Nghiên cứu rối loạn lipid máu và hiệu quả điều trị Atorvastatin ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ

ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn là tình trạng suy giảm chức năng thận một cách thường xuyên, liên tục, là hậu quả của các bệnh thận mạn tính do giảm sút từ từ số lượng nephron làm giảm mức lọc cầu thận. Tỉ lệ mắc suy thận mạn giai đoạn cuối tăng lên dần có khuynh hướng gia tăng theo thời gian, phụ thuộc vào nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn[4],[24]. Trên thế giới theo số liệu của Ủy ban Quốc gia về đánh giá sức khỏe ở Pháp năm 2005: tỉ lệ mới mắc suy thận mạn giai đoạn cuối là 120 trường hợp/1triệu dân/năm, ở Mỹ và Nhật là 300 trường hợp/1 triệu dân/năm và từ nguồn dữ liệu của Hội Thận Quốc Gia Hoa Kỳ (NKF) tính đến cuối năm 2007 trên toàn thế giới số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được điều trị là 2.150.000 người. Số bệnh nhân được lọc máu nhiều nhất trên thế giới là Hoa Kỳ, Châu Âu và Nhật Bản [24],[21]. Tại Việt nam theo nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng và cộng sự suy thận mạn ở các vùng có tỉ lệ khác nhau, dao động từ 0,06 – 0,81% dân được khảo sát [21]. Ngày nay với sự tiến bộ của các thế hệ máy, các kỷ thuật lọc máu tiên tiến ra đời đã góp phần làm cho tuổi thọ bệnh nhân suy thận mạn được kéo dài hơn, thay đổi chất lượng cuộc sống của người bệnh. Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong các kỷ thuật lọc máu, nhưng trong một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mới mắc của xơ vữa mạch máu vẫn không giảm, tỉ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch ở các bệnh nhân lọc máu chu kỳ tăng cao. Thống kê năm 2011 tại Mỹ tử vong do bệnh tim mạch là nguyên nhân đứng hàng đầu ở những bệnh nhân có bệnh thận mạn [3],[77]. Ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối và đặc biệt là bệnh nhân lọc máu, tỷ lệ lâm sàng bệnh tim động mạch vành là 40% và tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch là cao hơn 10 đến 30 lần so với dân số chung cùng giới, tuổi và chủng tộc [89]. Nhiều tác giả nghiên cứu tình trạng rối loạn lipid máu và mối liên quan với biến chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn nhằm góp phần giảm tỉ lệ tử vong. Tuy nhiên tỉ lệ tử vong do biến chứng tim mạch ở bệnh nhân lọc máu cao gấp ba lần so với không lọc máu, những biến chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn vẫn là nguyên nhân gây tử vong chính [24] Rối loạn lipid máu trên bệnh nhân suy thận mạn đã được nhiều công trình nghiên cứu y học trong nước và trên thế giới nói đến. Tuy nhiên tại Việt Nam vấn đề điều trị dự phòng nguy cơ tim mạch do tăng lipid máu bằng atorvastatin chưa có tác giả nào nghiên cứu. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu rối loạn lipid máu và hiệu quả điều trị Atorvastatin ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ ” Với 02 mục tiêu: 1. Khảo sát rối loạn một số thành phần lipid máu và xác định mối tương quan giữa các thành phần lipid máu với các yếu tố: Mức lọc cầu thận, hemoglobine máu, protid máu, protein niệu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ. 2. Đánh giá hiệu quả và tác dụng phụ của Atorvastatin sau 3 tháng điều trị trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ có rối loạn lipid máu.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

VÕ HỮU THỌ

NGHI£N CøU RèI LO¹N LIPID M¸U

Vµ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ CñA ATORVASTATIN

ë BÖNH NH¢N SUY THËN M¹N LäC M¸U CHU Kú

HUẾ - 2015

ĐẠI HỌC HUẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

VÕ HỮU THỌ

NGHI£N CøU RèI LO¹N LIPID M¸U

Vµ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ CñA ATORVASTATIN

ë BÖNH NH¢N SUY THËN M¹N LäC M¸U CHU Kú

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã Số: CK 62 72 20 40

HUẾ - 2015

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn là tình trạng suy giảm chức năng thận một cách thường xuyên, liên tục, là hâ ̣u quả của các bê ̣nh thâ ̣n mạn tính do giảm sút từ từ số lươ ̣ng nephron làm giảm mức lọc cầu thận Tỉ lê ̣ mắc suy thâ ̣n mạn giai đoạn cuối tăng lên dần có khuynh hướng gia tăng theo thời gian, phụ thuộc vào nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn[4],[24]

Trên thế giới theo số liệu của Ủy ban Quốc gia về đánh giá sức khỏe ở Pháp năm 2005: tỉ lệ mới mắc suy thận mạn giai đoạn cuối là 120 trường hợp/1triệu dân/năm, ở Mỹ và Nhật là 300 trường hợp/1 triệu dân/năm và từ nguồn dữ liệu của Hội Thận Quốc Gia Hoa Kỳ (NKF) tính đến cuối năm 2007 trên toàn thế giới số lượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối được điều trị là 2.150.000 người Số bệnh nhân được lọc máu nhiều nhất trên thế giới là Hoa Kỳ, Châu Âu và Nhật Bản [24],[21]

Tại Việt nam theo nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng và cộng sự suy thận mạn ở các vùng có tỉ lệ khác nhau, dao động từ 0,06 – 0,81% dân được khảo sát [21]

Ngày nay với sự tiến bộ của các thế hệ máy, các kỷ thuật lọc máu tiên tiến ra đời đã góp phần làm cho tuổi thọ bệnh nhân suy thận mạn được kéo dài hơn, thay đổi chất lượng cuộc sống của người bệnh Mặc dù có những tiến

bộ đáng kể trong các kỷ thuật lọc máu, nhưng trong một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mới mắc của xơ vữa mạch máu vẫn không giảm, tỉ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch ở các bệnh nhân lọc máu chu kỳ tăng cao Thống kê năm 2011 tại Mỹ tử vong do bệnh tim mạch là nguyên nhân đứng hàng đầu ở những bệnh nhân có bệnh thận mạn [3],[77]

Ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối và đặc biệt là bệnh nhân lọc máu, tỷ lệ lâm sàng bệnh tim động mạch vành là 40% và tỷ lệ tử

vong bệnh tim mạch là cao hơn 10 đến 30 lần so với dân số chung cùng giới, tuổi và chủng tộc [89]

Nhiều tác giả nghiên cứu tình tra ̣ng rối loa ̣n lipid máu và mối liên quan với biến chứ ng tim ma ̣ch ở bê ̣nh nhân suy thâ ̣n ma ̣n nhằm góp phần giảm tỉ lê ̣

tử vong Tuy nhiên tỉ lệ tử vong do biến chứng tim mạch ở bệnh nhân lọc máu cao gấp ba lần so với không lọc máu, những biến chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn vẫn là nguyên nhân gây tử vong chính [24]

Rối loạn lipid máu trên bệnh nhân suy thận mạn đã được nhiều công trình nghiên cứu y học trong nước và trên thế giới nói đến Tuy nhiên tại Việt Nam vấn đề điều trị dự phòng nguy cơ tim mạch do tăng lipid máu bằng atorvastatin chưa có tác giả nào nghiên cứu Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu rối loạn lipid máu và hiệu quả điều trị Atorvastatin ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ ”

Với 02 mục tiêu:

1 Khảo sát rối loạn một số thành phần lipid máu và xác định mối tương quan giữa các thành phần lipid máu với các yếu tố: Mức lọc cầu thận, hemoglobine máu, protid máu, protein niệu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ

2 Đánh giá hiệu quả và tác dụng phụ của Atorvastatin sau 3 tháng điều trị trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ có rối loạn lipid máu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIÊ ̣U 1.1 SUY THẬN MẠN

1.1.1 Đi ̣nh nghĩa:

Suy thận ma ̣n (STM) được xác định với sự giảm thường xuyên, tiến triển

và không hồi phục mức lọc cầu thận (MLCT), là hâ ̣u quả trong diễn tiến của

bệnh thâ ̣n ma ̣n Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển qua nhiều năm tháng Đặc điểm chung của suy thận mạn được tập hợp thành một hội chứng cho dù bệnh nhân khởi phát ở phần nào của nhu mô [8],[27],[4],[ 24]

Suy thận mạn biểu hiện có sự bất thường về chức năng hoặc cấu trúc thận tiến triển hơn 3 tháng, có bất thường về mặt hình thái, về mặt mô học hoặc bất thường các thành phần trong máu, trong nước tiểu thứ phát sau tổn thương thận và hoặc mức lọc cầu thận giảm dưới 60 ml/phút/1,73m2 hơn 3

tháng [24],[11]

1.1.2 Sinh lý bệnh:

Trong suy thận mạn những đơn vị thận còn lại đã thích nghi một cách đáng kể bằng gia tăng công việc bài tiết nước, điện giải và những chất azốt Chính nhờ vào sự thích nghi này mà sự hằng định của môi trường nội môi được giữ vững trong một thời gian Với sự giảm đơn vị thận chỉ còn lại 25%

so với bình thường, nhưng do sự làm việc bù trừ của những đơn vị thận nên không có một triệu chứng gì của tăng ure máu, ngay cả khi còn 10% khả năng bài tiết nước muối cũng không gặp khó khăn, tuy nhiên khẩu phần muối, nước hàng ngày phải được giữ trong giới hạn

Tác giả Bricker và cộng sự đã đưa ra giả thuyết “Nephron nguyên ven”

và được thừa nhận cho đến bây giờ để giải thích cơ chế thích nghi của đơn vị thận còn lại trong việc gia tăng đào thải nước, muối và các chất azốt

Mặc dù tổn thương khởi phát ở cầu thận, hệ mạch thận, hay ở tổ chức ống kẽ thận thì các nephron bị thương tổn nặng cũng sẽ bị loại trừ khỏi vai trò chức năng sinh lý Chức năng của thận chỉ được đảm nhiệm bởi các nephron nguyên vẹn còn lại Khi khối lượng nephron chức năng bị tổn thương quá nhiều, số còn lại không đủ duy trì hằng định nội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện các biến loạn về nước, điện giải, tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, về thần kinh tạo nên hội chứng suy thận mạn [47],[20]

1.1.3 Chẩn đoa ́ n xác định suy thâ ̣n ma ̣n [24],[22],[61]

1.1.3.1 Dấu chứng của suy thận đã tiến triển trên 3 tháng

- Tăng urê, creatinin máu

- MLCT giảm

1.1.3.2 Tính chất mạn của suy thận

Có 3 tiêu chuẩn:

- Tiền sử: có tiền sử bệnh thận, trước đây đã có tăng creatinin máu

- Về hình thái: kích thước thận giảm chiều cao dưới 10cm trên siêu âm (đối với người Việt Nam dưới 9cm), dưới 3 đốt sống trên phim thận không chuẩn

bị

- Về sinh học: có hai bất thường định hướng đến STM

+ Thiếu máu với hồng cầu bình thường không biến dạng, thiếu máu đẳng sắc + Hạ canxi máu

1.1.4 Chẩn đoa ́ n nguyên nhân suy thâ ̣n ma ̣n [4],[23],[24]

Tìm các nguyên nhân gây ra suy thận mạn có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán Khi loại trừ được nguyên nhân thì suy thận mạn mặc dù không hồi phục nhưng có thể làm chậm tiến triển của suy thận mạn

Hầu hết các bệnh lý thận mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn đến suy thận mạn

Một số nguyên nhân thường gặp gây suy thận mạn:

1.1.4.1 Bệnh viêm cầu thận mạn:

Thường hay gặp nhất chiếm tỉ lệ khoảng 40%

Viêm cầu thận mạn ở đây có thể là nguyên phát hay thứ phát sau các bệnh toàn thân như lupud ban đỏ hệ thống, đái đường, Schonlein Henoch

+ Sỏi tiết niệu

+ Dị dạng đường tiết niệu

+ Trào ngược bàng quang – niệu quản

+ U tuyến tiền liệt

+ Thuốc kháng viêm không Steroid kéo dài

+ Nhiễm độc kim loại nặng: chì, cadmium

+ Do chuyển hóa: tăng acid uric máu, tăng calci máu

+ Viêm hạt thận: lao thận, Sarcoidose, Sjogren

- Loạn sản thận

- Hội chứng Alport

- Bệnh thận chuyển hóa (Cystinose, Oxalose)

1.1.4.6 Bệnh hệ thống, chuyển hóa

- Đái tháo đường

- Các bệnh lý tạo keo: Lupus, ban xuất huyết dạng thấp…

Hiện nay nguyên nhân chính gây suy thâ ̣n ma ̣n của các nước phát triển

là các bê ̣nh chuyển hóa và ma ̣ch máu thâ ̣n (đái tháo đường, bê ̣nh lý ma ̣ch máu thận) Trong khi các nước đang phát triển nhóm nguyên nhân viêm cầu thâ ̣n, viêm thận bể thận là thường gặp nhất

1.1.5 Chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn

Thời gian tiến triển từ tổn thương thận mạn tính thành STM có thể kéo dài từ 5-10 năm hoặc lâu hơn tùy theo sự giảm sút số lượng Nephron chức năng biểu hiện bằng giảm mức lọc cầu thận

Trong chẩn đoán STM đánh giá MLCT là rất quan trọng Để thuâ ̣n tiê ̣n việc đánh giá nhanh và theo dõi MLCT, người ta thường dựa vào công thức

hệ số thanh thải (HSTT) creatinin của Cockcroft và Gault đưa ra từ năm 1976 Công thức dựa vào creatinin máu (PCr), tuổi, giới, cân nă ̣ng của người bê ̣nh

Công thức của Cockcroft – Gault:

[140 – tuổi (năm)] x cân nă ̣ng (kg)

HSTT Cr =

0,814 x PCr (µmol /1)

(Đối với nữ thì nhân kết quả với 0,85)

Có nhiều cách phân loại giai đoạn suy thận mạn, nhưng hiện nay hầu hết các nước trên thế giới đều áp dụng cách phân loại giai đoạn của Hội thận Quốc gia Hoa Kỳ (NKF) năm 2002 dựa vào mức lọc cầu thận bằng hệ số

thanh thải creatinin và KDOQI năm 2012 cũng tương tự Bệnh thận mạn được chia thành 5 giai đoạn như sau: [24],[60],[61]

Bảng 1.1 Phân chia các giai đoạn bệnh thận mạn theo NKF (2002) và KDOQI (2012)

*Những bất thường thận về mặt sinh hóa, mô học và hình thái học

**Trong trường hợp bệnh nhân lọc máu gọi là giai đoạn 5D (Dialyse), trường hợp ghép thận gọi là giai đoạn 5T (Transplantation)

1.1.6 Biến chư ́ ng của suy thâ ̣n ma ̣n

Bệnh thận mạn tính ngay từ giai đoạn đầu có thể gây tăng huyết áp và

có nguy cơ về tim mạch có mối quan hệ rất rõ giữa suy thận mạn và bệnh tim mạch đã được nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh [4],[80]

Biến chứng của suy thận mạn tùy thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh, suy càng nặng thì biến chứng càng nhiều, có những biến chứng liên quan trực tiếp đến sự giảm sút chức năng thận, nhưng cũng có những biến chứng lại do các phương pháp điều trị thay thế thận không có hiệu gây ra [8],[79]

Những biến chứ ng tim ma ̣ch ở bệnh nhân suy thận chiếm tỷ lê ̣ cao và là nguyên nhân tử vong chính (40 – 60%) ở nhóm bê ̣nh nhân STM điều tri ̣ lo ̣c

máu ngoài cơ thể, nguy cơ của nhóm này cao hơn nhiều so với quần thể dân

số bình thường Việc đánh giá đúng các biến chứ ng về tim ma ̣ch có vai trò quan trọng trong điều trị và kéo dài cuộc sống của những bệnh nhân này [4] Trong phần tổng quan này chúng tôi chỉ nêu ra một số biến chứng có liên quan đến rối loạn lipide máu chứ không đề cập đến tất cả các biến chứng khác

Tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn và bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ cũng đã đến hàng loạt các biến chứng nặng nề ở tim, não, mắt… làm tăng tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân này [8]

Tăng huyết áp phụ thuộc vào nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn: bệnh

lý mạch máu thận, bệnh lý cầu thận, tăng huyết áp đến sớm và nặng hơn với bệnh viêm thận bể thận mạn Suy thận mạn có từng đợt tăng huyết áp nặng làm chức năng thận suy sụp nhanh chóng, có thể gây tử vong nhanh nếu không điều trị kịp thời [24]

- Phì đại thất trái:

Phì đại thất trái là ảnh hưởng thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn, chiếm tỷ lệ cao 40% số bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối và 60 – 80% số những bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ [8]

- Bê ̣nh lý mạch vành:

Suy vành và nhồ i máu cơ tim cũng chiếm mô ̣t tỉ lê ̣ đáng kể chiếm 24% ở

bệnh nhân STM Nhiều tác giả khác cũng cho thấy tầm quan trọng của bệnh mạch vành ở bệnh nhân suy thận mạn, nhất là ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ Rối loạn chuyển hóa lipid máu ở những bệnh nhân này là một yếu tố nguy cơ của suy mạch vành [8]

Biến chứng tim mạch là thường gặp trong bệnh thận mạn, phổ biến ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối với các bệnh phì đại tâm thất, xơ vữa động mạch, bệnh van tim và bệnh mạch vành Cao huyết áp và rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ thường liên quan đến bệnh tim mạch và tác động đến tiến triển của suy thận [83],[85]

1.1.6.2 Biến chư ́ ng rối loạn lipid máu:

Ngay từ giai đoạn suy thận nhẹ đã có thể thấy thành phần của

Apoprotein thay đổi Tăng lipid máu biểu hiện rõ nhất khi mức lọc cầu thận giảm dưới 30 ml/phút Thường gặp tăng lipid máu type IV có kèm tăng VLDL và IDL, có thể kèm theo giảm HDL-C Tăng LDL và giảm HDL đôi lúc xuất hiện trước khi tăng triglycerid Cho dù suy thâ ̣n ma ̣n do nguyên nhân

nào thì thành phần ApoAI, ApoAII cũng giảm, còn ApoB tăng nhe ̣ hoă ̣c không tăng, đă ̣c biê ̣t ApoCII tăng rõ rê ̣t Tăng cholesterol thường hiếm gă ̣p, HDL-C giảm và tỷ lệ HDL-C/LDL-C cũng giảm Giảm HDL-C kéo theo cùng một lúc giảm HDL2 và HDL3 Giảm HDL2 có liên quan đến tăng tần suất của

tỷ lệ tử vong do tim mạch ở những bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ [8]

1.2 LIPID MÁU

Bản thân lipid không tan trong nước, nó tan được và lưu hành trong máu nhờ vào sự kết hợp với protein tạo thành phức hợp lipoprotein Lipid máu lưu hành dưới hai dạng chính gồm [29]

- Lipid đơn như cholesterol, acid béo bảo hòa và không bảo hòa

- Lipid phức gồm cholesterol ester, triglycerid và phospholipid

1.2.1 Cholesterol toa ̀n phần (TC)

Bao gồ m cholesterol tự do và cholesterol este hó a Cholesterol là tiền chất củ a các hormon steroid, acid mâ ̣t và là mô ̣t trong những thành phần cơ

bản của màng tế bào Cholesterol được hấp thu ̣ ở ruô ̣t non và gắn vào chylomicron trong niêm ma ̣c ruô ̣t non Sau khi chylomicron chuyển TG cho

mô mỡ, phần còn la ̣i của chylomicron sẽ mang cholesterol đến gan Tất cả cholesterol huyết tương đều ở dưới da ̣ng tiểu phân lipoprotein Cholesterol huyết tương tăng trong suy giáp, tắc mâ ̣t, rối loạn globulin miễn dịch, hô ̣i chứ ng thâ ̣n hư, suy thâ ̣n… [29]

Cholesterol toàn phần giá trị bình thường ≤ 5,2 (mmol/l) [11]

1.2.2 Triglyceride (TG):

Là este của một phân tử glycerol với ba phân tử acid béo TG đươ ̣c tổng

hợp ở gan và mô mỡ TG trong thức ăn được thủy phân thành glycerol và acid

béo Trong tế bào niêm ma ̣c ruô ̣t, glycerol và acid béo đươ ̣c tổng hơ ̣p la ̣i thành TG, sau đó đươ ̣c chuyển thành chylomicron và đưa vào hê ̣ ba ̣ch huyết rồ i vào hê ̣ tuần hoàn Khoảng 90% TG trong huyết thanh có nguồn gố c ngoa ̣i sinh, số còn la ̣i bắt nguồn từ acid béo nô ̣i sinh chủ yếu đươ ̣c phóng thích từ gan dưới da ̣ng lipoprotein tỉ tro ̣ng rất thấp (VLDL) Acid béo tự do được thu

nạp vào gan và sẽ được oxy hóa và tổng hợp thành triglycerid Khi no, gan có đầy đủ carbohydrat để oxy hóa thành năng lượng sau đó acid béo chủ yếu đươ ̣c tổng hơ ̣p thành triglyceride Khi nhi ̣n đói, tốc đô ̣ oxy hóa acid béo gia tăng, acid béo được oxy hóa nhiều hơn là tổng hợp thành triglycerid Quá trình este hóa glycerol để ta ̣o thành triglycerid không bao giờ bão hòa

Tăng Triglycerid máu có thể phản ánh tình trạng quá tải VLDL, song cũng có thể là hậu quả của một tích tụ bất thường khi đói của các chylomicron

Tăng triglycerid ở mức đô ̣ vừa phải có thể thấy trong bê ̣nh đái đường, cường hoă ̣c suy tuyến thượng thâ ̣n, bê ̣nh gan, bê ̣nh thâ ̣n, hoă ̣c dùng mô ̣t số thuố c kéo dài như thuố c tránh thai hoă ̣c corticoide [29]

Giá trị bình thường Triglyceride ≤ 2,3 mmol/l [11]

1.2.3 Các loại Lipoprotein: Lipoprotein là những phần tử hỗn hợp có chức

năng quan trọng trong việc vận chuyển cholesterol và triglycerid trong máu Phần tử này bao gồm lõi lipid được bao bọc bỡi các phospholipid và các

protein đặc biệt [33]

Do thuộc tính hòa tan đặc biệt, bản thân các phân tử lipid không thể lưu hành tự do trong huyết tương, chúng được tích chứa trong các hạt ngưng kết

có tên gọi là lipoprotein, kết hợp phospholipid và cholesterol tự do với phần

bề mặt hòa tan trong nước nằm ở mặt bên ngoài, môi trường chứa dịch của huyết tương và phần hòa tan với chất béo của chúng hướng mặt về phía bên trong

Cholesterol ester và triglycerid nằm bên trong lõi của hạt, được bảo vệ với môi trường chứa dịch Mỗi hạt lipoprotein có chứa ít nhất một apoprotein,

là thành phần polypeptid sử dụng một vài chức năng có hiệu lực của lipoprotein

Apolipoprotein xác định tính chuyên biệt của hạt lipoprotein, tạo thuận lợi cho sự giao thoa với thụ thể đặc hiệu và có thể sử dụng như là thành phần đồng yếu tố cho các enzym để thực hiện chức năng của các hạt lipoprotein

Sự khác nhau của các hạt lipoprotein lưu hành là ở kích thước, một phần do thành phần cũng như loại apolipoprotein đi kèm Tỷ trọng của lipoprotein xác định bởi tốc độ lắng khi quay siêu ly tâm thường có tỷ lệ nghịch với trữ lượng lipid Lipoprotein được phân loại thường dựa vào đặc điểm tỷ trọng của chúng [29]

Lipoprotein được phân loa ̣i thường dựa vào đặc điểm tỷ tro ̣ng tăng dần như sau: [29]

- Chylomicron,

- Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL- Very low density lipoprotein)

- Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL- Low densiy lipoprotein)

- Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL- High density lipoprotein)

- Lipoprotein (a)

- Chylomicron: là các hạt lớn và giàu TG có kèm theo apoB-48 cùng với các

apolipoprotein khác được thêm vào Ban đầu các hạt trên được phóng thích vào hệ thống bạch huyết và lưu hành trong máu Trong quá trình lưu hành chúng bị tác động bởi các enzym lipase như lipoprotein lipase (LPL) nằm ở

bề mặt tế bào nội mạc mạch máu LPL di chuyển TG lỏi từ các hạt chylomicron, phóng thích acid béo để được sử dụng ở các tổ chức Một phần

TG của chylomicron đến mao mạch hệ võng nội bì sẽ bị enzym LPL thủy phân cho acid béo tự do đến mô mỡ dự trữ dạng TG và đến mô cơ thoái hóa tạo năng lượng cho cơ sử dụng Chylomicron sau khi mất một phần TG sẽ trở nên đậm đặc, nhỏ đi và tạo thành remnant (phần thừa) đến tế bào gan và thoái hóa ở lysosom Thông thường người ta không định lượng được chylomicron

và thời gian lưu lại trong huyết tương rất ngắn [29]

- Lipoprotein ty ̉ tro ̣ng rất thấp (VLDL – very low density lipoprotein):

VLDL được tạo thành chủ yếu từ từ tế bào gan, một phần do ruột tổng hợp, gồm TG, CE ở giữa, xung quanh là PL, CT, Apo B100, Apo E và Apo C VLDL mang nhiều nhất là triglycerid nội sinh, nồng độ khi đói trong huyết thanh thấp[29],[36]

- Lipoprotein ty ̉ tro ̣ng thấp (LDL-low density lipoprotein):

Là những phân tử lipoprotein có đường kính từ 18 – 28 nm, có tỷ tro ̣ng thấp từ 1,019 – 1,063g/ml Cấu trúc chính gồm 79% là lipid và protein là 25% LDL vận chuyển cholesterol từ gan đến các tế bào của cơ thể [32] Cholesterol một phần sẽ tổng hợp nên màng tế bào, một phần tổng hợp nên một số chất có nguồn gốc cholesterol như hormon thượng thận, sinh dục nhân

steroid, một số acid mật LDL lưu lại trong huyết tương vài ngày LDL cao trong huyết tương là một biểu hiện không tốt vì nó mang cholesterol vào trong tế bào, dễ gây xơ vữa động mạch [29],[13],[15]

Nồng độ LDL-C trong huyết thanh bình thường ≤ 3,2mmol/l [1]

- Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL- Hight density lipoprotein):

Là phân tử có tỷ trọng lớn nhất trong các phân tử lipoprotein > 1,063g/ml; có đường kính từ 5–15nm Cấu trúc chính gồm 63% là lipid và protein là 33% Chức năng chính của HDL là thu thập cholesterol từ các mô của cơ thể và mang nó trở lại gan [71]

Có ba loại HDL đó là: HDL 1, HDL 2 chứa Apo A1, HDL 3 chứa Apo A1, Apo A2 HDL 2 chiếm 50-60% là dạng mang cholesterol trở về gan Vai trò đào thải cholesterol của HDL ngày càng được quan tâm Nồng độ HDL-C cao trong huyết tương biểu hiện một sự đào thải tốt cholesterol và tránh được nguy cơ lắng đọng cholesterol [29]

1.2.4 Chuyển ho ́ a lipoprotein

Con đường lưu hành trong máu của các lipid dẫn xuất từ gan (nội sinh) vào trạng thái sau hấp thu, bắt đầu bằng sự hình thành hạt lipoprotein có tỉ trọng rất thấp VLDL Đây là lipoprotein giàu TG chứa một apolipoprotein lớn apo B-100 cùng với các apo khác

Sự thủy phân TG lõi của VLDL cũng qua trung gian bởi LPT và apo

C-II là đồng yếu tố Trong trường hợp này các thành phần thừa là các hạt nhỏ hơn tương đối giàu cholesterol ester hóa còn gọi là lipoprotein trọng lượng phân tử trung gian IDL Do các hạt này phản ánh sự thay đổi mức độ thủy phân TG, hạt IDL kéo dài phổ về kích thước của hạt Apo của chúng là apo E được sử dụng như là sự liên kết cho hạt IDL bắt giữ qua hệ thống thụ thể trên

tế bào gan như là protein liên quan thụ thể LDL (LRP = receptor related protein) và thụ thể của LDL (LDLR) Sau cùng sản phẩm cuối của sự thủy phân TG là các lipoprotein tỉ trọng thấp giàu cholesterol (LDL) chỉ có apo B-

100 được dẫn xuất từ hạt VLDL Thành phần apo B-100 dùng để liên kết cho

sự bắt giữ LDL tại gan qua thụ thể LDL Cũng giống như con đường ngoại sinh các hạt này cũng trao đổi các thành phần lipid và apoprotein với các lipoprotein khác trong máu

Enzym lipoprotein lipase (LPL): nằm ở bề mặt tế bào nội mạc mạch máu LPL di chuyển TG lõi từ các hạt chylomicron, phóng thích acid béo để được sử dụng ở các tổ chức

VLDL được tạo thành từ tế bào gan gồm TG ở giữa, xung quanh là PL, apo B100, apo E và apo C VLDL đổ ra tuần hoàn ngoại biên sẽ trao đổi với các lipoprotein khác như HDL VLDL sau khi trao đổi một phần TG sẽ nhỏ hơn và đậm đặc hơn tạo thành remnant IDL

IDL remnant đến bề mặt ngoài tế bào gan sẽ nhận được ra và kết hợp với remnant receptor tạo phức hợp remnant-receptor đi vào tế bào gan và thoái hóa ở lysosom, một phần remnant biến thành LDL

LDL một phần đến tế bào gan và kết hợp với LDL receptor ở màng tế bào gan đi vào gan và thoái hóa ở lysosom LDL cao trong huyết tương là một biểu hiện không tốt vì nó mang cholesterol vào trong tế bào dễ gây xơ vữa động mạch

LDL được tạo thành từ phần còn lại của VLDL và IDL Chủ yếu mang cholesterol ester và apo B100 Khi đến tế bào gan, nó được tiếp thu và kết hợp với LDL receptor ở màng tế bào gan đi vào gan và thoái hóa ở lysosom Một phần LDL đến tế bào ngoại biên, kết hợp với LDL receptor ở màng tế bào đi vào trong tế bào và thoái hóa ở lysosom

Chuyển hóa HDL: HDL được tạo thành từ gan, lúc đầu HDL mới sinh ra dạng đĩa, chủ yếu mang PL, các apo E và apo A, sau đó mới tạo HDL trưởng thành HDL trưởng thành cũng có thể được tạo thành qua trung gian LDL Lúc đầu HDL gắn trên tế bào và mang cholesterol của màng tế bào ra khỏi tế bào Sau đó CT bị este hóa nhờ enzym Lecithin Cholesterol Acyl Transferase

thành CE HDL chứa đầy cholesterol gọi là HDL trưởng thành có hình cầu chủ yếu Apo A [29],[65]

1.2.5 Xơ vư ̃a đô ̣ng ma ̣ch liên quan đến lipporotein

Tăng cholesterol máu là nguy cơ chính VXĐM và là nguyên nhân bệnh tim mạch thiếu máu Nguy cơ phụ thuộc vào loại lipoprotein chuyên chở cholesterol LDL cholesterol có vai trò quan trọng đối với bệnh sinh VXĐM

Có thể nói rằng bất kỳ sự gia tăng LDL cholesterol mức độ nào trong máu đều

có nguy cơ gây VXĐM Lipoprotein (a) hay Lp(a) cũng là yếu tố nguy cơ cao khi vượt quá 0,3g/l Chylomicron hình như ít có ý nghĩa trong việc gây VXĐM một phần vì nó hiện diện trong điều kiện sinh lý, một phần người ta hiếm thấy sự gia tăng VXĐM song song với sự gia tăng chylomicron HDL cholesterol ngược lại là yếu tố chống xơ vữa cao vì chúng vận chuyển cholesterol về gan trong điều kiện thành động mạch quá thừa cholesterol, do

đó vỡ ra, phóng thích một số lượng lớn cholesterol bị oxy hóa vào trong thành động mạch Cuối cùng các động mạch bị viêm Các mảng bám cholesterol làm cho các tế bào cơ phì đại và tạo thành một mãng cứng trong vùng bị ảnh hưởng Mãng cứng này gây nên sự thu hẹp của động mạch, làm giảm lưu lượng máu và tăng huyết áp [36]

Xơ vữa thành mạch là thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn, các tỉ lệ mới mắc vẫn không giảm trong nhiều năm qua Nghiên cứu tử thi ở bệnh nhân lọc máu thấy rằng tỉ lệ xơ vữa ở thành động mạch cổ và đùi cao hơn so với những người cùng lứa tuổi nhưng không bị suy thận Trong một nghiên cứu ở Ý ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ được làm siêu âm động mạch

cổ người ta thấy có sự phối hợp có ý nghĩa giữa bề dày của nội – trung mạc thành mạch và nồng độ LDL cholesterol huyết thanh và nhiều nghiên cứu gần đây với số bệnh nhân khác nhau đều cho thấy sự tăng Lp(a) ở bệnh nhân suy thận mạn và sự tăng này hồi phục một phần sau khi được ghép thận thành công

Có nhiều yếu tố nguy cơ trong sinh bệnh học của xơ vữa mạch máu ở bệnh nhân suy thận mạn, trong đó có yếu tố chuyển hóa và thể dịch, mà đặc biệt là yếu tố rối loạn chuyển hóa lipid, Hội chứng tăng ure huyết trong suy thận mạn gây nên những rối loạn chuyển hóa lipoprotein, các rối loạn này góp phần vào sinh bệnh học của xơ vữa thành mạch trong suy thận mạn Những bất thường quan trọng nhất là: sự gia tăng TG, IDL, VLDL giàu cholesterol

và sự suy giảm HDL cholesterol, LP-Bc giàu triglyceride thoái hóa một phần

đã được thấy sự kết hợp mạnh mẽ với sự phát triển xơ vữa các mạch vành nhỏ trong khi nồng độ các LP-B giàu cholesterol phối hợp với những tổn thương mạch vành lớn [3]

1.3 RỐI LOA ̣N LIPID MÁU TRONG SUY THẬN MẠN

1.3.1 Như ̃ng bất thường của lipoprotein trong suy thâ ̣n ma ̣n

- Rối loạn lipid máu là biến chứng thường gặp trong bệnh thận tiến triển, đặc biệt là ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có sự thay đổi về các thành phần lipoprotein là rất rõ ràng Sự gia tăng triglycerid (TG), IDL, VLDL giàu cholesterol và apolipoprotein (APO) và Lipoprotein chứa apoB gồm những tinh thể Lipoprotein B giàu cholesterol (LP-B) và những thể lipoprotein B giàu phức hợp triglycerid (LP-Bc) B Sự giảm HDL cholesterol

(đặc biệt là HDL2), giảm tỉ lệ apo-AI/apo-CIII, apo-CII/apo CIII đặc biệt quan trọng, vì những bệnh nhân suy thận mạn với bệnh mạch máu có sự tăng cao đáng kể nồng độ apo CIII trong các thể lipoprotein B so với những bệnh nhân không có tổn thương mạch máu [3],[74],[43],[66]

LP-Bc giàu triglycerid thoái hóa một phần đã được thấy kết hợp mạnh

mẽ với sự phát triển xơ vữa các mạch máu vành nhỏ trong khi nồng độ của các LP-B giàu cholesterol phối hợp với những tổn thương mạch vành lớn

Những rối loạn sâu sắt trong động lực chuyên chở cholesterol, gồm giảm tỉ lệ chuyên chở cholesterol trong huyết thanh từ HDL tới VLDL và LDL và sự ức chế ngược cholesterol từ tế bào ngoại biên vào hệ tuần hoàn Nhiều yếu tố liên quan trong các tác động này như sự giảm hoạt men LCAT

và sự tích lũy chất ức chế protein chuyển tải cholesterol ester hóa (CETP) Sự giảm số lượng các thụ thể LDL trên bề mặt tế bào có lẽ góp phần vào bất thường chuyển hóa lipoprotein là một trong những bất thường lipid thường

gặp nhất ở bê ̣nh nhân STM Nồng độ lipoprotein giàu triglycerid tăng trong giai đoạn đầu của bệnh thận mạn và tăng cao trong suy thận mạn giai đoạn cuối, cao nhất trong hội chứng thận hư và bệnh nhân lọc máu Sự giảm số lượng các thụ thể LDL trên bề mặt tế bào góp phần vào bất thường chuyển hóa lipoprotein [3],[62],[91],[37]

1.3.2 Cơ chế rối loa ̣n lipid máu trong STM

Tăng triglycerid máu là một trong những bất thường lipid máu phổ biến nhất ở những bệnh nhân bệnh thận mạn Nồng độ lipoprotein giàu triglycerid (VLDL, chylomicrons và tàn tích của chúng) bắt đầu tăng trong giai đoạn đầu của bệnh thận mạn và hiển thị các giá trị cao nhất trong hội chứng thận hư và

ở những bệnh nhân lọc máu, đặc biệt là những người được điều trị bằng lọc màng bụng Cholesterol toàn phần trong huyết tương thường bình thường hoặc giảm và thỉnh thoảng cao ở những bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối [89]

Nhìn chung mức TG tăng cao ở những bệnh nhân bệnh thận mạn, trong

đó bao gồm ApoB giàu TG chứa VLDL và IDL do giảm hoạt động của LPL Tương tự như vậy, hầu hết các bệnh nhân chạy thận nhân tạo có nồng độ TG huyết thanh cao và nồng độ HDL thấp mặc dù nồng độ cholesterol toàn phần

và LDL bình thường [75]

Bắt đầu điều trị thay thế thận cũng như lựa chọn phương thức lọc máu cũng có thể ảnh hưởng đến mức độ của lipoprotein giàu TG ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối Các cơ chế bệnh sinh về những thay đổi này tương

tự với những mô tả ở những bệnh nhân bệnh thận mạn chưa lọc máu Tuy nhiên các yếu tố liên quan đến điều trị thay thế thận dường như góp phần vào

sự gia tăng nồng độ TG

Chạy thận nhân tạo và lọc màng bụng làm giảm HDL-C Do đó, ở những bệnh nhân lọc máu loại màng lọc và dịch lọc dùng trong chạy thận nhân tạo có thể ảnh hưởng đến HDL-C Có những chứng minh rằng việc sử dụng màng lọc lưu lượng cao (high-flux) thay vì màng lọc lưu lượng thấp (low-flux) có liên quan với sự gia tăng ApoA-I và HDL-C Có những chứng minh rằng việc sử dụng màng lọc polysulfone hoặc màng cellulose triacetate được đi kèm với giảm đáng kể triglyceride trong huyết thanh Sự cải thiện này có thể một phần là do sự gia tăng tỷ lệ apolipoprotein C-II/CIII làm tăng hoạt động của lipoprotein lipase và tạo điều kiện phân giải lipid của lipoprotein giàu TG

Ngoài ra các loại dịch lọc cũng có thể ảnh hưởng đáng kể đến nồng độ lipoprotein huyết thanh ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo và đã được chứng minh rằng việc sử dụng dịch lọc bicarbonate có thể dẫn đến nồng độ HDL-C cao hơn dùng dịch lọc acetate Ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo

sử dụng lặp lại heparin trọng lượng phân tử thấp để chống đông có thể dẫn đến dị hóa của lipoprotein giàu TG và có thể dẫn đến sự suy giảm LPL [89]

Trong số những bệnh nhân lọc máu, bất thường về lipid máu ở những người thẩm phân phúc mạc chiếm nhiều hơn những người được điều trị bằng thận nhân tạo Các bệnh nhân thẩm phân phúc mạc có tình trạng gia tăng LDL-C, Lipoprotein (a) hoặc giảm HDL HDL-C thấp và lipoprotein chứa apoB cao được cho là do tăng hoạt động của protein chuyển choplesterol ester được tìm thấy ở các bệnh nhân này [75]

Hình 1.1 Mô hình biến đổi lipoprotein ở người bình thường so với bệnh nhân

thận nhân tạo [78]

1.3.3 Ảnh hưởng của Lipide máu đô ́i với tha ̣n

Những bằng chứng trong các nghiên cứu gần đây cho thấy vai trò của lipid máu có liên quan đến sự tiến triển của bệnh thận Nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh rằng lipid máu gây ra tổn thương cầu thận, điều trị hạ lipid máu là phương pháp cải thiện tổn thương ở thận [3]

Trong suy thận mạn tình trạng rối loạn lipid máu là do sự tham gia của một số enzym và thụ thể quan trọng, gây nên tình trạng giảm HDL và tăng triglycerid, từ đó làm tăng xơ vữa tạng và làm tiến triển nặng thêm tình trạng suy thận [92]

1.4 PHÂN LOẠI CÁC RỐI LOẠN LIPID MÁU

1.4.1 Phân loại rối loạn Lipid máu theo Fredrickson

Bảng 1.2 Tóm tắt phân loại rối loạn lipid máu theo fredrickson [29]

IDL

VLDL VLDL, Chylo

TG > 1000mg/dl LDL > 130 mg/dl LDL > 130 mg/dl

Hiếm

Thường gặp Hiếm

Phân loại này dựa trên sự bất thường của các thành phần lipoprotein khi điện di

Typ I: Hiếm gặp, tăng chylomicron máu, tăng TG trên 1000mg/dl, HDL

và LDL bình thường, TC bình thường hay tăng nhẹ, tỷ lệ TG/TC ≥ 2,5

Typ IIa: TC tăng, LDL-C tăng trên 130mg/dl, TG và HDL bình thường,

Typ IV: VLDL tăng cao, CT bình thường hoặc tăng nhẹ, TG tăng, HDL

và LDL bình thường hay tăng nhẹ Tỷ lệ TG/TC ≥ 2,5

Typ V: hiếm gặp, chylomicron và VLDL tăng cao, CT bình thường hoặc tăng nhẹ và TG tăng rất cao [29],[40]

1.4.2 Phân loại của De Gennes (1971)

Cách phân loại này dựa vào chỉ số CT, TG, tỉ TC/TG hoặc tỉ TG/TC và màu sắc của huyết thanh, không đề cập đến các thành phần khác của lipoprotein [29]

1.4.3 Phân loại quốc tế

Phân loại này gồm 5 nhóm dựa trên 2 thông số TC và TG: nhóm A, nhóm B, nhóm C, nhóm D, nhóm E Cách phân loại này rất cụ thể đối với TC

và TG, nhưng không đề cập tới các thành phần liprotein khác [29]

1.5 Chiến lược can thiệp lipid máu dựa vào liên quan giữa nguy cơ bệnh tim mạch toàn bộ và nồng độ LDL-C của ESC – EAS 2011[44]

Bảng 1.3 Chiến lược can thiệp lipid máu

< 1,8 mmol/L

70 to 100 mg/dL 1,8 to < 2,5 mmol/L

100 to <

155 mg/dL 2,5 to < 4 mmol/L

155 to <

190 mg/dL

4 to < 4,9 mmol/L

> 190 mg/dl

>4,9 mmol/L

< 1 Không can

thiệp

Không can thiệp

Điều chỉnh lối sống

Điều chỉnh lối sống

Điều chỉnh

thuốc nếu không kiểm soát

xem xét

không kiểm soát

không kiểm soát

thuốc nếu không kiểm soát

Điều chỉnh

thuốc ngay lập tức

Điều chỉnh

thuốc ngay lập tức

Điều chỉnh

thuốc ngay lập tức

Điều chỉnh

thuốc ngay lập tức

Điều chỉnh

thuốc ngay lập tức

Mức

khuyến

cáo/chứng

cứ

* Bệnh nhân nhồi máu cơ tim, nên xem xét sử dụng statin dù ở mức LDL-C nào

* Phân tầng nguy cơ:

● Nguy cơ rất cao: một trong những yếu tố

- Đã được chẩn đoán bệnh tim mạch bằng các xét nghiệm xâm lấn hoặc không xâm lấn, tiền căn nhồi máu cơ tim, hội chứng vành cấp, tái tưới máu mạch vành hoặc các động mạch khác, đột quỵ thiếu máu não và bệnh động mạch ngoại biên

- Đái tháo đường type 2, đái tháo đường type 1 có tổn thương cơ quan đích

- Bệnh thận mạn trung bình đến nặng (độ lọc cầu thận < 60mL/phút/1,73m2)

- Điểm SCORE ≥ 10% cho nguy cơ tử vong 10 năm do bệnh tim mạch

● Nguy cơ cao: một trong những yếu tố

- Những yếu tố nguy cơ riêng lẻ nặng như rối loạn lipid máu gia đình và tăng huyết áp nặng

- Điểm SCORE ≥ 5% và <10% cho nguy cơ tử vong 10 năm do bệnh tim mạch

● Nguy cơ trung bình: một trong những yếu tố

- Điểm SCORE ≥ 1% và <5% cho nguy cơ tử vong 10 năm do bệnh tim mạch Nguy cơ này cần được đánh giá thêm các yếu tố như tiền căn gia đình

có bệnh tim mạch sớm, béo phì, mức độ hoạt động thể lực, HDL-C, Triglyceride, hs-CRP, Lipoprotein (a), fibrinogen, homocystein, apo B

● Nguy cơ thấp:

- Điểm SCORE < 1% cho nguy cơ tử vong 10 năm do bệnh tim mạch

Mục tiêu điều trị cho LDL-C: Ở những bệnh nhân có NGUY CƠ RẤT

CAO bị bệnh tim mạch (bệnh tim đã rõ, Đái tháo đường type 2, đái tháo đường type 1 có tổn thương cơ quan đích, bệnh thận mạn tính từ mức độ trung bình tới nặng, hoặc mức điểm SCORE ≥ 10%), mục tiêu cần đạt của LDL-C là < 1,8mmol/L và/hoặc LDL-C giảm được ≥ 50% nếu không thể đạt được đích trên

1.6 THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG LIPID MÁU

Hiện nay có nhiều nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu, tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ đề cập đến tác dụng của thuốc atorvastatin thuộc nhóm ức chế enzyme HMG Coenzyme A reductase (statin)

1.6.1 Dược lý và cơ chế tác dụng

Statin là những chất ức chế cạnh tranh với hydroxy methylglutaryl coenzym (HMG – CoA), làm ngăn cản chuyển HMG – CoA thành mevalonat, tiền chất của chlesterol Các statin ức chế tổng hợp cholesterol, làm giảm TC trong tế bào gan, kích thích tổng hợp thụ thể LDL và qua đó làm tăng vận chuyển LDL từ máu Kết quả cuối cùng của những quá trình hóa sinh này là giảm nồng độ cholesterol trong huyết tương

Statin cải thiện chức năng nội mạc mạch máu qua sự cải thiện đáp ứng dãn mạch do Acetylcholin (nồng đọ cao của cholesterol huyết tương gây ức chế tác dụng dãn mạch do Acetylcholin) Ngoài ra statin còn gia tăng tổng hợp nitric oxide nội mạc

Statin giúp ổn định mảng xơ vữa nhờ ức chế các bạch cầu đơn nhân xâm nhập vào thành mạch, ức chế đại thực bào tiết metalloproteinase (chất làm thoái biến cấu thành cơ chất ngoại bào và làm yếu đi vỏ xơ vữa của các mảnh vữa), ức chế sự tân sinh tế bào cơ trơn mạch máu, thúc đẩy chết tế bào theo chương trình, làm chậm sự phì đại và tái hẹp, cũng như sự yếu của vỏ xơ và

ổn định tổn thương

Statin có tác dụng ức chế phản ứng viêm qua sự giảm nồng độ CRP, giảm oxy hóa lipoprotein, làm giảm sự nhạy cảm của lipoprotein với phản ứng oxy hóa, ổn định hoặc gia tăng nồng độ Paraoxonase, enzyme chống oxy hóa phối hợp với HDL

Thuốc hấp thụ nhanh sau khi uống, chuyển hóa chủ yếu ở gan (> 70%) thành các chất chuyển hóa, có hoặc không có hoạt tính, sau đó đào thải nhiều

ra phân [29]

1.6.2 Trình bày và liều lượng:

Lovastatin (Mevacor): liều 20-80mg/ hàng ngày

Fluvastatin (Lescol): liều 20-80mg/ ngày khi đi ngủ

Simvastatin (Zocor, Lozal): liều 20-80mg/ ngày khi đi ngủ

Pravastatin (Elisor, Lipostat): liều 40-80mg/ ngày khi đi ngủ

Atorvastatin (Lipitor): liều 10-80mg/ ngày khi đi ngủ

Rosuvastatin (Crestor): liều 10-40mg/ ngày khi đi ngủ

Thuốc được chỉ định điều trị trong rối loạn tăng lipid

Kết quả: Thuốc làm giảm cholesterol toàn phần 30%, giảm TG 40%, giảm LDL 40%, giảm ApoB và ApoE 30% và tăng nhẹ HDL khoảng 10% [29]

1.6.3 Tác dụng phụ

- Đau cơ, có thể chuyển thành bệnh cơ (tăng CPK), nếu không điều trị dẫn đến viêm cơ/ly giải cơ vân Nguy cơ bị tác dụng phụ này tăng khi phối hợp với gemfibrozil, niacin, erythromycin, kháng nấm azoles (ức chế CYP3A4)

- Nhức đầu, rối loạn tiêu hóa, nổi mẩn đỏ (thường gặp nhất)

- Tăng các chỉ số chức năng gan (AST, ALT)

Chú ý: Đáp ứng liều không tuyến tính, liều gấp đôi không làm giảm gấp đôi

lượng LDL-C [29]

1.7 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ THẾ GIỚI LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI

1.7.1 Nghiên cứu thế giới

- Muntner P, Coresh J (2000), nghiên cứu rối loạn lipid máu và nguy cơ tiến triển rối loạn chức năng thận và xơ hóa động mạch Nghiên cứu khẳng định vai trò quan trọng của rối loạn lipoprotein đối với bệnh lý thận và tác động lên tiến triển thận Cho thấy người có TG cao, HDL-C thấp và HDL2-C thấp thì có nguy cơ tăng creatinin cao [71]

- Krorenberg F và cộng sự (2003) nghiên cứu tần suất các yếu tố nguy cơ gây rối loạn lipid ở 564 bệnh nhân thận nhân tạo và 168 lọc màng bụng cho thấy các bệnh nhân lọc màng bụng có rối loạn lipid xấu hơn thận nhân tạo, so sánh 2 nhóm có tăng cao của TC ( 67% so với 34%), TG (47% so với 28%)

và Lpa (37% so với 30%) Cả 2 nhóm có khoảng 2/3 bệnh nhân có LDL-C

>100mg% và HDL < 40mg% [64]

- Shurraw S và CS (2006) điều trị statin ở bệnh nhân rối loạn lipid máu trên bệnh thận mãn tính cho thấy đã giảm được tỉ lệ tử vong do tai biến tim mạch ở bệnh nhân này, làm giảm 30-50% tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đang lọc máu [84]

- Knopp RH và CS (2006) phân tích đa trung tâm hiệu quả và độ an toàn của atovastatin trên 2410 bệnh nhân đái tháo đường type 2 và so sánh với người dùng giả dược, nhận thấy sau 4 năm nhóm atovastatin giảm được LDL-

C 29% và đạt được yêu cầu dự phòng tiên phát làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch [63]

- Hufnagel G và CS (2000) nghiên cứu ở 29 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu, điều trị atorvastatin 10 mg/ngày.Kết quả sau một tháng điều trị cho thấy giảm rõ rệt các thành phần lipid: TC giảm 29%, TG giảm 22%, LDL-C giảm 36%, HDL-C giảm 2,5% [54]

- Burmeister EJ và CS (2013) nghiên cứu trên 1215 bệnh nhân thận nhân tạo cho thấy: tuổi trung bình 58,3, tăng huyết áp 87,5%, 84,7% có rối loạn lipid máu, thành phần HDL-C < 40 mg/dL phổ biến chiếm 60,3% [39]

- Clearfield B M và CS (2006) nghiên cứu 996 bệnh nhân có nguy cơ cao chia thành 2 nhóm, điều trị Atorvastatin (20mg/ngày) và Rosuvastatin (10mg/ngày) Sau 6 tuần điều trị ở nhóm dùng Rosuvastatin LDL giảm 68,8%, HDL tăng 6,4; nhóm dùng Atorvastatin LDL giảm 62,5%, HDL tăng 3,1% Không có trường hợp nào bị tổn thương gan và tiêu cơ vân [42]

- Yigit F (2004)Nghiên cứu ở 40 bệnh nhân chạy thận nhân tạo có rối loạn lipid máu, chia thành 2 nhóm điều trị với Simvastatin 10mg/ngày và 20mg/ngày/3 lần trong một tuần Kết quả sau 4 tháng điều trị TC và LDL giảm rõ rệt ( TC giảm 23%, LDL giảm 39%), giữa 2 nhóm không có sự khác biệt [97]

- Wanner C và CS (2005) nghiên cứu trên 1255 bệnh nhân đái tháo đường chạy thận nhân tạo, chia thành 2 nhóm: một nhóm dùng Atorvastatin 20mg/ngày và một nhóm dùng giả dược Sau 4 tuần điều trị nhóm dùng Atorvastatin LDL giảm rõ 42%, nhóm dùng giả dược giảm 1,3% [94]

- Grzegorzewska AE và CS (2014) Nghiên cứu trên 34 bệnh nhân thận

nhân tạo có rối loạn lipid máu, điều trị với Atorvastatin 4 tuần đầu 10mg/ngày, 10 tuần tiếp theo 20mg/ngày cho thấy giảm đáng kể LDL và triglycerid [49]

- Fellstrom BC (2009), nghiên cứu trên 2776 bệnh nhân thận nhân tạo ít nhất 3 tháng, từ 50 đến 80 tuối, phân phối ngẫu nhiên 2 nhóm: nhóm dùng rosuvastatin 10mg/ngày (1391 bệnh nhân) và nhóm dùng giả dược (1385 bệnh nhân) Sau 3 tháng điều trị cho thấy nồng độ LDL-C giảm 42,9%, nồng độ TG giảm 16,2%, nồng độ TC giảm 26,6%, nồng độ HDL-C tăng 2,9% [45]

- Walker RJ (1997), nghiên cứu trên 53 bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc điều trị với simvastatin 10 mg/ngày cho thấy trong 6 tháng giảm đáng kể nồng độ TC và LDL-C [93]

- Tác giả Inoue T và CS (2011), nghiên cứu trên 43 bệnh nhân suy thận

có rối loạn lipid máu, điều trị với fluvastatin ở 3 nhóm bệnh nhân (nhóm 10mg/ngày có 7 bệnh nhân, 20 mg/ngày 31 bệnh nhân, nhóm 30 mg/ngày 5 bệnh nhân) Sau 3 tháng điều trị giảm HDL-C và HDL-C, TG không thay đổi [55]

- Tác giả Saltissi D (2006), Nghiên cứu trên 49 bệnh nhân chia làm 3 nhóm ( nhóm 19 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối không lọc máu,

nhóm 17 bệnh nhân chạy thận nhân tạo và nhóm 13 bệnh nhân lọc màng bụng), điều trị atorvastatin liều tăng dần 10-40mg(ở mỗi 4,8,12,16 tuần), cho thấy nhóm bệnh nhân chạy thận nhân tạo TC giảm 28,47%, TG giảm 19,83, LDL-C giảm 40,88%, HDL-C tăng 1,36% [81]

1.7.2 Nghiên cứu trong nước:

- Nguyễn Thị Phòng (2005), nghiên cứu rối loạn các thành phần lipid máu ở 110 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn III-IV, trong đó 80 bệnh nhân điều trị bảo tồn và 30 bệnh nhân chạy thận nhân tạo cho thấy có sự rối loạn nồng độ và tỷ lệ các thành phần lipid máu Nhóm điều trị bảo tồn nồng độ TC,

TG, LDL-C tăng rõ rệt, HDL-C thay đổi không đáng kể Nhóm điều trị thận nhân tạo chỉ có TG tăng có ý nghĩa, còn các thành phần còn lại không thay đổi bao nhiêu Tác giả chưa nghiên cứu về vấn đề điều trị rối loạn lipid máu [18]

- Phạm Bá Mỹ (2008), nghiên cứu hiệu quả của atovastatin trên rối loạn lipid máu ở 60 bệnh nhân hội chứng thận hư tiên phát đơn thuần người lớn sau 4 tuần cho thấy nhóm bệnh nhân có điều trị với atovastatin thì tỷ lệ giảm các thành phần lipid cao hơn so với nhóm không điều trị với atovastatin và sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê [16]

- Huỳnh Văn Dũng (2010), nghiên cứu rối loạn lipid máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có lọc máu chu kỳ cho thấy nồng độ và tỷ lệ rối loạn lipid gặp ở bệnh nhân suy thận mạn khá cao, cần có kế hoạch điều trị ngay ở giai đoạn sớm để hạn chế những nguy cơ về tim mạch và diễn tiến nặng thêm về suy thận Tác giả chưa nghiên cứu về vấn đề điều trị rối loạn lipid máu [9]

- Nguyễn Văn Sáu (2011), nghiên cứu rối loạn lipid máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc màng bụng, cho thấy nồng độ và tỷ lệ rối loạn lipid là khá cao ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc màng bụng Tác giả chưa nghiên cứu về vấn đề điều trị rối loạn lipid máu [19]

- Võ Quang Vinh (2014) Nghiên cứu rối loạn Bilan Lipid và hiệu quả điều trị của Rosuvastatin ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ tại bệnh viện Đà Nẵng, cho thấy nồng độ và tỉ lệ rối loạn lipid ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ là khá cao Sau 3 tháng điều trị nồng độ: TC giảm 23%, TG giảm 23,8%, LDL-C giảm 16,5%, HDL-C dưới mức bình thường so với lúc chưa điều trị là 22,2% Tác dụng phụ của thuốc Rosuvastatin là không đáng kể [34]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện tỉnh Bình Định từ tháng 6/2014 đến 5/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi nghiên cứu 117 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ có mức lọc cầu thận < 15 ml/phút, được lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ từ 03 tháng trở lên và lọc máu từ 2 -3 lần trong một tuần

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.1.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận mạn (STM)

Chẩn đoán xác định STM bao gồm các tiêu chuẩn [24],[22],[61]

- Dấu chứng của suy thận đã tiến triển trên 3 tháng:

+ Tăng urê, creatinin máu

+ MLCT giảm < 60 ml/phút/1,73m2

- Tính chất mạn của suy thận:

+ Tiền sử: có tiền sử bệnh thận, trước đây đã có tăng creatinin máu

+ Về hình thái: kích thước thận giảm chiều cao dưới 10cm trên siêu âm(đối với người Việt Nam dưới 9cm), dưới 3 đốt sống trên phim thận không chuẩn

bị

+Về sinh học: có hai bất thường định hướng đến STM

▪ Thiếu máu với hồng cầu bình thường không biến dạng, thiếu máu đẳng sắc

▪ Hạ canxi máu

Trong các tiêu chuẩn trên, mức lọc cầu thận là tiêu chuẩn quyết định

2.1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn của suy thận mạn

Phân chia các giai đoạn bệnh thận mạn theo NKF (2002) và KDOQI (2012), bệnh thận mạn được chia thành 5 giai đoạn

Bảng 2.1 Phân chia các giai đoạn bệnh thận mạn

*Những bất thường thận về mặt sinh hóa, mô học và hình thái học

**Trong trường hợp bệnh nhân lọc máu gọi là giai đoạn 5D (Dialyse), trường hợp ghép thận gọi là giai đoạn 5T (Transplantation) [24],[22],[61]

2.1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu

- Đánh giá rối loạn lipid máu theo Hội xơ vữa động mạch Châu Á- Thái Bình Dương (1998) [9],[11]

Bảng 2.2 kết quả Lipid máu theo Hội xơ vữa động mạch Châu Á- Thái Bình Dương

* Đánh giá nguy cơ xơ vữa động mạch:

Có nguy cơ xơ vữa động mạch khi:

70 to 100 mg/dL 1,8 to < 2,5 mmol/L

100 to < 155 mg/dL 2,5 to < 4 mmol/L

155 to < 190 mg/dL

4 to < 4,9 mmol/L

> 190 mg/dl

>4,9 mmol/L

< 1 Không can

thiệp

Không can thiệp

Điều chỉnh lối sống

Điều chỉnh lối sống

Điều chỉnh lối sống, xem xét thuốc nếu không kiểm soát

Điều chỉnh lối sống, xem xét thuốc nếu không kiểm soát

Điều chỉnh lối sống, xem xét thuốc nếu không kiểm soát

Điều chỉnh lối sống, xem xét thuốc nếu không kiểm soát

Điều chỉnh lối sống, xem xét thuốc *

Điều chỉnh lối sống, thuốc ngay lập tức

Điều chỉnh lối sống, thuốc ngay lập tức

Điều chỉnh lối sống, thuốc ngay lập tức

Điều chỉnh lối sống, thuốc ngay lập tức

Điều chỉnh lối sống, thuốc ngay lập tức

Điều chỉnh lối sống, thuốc ngay lập tức

Điều chỉnh lối sống, thuốc ngay lập tức

Mức

khuyến

cáo/chứng

cứ

Ở những bệnh nhân có NGUY CƠ RẤT CAO bị bệnh tim mạch (bệnh tim đã rõ, đái tháo đường type 2, đái tháo đường type 1 có tổn thương cơ quan đích, bệnh thận mạn tính từ mức độ trung bình tới nặng hoặc mức điểm SCORE ≥ 10%), mục tiêu cần đạt của LDL-C là < 1,8mmol/L và/hoặc LDL-

C giảm được ≥ 50% nếu không thể đạt được đích trên

2.1.2.4 Tiêu chuẩn phân loại rối loạn lipid máu:

- Theo tiêu chuẩn phân loại rối loạn lipid máu của Fredrickson [29] Typ I: Tăng chylomicron máu, có thể kèm tăng TG nhiều, HDL và LDL bình thường, TC bình thường hay tăng nhẹ, tỷ lệ TG/TC ≥ 2,5

Typ IIa: TC tăng, LDL-C tăng cao, TG và HDL bình thường, tỷ lệ TC/TG ≥ 2,5

Typ IIb: Tăng lipid máu hỗn hợp, tăng VLDL và LDL, trong khi HDL giảm, tỷ lệ TG/ CT hoặc TC/TG ≤ 2,5

Typ III: TC và TG cũng tăng, tỷ lệ TG/TC < 2,5; HDL, LDL bình thường hoặc tăng nhẹ

Typ IV: VLDL tăng cao, CT bình thường hoặc tăng nhẹ, TG tăng, HDL

và LDL bình thường hay tăng nhẹ Tỷ lệ TG/TC ≥ 2,5

Typ V: Chylomicron và VLDL tăng cao, CT tăng và TG tăng rất cao

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những bệnh nhân có dùng thuốc hạ lipid máu trong 3 tháng trở lại

- Loại trừ khỏi đối tượng nghiên cứu những bệnh nhân STM thứ phát do: tăng huyết áp tiên phát, bệnh hệ thống, bệnh đái tháo đường, ung thư

- Những bệnh nhân STM dùng thuốc làm tăng lipid máu như corticoid, thuốc tránh thai, thuốc lợi tiểu nhóm thiazide, thuốc chẹn beta

- Loại trừ những bệnh nhân bị viêm gan có SGOT, SGPT tăng, bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có CPK tăng trước khi điều trị và đang dùng atorvastatin bị tổn thương cơ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phối hợp phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang với phương pháp tiến cứu có đối chứng can thiệp điều trị

Mỗi bệnh nhân có phiếu điều tra riêng khi mới nhập viện và được theo dõi ghi chép trong suốt quá trình điều trị với nội dung chi tiết quy định theo hướng nghiên cứu đề tài

2.2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu:

- Phân loại tăng huyết áp theo Tổ chức Y tế thế giới và Hội tăng huyết áp thế giới (WHO/ISH 2003) Hội tăng huyết áp Việt Nam 2014 cũng chọn theo cách phân độ này [11],[14]

Bảng 2.3 Phân loại tăng huyết áp (WHO/ISH 2003)

<80

<85 85-89

≥180

≥140

90-99 100-109

≥110

<90

Ghi chú: Khi HATT và HATTr nằm hai mức độ khác nhau, chọn mức

độ cao hơn đã phân loại THA tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức

độ 1,2 hay 3 theo giá trị của HATT nếu HATTr <90mmHg

2.2.1.2 Lập hồ sơ bệnh án theo mẫu nghiên cứu (Theo phụ lục)

2.2.1.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán suy thận mạn và khảo sát các rối loạn lipid

Các xét nghiệm cận lâm sàng và các thăm dò cận lâm sàng trong nghiên cứu được thực hiện tại khoa Cận lâm sàng – Bệnh viện tỉnh Bình Định Chúng tôi tiến hành các xét nghiệm cơ bản vào các thời điểm sau:

Lần 1: trước khi điều trị

Bao gồm các xét nghiệm cơ bản như:

- Máu: Công thức máu, ure máu, creatinin máu, protid máu, SGOT,

SGPT, CPK

- Nước tiểu: Protein niệu/24giờ

- Khi cần thiết có thể tiến hành thăm dò chức năng và chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm hệ tiết niệu, X quang hệ tiết niệu, chụp X quang tim phổi, đo ECG và làm điện giải đồ

Tất cả các đối tượng nghiên cứu được định lượng lipid máu gồm:

- Choleterol toàn phần (TC)

- Triglycerid (TG)

- Lipoprotein tỷ trọng cao cholesterol (HDL-C)

- Lipioprotein tỷ trọng thấp cholesterol (LDL-C)

Lần 2: sau 3 tháng điều trị ( Xét nghiệm lại CPK, SGOT, SGPT, ure,

creatinin, bilan lipid)

Sau khi thu thập đầy đủ thông tin 117 bệnh nhân khảo sát theo mục tiêu

1, chúng tôi chọn được 39 bệnh nhân có rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn của Hội xơ vữa động mạch Châu Á- Thái Bình Dương (1998), đồng thời có chỉ số LDL-C ≥ 1,8 mmol/l (theo ESC-EAS 2011) đưa vào nhóm nghiên cứu được điều trị với thuốc Atorvastatin (Atorhasan), liều 10mg/ngày uống vào buổi tối Trong nhóm bệnh nhân được chọn điều trị với thuốc hạ lipid máu, tại mỗi phiên lọc máu tất cả mỗi bệnh nhân đều được khám và hỏi kỹ về các triệu chứng liên quan đến tác dụng phụ của thuốc Nếu trường hợp có triệu chứng nghi do tác dụng phụ của thuốc gây nên sẽ cho làm các cận lâm sàng (CPK, SGOT, SGPT) kiểm tra, những trường hợp có CPK vượt quá 5 lần hoặc SGOT, SGPT huyết thanh vượt quá 3 lần so với giới hạn trên của mức bình thường thì những bệnh nhân đó sẽ được ngưng điều trị [61].Thời gian điều trị liên tục trong 3 tháng và sau đó đánh giá lại bilanlipid, các tác dụng phụ của thuốc về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng (CPK, SGOT, SGPT)

2.2.2 Các phương tiện và xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu

2.2.2.1 Tính chỉ số khối cơ thể (BMI) [6]

≥30,0

2.2.2.2 Chức năng thận:

Xét nghiệm được đo trên máy phân tích tự động OLYMPUS AU400 của Nhật Bản, sử dụng kit hĩa chất của hãng Beckman Coulter - USA

Tiến hành làm xét nghiệm cho mỗi bệnh nhân vào các thời điểm sau:

- Lần 1: trước khi điều trị

+ Thắt garo khơng quá 01 phút

+ Bảo quản mẫu máu ở nhiệt độ 0 - 40C

+ Ly tâm huyết thanh để định lượng

*Định lượng Ure máu

- Theo phương pháp Fixed Time

- Nguyên tắc: Định lượng ure bằng phương pháp Enzym theo phương trình phản ứng gồm 2 bước sau :

- Nhờ enzym Urease thuỷ phân Ure

- Nhờ Enzym Glutamate Dehydrogennase để thực hiện phản ứng biến đổi sau

Ure+ 2H2O urease 2NH4++ CO2

2-2NH4+ + 2 –Oxoglutarate +NADH GLDH 2 H2O +2NAD+

+2L- Glutamate

Đo nồng độ NADH tạo thành tỉ lệ thuận với nồng độ Ure

+ Giá trị bình thường: 2,49 – 7,49 mmol/l

* Định lượng Creatinin máu

- Định lượng Creatinine theo phương pháp Kinetic

- Nguyên tắc: Đo phức hợp màu giữa creatinine và Picrate , cường độ màu

tỉ lệ với cường độ creatinine trong mẫu

Creatinin + Picricacid Creatinin Picrate complex

Kết quả bình thường: 53-123.7 umol/l [57],[87]

*Tính mức lọc cầu thận:

Cĩ nhiều cách tính mức lọc cầu thận, trong nghiên cứu này chúng tơi

áp dụng cơng thức của Cockcroft – Gault [24],[60]

[140 – tuởi (năm)] x cân nă ̣ng (kg)

HSTTCreatinin (ml/phút) =

0,814 x Creatinin máu (µmol /1)

(Đối với nữ thì nhân kết quả với 0,85)

Trong đĩ:

- HSTTCreatinin : hệ số thanh thải Creatinin hay MLCT

- Creatinin máu: tính bằng µmol /1

- Cân nặng của bệnh nhân: tính bằng kg

- Tuổi: tính bằng năm

Kết quả:

- MLCT ≥ 90 mml/phút: chức năng thận bình thường

- MLCT < 90 mml/phút: chức năng thận suy giảm

2.2.2.3 Phương pháp định lượng các thơng số lipid

Các xét nghiệm được đo trên máy OLYMPUS AU400 của Nhật Bản,

sử dụng kit hĩa chất của hãng Beckman Coulter - USA