Nghiên cứu rối loạn lipide máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ

ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn lipid máu là vấn đề sức khoẻ của các quốc gia trên thế giới, vì rối loạn lipid máu gây nên tình trạng xơ vữa mạch máu và bệnh mạch vành. Làm sao để dự phòng, phát hiện sớm và điều trị sớm được đặt ra trong chiến lược chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Rối loạn lipid máu ít có biểu hiện triệu chứng rõ rệt nhưng rất nguy hiểm bởi nhiều hậu quả khó lường trước được [1], [10], [23], [27]. Đó là bệnh về tim mạch, một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại các nước công nghiệp phát triển chiếm tỷ lệ khá cao (cụ thể do xơ vữa động mạch 32%, do tai biến mạch máu não 13% ...) Vấn đề được dự báo sẽ gia tăng nhanh chóng ở các nước đang phát triển, kể cả khu vực Châu Á Thái Bình Dương. Ở Việt Nam với bệnh xơ vữa động mạch có các biểu hiện như suy vành, đột tử, nhồi máu cơ tim, nhồi máu não. Song song những bệnh lý‎ đó hiện tượng thừa cân ở tuổi trẻ, rối loạn lipd máu ở phụ nữ tuổi mãn kinh và bệnh Đái tháo đường.. trước đây ít gặp, hiện nay có xu hướng tăng và tăng nhanh. Đây là vấn đề đáng lo ngại cho sức khỏe [1], [6], [10], [13], [15], [26]. Rối loạn lipid máu là nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh mạch vành nhưng chưa được truyền thông giáo dục sức khỏe rộng rãi [29]. Điều trị và dự phòng rôí loạn lipid máu để giãm nguy cơ bệnh mạch vành. Do đó điều trị và dự phòng rối loạn lipid máu bằng cách thay đổi thói quen ăn uống và luyện tập thể dục, bỏ thuốc lá, giảm cân là vấn đề vô cùng quan trọng ít tốn kém, không gây hại và hiệu quả cao. Để có những giải pháp dự phòng rối loạn lipid máu cụ thể cần nghiên cứu kiến thức và thói quen ăn uống, hoạt động thể lực của người dân. 5 Chính vì vậy nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu kiến thức, thái độ và hành vi dự phòng và điều trị rối loạn lipid máu ở ngƣời trƣởng thành tại phƣờng Vĩnh Ninh và Trƣờng An, thành phố Huế" Nhằm mục tiêu: 1. Tìm hiểu về kiến thức, thái độ và hành vi dự phòng và điều trị rối loạn lipid máu ở người từ 20 tuổi trở lên tại phường Trường An và Vĩnh Ninh thành phố Huế. 2. Xác định mối liên hệ giữa kiến thức rối loạn lipd máu với hành vi xét nghiệm dự phòng và điều trị

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận mạn tính do tổnthương thận mạn tính làm giảm sút từ từ số lượng nephron và sau đó suy giảmchức năng thận Các nhà nghiên cứu trong một thời gian dài đã tìm nhiềuphương cách cố gắng xác định cơ chế bệnh sinh của bệnh thận cũng như sựtiến triển và sau cùng dẫn đến suy thận mạn Nhiều nghiên cứu đã tìm ra hàngloạt các yếu tố tham gia vào quá trình thúc đẩy tổn thương thận tiến triển baogồm: Chế độ ăn thường xuyên giàu đạm, hoạt hóa của hệ thống Renin-Angiotensin trong thận, hiện tượng kết dính tiểu cầu trong thận, chuyển hóaProstaglandin, tăng huyết áp kéo dài mà sự kiểm soát huyết áp không hiệuquả và rối loạn chuyển hóa lipoprotein [20], [73]…trong đó rối loạn thànhphần lipoprotein gặp khá phổ biến ở những bệnh nhân suy thận mạn Đã córất nhiều công trình nghiên cứu về thực nghiệm cũng như những nghiên cứutrên lĩnh vực lâm sàng đều cho thấy sự rối loạn lipoprotein là một trong nhữngyếu tố nguy cơ vô cùng quan trọng đối với quá trình tiến triển của bệnh thận

Theo số liệu của Hệ thống dữ liệu thận Hoa Kỳ (USRDS) thông báonăm 1999: trong số bệnh nhân suy thận mạn có 42% được điều trị bằng thậnnhân tạo chu kỳ và 36% được điều trị bằng lọc màng bụng [85] và tỉ lệ mắcsuy thận mạn ngày càng gia tăng Ở Việt Nam theo tác giả Phạm Mạnh Hùng,khi tiến hành nghiên cứu trên 18.064 người đã đưa ra kết luận rằng số bệnhnhân cần lọc máu và có nhu cầu ghép thận khoảng 5,5 bệnh nhân/100.000người [14] Theo thống kê của Nguyễn Thị Thịnh thì 40,4% tổng số bệnhnhân điều trị tại Khoa Thận Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội là người bệnh suythận mạn [39] Hiện nay, theo thống kê trên một triệu dân có khoảng 1.000người được lọc máu chu kỳ và khoảng 70 người được ghép thận cùng huyếtthống [25]

Thời gian gần đây, với sự phát triển nhanh chóng và ngày càng tiến bộcủa các phương pháp điều trị thay thế thận suy, đã góp phần quan trọng làmcho tuổi thọ bệnh nhân suy thận mạn được kéo dài hơn trước, làm cho chấtlượng cuộc sống được tốt hơn, nhưng bên cạnh đó cũng lại làm xuất hiệnnhiều loại biến chứng hơn và mức độ nguy hiểm của biến chứng ngày càngcao, trong đó nguy hiểm nhất và đáng ngại nhất vẫn là biến chứng trên hệ timmạch [19]

Nhiều tác giả trên thế giới đã tập trung nghiên cứu rối loạn thành phầnlipide máu và mối liên quan với biến chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thậnmạn nhằm góp phần hạ thấp tỉ lệ tử vong do biến chứng này gây nên [63],[75], [82] Tuy nhiên, cho đến nay tỉ lệ tử vong do biến chứng tim mạch ởbệnh nhân suy thận mạn vẫn còn rất cao

Những bất thường về lipide trong suy thận mạn đóng vai trò là nguyênnhân trong tiến triển nặng hơn của chính bệnh suy thận mạn Nhiều nghiêncứu đã chỉ ra rằng trong suy thận mạn, rối loạn lipide sẽ dẫn đến tổn thương

xơ hóa cầu thận, cả ống thận và tổ chức kẽ, từ đó làm nặng hơn bệnh lí suythận vốn đã có sẵn [49]

Rối loạn lipide máu ở bệnh nhân suy thận mạn đã được nghiên cứu bởinhiều tác giả trên thế giới, ở nước ta nói chung, đồng bằng sông Cửu Longnói riêng vấn đề này gần đây cũng được các tác giả quan tâm hơn, nhưng sốlượng công trình nghiên cứu còn khiêm tốn Việc nghiên cứu các yếu tố nguy

cơ ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có lọc máu chu kỳ, trong đó rốiloạn thành phần lipoprotein là một yêu cầu mang tính cấp thiết và mang tínhthời sự nhằm hạn chế đến mức thấp nhất tỉ lệ tử vong do biến chứng tim mạchcho nhóm bệnh nhân này ở nước ta

Xuất phát từ nhu cầu đó chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu với

tên đề tài: “Nghiên cứu rối loạn lipide máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có lọc máu chu kỳ tại bệnh viện đa khoa thành phố Cấn Thơ”

với các mục tiêu sau:

1- Đánh giá rối loạn một số thành phần lipide máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có lọc máu chu kỳ.

2- Nghiên cứu mối tương quan giữa rối loạn lipide máu với: Mức lọc cầu thận, hemoglobine máu, protide máu và protein niệu.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG CỦA THẬN

Cơ thể của con người bình thường có 2 quả thận, hình dạng của thậntương tự như hạt đậu, thận nằm sau phúc mạc Về kích thước và trọng lượngtrung bình của 2 thận thường không bằng nhau, vị trí cũng không hoàn toàncân đối Thường thường thì chiều dài khoảng 100- 120mm, chiều ngangkhoảng 30- 50mm, trọng lượng trung bình của mỗi thận vào khoảng 115- 170gram [29]

Chức năng quan trọng nhất của thận là tạo nước tiểu thông qua 2 quátrình: lọc ở cầu thận và thực hiện việc tái hấp thu đồng thời bài tiết một sốchất ở ống thận nhờ vậy mà thận duy trì được sự hằng định nội môi [25].Ngoài chức năng trên thận còn đảm trách một số chức năng không kém phầnquan trọng khác, đó là: sản xuất một số hormon tại chổ để điều hòa dòng máuthận, điều hòa huyết áp, sản xuất ra một chất kích thích tủy xương sinh hồngcầu đó là erythopoietin và một số chất khác có chức năng như điều hòachuyển hóa canxi- phospho, Insulin, glucagon, parathyroid hormon,prostaglandin [26]

1.1.1 Quá trình lọc ở cầu thận

1.1.1.1 Màng lọc cầu thận

Dịch lọc từ trong mạch máu vào trong bao Bowman phải đi qua 3 lớpcủa màng lọc, cấu tạo các lỗ lọc có kích thước nhỏ dần Tính thấm của mànglọc cầu thận lớn hơn mao mạch các nơi khác từ 100- 500 lần Màng lọc cótính chọn lọc rất cao, tùy theo kích thước của các phân tử mà nó cho qua hay

nó giử lại Bình thường các chất có kích thước lớn hơn đường kính lỗ lọchoặc các chất mang điện tích âm sẽ không qua được lỗ lọc của màng lọc [21]

Trong trường hợp bệnh lý như: Viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư…protein có trọng lượng phân tử rất lớn cũng có thể đi qua được màng lọc,nồng độ protein trong nước tiểu khi ấy tăng lên, làm cho cơ thể mất mộtlượng lớn protide máu [11].

1.1.1.2 Lưu lượng lọc cầu thận

Quá trình lọc ở cầu thận theo cơ chế thụ động: phụ thuộc vào sự chênhlệch áp suất giữa bên trong và bên ngoài lòng mạch Áp suất lọc (Pl) có tácdụng đẩy dịch qua màng lọc cầu thận, tính bằng công thức: PL= PH- (PK+ PB).Trong đó PH: Áp suất thuỷ tĩnh của mao mạch cầu thận (bình thường áp suấtnày là 60mmHg), PK: Áp suất keo trong mao mạch cầu thận (bình thường là

32 mmHg), PB: Áp suất trong bao Bowman (bình thường là 18 mmHg), Lưulượng lọc cầu thận hay mức lọc cầu thận được tính bằng công thức:

MLCT = Kf PL = k.s PL= Kf (PH– PB – PK)

Trong đó hệ số siêu lọc Kf k s (k: Khả năng lọc của màng lọc, s: diệntích màng lọc) Như vậy mức lọc cầu thận phụ thuộc chủ yếu vào 3 yếu tố: ápsuất lọc, khả năng lọc và diện tích của màng lọc cầu thận Trong bệnh lý thận,khối lượng nephron sẽ làm giảm khả năng lọc của màng lọc (k) và giảm diệntích của màng lọc cầu thận (s), nên trong trường hợp này giảm mức lọc cầuthực thể [25]

Ở người bình thường, có khoảng 1.200ml máu chảy qua thận trongvòng 1 phút (trong đó lượng huyết tương vào khoảng 650ml) bằng 21% lưulượng tim, nhưng chỉ có 125 ml huyết tương được lọc qua màng lọc cầu thậnvào bao Bowman (gọi là lưu lượng lọc cầu thận- mức lọc cầu thận); là thước

đo để đánh giá chức năng thận [2]

Mức lọc cầu thận được xác định bằng nhiều phương pháp Trong thựchành lâm sàng người ta thường đo bằng độ thanh thải creatinine nội sinh:creatinine huyết thanh được thanh lọc qua cầu thận và nó không được tái hấpthu và rất ít được bài tiết thêm ở ống thận, hơn nữa nó cũng rất ít bị ảnh

hưởng bởi chế độ ăn nhiều hay ăn ít protide Vì vậy, creatinine huyết thanhphản ánh khá trung thực và khá chính xác mức lọc cầu thận Ở người bìnhthường mức lọc cầu thân trung bình là 120ml/ phút hoặc 2ml/ giây Creatininehuyết thanh trung bình là 1mg/dl (0,8 – 1,2 / dl) tức là 88 micromol/l (70- 110micromol/l) Một khi mức lọc cầu thận giảm dưới 50% tức dưới 60ml/phút,creatinine huyết thanh tăng 1,5g/dl hoặc 130 micromol/l trở lên tức là mức độsuy thận đã khá rõ ràng [58], [61], [75]

1.1.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng lưu lượng lọc cầu thận

Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến mức lọc cầu thận như: lưu lượngmáu qua thận, sự co giãn của tiểu động mạch đến hay tiểu động mạch đi, kíchthích thần kinh giao cảm, huyết áp của cơ thể…Ở một người bình thường, khảnăng lọc (k) và diện tích (s) của màng lọc cầu thận không thay đổi, cho nênmức lọc cầu thận chỉ còn phụ thuộc chủ yếu vào áp suất lọc (PL) Bất luậnnhững gì ảnh hưởng 3 yếu tố: PH, PK, PB cũng sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến lưulượng lọc cầu thận Tuy nhiên, áp suất của bao Bowman thấp và dịch lọc khivào bao Bowman được chuyển ngay sang ống thận do vậy mà nó ít ảnhhưởng đến mức lọc cầu thận Trong khi đó áp suất keo tuy khá cao, nhưng sựdao động lại rất nhỏ nên ít ảnh hưởng đến mức lọc cầu thận Do vậy, mức lọccầu thận phụ thuộc chủ yếu vào lưu lượng và áp suất thủy tĩnh của mao mạchcầu thận [44], [58]

1.1.1.4 Cơ chế tự điều hòa lưu lượng lọc cầu thận

Lưu lượng lọc của cầu thận phải luôn luôn hằng định Nếu vì lý do gì

đó làm lưu lượng lọc cầu thận giảm quá mức cho phép, tốc độ dịch đi qua ốngthận bị chậm lại thì các chất đều bị tái hấp thu và thận sẽ không đào thải đượccác sản phẩm chuyển hóa Còn nếu như lưu lượng lọc quá cao, dịch lọc quaống thận quá nhanh, thận không thể tái hấp thu đủ các chất cần thiết cho nhucầu của cơ thể [36], [37], [70]

Sau khi được lọc qua màng lọc cầu thận, dịch lọc cầu thận đi qua hệthống thận, các tế bào biểu mô ống thận tái hấp thu hơn 99% lượng nướctrong dịch lọc, một lượng lớn chất điện giải, các chất khác đồng thời bài xuấtmột số chất cặn bã ra ngoài theo nước tiểu, trong đó có ure Khi chức năngthận bình thường lưu lượng lọc cầu thận tăng hoặc nồng độ ure huyết thanhtăng thì tốc độ bài xuất ure cũng tăng theo và ngược lại [58], [61], [75].

1.1.2 Quá trình tái hấp thu và bài tiết ở thận

Sau khi lọc qua màng lọc cầu thận, dịch lọc cầu thận đi qua hệ thốngống thận, các tế bào biểu mô ống thận tái hấp thu trên 99% nước trong dịchlọc, một lượng lớn chất điện giải, các chất khác và bài xuất chất cặn bã rangoài theo nước tiểu, trong đó có ure Trong quá trình lọc 100% ure huyếtthanh được đi qua màng lọc cầu thận Nồng độ ure trong nước tiểu đầu tươngđương với nồng độ ure trong huyết tương Tại ống lượn gần, 50% ure đã lọcđược tái hấp thu theo phương thức thụ động Do phân tử ure có kích thước rấtnhỏ và ống thận cho ure thấm qua một phần, nên khi nước được tái hấp thu từống lượn gần sẽ có khoảng ½ số ure trong dịch lọc được tái hấp thu thụ độngcùng với nước, ½ còn lại đi vào nước tiểu Tại nhánh xuống của quai Henlenước và ure được tái thu theo cơ chế khuếch tán thụ động nhờ áp suất thẩmthấu dịch kẽ tăng cao Tại phần đầu nhánh lên của quai Henle, tế bào biểu mômỏng, dẹt, có tính thấm cao với Na+ và ure được tái hấp thu dễ dàng theo cơchế khuếch tán thụ động Phần cuối nhánh lên của quai Henle có tế bào biểu

mô dày hơn Đoạn này không thấm nước và ure, do vậy nước và ure được giửlại trong lòng ống, nên dịch bị pha loãng, nhưng nồng độ ure cao do tế bàobiểu mô đoạn này còn bài tiết vào lòng ống thận khoảng 60% ure Ống lượn

xa không tái hấp thu ure Tại ống góp, ure được tái hấp thu khoảng 70% theophương thức khuếch tán đơn thuần Lượng ure tái hấp thu phụ thuộc vào sựchênh lệch nồng độ trong lòng ống thận- khoảng kẽ và tính thấm của biểu mô

ống thận Cuối cùng có 40% lượng ure lọc được bài xuất ra ngoài theo nướctiểu.

Hai yếu tố quyết định tốc độ bài xuất ure là nồng dộ ure trong huyếttương và lưu lượng lọc cầu thận, trong đó lưu lượng lọc cầu thận đóng vai tròquan trọng hơn Khi chức năng thận bình thường, lưu lượng lọc cầu thận tănghoặc nồng độ ure huyết thanh tăng thì tốc độ bài xuất ure tăng và ngược lại[46], [61], [90]

1.2 SUY THẬN MẠN

1.2.1 Định nghĩa

Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triểnmạn tính qua nhiều tháng, nhiều năm, là hậu quả của sự xơ hoá các Nephronchức năng gây giảm sút dần dần mức lọc cầu thận (MLCT) xuống dưới mứcbình thường (< 60ml/phút) [18], [25]

Theo thuyết Nephron nguyên vẹn cho rằng trên bệnh nhân bị bệnh thậnnguyên phát hoặc thứ phát cho dù tổn thương ban đầu ở cầu thận, ống kẽ thậnhay hệ thống mạch thận, khi thận đã suy mạn tính thì chỉ có những nephronnguyên vẹn hoặc gần như nguyên vẹn mới đảm trách được chức năng sinh lýcủa thận Từ đó dẫn đến tình trạng tăng nitơ – phi protein như: ure, creatininehuyết thanh, acid uric [2]

Các đặc điểm của suy thận mạn:

- Có tiền sử bệnh thận tiết niệu kéo dài

- Mức lọc cầu thận giảm dần

- Nitơ- phiprotein máu tăng dần

- Kết thúc trong hội chúng ure máu cao

1.2.2 Chẩn đoán suy thận mạn

Khi chẩn đoán suy thận mạn các thầy thuốc lâm sàng thường dựa vàoviệc kết hợp nhiều yếu tố với nhau: tiền sử bệnh, các biểu hiện lâm sàng, các

xét nghiệm sinh hóa và huyết học, chẩn đoán hình ảnh, gần đây nhờ sự tiến bộcủa kỹ thuật Y học các kỹ thuật cao được đưa vào áp dụng trong chẩn đoán vìthế độ chính xác ngày một nâng lên rõ rệt như CT Scaner, MRI

Brenner B.M [51] đã đưa ra một số tiêu chuẩn để chẩn đoán STM nhưsau: (1) Tăng ure máu trên 3 tháng; (2) Có triệu chứng hoặc dấu hiệu tăng uremáu kéo dài; (3) Giảm kích thước thận cả 2 bên (trên siêu âm); (4) Proteinniệu, hồng cầu niệu, trụ niệu; (5)- Thiểu niệu hoặc đa niệu, tiểu đêm; (6) Phù,tăng huyết áp, thiếu máu

Một số tác giả trong nước chẩn đoán suy thận mạn do viêm vi cầu thậnmạn dựa vào tiêu chuẩn: (1) Ure, creatinine huyết thanh cao, (2) Mức lọc cầuthận giảm, (3) Có tiền sử phù (viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư), (4)Phù, (5) Tăng huyết áp, (6) Thiếu máu, (7) Protein niệu 2-3 gram/24 giờ [42]

Chẩn đoán STM do viêm thận bể thận mạn dụa vào: (1) Ure, creatininehuyết thanh cao, (2) Mức lọc cầu thận giảm, (3) Tiền sử nhiễm khuẩn tiếtniệu, (4) Tăng huyết áp, (5) Thiếu máu, (6) Protein niệu ≤ 1gram/ 24 giờ, (7)Bạch cầu niệu luôn có, vi khuẩn niệu có thể có hay không có [42], [44]

Ở giai đoạn đầu của STM các biểu hiện thường nghèo nàn như: Chỉthiếu máu ở mức độ nhẹ, cảm giác chán ăn, mệt mỏi, cảm giác tưng tức ở haibên hố thắt lưng Các biểu hiện lâm sàng bắt đầu xuất hiện rõ dần vào giaiđoạn III, khi ấy MLCT giảm dưới 20mm/ph, creatinine huyết thanh tăng trên300micromol/l Tiến triển suy thận càng nặng thì biểu hiện lâm sàng càng rõnét và càng rầm rộ

1.2.3 Các giai đoạn suy thận mạn

Thời gian tiến triển từ tổn thương thận mạn tính thành STM có thể kéodài từ 5- 10 năm hoặc lâu hơn tuỳ theo sự giảm sút từ từ số lượng Nephronchức năng biểu hiện bằng giảm mức lọc cầu thận [21]

Có nhiều cách phân loại STM khác nhau Hiện nay, một số tác giả vàhiệp hội thống nhất STM giai đoạn cuối có mức lọc cầu thận < 15ml/ phút

- Theo Ủy ban Quốc gia đánh giá về sức khỏe của Pháp (ANAES2003), phân các giai đoạn của suy thận như sau:

- Giai đoạn I: MLCT 89 - 60 ml/ phút, bệnh lý thận mạn với MLCT 

60ml/ phút, có hoặc không tăng huyết áp

- Giai đoạn II: MLCT 60 - 30 ml/ phút, suy thận vừa, có tăng huyết áp,

bắt đầu có rối loạn canxi và phốt pho

- Giai đoạn III: MLCT 30 - 15 ml/ phút, suy thận nặng, các triệu

chứng trên nặng hơn, rối loạn toan kiềm, thiếu máu

- Giai đoạn IV: MLCT < 15 ml/phút, suy thận tiền cuối hoặc cuối, các

triệu chứng trên nặng hơn, có chuột rút, ứ Natri và muối, nguy cơ tăng Kali,chán ăn và buồn nôn

- Theo Hội Thận Quốc Gia Hoa Kỳ (NKF) Bệnh thận mạn được phân

thành 5 giai đoạn như sau [65]:

Phân chia giai đoạn STM theo NKF và KDOQI (2002)

Giai

đoạn

HSTT creatinin

(Ccr) (ml/phút/1,73m 2

3 30-59 Chức năng thận giảm vừa Đánh giá và điều trị biến

chứng

4 15-29 Chức năng thận giảm nặng Chuẩn bị cho các liệu pháp

điều trị thay thế thận suy

5 <15 Suy thận giai đoạn cuối Lựa chọn và điều trị thay thế

thận suy

*: Những bất thường về mặt sinh hóa, mô học và hoặc hình thái học.

1.2.4 Chẩn đoán nguyên nhân suy thận mạn

Hiện nay nguyên nhân chính gây suy thận mạn ở các nước phát triển(Châu Âu, Mỹ) là các bệnh chuyển hóa và mạch máu (đái tháo đường, bệnh límạch máu thận) [52], [67] Trong khi đó ở các nước đang phát triển thìnguyên nhân chính lại là viêm thận mạn, viêm thận bể thận mạn Theo một sốtác giả chẩn đoán dựa vào [44], [91]:

 Chẩn đoán suy thận mạn do viêm cầu thận mạn dựa vào tiêu chuẩn:

- Ure, creatinine huyết thanh cao

- Mức lọc cầu thận giảm

- Có tiền sử phù (viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư)

- Phù, tăng huyết áp, thiếu máu

- Protein niệu 2 - 3g/24 giờ

 Chẩn đoán suy thận mạn do viêm thận bể thận dựa vào:

- Ure, creatinine huyết thanh cao

- Mức lọc cầu thận giảm

- Tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu, sỏi thận- tiết niệu

- Tăng huyết áp, thiếu máu

- Protein niệu ≤ 1g/24 giờ

- Bạch cầu niệu luôn có, vi khuẩn niệu có hoặc không

1.2.5 Biến chứng của suy thận mạn

Suy thận mạn tiến triển qua nhiều tháng, nhiều năm gây hàng loạt cácbiến chứng nặng nề về tim mạch, huyết học, rối loạn nước - điện giải và thăngbằng kiềm toan, hô hấp, tiêu hoá cũng như về chuyển hoá và nội tiết…Nhữngbiến chứng trên có thể xuất hiện trong quá trình điều trị thay thế thận [2],[25], [44], [48], [55] và liên quan đến một số phương pháp điều trị cụ thểđang được áp dụng Biến chứng trên hệ tim mạch chiếm tỉ lệ cao là một trongnhững nguyên nhân chính yếu gây tử vong (40 – 60%) của bệnh nhân STM

điều trị lọc máu Xác định một cách chính xác và làm giảm các nguy cơ bệnhtim mạch cũng như các yếu tố nguy cơ liên quan sẽ cải thiện đáng kể hậu quả

ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối [48]

Trong phần tổng quan chúng tôi chỉ nêu một số biến chứng liên quanđến rối loạn lipide máu, chứ không đề cập đến tất cả các biến chứng khác cóthể gặp trong suy thận mạn

1.2.5.1 Biến chứng tim mạch

Tăng huyết áp

Tăng huyết áp gặp ở 80- 90% số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạncuối, chiếm 10- 25% số bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Thường gặp nhất làtăng cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương, hay chỉ tăng huyết áp tâmthu đơn độc [2], [43] Khi huyết áp tăng sẽ dẫn đến hàng loạt các biến chứngnặng nề trên tim, não, thận, mắt…từ đó nó làm tăng nguy cơ tử vong ở nhữngbệnh nhân này [22], [53]

Tăng huyết áp là một biến chứng nặng và thường gặp của suy thận mạn

và có khuynh hướng gia tăng cùng với mức độ suy thận Tăng huyết áp lạilàm trầm trọng thêm tình trạng suy thận vì nó gây xơ cứng các tiểu độngmạch thận làm cho các tổn thương thận vốn đã có từ trước càng nặng nề hơn[21], [22], [81]

Tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn và nhất là bệnh nhân suythận mạn lọc máu chu kỳ thì tỉ lệ tử vong tăng lên càng rõ rệt [46]

 Bệnh lý mạch vành

Nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới cho thấy tỉ lệ bệnh nhân suythận mạn có bệnh mạch vành là khá cao, đặc biệt đối với bệnh nhân suy thậnmạn điều trị bằng thận nhân tạo chu kỳ Theo Mann J.F nguyên nhân tử vong

do suy mạch vành ở bệnh nhân STM giai đoạn cuối chiếm 24% Rối loạnchuyển hóa lipoprotein là một trong những yếu tố nguy cơ của suy mạch vành

ở bệnh nhân STM [7], [71]

Suy mạch vành và nhồi máu cơ tim chiếm một tỉ lệ khá cao, chiếm 24%

ở bệnh nhân STM, nhồi máu cơ tim được xếp hàng thứ hai về gây tử vong ởngười lớn bị suy thận mạn giai đoạn cuối Tỉ lệ tử vong do các bệnh tim mạchtrên bệnh nhân suy thận mạn có chiều hướng tăng nhanh hơn trong hai thập

kỷ qua [43], [60]

Bệnh tim do hậu quả của xơ vữa mạch chiếm khoảng 55% ca tử vong

và đã làm gia tăng hàng chục lần bệnh cơ tim thiếu máu ở bệnh nhân STM.Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tầm quan trọng của bệnh suy mạch vành ở bệnhnhân suy thận mạn, nhất là bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ [84]

 Phì đại thất trái

Phì đại thất trái là hậu quả của xơ cứng động mạch làm tăng gánh thấttrái trong thời kỳ tâm thu, đó là một biến chứng thường gặp và cũng là biếnchứng nguy hiểm trên bệnh nhân STM, chiếm đến 40% số bệnh nhân suy thậnmạn giai đoạn cuối và 60- 80% số những bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu

kỳ Các yếu tố ảnh hưởng đến chức năng thất trái bao gồm: Tăng huyết áp,thiếu máu, ứ muối và ứ dịch, thông động- tĩnh mạch, cường cận giáp thứ phát,rối loạn hệ thống thần kinh tự động và các yếu tố khác [20], [89]

1.2.5.2 Biến chứng rối loạn lipide máu

Ngay từ giai đoạn suy thận nhẹ đã có thể thấy thành phần củaApoprotein thay đổi Tăng lipide máu xuất hiện rõ nhất khi MLCT giảm dưới30ml/phút, chủ yếu là tăng triglyceride, thường gặp tăng lipide máu type IV

có kèm tăng VLDL và IDL, có thể kèm theo giảm HDL- C, cholesterol hiếmkhi tăng [3] Đó là yếu tố nguy cơ rõ rệt đối với các biến chứng tim mạch làmtăng tỉ lệ tai biến và tử vong ở bệnh nhân suy thận mạn Rối loạn lipide cònđóng vai trò quan trọng trong những nguyên nhân tiến triển các bệnh thậnmạn tính phải đề cập vấn đề điều trị để tránh nặng lên của suy thận mạn tính

là hết sức cần thiết và quan trọng [12], [18], [43], [50], [54], [57], [64]

1.3 KHÁI NIỆM CHUNG VỀ LIPIDE VÀ LIPOPROTEIN.

Bản thân lipide không tan trong nước Nó tan được và lưu hành mộtcách dễ dàng trong máu nhờ kết hợp với protein tạo thành phức hợplipoprotein Phức hợp lipoprotein được cấu tạo từ cholesterol este hoá,cholesterol tự do, trigyceride, phospholipide gắn với một số protein gọi làapoprotein [11], [20], [37], [80], [82], [83]

1.3.1 Cholesterol toàn phần (TC)

Bao gồm cholesterol tự do và cholesterol este hoá Cholesterol là tiềnchất của các hormone steroid, acid mật và là một trong những thành phần cơbản của màng tế bào Cholesterol được hấp thu ở ruột non và gắn vàochylomycron trong niêm mạc ruột non Sau khi chylomicron chuyển TG cho

mô mở, phần còn lại của chylomicron sẽ mang cholesterol đến gan Tế bàogan và tế bào niêm mạc ruột cần một lượng lớn cholesterol để sản xuấtlipoprotein, ngoài ra tế bào còn thường xuyên chuyển cholesterol cholipoprotein lưu thông chủ yếu là lipoprotein tỉ trọng cao (HDL) [37], [38],[32], [68]

Nồng độ TC ít khi giảm, nhưng nó rất có ý nghĩa: TC < 2mmol/l là dấuhiệu của suy chức năng tế bào gan Nồng độ TC cao có thể là tiên phát hoặcthứ phát Tất cả cholesterol huyết tương đều ở dưới dạng tiểu phânlipoprotein Cholesterol huyết tương tăng trong suy giáp, tắc mật, đái tháođường không ổn định, hội chứng thận hư và suy thận [38]

Nồng độ cholesterol huyết thanh ở người bình thường là 4- 5,6 mmol/l.Chỉ số TC/HDL- C càng cao thì khả năng xơ vữa động mạch càng nhiều (bìnhthường 4 mmol/l) [36], [38]

1.3.2 Tryglyceride (TG)

Là este của một phân tử glycerol với ba phân tử acid béo Triglycerideđược tổng hợp ở gan và mô mỡ Triglycerde trong thức ăn được phân huỷ

thành glycerol và acid béo Triglyceride trong huyết thanh khoảng 90% cónguồn gốc ngoại sinh Triglyceride tổng hợp tại gan sẽ được giải phóng vàohuyết tương trong tiểu phân lipoprotein có tỉ trọng rất thấp (VLDL) Khi no,gan có đầy đủ glucide để oxy hoá giải phóng năng lượng, sau đó acid béo chủyếu được tổng hợp thành triglyceride Khi đói, tốc độ oxy hoá acid béo giatăng, acid béo được oxy hoá nhiều hơn và tổng hợp thành triglyceride Quátrình este hóa glycerol để tạo thành TG không bao giờ bão hòa [8], [11], [38].

Nồng độ triglyceride thay đổi theo tuổi và giới: Ở độ tuổi 20, giới nam

là 1,8mmol/l; còn ở nữ là 0,8mmol/l, hàm lượng này tăng dần đến độ tuổi 50:Nam là 1,15 mmol/l; Nữ 0,8mmol/l Được xem là bình thường ở mọi lứa tuổi,không phân biệt giới tính khi hàm lượng TG trong máu < 2,3 mmol/l [20],[36], [38] Tăng Triglyceride ở mức độ vừa phải có thể gặp trong bệnh đáiđường, cường tuyến thượng thận hoặc suy tuyến thượng thận, bệnh gan, bệnhthận hoặc dùng một số thuốc kéo dài như thuốc tránh thai hoặc corticoide…

1.3.3 Các loại lipoprotein

Lipoprotein là những tiểu phân từ hình cầu gồm hai phần, phần lõi kỵnước có chứa triglyceride và cholesterol este không phân cực bao xung quanhbởi lớp võ mỏng kỵ nước có chứa phospholipid và cholesterol tự do vàapoprotein đặc hiệu Apoprotein gắn kết không đồng hoá trị với lipid và nằm

ở trong hoặc trên bề mặt của lớp vỏ Phần vỏ này đảm bảo tính tan củalipoprotein trong huyết tương, làm cho các lipoprotein không tan trong nướcvận chuyển một cách dễ dàng [4], [59], [79]

Các loại lipoprotein được phân chia theo tỉ trọng: loại giàu triglyceride

và giàu cholesterol, mỗi loại có chức năng sinh lý đặc trưng khác nhau, với 4dạng chính:

- Chylomycron

- Lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDL- Very low density lipoprotein)

- Lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL- Low density lipoprotein)

- Lipoprotein tỉ trọng cao (HDL- Hight density lipoprotein)

+ Chylomicron:

Chylomicron là lipoprotein có kích thước lớn nhất với đường kính từ0,01 – 0,1mm, nhưng có tỉ trọng nhẹ nhất (0,9 – 1,00) Nó có chức năng vậnchuyển lipide ngoại sinh từ ruột về gan Chylomicron được tạo ra trong quátrình tiêu hoá nhờ các enzyme lipase ở ruột và được hấp thu vào tế bào niêmmạc ruột rồi vào hệ bạch mạch và máu rồi cuối cùng tới gan [36]

+ Lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDL – very low density lipoprotein)

Cấu trúc chính gồm 84 – 94% là lipide trong khi protein chỉ chiếm 5 –10%, chính vì thế mà tỉ trọng của chúng rất thấp từ 0,95- 1,006 Trong huyếttương VLDL bị thủy phân bởi enzym lipoprotein lipase ở bề mặt nội mạc maomạch, acid béo tự do dược giải phóng đi thẳng vào mô và một phần còn lại sẽgắn với protein huyết thanh Triglyceride bị thủy phân làm đường kính VLDLgiảm dần còn từ 25- 30nm VLDL chuyển thành lipoprotein có tỉ trọng trungbình (IDL), còn gọi là VLDL tàn dư Một phần IDL sẽ được dung nạp vàogan và sẽ bị thủy phân Còn phần lớn IDL sẽ mất thêm TG và protein để trởthành LDL [37], [38]

+ Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-low density lipoprotein)

Beta-lipoprotein là các phân tử có tỷ trọng thấp từ 1,019 – 1,063 Ởngười bình thường, phần lớn VLDL được chuyển thành LDL, như vậy LDLtăng lên trong máu hoặc là do sự tăng sản xuất VLDL hoặc là do sự thoái hóaLDL bị giảm đi Sự hình thành LDL từ VLDL có thể giải thích một hiệntượng gặp trên lâm sàng đó là LDL tăng khi triglyceride giảm Tiếp theo, làquá trình thoái hóa của các phân tử LDL trong các lysosom, LDL bị phân hủythành các acid amin, acid béo và các cholesterol tự do Cholesterol tự do sẽđược sử dụng vào việc cấu tạo màng tế bào Do đó, nếu cholesterol tự dođược dung nạp nhiều, khi đó sự tổng hợp cholesterol mới sẽ bị điều chỉnh

giảm lại Khi nồng độ cholesterol vượt quá nhu cầu nó sẽ được este hóa bởienzym ACAT để dự trữ Ngoài ra, cholesterol ở trong các tế bào gan cònđược phân hủy bởi enzym alcol dehydrogenase Trong các lipoprotein màchúng ta đã biết, LDL có mối liên quan mật thiết nhất đến vữa xơ động mạch[47], [68], [86].

+ Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL-hight density lipoprotein)

Alpha-lipoprotein là các phân tử có tỷ trọng lớn nhất trong các phân tửlipoprotein: từ 1,063 – 1,210; có kích thước từ 70 – 90Angstrom Chức năngchính của HDL là vận chuyển ngược cholesterol từ tế bào vào gan để thoáihoá thành acid mật và muối mật, có tác dụng nhủ tương hoá lipoprotein vàđược đào thải ra ngoài theo đường ruột [9]

Sự vận chuyển này như sau: cholesterol tự do từ bề mặt phân tử HDLcùng với lecithin dưới tác dụng xúc tác của các enzym LCAT chuyển thànhcholesterol este hóa và đi sâu vào lòng phân tử HDL Nhờ vậy xuất hiện sựthiếu hụt cholesterol tự do ở võ của HDL Sự thiếu hụt này sẽ được bù đắp lạibằng sự vận chuyển cholesterol tự do từ màng tế bào khác sang tế bào gan,đặc biệt nhất là màng hồng cầu Nhờ vậy nó làm giảm cholesterol trong máucũng như giảm lượng triglyceride huyết tương Vì thế HDL được gọi là yếu tốchống xơ vữa mạch Hàm lượng HDL cũng thường tỉ lệ nghịch với trọnglượng của cơ thể, với hàm lượng triglyceride HDL thường tăng ở ngườithường xuyên luyện tập thể dục, thể thao và siêng năng hoạt động thể lực[38], [47], [93]

1.3.4 Chuyển hóa lipoprotein

Lipoprotein được chuyển hóa theo hai con đường: Con đường nội sinh

và con đường ngoại sinh

* Đường nội sinh:

Theo con đường nội sinh thì lipoprotein bắt nguồn từ gan Cáclipoprotein có tỉ trọng rất thấp (VLDL) được tổng hợp, giàu triglyceride,nghèo cholesterol hơn được chuyển đến các tổ chức Triglyceride được thủyphân bởi enzym lipoprotein lipase và enzym lippase gan dẫn đến tạo thànhcác lipoprotein có kích thước nhỏ hơn và giàu cholesterol IDL và được tích tụ

ở gan hoặc được chuyển thành lipoprotein có tỉ trọng thấp LDL LDL có vaitrò chính trong sự vận chuyển cholesterol đến tế bào gan và các tổ chức ngoại

vi, cholesterol tham gia vào quá trình tổng hợp màng cũng như quá trình tổnghợp các hormon steroid Các HDL không đồng nhất với nhau về kích thước

và tỉ trọng, nó được bài tiết chủ yếu bởi gan và ruột, có trách nhiệm vậnchuyển cholesterol tự do đến gan bởi các HDL giàu ApoE và cũng chính nhờ

đó mà nó được gắn vào các receptor đặc hiệu [8], [20], [37], [38]

- Đường ngoại sinh:

Con đường ngoại sinh liên quan trực tiếp lipoprotein do thức ăn đưavào Sản phẩm cuối cùng của quá trình tiêu hóa thức ăn là acid béo, glycerol

và monoglycerid đến diềm bàn chải rồi giải phóng acid béo và monoglycerid.Các acid béo cũng được đưa vào mạng nội bào tương trơn để tái tạotriglycerit VLDL trong hệ tuần hoàn được chuyển hóa thành lipoprotein tỉtrọng trung bình (IDL) Một phần IDL dược chuyển thành lipoprotein có tỉtrọng thấp (LDL) trong gan Trong một số điều kiện chuyển hóa, VLDL vàLDL tích tụ trong huyết tương và là một yếu tố nguy cơ gây vữa xơ độngmạch [8], [20], [37], [38]

1.3.5 Quá trình sinh vữa xơ động mạch liên quan đến lipoprotein

Vữa xơ động mạch là một bệnh do nhiều nguyên nhân, trong đó rốiloạn chuyển hoá lipoprotein đóng vai trò quan trọng nhất Vữa xơ động mạch

là bệnh của thành động mạch, xuất hiện trên bề mặt của động mạch do sự

thâm nhập của lipoprotein, việc này làm thay đổi cấu trúc của thành độngmạch Khi một số lipoprotein có khả năng sinh vữa xơ động mạch tăng caotrong máu hay là có những yếu tố nguy cơ khác, đại thực bào sẽ hấp thunhững mảnh LDL đã thay đổi, chuyển dạng thành những tế bào bọt và tích tụlại trên thành động mạch đã bị biến đổi Mãng vữa xơ là nền tảng tế bào họccủa những “ dãi mở ” trông thấy được trên lớp áo trong bằng mắt thường vàthường xuất hiện sớm khi tuổi đời còn trẻ và có thể được hồi phục [7], [19].

Theo Y văn đáp ứng chấn thương trong bệnh lý cầu thận, quá trình tiếntriển của những tổn thương không hồi phục, các yếu tố gây độc và những yếu

tố điều hòa tăng trưởng đóng một vai trò quan trọng Khi quá trình này tiếptục xảy ra, lớp nội mạc bên trên sẽ bị tổn thương một cách liên tục Hậu quả làtạo ra những chấn thương lớn trên thành mạch, kèm theo đó là mất chức năngcủa tế bào nội mạc, tiểu cầu sẽ di chuyển đến và kết dính vào mô liên kết bịbộc lộ của cấu trúc lớp dưới nội mạc Tiểu cầu tiết ra yếu tố tăng trưởng vàothành mạch; bên cạnh đó yếu tố tăng trưởng cũng được giải phóng từ tế bàonội mạc bị tổn thương Yếu tố này kích thích sự tăng trưởng và tăng sinh của

cơ trơn ở lớp áo trong Tế bào cơ trơn mạch máu của lớp áo giữa bị kích thích

di chuyển vào khoảng dưới nội mạc Những mảng lipoprotein tỉ trọng thấp ởngoại bào sẽ tự gắn lên các thành phần này Quá trình tích tụ mô liên kết; bêncạnh các biến đổi tại lớp áo trong làm cho thành mạch máu mất đi tính chấtđàn hồi [16]

Rối loạn lipide là nguy cơ hàng đầu của vữa xơ động mạch (VXĐM).Vữa xơ động mạch liên quan rất nhiều đến phức hợp lipoprotein Nguy cơvữa xơ động mạch gia tăng tỉ lệ thuận với tăng LDL-C và giảm HDL-C TăngTriglyceride kèm theo tăng LDL có sự hiện diện của LDL nhỏ đặc, giảmHDL thì càng dể gây VXĐM, tăng VLDL nhất VLDL tàn dư có khả năng gâyVXĐM cao, HDL giảm là yếu tố tiên đoán nguy cơ mạch vành [18], [38]

Có hai giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của VXĐM Giả thuyết thứ nhấtcho rằng lipid dư trong máu dưới hình thức lipoprotein thấm nhuận vào thànhmạch và xác định được một số lipoprotein sinh VXĐM; giả thuyết thứ hai lànội mạc bị tổn thương sẽ biểu lộ bề mặt cho tiểu cầu kết dính, sau khi kết dínhtiểu cầu sẽ tiết ra yếu tố tăng trưởng dẫn suất từ tiểu cầu PDGF, chất này sẽkích thích sự tăng sinh và di chuyển của tế bào cơ trơn – đây là sang thươngkhởi đầu rào cảng nội mạc không còn, lipoprotein sẽ vào trong thành mạch.Ngày nay người ta chấp nhận cả 2 giả thuyết, tuy nhiên các tế bào nội mạckhông còn bị mất đi để cho mảng xơ vữa được thành lập vì các lipoproteingây VXĐM có thể thấm qua nội mạc còn nguyên vẹn vào thành mạch Cácmảng xơ vữa có thể hình thành trên nội mạc động mạch lành khi có tăng LDL

và cholesterol huyết thanh [7], [19], [20]:

Các LDL nhỏ, đặc dễ chui vào lớp dưới nội mạc từ đó monocyte tớichuyển thành đại thực bào với oxy hóa các LDL đó và thu nhận trở thành các

tế bào bọt, phát triển rồi thành các vạch lipide, tổn thương đầu tiên của vữa xơđộng mạch [27]

Tăng LDL còn làm cho các mảng xơ vữa đã có sẵn trở nên không chắc,

dể bị nứt loét, tạo tiền đề cho huyết khối thành mạch làm hẹp tắc lòng mạch

1.3.6 Vai trò của thận trong chuyển hóa lipoprotein

Để giữ được hàm lượng các lipoprotein ở mức bình thường, trước hết

cơ quan tiêu hóa hoạt động bình thường, để tiêu hóa lipide, protide và hấp thu

ở mức bình thường Sau đó, quá trình chuyển hóa các chất lipide, protide diễn

ra trong cơ thể cũng phải bình thường Cuối cùng quá trình lọc, tái hấp thu vàbài xuất các sản phẩm chuyển hóa của protein ở thận diễn ra bình thường.Thông qua các quá trình lọc, tái hấp thu và bài xuất các sản phẩm chuyển hóacủa protein, thận đã gián tiếp giữ thăng bằng các thành phần lipoprotein tronghuyết tương [11], [25]

Ở bệnh nhân suy thận mạn khả năng đào thải các sản phẩm cuối cùng

có nguồn gốc nitơ của quá trình dị hóa protein bị giảm có thể được xem làgiai đoạn không dung nạp protein Sự ứ đọng sản phẩm cuối cùng của các sảnphẩm chuyển hóa nitơ là nguyên nhân gây ra rối loạn thành phần lipide vàlipoprotein Trong một số bệnh lý thận thấy xuất hiện những biến đổi về nồng

độ, thành phần, cấu trúc của các lipoprotein, do đó có giả thuyết cho rằng rốiloạn lipoprotein có liên quan đến tiến triển của bệnh thận và suy thận [11],[25], [38]

1.4 RỐI LOẠN LIPIDE MÁU TRONG SUY THẬN MẠN

1.4.1 Những bất thường của lipoprotein trong suy thận mạn

Nhìn chung suy thận mạn kết hợp với những rối loạn chuyển hóalipoprotein, những rối loạn này xuất hiện trong giai đoạn suy thận vừa phải vàkhông điều chỉnh được cả trong lọc máu [72]

1.4.1.1 Những bất thường của lipide và lipoprotein

Tăng triglyceride (TG) là rối loạn lipide thường gặp nhất ở bệnh nhânsuy thận mạn Tăng triglyceride vừa phải, trung bình xung quanh 2mmol/l, rốiloạn này chiếm khoảng 80% người tăng ure máu, đôi khi khác nhau giữa cácnước, liên quan thật sự với thói quen ăn uống Dường như tăng TG chỉ xuấthiện trong suy thận vừa hoặc nặng Tỷ lệ tăng TG máu, giảm chức năng cầuthận < 50ml/phút, và được giải thích do sự tích tụ VLDL, IDL cũng nhưnhững phần tử cặn lắng có nguồn gốc từ ruột và những phần tử này rất giàutriglyceride [44], [78]

Cholesterol máu toàn phần ít thay đổi trong suy thận mạn Theo nhiềutác giả, cholesterol bình thường hoặc tăng ít Nồng độ trung bình của LDL làbình thường Bởi vậy cholesterol được phân bổ trở lại từ HDL đến VLDL vàLDL ngay cả khi cholesterol bình thường

1.4.1.2 Những bất thường của apo lipoprotein (Apo) và những phân tử lipo (lipo riêng biệt- Lp)

Từ nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng những apo là những yếu tố có ýnghĩa tiên đoán hơn là những lipide trong bệnh mạch vành, hơn nữa nhữngapo là những chỉ điểm nhạy hơn so với lipide để thăm dò những bất thườngcủa lipoprotein ở bệnh nhân suy thận mạn, bởi vì một số bất thường đã xuấthiện ngay trong giai đoạn sớm của suy thận mạn

Có nhiều nghiên cứu đã cho thấy trong suy thận tiến triển có nhữngthay đổi đặc biệt về những Apolipoprotein Cho dù suy thận do nguyên nhânnào thì thành phần Apo AI và Apo AII giảm liên hệ với giảm HDL-C Nồng

độ Apo B bình thường hoặc tăng nhẹ liên quan đến cholesterol toàn phần bìnhthường hoặc tăng nhẹ Sự tăng Apo B phụ thuộc vào sự tích tụ VLDL, IDL vàLDL-C Những lipoprotein chứa Apo B và Apo(a) là một yếu tố nguy cơ độclập của sự phát triển bệnh VXĐM và bệnh huyết khối [88]

1.4.2 Cơ chế rối loạn lipide máu trong suy thận mạn

Người ta nhận thấy rằng rối loạn lipoprotein ở những bệnh nhân suythận mạn thể hiện trong thành phần lipoprotein và cả thành phần protein Tầnsuất và mức độ của các rối loạn này tăng lên cùng với quá trình tiến triển củasuy thận [37], [48]

Trái với hội chứng thận hư, tổng hợp và bài tiết lipoprotein không tăngtrong suy thận Điều đó chứng tỏ rằng quá trình sinh bệnh học chính yếu trongrối loạn lipoprptein ở thận là dị hóa giảm và thanh lọc lipoprotein chứa ApoBgiảm [39], [44]

Vữa xơ

Enzym thủy phân mỡ ở gan ↓

Kháng Insulin

lipoprotein ↓

LCAT ↓

Sơ đồ 1.1: Ảnh hưởng của tăng ure mạn tính lên chuyển hóa lipoprotein.

Tăng triglyceride gặp ở ½ số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

TG tăng lên trong tất cả các loại lipoprotein khác nhau, nhất là trong VLDL

và LDL Cholesterol thường là không đổi, nhưng hay có bất thường về sựphân bố: LDL-C bình thường, IDL và VLDL-C cao, HDL-C thấp.Lipoprotein Lp(a), yếu tố độc lập nguy cơ mạch vành thường cao [50]

Có sự giảm thanh lọc lipoprotein ngoại sinh và giảm hoạt động thủy phânsau khi sử dụng heparin ở những bệnh nhân suy thận mạn Suy thận mạn làmxuất hiện một số yếu tố ức chế trong máu và làm giảm các yếu tố kích hoạtkhác như heparin sulfate Các bất thường về thành phần của HDL-C có liênquan đến STM Giảm hoạt tính LPL trong máu và trong tổ chức mở dườngnhư là biểu hiện cố định trong suy thận tiến triển Các tác giả đều cho rằng urêcao là một yếu tố ức chế đối với LPL hiện vẫn chưa được xác định Suy giảm

insulin chức năng và kháng insulin là một điểm của suy thận và có thể dẫnđến giảm hoạt tính của LPL Cường cận giáp thứ phát có thể gián tiếp làmgiảm hoạt tính LPL thông qua ảnh hưởng của nó đến sự bài tiết insulin bởi tếbào ß của tuyến tụy [37], [90].

Trong suy thận, giảm hoạt tính enzym lipase và thay đổi thành phầnlipoprotein có thể đóng vai trò quan trọng đối với sự giảm thoái hóalipoprotein chứa Apo B Giảm dị hóa TG giải thích cho sự tăng TG trongmáu Sự giảm thanh lọc lipoprotein ngoại sinh và giảm hoạt động thủy phânlipoprotein sau khi sử dụng heparin ở những bệnh nhân STM Hoạt động củaenzym triglyceride lipase và enzym lipoprotein lipase trong máu và trong tổchức giảm [37], [88]

- Cơ chế rối loạn lipoprotein ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ

Rối loạn lipoprotein ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ cũng khôngkhác gì cho lắm so với bệnh nhân STM khi chưa lọc máu Hoạt động của cácenzym lipase giảm, sự mất carnitin vào dịch lọc có thể gián tiếp làm gia tăng

sự tổng hợp triglyceride Vấn đề điều trị heparin nhắc lại, về mặt lý thuyết cóthể làm suy giảm khả năng thủy phân mỡ của cơ thể Mặt khác, sử dụngbicarbonate trong dung dịch đệm sẽ ít gây tăng TG hơn là sử dụng acetat đốivới bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Gần đây, người ta còn phát hiện ra rằngthận nhân tạo chu kỳ với màng lọc có tính chọn lọc cao có thể cải thiện đáng

kể về phương diện lipoprotein [25], [37], [38], [87]

Các bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ lâu dài, đã có nhiều nghiêncứu cho thấy sự rối loạn lipid không những không cải thiện hơn mà còn tiếptục xuất hiện, thậm chí cao hơn đây là yếu tố nguy cơ VXĐM, là nguyên nhângây tử vong do bệnh tim mạch chiếm 40- 50% Bệnh nhân thận nhân tạo chu

kỳ thường có nồng độ cholesterol toàn phần và LDL bình thường TăngTriglyceride ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có thể giải thích do hiện diệncủa triglyceride giàu VLDL hơn là sự quá sản xuất của VLDL [25], [38]

Sơ đồ 1.2 Mô hình biến đổi lipoprotein ở người bình thường so với bệnh nhân thận nhân tạo [80]

1.4.3 Ảnh hưởng của lipoprotein đối với thận

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng rối loạn lipide máu trong suy thậnmạn đóng một vai trò hết sức quan trọng là nguyên nhân của sự tiến triểntrong suy thận mạn Theo nhận định của một số tác giả đã đưa ra giả thuyết vềtính độc hại của lipoprotein đối với thận trong những bệnh cầu thận mạn vàbệnh ống kẽ thận và cũng từ đó đã có rất nhiều tác giả quan tâm nghiên cứuvấn đề này [62]

Sự lắng đọng lipide trong chủ mô thận dẫn đến giảm clearnce enzym,thúc đẩy thêm hậu quả của “sự sinh xơ vữa” làm phá hủy nội mạc động mạchthận, tế bào gian mạch, và mạch máu dẫn đến tình trạng hóa sẹo không hồiphục dẫn đến xơ hóa cầu thận và tổn thương ống thận mô kẽ Vữa xơ độngmạch góp phần thúc đẩy nhanh hơn quá trình STM tiến đến giai đoạn buộcphải lọc máu chu kỳ hoặc ghép thận, trong đó rối loạn chuyển hóa lipoprotein

có thể đóng một vai trò quan trọng [70], [87]

Tổn thương tế bào gian mạch Tổn thương tế bào cơ trơn

Tăng Lipide máu

Tăng sinh và sản xuất Tăng sinh và sản xuất chất mầm gian mạch chất mầm gian mạch

Ngưng tập tiểu cầu và tắc mạch

Sơ đồ 1.3: Cơ chế bệnh sinh của quá trình VXĐM và xơ hóa cầu thận

1.5 PHÂN LOẠI CÁC RỐI LOẠN LIPIDE MÁU

Tăng lipoprotein thường thấy tăng TC và hoặc tăng TG Các rối loạnlipoprotein có thể do di truyền hoặc do chế độ ăn không cân đối trong mộtkhoảng thời gian dài Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân loại rối loạn

lipoprtein Các biến đổi về lipoprotein và thành phần của lipoprotein đượcchia thành 5 type.

1.5.1 Phân loại rối loạn lipide máu theo Fredrickson

Được đề nghị năm 1965 dựa trên sự bất thường trong dãy lipoproteinkhi điện di Hiện nay được Tổ chức Y tế Thế giới sử dụng phổ biến rộng rãi.Phân loại này chia rối loạn lipide máu ra 5 type, trong đó týp II chia thành 2phân type, đó là IIa, IIb Trong type IV có tăng TG nội sinh vừa và nhẹ (2,8-7,9mmol/l) kèm theo tăng VLDL, trong type V có tăng TG vừa và nặng(11,3mmol/l) cùng với VLDL và chylomicron hỗn hợp Trong bệnh lý thận,

có một số tác giả sử dụng cách phân loại của Hội Vữa xơ động mạch châu Âu

để phân loại các rối loạn lipoprotein

Type I: Tăng chylomicron máu, có thể kèm tăng TG nhiều, HDL – C

và LDL – C bình thường, TC bình thường hay tăng nhẹ, tỉ lệ TG/TC ≥ 2,5

Type IIa: TC tăng, LDL – C tăng cao, TG và HDL – C bình thường, tỉ

lệ TC/TG ≥ 2,5

Type IIb: Tăng lipide máu hỗn hợp, tăng VLDL và LDL – C, trong khi

HDL – C giảm, tỉ lệ TG/TC hoặc TC/TG ≤ 2,5

Type III: Hiếm gặp, TC và TG cũng tăng, tỉ lệ TG/TC < 2,5 HDL – C,

LDL – C bình thường hoặc tăng nhẹ

Type IV: CM và VLDL tăng cao, TC bình thường hoặc tăng nhẹ, TG

tăng HDL – C và LDL – C bình thường hay tăng nhẹ.Tỉ lệ TG/TC ≥ 2,5

Type V: Hiếm gặp, chylomicron, VLDL tăng cao, CT tăng, TG tăng

rất cao

1.5.2 Phân loại quốc tế: (Hiệp hội xơ vữa Châu Âu - EAS)

Dựa trên TG và cholesterol người ta chia ra 5 nhóm: nhóm A, nhóm B,nhóm C, nhóm D, nhóm E Cách phân loại của EAS rất cụ thể đối với TC và

TG, nhưng không đề cập đến các thành phần lipoprotein khác

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NƯỚC NGOÀI LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

1.6.1 Nghiên cứu nước ngoài

- Rối loạn lipoprotein đã được các nhà khoa học quan tâm nghiên cứu

từ lâu và ngày càng được quan tâm nhiều hơn Năm 1727, lần đầu tiên Brunerphát hiện thấy có mảng lắng đọng ở động mạch chủ bụng, sau đó Vogel(1843) gọi cholesterol lắng đọng ở thành mạch là mảng vữa xơ Tiếp sau, một

số tác giả khác cũng nhận thấy tính chất đặc trưng của bệnh VXĐM là sự lắngđọng cholesterol cùng calcium ở các tế bào nội mạc động mạch Bằng chứng

về vai trò của cholesterol đối với bệnh vữa xơ động mạch đã được khẳng địnhtrong rất nhiều nghiên cứu trước đây

Theo Prichard SS: Bệnh tim là nguyên nhân chính của bệnh tật và tửvong không mong đợi ở bệnh nhân suy thận Xơ vữa động mạch vành sớm ởbệnh tim là do nhiều yếu tố nguy cơ, bao gồm cả rối loạn lipide máu và oxyhóa Trong số những người không chạy thận, có bằng chứng rõ ràng rằng điềutrị và kiểm soát tốt rối loạn lipide máu có thể cải thiện đáng kể biến chứng timmạch Dữ liệu tích lũy cho thấy bệnh nhân chạy TNT có những lipide bấtthường tạo ra chứng xơ vữa động mạch Mặc dù LDL mức cholesterol (LDL-C) những bệnh nhân chạy thận nhân tạo trải qua là bình thường hoặc gần nhưbình thường, tăng oxy hóa LDL-C, triglyceride và lipoprotein (a) [Lp (a)];giảm HDL cholesterol (HDL-C) và VLDL giàu chất béo trung tính(triglyceride) đã được ghi nhận Bệnh nhân được lọc màng bụng có bóng dángcủa lipide tạo ra chứng xơ vữa động mạch hơn so với tăng LDL-C,apolipoprotein B, bị oxy hóa LDL-C, triglyceride và Lipoprotein(a) và giảm

HDL-C Hơn nữa, các hạt LDL của bệnh nhân lọc màng bụng là nhỏ và dàyđặc Tuy nhiên, có sự thiếu thông tin về các mục tiêu, tính hiệu quả và tính antoàn của việc điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân chạy thận Với nhữngbằng chứng mạnh mẽ của việc giảm rủi ro và lợi ích của điều trị hạ lipid máutrong những người không chạy thận, sự đồng thuận nổi bậc là bệnh nhân chạythận nên được điều trị một cách xông xáo cho các rối loạn lipid máu đếnLDL-C dưới 100 mg/dl Mặc dù, các bác sĩ và bệnh nhân có thể miễn cưỡng

sử dụng thuốc vì lo ngại về sự tác hại của thuốc và tăng chi phí, việc sử dụngcác tác nhân như sevelamer có thể kiểm soát phosphate, giảm lipide (giảmLDL-C và TC), và tác dụng kháng viêm, cần được xem xét cho những bệnhnhân sẽ được hưởng lợi từ điều trị như vậy [80]

Nghiên cứu Shah B, Nair S, Sirsat: Lipoprotein bất thường là phổ biến

ở bệnh nhân suy thận mạn tính (CRF) chạy TNT Cần điều tra những thay đổilipide và apolipoprotein từ CRF sớm để điều trị chạy TNT, lipide huyết tươngvới apoproteins AI, B, E, CII, CIII, tỷ lệ CII / CIII, tỷ lệ E / CIII, hormonetuyến cận giáp (PTH) và mức insulin đã được kiểm tra ở 72 bệnh nhân vớimức độ khác nhau của CRF và 31 bệnh nhân chạy TNT và so sánh các giá trịcủa 28 mẫu đối chứng Có sự giảm sút đáng kể trong tỷ lệ Apo CII /CIIIlipoprotein là bất thường đầu tiên xảy ra trong CRF Tăng triglyceride máu(HTG) với giảm mức lipoprotein cholesterol mật độ cao, tăng Apo CIII vàgiảm tỉ lệ Apo E / Apo CIII chỉ xảy ra nhiều hơn trong suy thận (thanh thảicreatinin <31 ml / phút) Bệnh nhân HD cho thấy một chuyển biến xấu củalipoprotein profile với Apo E mức độ cao và các bằng chứng gián tiếp của sựtích tụ còn sót lại Trong khi PTH không có bất kỳ ảnh hưởng đáng kể nàođến lipoprotein, tăng lượng insulin trong suốt quá trình chạy thận một phầncủa tăng triglyceride máu ở những bệnh nhân này Kết quả của chúng tôi chỉ

ra nâng cao Apo CIII, giảm Apo CII / Apo CIII và tỉ lệ Apo E/Apo CIII nhưcác tính năng điển hình của urê máu và lipid máu cho thấy rằng một khiếm

khuyết loại bỏ triglyceride là cơ chế phát sinh bệnh chính của ure máu HTG.Điều trị chạy thận nhân tạo nói chung dường như có chiều hướng xấu hơn vềrối loạn lipide và apolipoprotein so với trước khi chạy thận ở bệnh nhân suythận mạn tính [87].

- Nghiên cứu của Lee D.M, Samuelsson.O, Attman P.O và cộng sự(2002) cho thấy nghiên cứu được thực hiện trong 3 năm 73 bệnh nhân STMkhông do đái tháo đường, trong đó có 43 bệnh nhân VCTM Nhóm VCTM có

sự liên quan giữa rối loạn lipide máu và tiến triển nhanh hơn của suy thận.Rối loạn lipoprotein cũng có thể là một yếu tố nguy cơ quan trọng đến tiếntriển bệnh thận [70]

Theo Paul Muntner ghi nhận các chất ức chế của methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) khử đã chứng minh tác dụng có lợitrong các mô hình khác nhau của suy thận tiến triển Dữ liệu thử nghiệm gầnđây cho rằng các thuốc này cũng có thể có tác dụng bảo vệ cầu thận độc lậpcủa việc giảm lưu thông lipide Monocyte xâm nhập, màng nâng cuộn maomạch (mesangial) tế bào phát triển và giãn màng nâng cuộn mao mạch thểhiện là sự kiện đầu tiên trong quá trình xơ hóa cầu thận có thể được giảm đibởi sự ức chế HMG-CoA Trong ống nghiệm, chất ức chế HMG-CoA khửcho thấy để ức chế sự phát triển màng nâng cuộn mao mạch tế bào, cũng nhưsản xuất của các chemokine tham gia vào sinh học đại thực bào Các hiệu ứngnày xuất hiện có liên quan đến việc giảm sản xuất tế bào của tiền thâncholesterol, cái gọi là nonsterol isoprenoids Các isoprenoids là một lớp quantrọng của lipide cần thiết cho isoprenylation của các protein như Ras, cái màtham gia vào tín hiệu cho thúc đẩy tăng trưởng cytokines khác nhau Chúngtôi cũng đã chỉ ra rằng sự can thiệp với kết quả đường truyền tín hiệu nàygiảm rõ rệt trong việc kích hoạt các yếu tố sao chép hạt nhân Như vậy, có thểthấy rằng các chất ức chế HMG-CoA khử có khả năng thay đổi màng nângcuộn mao mạch tế bào sinh học độc lập của bất kỳ tác dụng hạ lipide Một số

3-hydroxy-3-nghiên cứu đã chỉ ra rằng tăng lipide có liên quan với tỷ lệ tăng tốc của tiếntriển bệnh thận Ở bệnh nhân tiểu đường và không tiểu đường, nghiên cứu sơ

bộ cho thấy sự can thiệp với các thuốc này có thể có tác dụng tốt trong cáctiến triển của bệnh thận Gần đây, các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàngcũng cho thấy các chất ức chế HMG-CoA khử cũng có thể làm giảm mức độnghiêm trọng của tổn thương mạch máu mãn tính [78]

Nhiều nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng cho thấy rối loạnlipoprotein có thể là yếu tố rất quan trọng đối với quá trình tiến triển của bệnhthận và biến chứng tim mạch ở những bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính chiếm

tỉ lệ rất cao so với các nguyên nhân tử vong khác

1.6.2 Nghiên cứu trong nước

Từ nhiều năm nay đã có một số công trình nghiên cứu về lipide ở ngườibình thường được công bố và thời gian gần đây các nghiên cứu về rối loạnlipoprotein trên người bệnh nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp hay đái tháođường nhiều tác giả Việt Nam đề cặp đến

- Hà Hùng (2002), Nghiên cứu một số chỉ số lipide máu trong hộichứng thận hư tiến triển ở trẻ em Cho thấy rối loạn lipide tăng cao, sau điềutrị có giảm nhiều và có mối tương quan với protide máu, protein niệu [13]

- Nghiên cứu của Định Minh Tân cho thấy BN đột quỵ thiếu máu cóhội chứng chuyển hóa rất cao chiếm 50,9% trường hợp; các phối hợp thườnggặp nhất trong hội chứng chuyển hóa là tăng huyết áp, tăng đường huyết, tăngtriglyceride; kiểu phối hợp 4 yếu tố thường gặp trong hội chứng này là tănghuyết áp, tăng triglyceride, giảm HDL-C, tăng đường huyết [34]

- Lê Văn An (2004), Nghiên cứu thay đổi lipide trong quá trình điều trịhội chứng thận hư cho thấy nhóm điều trị với lipanthyl các thông số lipidegiảm hơn nhóm không điều trị ở nồng độ TC, LDL-C với sự khác biệt (P <0,001) TC, LDL-C, TG, tương quan thuận chặt chẽ với protein niệu và tương

quan nghịch với protide máu, albumine máu (p < 0,01), HDL-C tương quanthuận protide máu và albumin máu (p < 0,05) [2].

- Đinh Thị Kim Dung (2003) Nghiên cứu rối loạn lipoprotein huyếtthanh ở bệnh nhân STM Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân dưới 45tuổi bị STM, điều trị bảo tồn và thận nhân tạo chu kỳ cho thấy các thànhphần lipoprotein huyết thanh rối loạn rõ cả về nồng độ và tỉ lệ Rối loạn TG,HDL – C, ApoB, TC/HDL – C > 5 thường gặp ở cả 2 nhóm suy thận mạn [5]

- Trần Văn Huy nghiên cứu về sự khác biệt giữa các thành phần lipidemáu ở người có hội chứng chuyển hóa tại Khánh Hòa cho thấy HDL-C thấp

là 75,9% chiếm tỷ lệ cao; sự khác biệt giữa các yếu tố nguy cơ LDL-C với TG

và HDL-C trong chẩn đoán hội chứng chuyển hóa không có ý nghĩa thống kêgiữa 2 nhóm về tỷ lệ, trị số trung bình, và OR, ngược lại TG và HDL-C khácnhau có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ, trị số trung bình va 2OR [15]

- Võ Phụng, Nguyễn Thị Phòng (2007) Nghiên cứu rối loạn các thànhphần lipide máu ở 110 bệnh nhân STM giai đoạn III và IV, trong đó 80 bệnhnhân điều trị bảo tồn, 30 bệnh nhân lọc thận nhân tạo cho thấy có sự rối loạnnồng độ và tỉ lệ các thành phần lipide máu Nhóm điều trị bảo tồn nồng độ

TC, TG, LDL-C tăng rõ rệt, HDL-C thay đổi không đáng kể Nhóm điều trịLTNT chỉ có TG tăng có ý nghĩa còn các thành phần còn lại không thay đổibao nhiêu [25]

- Nguyễn Xuân Phong nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàngbệnh nhân suy thận giai đoạn III, IV tại Thái Nguyên ghi nhận ure máu tăngcao so với nhóm chứng; protein niệu, hồng cầu, Hb, tiểu cầu giai đoạn nàythấp hơn nhóm chứng, triệu chứng lâm sàng là thiếu máu, phù, tăng ure,creatinine, giảm số lựơng hồng cầu, trị số Hemoglobine…[24]

- Nghiên cứu của Văn Thị Ngọc Uyên về sự dụng Atorvastatin đìêu trịbệnh nhân tăng TC nguyên phát cho thấy thuốc có hiệu tốt đối với BN có tuổi

tăng TC nguyên phát: giảm TC 32%, giảm LDL-C 42% ; giảm TG 9,9% ;hiệu quả làm tăng HDL-C còn hạn chế [40].

- Nguyễn Thanh Hải khảo sát các yếu tố liên quan đến suy tim ở BNSTM chạy thận nhân tạo định kỳ ghi nhận tỷ lệ suy tim là 60%, trong đó 70%

là suy tim tâm trương và 30% suy tim tâm thu Tỷ lệ suy tim gia tăng theotuổi; yếu tố suy tim thường gặp là thiếu máu, tăng huyết áp, bệnh lý nhiễmtrùng, bệnh mạch vành [9]

- Nghiên cứu Trần Thị Mỹ Loan khảo sát mối tương quan giữa rối lọanlipid máu và chỉ sô BMI trên BN tăng huyết áp người lớn cho thấy BMI trungbình 23,759±3,065; BMI độ I là 40,3%, rối loạn lipid cao nấht là TC (67,3%),

TG (54,3%), LDL-C (35,3%) và giảm HDL-C chiếm tỷ lệ thấp nhất [17]

- Khảo sát tình hình và đặc điểm tăng huyết áp ở BN STM đang lọcthận nhân tạo định kỳ tại Bệnh viện Chợ Rẫy của Nguyễn Trí Dũng là 96,4%tăng huyết áp, hầu hết là tăng huyết áp nặng [6]

- Phạm Văn Sơn khảo sát các đặc điểm rối loạn lipide, lipoprotein máu

ở phụ nữ tuổi mãn kinh có tăng huyết áp có kết quả trong độ tuổi mãn kinhkhi có tăng huyết áp rối loạn lipid thường gặp là tăng TC, TG, LDL-C Theophân loại Fredrickson có type rối lọan rất điển hình, type IIa, IIb, và type IV[30]

- Nghiên cứu của Hùynh Trinh Trí về tình hình thiếu máu trên BNSTM đạng lọc thận nhân tạo định kỳ ghi nhận 67,6% Hb < 10g/dl, HB trungbình là 8,99±1,85g/dl; tỷ lệ thiếu máu đẳng sắc đẳng bào chiếm 94,4% [35]

- Lê Hoài Nam nghiên cứu hội chứng chuyển hóa trên BN tăng huyết

áp có tỷ lệ bị rối lọan là 38,2% ; tăng TG (90,1%), giảm HDL-C (71,2%) [22]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu gồm 118 người, có độ tuổi từ 18 trở lên, đượcthực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, thời gian từ tháng07/2009 đến tháng 07/2010

- Nhóm đối chứng: Gồm những bệnh nhân không mắc bệnh về thận

- Nhóm suy thận mạn: Gồm những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạncuối theo tiêu chuẩn của Hội Thận Quốc Gia Hoa Kỳ

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

2.1.1.1 Nhóm suy thận mạn

Chúng tôi nghiên cứu 83 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọcmáu chu kỳ có mức lọc cầu thận dưới 15ml/phút, được lọc máu bằng thậnnhân tạo chu kỳ từ ba tháng cho đến chín năm và được lọc máu từ 2-3 lầntrong một tuần

2.1.1.2 Nhóm đối chứng

Chúng tôi chọn 35 bệnh nhân không mắc bệnh thận, không tăng huyết

áp, không suy thận cấp, có lứa tuổi và phân bố tương ứng với nhóm nghiêncứu, được khám lâm sàng toàn diện và xét nghiệm cơ bản gồm: Công thứcmáu, ure máu, creatinine máu, đường máu và xét nghiệm nước tiểu trong giớihạn bình thường

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.1.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận mạn

Theo tác giả Brenner BM [51] đã đưa ra để chẩn đoán xác định STMbao gồm các tiêu chuẩn:

- Tiền sử bệnh thận

- Tăng ure máu trên 3 tháng, hội chứng tăng ure máu kéo dài.

- Thiểu niệu hoặc đa niệu, tiểu đêm

- Phù, tăng huyết áp, thiếu máu

- Protein niệu, hồng cầu niệu và trụ niệu

- Ure, creatinine máu tăng cao

- Giảm kích thước thận 2 bên (trên siêu âm)

- Mức lọc cầu thận giảm < 60ml/phút

Trong các tiêu chuẩn trên, mức lọc cầu thận là tiêu chuẩn quyết định

2.1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đọan của suy thận

Có nhiều phân loại giai đoạn tùy tác giả nhưng hiện nay hầu hết các

nước dựa vào tiêu chuẩn của Hội Thận Quốc Gia Hoa Kỳ (NKF) năm 2002như sau [65]:

Bảng 2.1 Phân chia giai đoạn STM theo NKF và KDOQI (2002)

Giai

đoạn

HSTT creatinin

(Ccr) (ml/phút/1,73m 2

)

Biểu hiện suy thận Điều trị theo giai đoạn

Thận bị tổn thương* vớichức năng thận bìnhthường

Theo dõi và điều chỉnh yếu

3 30-59 Chức năng thận giảm vừa Đánh giá và điều trị biến

chứng

4 15-29 Chức năng thận giảm nặng Chuẩn bị cho các liệu pháp

điều trị thay thế thận suy

5 <15 Suy thận giai đoạn cuối Lựa chọn và điều trị thay thế

thận suy

*: Những bất thường về mặt sinh hóa, mô học và hoặc hình thái học.

2.1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán một số nguyên nhân của suy thận mạn có

sử dụng trong nghiên cứu

Nghiên cứu chỉ bao gồm những bệnh nhân có chẩn đoán nguyên nhângây suy thận mạn là viêm cầu thận mạn (VCTM), viêm thận bể thận mạn(VTBTM) với các tiêu chuẩn dưới đây (theo các tác giả trong nước và nướcngoài)

 Nguyên nhân gây suy thận mạn do viêm cầu thận mạn:

- Có tiền sử viêm cầu thận cấp hoặc hội chứng thận hư, tiền sử phù táiphát kèm theo protein niệu > 2g/24giờ, đôi khi có hội chứng thận hư, có thể

có hồng cầu niệu, trụ niệu

- Tăng huyết áp

- Thiếu máu

- Ure, creatinine cao, mức lọc cầu thận giảm < 60 ml/phút

- Kích thước hai thận đều, nhỏ hơn bình thường, đài thận và bể thậnkhông biến dạng (đánh giá bằng siêu âm hệ thận- tiết niệu)

 Nguyên nhân gây suy thận mạn do viêm thận bể thận mạn: -Có tiền sử nhiểm khuẩn tiết niệu tái phát nhiều lần kéo dài hoặc có tiền

sử sỏi bể thận- tiết niệu, có hội chứng bàng quang mạn

- Đau vùng thắt lưng

- Protein niệu < 1g/24 giờ

- Có bạch cầu niệu, có thể có hoặc không có vi khuẩn niệu

- Có, không có tăng huyết áp

- Thiếu máu

- Ure, creatinine cao, mức lọc cầu thận giảm < 60 ml/phút

- Kích thước hai thận không đều nhau, bờ không đều, đài bể thận biếndạng (đánh giá bằng siêu âm hệ thận- tiết niệu)

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

2.1.3.1 Nhóm chứng

Loại trừ các đối tượng béo phì (chỉ số BMI >25), bệnh nhân có tănghuyết áp (HA > 140/90mmHg), bệnh đái tháo đường, bệnh nhân đang điều trịbằng corticoid, đang dùng thuốc tránh thai, thuốc hạ lipide máu

2.1.3.2 Nhóm suy thận mạn

- Loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu những bệnh nhân suy thận mạn thứ phát

do các bệnh: Tăng huyết áp nguyên phát, bệnh hệ thống, bệnh đái tháo đường,ung thư thận, thận đa nang

- Những bệnh nhân dùng thuốc làm tăng lipide máu như: Corticoid, thuốc

tránh thai, thuốc lợi tiểu nhóm thiazide, thuốc chẹn beta

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Đo huyết áp theo quy định của tổ chức y tế thế giới, đánh giá tănghuyết áp theo WHO/ISH 2004 [69]

Bảng 2.2 Phân loại tăng huyết áp theo WHO/ISH

Huyết áp tâm thu (mmHg) 140 – 159 160 – 179 ≥ 180Huyết áp tâm trương (mmHg) 90 – 99 100 – 109 ≥ 110

2.2.1.2 Lập hồ sơ bệnh án theo mẫu nghiên cứu (Theo phụ lục)

2.2.1.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán STM và khảo sát các rối loạn lipide

Các xét nghiệm cận lâm sàng và thăm dò cận lâm sàng trong nghiêncứu được thực hiện tại Khoa Xét nghiệm, Bệnh viện Đa khoa Thành phố CầnThơ bao gồm các xét nghiệm cơ bản như:

- Máu: công thức máu, ure máu, creatinine máu, glucose máu, protidemáu, albumine máu, điện giải đồ máu

- Nước tiểu: ure niệu, creatinine niệu, protein niệu/24 giờ và tế bàoniệu

- Thăm dò chức năng và chẩn đoán hình ảnh: siêu âm hệ tiết niệu, chụp

X quang tim phổi, đo điện tâm đồ

Sau khi lựa chọn bệnh nhân theo đúng tiêu chuẩn vào các nhóm nghiêncứu để chẩn đoán giai đoạn và nguyên nhân gây suy thận Tất cả các bệnhnhân được định lượng lipide máu gồm:

- Cholesterol toàn phần (TC)

- Triglyceride (TG)

- Lipoprotein tỷ trọng cao cholesterol (HDL – C)

- Lipoprotein tỷ trọng thấp cholesterol (LDL – C)

Hình 2.1 Máy sinh hóa hiệu Hitachi Cobas C 501

2.2.2 Các phương tiện và xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu

2.2.2.1 Tính chỉ số khối cơ thể (BMI) [14]

Cân nặng (kg)BMI = -

(Chiều cao)2 (m2)

* Kết quả: Gầy: BMI < 17

Trung bình: BMI từ 18 – 25Béo: BMI > 25

2.2.2.2 Chức năng thận

Các xét nghiệm được tiến hành trên máy phân tích tự động Cobas C 501

Hitachi-* Định lượng ure

- Phương pháp của Neuman.U và Jiegenhom (dùng enzyme urease):Định lượng bằng phương pháp dùng enzyme với salicylat Dưới tác dụng củaurease và nước, ure được thủy phân, giải phóng ra ammoniac và CO2 Ionammoniac sẽ phản ứng với hypochlorite và slicylate tạo thành phức hợp màuxanh, đậm độ màu tỉ lệ thuận với nồng độ ure trong mẫu thử.

- Giá trị bình thường ở người lớn: 1,7 – 8,3mmol/l

* Định lượng creatinine máu

Kết quả: - MLCT > 60mml/phút: Chức năng thận bình thường

- MLCT ≤ 60mml/phút: Chức năng thận suy giảm

2.2.2.3 Protide máu toàn phần và protein niệu

Tiến hành xét nghiệm trên máy phân tích tự động Hitachi- Cobas C 501

* Protide máu toàn phần