ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận mạn tính do suy giảm dần số lượng nephron, từ đó làm giảm dần chức năng thận [1], [5]. Suy thận mạn đã trở thành bệnh khá phổ biến hiện nay và tỷ lệ mắc bệnh suy thận mạn ngày càng gia tăng tại nhiều nước trên thế giới. Suy thận mạn là một bệnh kéo dài ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khoẻ người bệnh do tích lũy trong cơ thể người bệnh nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân, trong đó có chất homocystein. Nhiều tác giả nghiên cứu nhận thấy homocystein tăng cao ở bệnh nhân có bệnh có hẹp động mạch vành, xơ vữa động mạch, nhồi máu cơ tim cấp và trở thành yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch [8], [10]. Trên bệnh nhân suy thận mạn, homocystein có mối liên quan đến các biến chứng tim mạch và tử vong và đã được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu, nhưng ở nước ta về vấn đề này còn ít được quan tâm. Chúng tôi tiến hành “ Nghiên cứu các mối tương quan của Homocystein huyết tương ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối lọc màng bụng” với mục tiêu: - Khảo sát mối tương quan giữa nồng độ homocystein huyết tương với các yếu tố liên quan: Tuổi, huyết áp, Hémoglobine máu, lipid máu, Albumin máu, thời gian lọc màng bụng và mức lọc cầu thận.
Trang 1NGHIÊN CỨU CÁC MỐI TƯƠNG QUAN CỦA HOMOCYSTEINHUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát các mối tương quan giữa homocystein
huyết tương với các yếu tố: Tuổi, huyết áp, Hémoglobine máu, lipid máu,Albumin máu, thời gian lọc màng bụng và mức lọc cầu thận ở bệnh nhân suythận mạn giai đoạn cuối lọc màng bụng.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang Tiến hành khảo sát
homocystein huyết tương ở 60 bệnh nhân suy thận mạn lọc màng bụng và 30bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị bảo tồn tại Bệnh viện Chợ Rẫyvà Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 5/2010 đếntháng 5/2011.
Kết quả nghiên cứu: Qua nghiên cứu các mối tương quan của
homocystein huyết tương bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được lọc màngbụng, chúng tôi có một số kết quả sau:
- Nồng độ homocystein huyết tương không có tương quan với tuổi (r =0,163; p > 0,05).
- Nồng độ homocystein huyết tương có tương quan thuận mức độ chặt vớihuyết áp tâm thu (r = 0,701; p < 0,01), huyết áp tâm trương (r = 0,719; p < 0,01)và huyết áp trung bình (r = 0,746; p < 0,01) - Nồng độ homocystein huyết tương
Trang 2có tương quan thuận mức độ vừa với lipid (r = 0,302; p < 0,05) và mức độ chặttriglycerid (r = 0,861; p < 0,01).
- Nồng độ homocystein huyết tương có tương quan thuận mức độ vừa vớialbumin (r = 0,276; p < 0,05).
- Nồng độ homocystein huyết tương có tương quan thuận ít chặt với thờigian lọc màng bụng (r = 0,263; p < 0,05) và tương quan nghịch mức độ vừa vớimức lọc cầu thận (r = -0,305; p < 0,05)
Peritoneal dialysis is one of the common methods which treats patients withend-stage chronic renal failure because of the convenience for patients, lessexpensive but highly effective Disorders of plasma homocysteine is an issueaddressed recently in patients with end-stage chronic renal failure It is a riskfactor for cardiovascular which is cause of death in patients with chronic renalfailure.
The aim of study: To survey correlation between plasma homocysteine with
other factors: age, blood pressure, blood hemoglobin, plasma lipid, plasmaalbumin, duration of peritoneal dialysis and glomerular filtration rate in patientswith end-stage chronic renal failure who are treated by peritoneal dialysis
Methods: A cross-sectional study To survey plasma homocysteine in 60
patients with chronic renal failure who are treated by peritoneal dialysis inNguyen Tri Phuong Hospital – Ho Chi Minh City from January 5 / 2010 toMarch 5 / 2011.
- Plasma homocysteine concentrations did not correlate with age (r = 0.163, p>0.05).
Trang 3- The concentration of plasma homocysteine correlate closely with systolicblood pressure (r = 0.701, p <0.01), diastolic blood pressure (r = 0.719, p <0.01)and average blood pressure (r = 0.746, p <0.01).
- The concentration of plasma homocysteine concentration correlatedmoderately with plasma lipid level (r = 0.302, p <0.05) and closely withtriglyceride level (r = 0.861, p <0.01).
- The concentration of plasma homocysteine concentration correlatedmoderately with plasma albumin (r = 0,276; p < 0,05).
- The concentration of plasma homocysteine correlated possitively lightly withduration of peritoneal dialysis (r = 0.263, p <0.05) and correlated inverselymoderately with glomerular filtration rate (r = -0.305, p <0 , 05).
Trang 41 ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận mạn tính do suy giảmdần số lượng nephron, từ đó làm giảm dần chức năng thận [1], [5] Suy thậnmạn đã trở thành bệnh khá phổ biến hiện nay và tỷ lệ mắc bệnh suy thận mạnngày càng gia tăng tại nhiều nước trên thế giới Suy thận mạn là một bệnh kéodài ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khoẻ người bệnh do tích lũy trong cơ thểngười bệnh nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân,trong đó có chất homocystein.
Nhiều tác giả nghiên cứu nhận thấy homocystein tăng cao ở bệnh nhân cóbệnh có hẹp động mạch vành, xơ vữa động mạch, nhồi máu cơ tim cấp và trởthành yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch [8], [10] Trên bệnh nhân suy thận mạn,homocystein có mối liên quan đến các biến chứng tim mạch và tử vong và đãđược nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu, nhưng ở nước ta về vấn đề này cònít được quan tâm.
Chúng tôi tiến hành “ Nghiên cứu các mối tương quan của Homocysteinhuyết tương ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối lọc màng bụng” với mục
- Khảo sát mối tương quan giữa nồng độ homocystein huyết tương với cácyếu tố liên quan: Tuổi, huyết áp, Hémoglobine máu, lipid máu, Albumin máu,thời gian lọc màng bụng và mức lọc cầu thận.
Trang 52.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1Đối tượng
Đối tượng nghiên cứu là 60 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đượclọc màng bụng ( nhóm nghiên cứu) và 30 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạncuối đang được điều trị bảo tồn ( nhóm đối chứng) tại Bệnh viện Chợ Rẫy vàBệnh viện Nguyễn Tri Phương TP Hồ Chí Minh từ tháng 5/2010 đến tháng5/2011 , cả 2 nhóm bệnh nhân có độ tuổi từ 18 đến 70 tuổi.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và giai đoạn Suy thận mạn
Theo các tác giả Joanne M, Barganan, Karl Skorecki đã đưa ra để chẩn đoánxác định STM bao gồm các tiêu chuẩn: -Tiền sử bệnh thận -Tăng Ure máu trên 3tháng, hội chứng tăng Ure máu kéo dài -Thiểu niệu hoặc đa niệu, đái đêm - Phù,tăng huyết áp, thiếu máu - Protein niệu, hồng cầu niệu và trụ niệu - Uré,Creatinin máu tăng cao - Giảm kích thước thận 2 bên (trên siêu âm) - Mức lọccầu thận giảm < 60 ml/phút (dựa theo công thức Cockcroft - Gault để tính hệ sốthanh thải Creatinin) Trong các tiêu chuẩn trên, mức lọc cầu thận là tiêu chuẩnquyết định
Chẩn đoán giai đoạn của suy thận theo khuyến cáo của Hội Thận QuốcGia Hoa kỳ (NKF) và Hội ủy nhiệm và đánh giá về sức khoẻ Quốc gia Pháp(ANAES) 2003:
HSTT creatinin (Ccr)
(ml/phút/1,73m2)Biểu hiện suy thậnĐiều trị theo giai đoạn
Thận bị tổn thươngvới chức năng thận
giảm nhẹ
Theo dõi, điều chỉnh yếutố nguy cơ, đánh giá vàlàm chậm tiến triển bệnh
330-59 Chức năng thận giảm Đánh giá và điều trị biến
Trang 6- Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ tăng Homocystein máu
Nồng độ Hcy toàn phần lúc đói bình thường từ 5 - £ 15 µmol/L Tăng Hcykhi > 15 µmol/L hoặc cao hơn nồng độ trung bình của người bình thường 2 độlệch chuẩn (X + 2SD) [14]
Phân độ tăng homocystein huyết tương [11]
Phân độ tăng HcyBình thườngTăng nhẹ Tăng vừaTăng nặng
Nồng độ Hcy huyết
tương (µmol/L) 5 - ≤ 15 >15 - ≤ 30 >30 - ≤ 100 > 100
2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp
mô tả cắt ngang
- Các bước tiến hành nghiên cứu
Tiến hành khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoánsuy thận mạn và khảo sát các rối loạn homocystein
Các xét nghiệm cận lâm sàng trong nghiên cứu được thực hiện tại khoa Cậnlâm sàng tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương và MEDIC baogồm các xét nghiệm cơ bản Sau khi lựa chọn theo tiêu chuẩn vào các nhómnghiên cứu để chẩn đoán giai đoạn và tìm hiểu nguyên nhân gây suy thận Tất cảcác bệnh nhân được định lượng homocystein toàn phần.
+ Định lượng nồng độ homocystein huyết tương toàn phần: Lấy mẫu máu 12
giờ sau ăn để tránh thay đổi liên quan đến bữa ăn, mẫu máu được thực hiện trênhệ thống máy Bayer ADVIA Centaur tại khoa sinh hóa Trung Tâm chẩn đoán ykhoa MEDIC TpHồ Chí Minh, sử dụng kỹ thuật hóa phát quang Các dạng khácnhau của homocystein trong mẫu bệnh phẩm được khử thành homocystein tự do
Trang 7bởi thuốc thử biến đổi Homocystein tự do được chuyển đổi thành adenosylhomocystein (SAH) bởi thuốc thử men.
S-2.3 Phương pháp xử lý số liệu: Các số liệu thu được qua nghiên cứu được xửlý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng chương trình excel 2010 vàSPSS 17.
3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.
3.1 Tương quan giữa nồng độ homocystein huyết tương với tuổi
Bảng 3.1 Tương quan giữa nồng độ Homocystetin huyết tương theo tuổi vàhuyết áp trong nhóm nghiên cứu
Tương quan homocysteinHệ số tương quanNhóm nghiên cứup
Trang 8Biểu đồ 3.1 Tương quan giữa tuổi và nồng độ homocystein huyết tươngnhóm nghiên cứu
Nhận xét: Qua biểu đồ 3.1 Chứng tỏ rằng Không có tương quang giữa tuổi vànồng độ homocystein huyết tương trong nhóm nghiên cứu (p > 0,05)
y = 0.55805x - 57.90399R = 0.701
Hcy (µmol/L)
Huy?t áp tâm thu
Biểu đồ 3.2 Tương quan giữa huyết áp tâm thu và nồng độ Homocysteinhuyết tương nhóm nghiên cứu
Nhận xét: Có tương quan thuận chặt chẽ giữa huyết áp tâm thu với nồng độHomocystetin huyết tương trong nhóm nghiên cứu với phương trình hồi quituyến tính y = 0,055805x - 57,90399.
Trang 9y = 1.1037x - 75.145R = 0.719
Hcy (?mol/L)
Huy?t áp tâm trươngng
Biểu đồ 3.3 Tương quan giữa huyết áp tâm trương và nồng độ Homocysteinhuyết tương nhóm nghiên cứu
Nhận xét:Nồng độ homocystein huyết tương tương quan thuận chặt chẽ vớihuyết áp tâm trương trong nhóm nghiên cứu với phương trình hồi qui tuyến tínhy = 1,1037x - 75,145.
3.2 Tương quan giữa nồng độ Homocystein huyết tương với hemoglobin,Albumin, lipid
Bảng 3.2 Tương quan giữa nồng độ Homocystetin với Hemoglobin, Albumin và Lipid
trong nhóm nghiên cứu
Trang 10\- Nồng độ Homocystetin huyết tương có tương quan thuận với Lipid (r = 0,032,p < 0,05).
- Nồng độ Homocystetin huyết tương có tương quan thuận với Triglycerid (r =0,861, p < 0,01).
Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa Hb với nồng độ Homocystein huyết tươngnhóm nghiên cứu
Nhận xét: Không có tương quan giữa Hemoglobin với nồng độ Homocystetinhuyết tương trong nhóm nghiên cứu (p >0,05)
Trang 11Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa nồng độ Lipid với nồng độ Homocystein huyếttương nhóm nghiên cứu
Nhận xét: Nồng độ Homocystetin huyết tương có tương quan thuận mức độvừa vừa với Lipid máu trong nhóm nghiên cứu với phương trình hồi qui tuyếntính y = 0,04x + 3,4088.
Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa nồng độ Albumin với nồng độ Homocyteinhuyết tương của nhóm nghiên cứu
Nhận xét:Nồng độ Homocystetin huyết tương có tương quan thuận mức độvừa với Albumin máu trong nhóm nghiên cứu với phương trình hồi qui tuyếntính y = 6,1767x + 2,1531.
Trang 12Biểu đồ 3.7 Tương quan giữa nồng độ triglycerid vớinồng độ Homocytein huyết tương nhóm nghiên cứu
Nhận xét:Nồng độ Homocystetin huyết tương có tương quan thuận mức độchặt với Triglycerid máu trong nhóm nghiên cứu với phương trình hồi qui tuyếntính y = 5,1593x + 10,934.
3.3 Tương quan giữa nồng độ Homocystein huyết tương với thời gian lọcvà mức lọc cầu thận theo Cockcroft - Gault
Bảng 3.3 Tương quan giữa nồng độ Homocystetin huyết tương với thời gianlọc và mức lọc cầu thận tính theo Cockcroft - Gault ở nhóm nghiên cứu vànhóm đối chứng
Tương quanhomocystein
Nhóm nghiên cứuNhóm đối chứngHệ số tương quan pHệ số tương quan p
Trang 13Biểu đồ 3.8 Tương quan giữa thời gian lọc màng bụng với nồng độHomocystetin huyết tương trong nhóm nghiên cứu
Nhận xét: Nồng độ Homocystetin huyết tương có tương quan thuận ít chặtvới thời gian lọc màng bụng trong nhóm nghiên cứu với phương trình hồi quituyến tính y = 0,1043x + 22,562.
Biểu đồ 3.9 Tương quan giữa Mức lọc cầu thận với nồng độ Homocystetinhuyết tương trong nhóm nghiên cứu
Nhận xét:Nồng độ Homocystetin huyết tương có tương quan nghịch mức độ vừavới mức lọc cầu thận trong nhóm nghiên cứu với phương trình hồi qui tuyến tínhy = 0,9025x + 31,401.
Trang 14Biểu đồ 3.10 Tương quan giữa Mức lọc cầu thận với nồng độ Homocystetinhuyết tương trong nhóm đối chứng
Nhận xét: Nồng độ Homocystetin huyết tương có tương quan thuận mức độvừa với mức lọc cầu thận trong nhóm đối chứng với phương trình hồi qui tuyếntính y = 1,2698x + 31,899.
4 Bàn luận
4.1 Tương quan giữa Homocystein với tuổi – giới
Nghiên cứu nhận thấy nồng độ homocystein huyết tương không có tươngquan với tuổi trong nhóm bệnh, kể cả nhóm bệnh có tăng nồng độ homocystein.Nồng độ homocystein của giới nam cao hơn nữ có ý nghĩa thống kê.
So với kết quả nghiên cứu của Lê Thị Đan Thùy [6] trên bệnh nhân lọcmáu bằng thận nhân tạo chu kỳ, nồng độ homocystein huyết tương không tươngquan với tuổi và giới nam cao hơn nữ (p < 0,05) Nghiên cứu cũng tương tự.
Tuy nhiên nghiên cứu không trùng với một số nghiên cứu khác trong vàngoài nước là đều có mối tương quan giữa nồng độ homocystein huyết tươngvới tuổi, điều này có thể do cở mẫu nghiên cứu còn nhỏ và ngẫu nhiên nhómbệnh nhân trên 50 tuổi chiếm tỉ lệ cao (46,67%) Tuy nhiên nghiên cứu phù hợpcác nghiên cứu khác là nồng độ homocystein huyết tương của giới nam cao hơngiới nữ Qua nhiều nghiên cứu cho thấy có sự tương quan giữa nồng độ
Trang 15homocystein với tuổi có kết quả khác nhau, có thể có nhiều yếu tố ảnh hưởngđến sự biến đổi nồng độ homocystein huyết tương ở bệnh nhân suy thận mạn cólọc màng bụng.
4.2 Tương quan giữa Homocystein với huyết áp
Trong nghiên cứu, bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc màng bụng,có mối tương quan thuận giữa nồng độ homocystein huyết tương với huyết áptâm thu, huyết áp tâm trương và huyết áp trung bình với p < 0,01.
So với nghiên cứu của Lê Thị Đan Thùy [6], không thấy sự khác biệt nồngđộ homocystein ở bệnh nhân lọc máu không tăng huyết áp và tăng huyết áp.Theo tác giả Huỳnh Văn Nhuận [3], cũng không thấy sự tương quan giữa nồngđộ homocystein huyết tương với trị số huyết áp tâm thu, tâm trương và trungbình.
So với các nghiên cứu khác, nghiên cứu dịch tể ở quần thể chung của tácgiả Unhee Lim và Patricia A Cassano [13], trong nghiên cứu NHANES IIIkhi so sánh homocystein và huyết áp nhận thấy có mối liên quan giữa nồngđộ homocystein và huyết áp trong quần thể chung với mỗi mức tăng 5 µml/L(1 độ lệch chuẩn) nồng độ homocystein huyết tương liên quan đến 0,5 mmHghuyết áp tâm trương và 0,7 mmHg huyết áp tâm thu ở giới nam cũng như tănghuyết áp tâm trương 0,7 mmHg và huyết áp tâm thu 1,2 mmHg ở giới nữ.
4.3 Tương quan giữa Homocystein với Hemoglobin
Kết quả nghiên cứu cho thấy không có tương quan giữa nồng độhomocystein huyết tương với nồng độ hemoglobin (r = 0,176; p > 0,05) Khi sovới các nghiên cứu khác, theo Nguyễn Đức Hoàng [2], có tương quan thuận giữanồng độ homocystein (r = 0,260; p < 0,01) Tác giả Huỳnh Văn Nhuận [Error:Reference source not found], cũng có sự tương quan thuận giữa nồng độhomocystein với hemoglobin (r = 0,286; p < 0,01) Sự khác biệt của nghiên cứucó thể do cở mẫu nhỏ Tuy nhiên qua nghiên cứu nhận thấy tỉ lệ thiếu máu cao >
Trang 1690% điều này cũng đặt vấn đề cần quan tâm để điều trị cho đối tượng suy thậnmạn giai đoạn sớm.
4.4 Tương quan giữa Homocystein với Lipid
Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự tương quan thuận mức độ vừa giữanồng độ homocystein huyết tương với nồng độ lipid máu ở nhóm bệnh (r =0,302; p < 0,05) và nhận thấy có tương quan thuận chặt với triglycerid với nồngđộ homocystein huyết tương trong nhóm bệnh (r = 0,861; p < 0,01).
4.5 Tương quan giữa Homocystein với Albumin
Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự tương quan thuận giữa nồng độhomocystein huyết tương với nồng độ albumin máu trong nhóm nghiên cứu (r =0,279; p < 0,05) Giải quyết tình trạng suy dinh dưỡng cũng sẽ dẫn tới tănghomocystein do đó cần điều chỉnh điều trị để bệnh nhân suy thận mạn giai đoạncuối không bị suy dinh dưỡng nhưng không quá nhiều vì lại gây tác dụng xấu.
So với nghiên cứu khác, tác giả Huỳnh Văn Nhuận [Error: Referencesource not found], nghiên cứu trên bệnh nhân lọc máu bằng thận nhân tạonhận thấy có sự tương quan thuận giữa nồng độ homocystein huyết tương vớinồng độ albumin máu trong nhóm bệnh (r = 0,353; p < 0,01) Theo ArnadottirM và Berg AL và cộng sự [7], nghiên cứu trên bệnh nhân lọc máu bằng thậnnhân tạo cũng có tương quan thuận giữa nồng độ homocystein huyết tươngvới nồng độ albumin máu (r = 0,28; p < 0,05) và khi phân tích hồi qui đa biếnthì nồng độ albumin là yếu tố dự báo có ý nghĩa cho nồng độ homocystein (r= 0,34; p < 0,05) Nghiên cứu của chúng tôi trên bệnh nhân lọc màng bụngcũng tương tự.
4.6 Tương quan giữa Homocystein với thời gian lọc màng bụng
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.17 và biểu đồ 3.16, cho thấy có tương quanthuận giữa nồng độ homocystein huyết tương với thời gian lọc màng bụng (r =0,263; p < 0,05) Điều này phù hợp vì màng phúc mạc cho phép lọc