn thường gặp trong suy tim(2)
Chúng tôi chọn được điểm cắt BNP = 686 pg/ml cho khả năng chẩn đoán suy tim tốt nhất với
độ nhạy là 91%, đặc hiệu 83%, tỉ số khả dĩ dương 5,3, tỉ số khả dĩ âm 0,1, diện tích dưới đường cong 0,94 Như vậy, xét nghiệm có giá trị loại trừ chẩn đoán suy tim rất tốt Ngoài ra, chúng tôi xác định hai giá trị đặc biệt khác của BNP là:
- BNP trên 1020 (pg/ml): có thể đưa xác suất suy tim lớn hơn 95%, điểm cắt này có giá trị chẩn đoán xác định suy tim
- BNP dưới 641 (pg/ml): có thể đưa xác suất suy tim thấp hơn 10%, điểm cắt này có giá trị loại trừ tốt suy tim
Trong nghiên cứu này, chúng tôi không tính toán giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán
âm cho xét nghiệm định lượng BNP vì hai giá trị này lệ thuộc vào tần suất mắc bệnh trong cộng đồng, nói cách khác, giá trị của chúng thay đổi
Trang 5khi tần suất bệnh trong cộng đồng thay đổi
Trong khi đó, tỉ số khả dĩ dương và âm là hai
thông số nội tại của xét nghiệm, không chịu ảnh
hưởng bởi tần suất của mẫu nghiên cứu Thêm
vào đó, hai thông số này tương đối dễ sử dụng
nên ngày càng được khuyến cáo trong y văn
Thật vậy, một đặc điểm giúp dễ sử dụng chính là: nếu tỉ số khả dĩ dương ≥ 10 thì xác suất mắc bệnh rất cao khi kết quả dương, nếu tỉ số khả dĩ
âm ≤0,1 thì xác suất mắc bệnh rất thấp khi kết quả âm (với điều kiện xác suất mắc bệnh trước khi làm xét nghiệm là trên dưới 50%(5)
Bảng 4 Giá trị chẩn đoán suy tim của xét nghiệm BNP trong một số nghiên cứu
Nghiên cứu Bệnh nhân Điểm cắt BNP (pg/ml) LR+ (CI 95%) LR- (CI 95%) Diện tích dưới đường cong
Madhok(7) (2008)
McCullough(9) (2003)
Chúng tôi (n=126) Suy thận mạn giai đoạn 5,
LR (likelihood ratio): tỉ số khả dĩ
Do chúng tôi không tìm thấy trong y văn
những nghiên cứu trên dân số tương tự như của
chúng tôi, chúng tôi so sánh giá trị chẩn đoán
của xét nghiệm này trên một số dân số khác
(bảng 4) Theo đó, chúng tôi ghi nhận hai điểm
đáng chú ý sau đây:
- Xét nghiệm định lượng BNP có giá trị chẩn
đoán loại trừ suy tim ở dân số có nguy cơ suy
tim Giá trị này không thay đổi ở dân số không
suy thận lẫn suy thận
- Khi chức năng thận thận giảm dần, ngưỡng
BNP để chẩn đoán suy tim tăng lên
Tóm lại, nghiên cứu của chúng tôi khẳng
định giá trị chẩn đoán loại trừ suy tim của định
lượng nồng độ BNP huyết tương trên dân số
bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa
điều trị thay thế thận
KẾT LUẬN
Xét nghiệm định lượng nồng độ BNP huyết
tương có giá trị trong loại trừ suy tim tốt hơn thu
nhận suy tim Với điểm cắt là 686 pg/ml, kết quả
BNP dưới mức này có thể cho phép loại trừ chẩn
đoán suy tim cho bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn cuối chưa điều thay thế thận Tuy nhiên,
do mẫu chúng tôi còn nhỏ, chúng tôi hy vọng
trong tương lai có những nghiên cứu khác có cỡ
mẫu lớn hơn để có thể tính được điểm cắt chính
xác hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Cooper BA, Branley P, Bulfone L, Collins JF, Craig JC, Fraenkel MB (2010) A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis N Engl J Med, 363(7), pp
609-19
2 Dehoux M (2010) Les peptides natriurétiques de type B Immunoanalyse & Biologie Spécialiseé, 25(3), pp 166-169
3 Dhar S, Pressman GS, Subramanian S, Kaul S, Gollamudi S, Bloom EJ (2009) Natriuretic peptides and heart failure in the patient with chronic kidney disease: a review of current evidence Postgrad Med J, 85(1004), pp 299-302
4 Đinh Quốc Việt (2001) Các biện pháp ngăn chặn tiến triển của suy thận mạn Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 5, phụ bản số
2, tr.1-5
5 Grimes D, Schulz KF (2005) Refining clinical diagnosis with likelihood ratios Lancet, 365, pp 1500-5
6 Harris DC, Chen YM, Saito A, Yu AW (2010) Timely initiation of dialysis for chronic kidney disease: perspective from four Asian countries” Nephrology (Carlton),15 Suppl 2,
pp 61-5
7 Madhok V, Falk G, Rogers A, Struthers AD, Sullivan FM, Fahey T (2008) The accuracy of symptoms, signs and diagnostic tests in the diagnosis of left ventricular dysfunction
in primary care: a diagnostic accuracy systematic review BMC Fam Pract, 9, pp 56
8 Maisel AS et al (2002) Rapid Measurement of B-Type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure N Eng J Med, 347, pp 161-167
9 McCullough PA, Duc P, Omland T, McCord J, Nowak RM, Hollander JE, (2003) B-type natriuretic peptide and renal function in the diagnosis of heart failure: an analysis from the Breathing Not Properly Multinational Study Am J Kidney Dis, 41(3), pp 571-9
10 Tsagalis G, Zerefos S, Zerefos N (2007) Cardiorenal syndrome at different stages of chronic kidney disease Int J Artif Organs, 30(7), pp 564-76
11 Vanderheyden M, Vrints C, Verstreken S, Bartunek J, Beunk J, Goethals M (2010) B-type natriuretic peptide as a marker of heart failure: new insights from biochemistry and clinical implications Biomark Med, 4(2), pp 315-20