Nghiên cứu rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân Đái Tháo Đường týp 2 được điều trị tại bệnh viện YHCT-PHCN tỉnh Bình Thuận năm 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư ở các nước phát triển, những biến chứng của bệnh thường rất phổ biến, xuất hiện khoảng 50% số bệnh nhân bị đái tháo đường. Các biến chứng nặng đe dọa đến tính mạng có thể gặp như: Bệnh mạch vành, bệnh mạch máu ngoại vi, đột quỵ, bệnh lý thần kinh do đái tháo đường, cắt đoạn chi, suy thận, mù mắt, tăng tỷ lệ những người bị khuyết tật, giảm hy vọng sống và phải tốn kém nhiều chi phí cho cộng đồng khi mắc bệnh. Theo Hiệp hội đái tháo đường Quốc tế thì bệnh đái tháo đường týp 2 chiếm khoảng 85 – 95% tổng số bệnh nhân đái tháo đường ở các nước phát triển và có tốc độ phát triển nhanh, được coi là một dịch bệnh ở nhiều nước đang phát triển và những nước mới công nghiệp hóa. Bệnh đái tháo đường đang là một vấn đề y tế nam giải, là gánh nặng đối với sự phát triển kinh tế và xã hội vì sự phổ biến của nó và vì các hậu quả nặng nề của bệnh, do được phát hiện điều trị muộn. Các quốc gia thường phải dành một phần ngân sách đáng kể của ngành y tế để quản lý bệnh đái tháo đường, trong đó chủ yếu bao gồm những chi phí cho điều trị các biến chứng của bệnh. Cũng theo báo cáo của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (IDF) và tổ chức Y tế thế giới (WHO), bệnh đái tháo đường týp 2 ngày càng có xu hướng trẻ hóa - bệnh xuất hiện nhiều hơn ở những đối tượng đang trong tuổi lao động, ở phụ nữ đang tuổi sinh đẻ, thậm chí ngay ở trẻ em tuổi dạy thì, nhất là ở khu vực các nước đang phát triển như khu vực Tây Thái Bình Dương. Điều này cũng đồng nghĩa với tăng gánh nặng không chỉ cho mỗi cá nhân, gia đình người bệnh, mà còn làm tăng đáng kể gánh nặng cho toàn nền kinh tế xã hội. Tại Việt Nam cùng với sự tăng trưởng của nền kinh tế xã hội, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trong 10 năm qua đang có chiều hướng gia tăng. Tuy nhiên, những số liệu về bệnh ĐTĐ týp 2 cũng chỉ mới giới hạn ở một số thành phố lớn, nhưng số liệu về biến chứng bệnh ĐTĐ týp 2 cũng như về các yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ týp 2 còn rất khiêm tốn. Tình hình quản lý bệnh ĐTĐ ở Việt Nam còn nhiều hạn chế kể cả về số lượng và chất lượng. Công tác phòng bệnh hầu như chưa được đề cập do chưa đánh giá hết được tình hình bệnh tật. Hiểu biết về bệnh còn rất hạn chế, quan niệm và thực hành điều trị, phòng bệnh đái tháo đường còn nhiều điểm chưa đúng. Điều này thậm chí có cả ở nhân viên y tế. Rối loạn lipid máu là một tình trạng rất phổ biến, là một biểu hiện của hội chứng chuyển hoá, đặc biệt gặp nhiều ở bệnh nhân béo phì trong đái tháo đường, rối loạn lipid máu rất thường gặp. Rối loạn lipid máu làm tăng nguy cơ các bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ. Tại Việt Nam, đã có một số tác giả nghiên cứu về tỷ lệ bệnh ĐTĐ và hội chứng chuyển hóa lipid, liên quan giữa tăng đường huyết với hội chứng chuyển hóa lipid, ở Việt Nam nói chung và tại Bình Thuận nói riêng, chế độ ăn, uống không kiêng khem sẽ làm cho đường huyết tăng lên, nhất là rượu bia, bánh, kẹo, thức ăn nhanh có hàm lượng đường, mỡ cao. Đồng thời, với một số thói quen như hút thuốc, ăn mặn, nhiều đường, mỡ… đó chính là một số yếu tố góp phần làm tăng tỷ lệ hội chứng chuyển hóa và các yếu tố nguy cơ tim mạch. Có một sự liên hệ chặt chẽ giữa rối loạn lipid máu với nguy cơ các bệnh tim mạch trong đái tháo đường. Trong ĐTĐ ba yếu tố: Đường máu, HA và rối loạn lipid máu luôn luôn đi song hành với nhau và có tác động tương hỗ lẫn nhau, nếu ở bệnh nhân có đồng thời cả ba yếu tố, thì vấn đề tiên lượng bệnh nặng nề lên gấp bội. Trong vấn đề điều trị ĐTĐ ngoài việc khống chế đường máu, hạ huyết áp, thì việc điều trị rối loạn lipid máu cũng đóng một vai trò hết sức quan trọng. Việc phát hiện và điều trị kịp thời rối loạn lipid máu có một ý nghĩa rất lớn trong việc dự phòng các biến chứng, kéo dài tuổi thọ ở bệnh nhân đái tháo đường, cải thiện cuộc sống, góp phần giảm gánh nặng, hao tổn kinh tế của gia đình và xã hội. Nhưng cho đến thời điểm nghiên cứu, chúng tôi chưa thấy một công trình nghiên cứu nào công bố về tỷ lệ tăng đường huyết, mối liên quan giữa nồng độ đường huyết với hội chứng chuyển hóa lipid trong cộng đồng dân cư ở tỉnh Bình Thuận. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân Đái Tháo Đường týp 2 được điều trị tại bệnh viện YHCT-PHCN tỉnh Bình Thuận năm 2019”, với mục tiêu sau: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2. 2. Tìm hiểu mối liên quan, tương quan giữa đường huyết và hội chứng rối loạn chuyển hóa Lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư ở cácnước phát triển, những biến chứng của bệnh thường rất phổ biến, xuất hiệnkhoảng 50% số bệnh nhân bị đái tháo đường Các biến chứng nặng đe dọa đếntính mạng có thể gặp như: Bệnh mạch vành, bệnh mạch máu ngoại vi, đột quỵ,bệnh lý thần kinh do đái tháo đường, cắt đoạn chi, suy thận, mù mắt, tăng tỷ lệnhững người bị khuyết tật, giảm hy vọng sống và phải tốn kém nhiều chi phícho cộng đồng khi mắc bệnh Theo Hiệp hội đái tháo đường Quốc tế thì bệnhđái tháo đường týp 2 chiếm khoảng 85 – 95% tổng số bệnh nhân đái tháođường ở các nước phát triển và có tốc độ phát triển nhanh, được coi là một dịchbệnh ở nhiều nước đang phát triển và những nước mới công nghiệp hóa

Bệnh đái tháo đường đang là một vấn đề y tế nam giải, là gánh nặng đốivới sự phát triển kinh tế và xã hội vì sự phổ biến của nó và vì các hậu quả nặng

nề của bệnh, do được phát hiện điều trị muộn Các quốc gia thường phải dànhmột phần ngân sách đáng kể của ngành y tế để quản lý bệnh đái tháo đường,trong đó chủ yếu bao gồm những chi phí cho điều trị các biến chứng của bệnh.Cũng theo báo cáo của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (IDF) và tổ chức Y tếthế giới (WHO), bệnh đái tháo đường týp 2 ngày càng có xu hướng trẻ hóa -bệnh xuất hiện nhiều hơn ở những đối tượng đang trong tuổi lao động, ở phụ

nữ đang tuổi sinh đẻ, thậm chí ngay ở trẻ em tuổi dạy thì, nhất là ở khu vực cácnước đang phát triển như khu vực Tây Thái Bình Dương Điều này cũng đồngnghĩa với tăng gánh nặng không chỉ cho mỗi cá nhân, gia đình người bệnh, màcòn làm tăng đáng kể gánh nặng cho toàn nền kinh tế xã hội

Tại Việt Nam cùng với sự tăng trưởng của nền kinh tế xã hội, tỷ lệ mắcbệnh ĐTĐ trong 10 năm qua đang có chiều hướng gia tăng Tuy nhiên, những

số liệu về bệnh ĐTĐ týp 2 cũng chỉ mới giới hạn ở một số thành phố lớn,nhưng số liệu về biến chứng bệnh ĐTĐ týp 2 cũng như về các yếu tố nguy cơ

gây bệnh ĐTĐ týp 2 còn rất khiêm tốn Tình hình quản lý bệnh ĐTĐ ở ViệtNam còn nhiều hạn chế kể cả về số lượng và chất lượng Công tác phòng bệnhhầu như chưa được đề cập do chưa đánh giá hết được tình hình bệnh tật Hiểubiết về bệnh còn rất hạn chế, quan niệm và thực hành điều trị, phòng bệnh đáitháo đường còn nhiều điểm chưa đúng Điều này thậm chí có cả ở nhân viên ytế.

Rối loạn lipid máu là một tình trạng rất phổ biến, là một biểu hiện củahội chứng chuyển hoá, đặc biệt gặp nhiều ở bệnh nhân béo phì trong đái tháođường, rối loạn lipid máu rất thường gặp Rối loạn lipid máu làm tăng nguy cơcác bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ

Tại Việt Nam, đã có một số tác giả nghiên cứu về tỷ lệ bệnh ĐTĐ và hộichứng chuyển hóa lipid, liên quan giữa tăng đường huyết với hội chứng chuyểnhóa lipid, ở Việt Nam nói chung và tại Bình Thuận nói riêng, chế độ ăn, uốngkhông kiêng khem sẽ làm cho đường huyết tăng lên, nhất là rượu bia, bánh,kẹo, thức ăn nhanh có hàm lượng đường, mỡ cao Đồng thời, với một số thóiquen như hút thuốc, ăn mặn, nhiều đường, mỡ… đó chính là một số yếu tố gópphần làm tăng tỷ lệ hội chứng chuyển hóa và các yếu tố nguy cơ tim mạch

Có một sự liên hệ chặt chẽ giữa rối loạn lipid máu với nguy cơ các bệnhtim mạch trong đái tháo đường Trong ĐTĐ ba yếu tố: Đường máu, HA và rốiloạn lipid máu luôn luôn đi song hành với nhau và có tác động tương hỗ lẫnnhau, nếu ở bệnh nhân có đồng thời cả ba yếu tố, thì vấn đề tiên lượng bệnhnặng nề lên gấp bội Trong vấn đề điều trị ĐTĐ ngoài việc khống chế đườngmáu, hạ huyết áp, thì việc điều trị rối loạn lipid máu cũng đóng một vai trò hếtsức quan trọng Việc phát hiện và điều trị kịp thời rối loạn lipid máu có một ýnghĩa rất lớn trong việc dự phòng các biến chứng, kéo dài tuổi thọ ở bệnh nhânđái tháo đường, cải thiện cuộc sống, góp phần giảm gánh nặng, hao tổn kinh tếcủa gia đình và xã hội Nhưng cho đến thời điểm nghiên cứu, chúng tôi chưathấy một công trình nghiên cứu nào công bố về tỷ lệ tăng đường huyết, mốiliên quan giữa nồng độ đường huyết với hội chứng chuyển hóa lipid trong cộng

đồng dân cư ở tỉnh Bình Thuận Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài

“Nghiên cứu rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân Đái Tháo Đường týp 2 được

điều trị tại bệnh viện YHCT-PHCN tỉnh Bình Thuận năm 2019”, với mục

tiêu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

2 Tìm hiểu mối liên quan, tương quan giữa đường huyết và hội chứng rối loạn chuyển hóa Lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Một số khái niệm liên quan đối tượng nghiên cứu

1.1 Bệnh ĐTĐ

1.1.1 Định nghĩa

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, “Đái tháo đường là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng sự tăng đường máu do hậu quả của việc mất hoàn toàn insulin hoặc là do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết hoặc hoạt động của insulin".

Tháng 1/2003, các chuyên gia thuộc Uỷ ban chẩn đoán và phân loạibệnh đái tháo đường Hoa Kỳ, lại đưa ra một một định nghĩa mới về đái tháo

đường: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu”

1.1.2 Dịch tễ học bệnh ĐTĐ

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới

có 415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tươngđương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ Nhưng một điều đáng khảquan, có tới 70% trường hợp ĐTĐ týp 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuấthiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh, dinh dưỡng hợp lý và tăng cườngluyện tập thể lực Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ

là 1,1% (ở thành phố Hà nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thànhphố Huế), nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy:

tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5.42%, tỷ lệ đáitháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63.6% Tỷ lệ rối loạn

dung nạp glucose toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói toàn quốc 1,9%(năm 2003) Theo kết quả điều tra STEP wise về các yếu tố nguy cơ của bệnhkhông lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, chothấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%.

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh và phân loại

1.1.3.1 Cơ chế bệnh sinh:

Là quá trình chuyển hóa glucose; Glucose là chất cần thiết cho cơ thểcủa người, nó đóng vai trò là nguồn năng lượng cho các tế bào của cơ bắp vàcác mô, đặc biệt não bộ Glucose có trong thực phẩm ăn vào và được dự trữtrong gan (tạo thành glycogen)

Trong trường hợp biếng ăn dẫn đến lượng glucose trong máu quá thấp,gan sẽ ly giải những phân tử glycogen thành glucose và cân bằng lại lượngđường trong máu Máu hấp thụ glucose và cung cấp cho các tế bào trong cơthể.Tuy nhiên, các tế bào này không thể sử dụng nguồn “nhiên liệu” này mộtcách trực tiếp, mà phải có sự hỗ trợ của hormone insulin (được sản xuất bởituyến tụy) Sự có mặt của insulin cho phép glucose được hấp thu vào các tếbào, làm giảm nồng độ glucose trong máu Sau đó, khi đường huyết đã giảm,tuyến tụy cũng sẽ giảm sản xuất insulin

Bất kỳ sự bất thường nào xảy ra trong quá trình trao đổi chất này đều cóthể làm cho glucose không thể đi vào các tế bào và cung cấp năng lượng Kếtquả là lượng đường vẫn còn trong máu Sự mất cân bằng này được tích lũy quathời gian và dẫn đến lượng đường trong máu cao đáng kể, được gọi là tăngđường huyết

1.1.3.2 Phân loại bệnh ĐTĐ

Có 3 loại: đái tháo đường týp 1, týp 2 và thai kỳ

* Đái tháo đường týp 1

Đái tháo đường týp 1 chiếm tỷ lệ khoảng 5 - 10% tổng số bệnh nhânđái tháo đường thế giới Nguyên nhân do tế bào bê - ta bị phá hủy, gây nên

sự thiếu hụt insulin tuyệt đối cho cơ thể (nồng độ insulin giảm thấp hoặc

mất hoàn toàn) Các kháng nguyên bạch cầu người (HLA) chắc chắn có mốiliên quan chặt chẽ với sự phát triển của đái tháo đường tuýp 1

Đái tháo đường týp 1 phụ thuộc váo nhiều yếu tố gen và thường đượcphát hiện trước 40 tuổi Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là trẻ em và trẻ vị thành niênbiểu hiện nhiễm ceton là triệu chứng đầu tiên của bệnh Đa số các trường hợpđược chẩn đoán bệnh đái tháo đường týp 1 thường là người có thể trạng gầy, tuynhiên người béo phì cũng không loại trừ Người bệnh đái tháo đường týp 1 sẽ cóđời sống phụ thuộc insulin hoàn toàn

Gồm các nhóm sau:

- Đái tháo đường qua trung gian miễn dịch

- Đái tháo đường tuýp 1 không rõ nguyên nhân

* Đái tháo đường týp 2 và tiền đái tháo đường

Đái tháo đường týp 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90% đái tháo đường trên thếgiới, thường gặp ở người trưởng thành trên 40 tuổi Nguy cơ mắc bệnh tăngdần theo tuổi Tuy nhiên, do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, về thóiquen ăn uống, đái tháo đường typ 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hướng phát triểnnhanh

Đặc trưng của đái tháo đường týp 2 là kháng insulin đi kèm với thiếuhụt tiết insulin tương đối Đái tháo đường týp 2 thường được chẩn đoán rấtmuộn vì giai đoạn đầu tăng glucose máu tiến triển âm thầm không có triệuchứng Khi có biểu hiện lâm sàng thường kèm theo các rối loạn khác vềchuyển hoá lipid, các biểu hiện bệnh lý về tim mạch, thần kinh, thận…, nhiềukhi các biến chứng này đã ở mức độ rất nặng

Đặc điểm lớn nhất trong sinh lý bệnh của đái tháo đường týp 2 là có sựtương tác giữa yếu tố gen và yếu tố môi trường trong cơ chế bệnh sinh Ngườimắc bệnh đái tháo đường týp 2 có thể điều trị bằng cách thay đổi thói quen lốisống, kết hợp dùng thuốc để kiểm soát glucose máu, tuy nhiên nếu quá trìnhnày thực hiện không tốt thì bệnh nhân cũng sẽ phải điều trị bằng cách sử dụnginsulin, hoặc kết hợp vừa dùng thuốc uống và insulin

* Đái tháo đường thai kỳ

Trong thời kỳ mang thai, nhau thai tạo ra kích thích tố để duy trì thai

kỳ Những kích thích tố này làm cho các tế bào có khả năng kháng insulin tốthơn Thông thường, tuyến tụy đáp ứng bằng cách sản xuất đủ insulin để vượtqua sức đề kháng này Tuy nhiên, đôi khi tuyến tụy không thể sản xuất đủinsulin Khi điều này xảy ra sẽ dẫn đến lượng đường vận chuyển vào các tế bàogiảm và lượng đường tích tụ trong máu tăng, dẫn đến đái tháo đường thai kỳ

1.1.4 Triệu chứng

Các triệu chứng thường thấy là tiểu nhiều, ăn nhiều, uống nhiều, sụt cânnhanh là các triệu chứng thấy ở cả hai loại

- Tiểu nhiều: Glucose niệu kéo theo lợi niệu thẩm thấu làm tăng lượng

nước tiểu, bệnh nhân thường xuyên mắc đi tiểu hơn người bình thường.Lượng nước tiểu thường từ 3 - 4 lít hoặc hơn trong 24 giờ, nước trong, khi khôthường để lại vết bẩn hoặc mảng trắng Tiểu dầm ban đêm do đa niệu có thể làdấu hiệu khởi phát của đái tháo đường ở trẻ nhỏ

- Ăn nhiều: Cơ thể không thể sử dụng đường để cung cấp năng lượnglàm cho bệnh nhân nhanh đói, đói chỉ sau bữa ăn một thời gian ngắn

- Uống nhiều: Mất nước làm kích hoạt trung tâm khát ở vùng hạ đồi, làmcho bệnh nhân có cảm giác khát và uống nước liên tục

- Gầy nhiều: Dù ăn uống nhiều hơn bình thường, nhưng do cơ thể khôngthể sử dụng glucose để tạo năng lượng, buộc phải tăng cường thoái hóa lipid vàprotid để bù trừ, làm cho bệnh nhân sụt cân, người gầy còm, xanh xao.Vớibệnh nhân đái tháo đường týp 2 thường không có bất kỳ triệu chứng nào ở giaiđoạn đầu và vì vậy bệnh thường chẩn đoán muộn khoảng 7-10 năm (chỉ cócách kiểm tra đường huyết cho phép chẩn đoán được ở giai đoạn này)

1.1.5 Các xét nghiệm cận lâm sàng

* Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dl (≥ 7 mmol/l) thử ít nhất 2 lần liên tiếp.

* Đường huyết sau ăn hoặc bất kỳ ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l).

* Định lượng HbA1C

Ngoài các xét nghiệm này, HbA1C cũng là một xét nghiệm giúp việcchẩn đoán xác định bệnh tiểu đường mang lại kết quả chính xác Glucose trongmáu có thể gắn kết với hemoglobin (phần mang oxy) của hồng cầu để tạo nênmột phức hợp gọi là HbA1C (Hemoglobin glycosylat) Một khi glucose gắn kếtvới hemoglobin, nó sẽ ở đó và tồn tại đến hết đời sống của hồng cầu kéo dàikhoảng 3 tháng Như vậy nếu nồng độ glucose trong máu càng cao thì lượngglucose gắn vào hemoglobin của hồng cầu càng nhiều, và như vậy nồng độHbA1C cũng sẽ gia tăng Định lượng HbA1C đánh giá hồi cứu tình trạngđường máu 2-3 tháng gần đây Đường huyết cân bằng tốt nếu HbA1C < 6,5%

1.1.6 Chẩn đoán ĐTĐ

* Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (theo Hiệp Hội Đái tháo đường

Mỹ – ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:

a) Đường huyết lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay

7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nướclọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -

14 giờ), hoặc:

b) Đường huyết ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạpglucose đường uống 75g (oral glucose tolerancetest: OGTT) ≥ 200mg/dL (hay11,1mg/dL) Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiệntheo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: Bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêmtrước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng glucose tương đương với 75gglucose, hòa tan trong 250-300 ml nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước

đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày

c) HbA1c ≥ 6,5%

d) Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng đường huyết hoặc mứcđường huyết ở thời điểm bất kỳ ≥ 200mg/dl (hay11,1mmol/L) Nếu không cótriệu chứng kinh điển của tăng đường huyết (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều,

ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân), xét nghiệm chẩn đoán a, b, d ở trêncần được thực hiện lặp lại lần 2 để xác định chẩn đoán Thời gian thực hiện xétnghiệm lần 2 sau lần thứ nhất có thể từ 1 đến 7 ngày.

Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản

và hiệu quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng đường huyết lúc đói 2lần ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) HbA1c ≥ 6,5%

* Chẩn đoán tiền đái tháo đường

Chẩn đoán tiền đái tháo đường khi có một trong các rối loạn sau đây:– Rối loạn đường huyết đói (impaired fasting glucose: IFG): đườnghuyết lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L), hoặc

– Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): đườnghuyết ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằngđường uống 75 g từ 140 (7.8 mmol/L) đến 199 mg/dL (11 mmol/L), hoặc

– HbA1c từ 5,7% đến 6,4%

Những tình trạng rối loạn đường huyết này chưa đủ tiêu chuẩn để chẩnđoán đái tháo đường nhưng vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạchmáu lớn của đái tháo đường, được gọi là tiền đái tháo đường (pre-diabetes)

Nếu đã đạt mục tiêu đường huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cầnxem lại mục tiêu đường huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắtđầu ăn

1.2 Hội chứng chuyển hóa

Bởi vậy, còn có những tên gọi khác là "Hội chứng kháng insulin", “Hộichứng Reaven” Hội chứng này còn được các nhà dịch tễ Australia bổ sungthành hội chứng CHAOS bao gồm các bệnh mạch vành, tăng huyết áp, xơ vữamạch, béo phì và đột quỵ (Coronary artery disease, Hypertention,Atherosclerosis, Obesity and Stroke) Trong thực tế, hội chứng này bao gồmmột nhóm các triệu chứng và dấu hiệu thường gặp trong các bệnh “có tính chấtchuyển hoá” - nhất là nhóm bệnh nội tiết - tim mạch Cũng trong thời gian này,nhiều tác giả với những nghiên cứu khác nhau đã từng bước thống nhất các têngọi, các tiêu chuẩn chẩn đoán: Hội chứng Reaven - Hội chứng kháng insulin -Hội chứng rối loạn chuyển hóa - Hội chứng X - Tứ chứng chết người -Diabesity – Plurimetabolic syndrome - CHAOS syndrome - Hội chứng chuyểnhóa

Nhìn chung, các tác giả xuất phát từ mục đích nghiên cứu của mình đểđưa ra những tiêu chuẩn riêng biệt phục vụ cho mục tiêu phòng chống bệnh tật

mà họ theo đuổi Song thực tế, ngoài phần đặc điểm của riêng mình, họ đều cónhững tiêu chí chẩn đoán chung Cũng năm 1998, một nhóm các chuyên giacủa Tổ chức Y tế Thế giới xác định vị trí của hội chứng này và gọi là “Hộichứng chuyển hóa” và khuyến cáo không nên gọi là “Hội chứng khánginsulin” Các chuyên gia đã nêu nguyên nhân chính của việc gọi tên này là do

hiện tượng kháng insulin không phải là nguyên nhân cơ bản của tất cả các yếu

tố nguy cơ tạo nên hội chứng

1.2.2 Dịch tễ học

Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa ở các nước công nghiệp phát triển cao hơncác nước đang phát triển Tỷ lệ này gia tăng song hành với quá trình côngnghiệp hóa, hiện đại hóa, mà cư dân của các nước này giảm tỷ trọng về laođộng chân tay và gia tăng khẩu phần ăn giàu năng lượng

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán RLCH Lipid máu

* Tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới

- Rối loạn chuyển hoá lipid:

+ Cholesterol máu > 5,2 mmol/L

- Giảm HDL-C máu < 0,9 mmol/l

Hoặc đã có điều trị các rối loạn lipid máu bằng thuốc

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh của hội chứng chuyển hóa

Cơ chế bệnh sinh của hội chứng chuyển hóa rất phức tạp, vì vừa baogồm các yếu tố đan xen có liên quan với nhau (như béo phì và rối loạn hoạtđộng của mô mỡ, tình trạng kháng insulin), vừa có những yếu tố độc lập (nhưbệnh lý phân tử ở gen, bệnh lý mạch máu, bệnh có nguồn gốc miễn dịch) Sựphối hợp của các yếu tố như tuổi, tình trạng dễ viêm nhiễm, sự thay đổi nồng

độ hormon đều có ảnh hưỏng đến sự phát triển của bệnh

Theo Hội Tim mạch học Mỹ/ Viện tim, phổi, huyết học quốc gia (2004),

có 3 cơ chế bệnh sinh quan trọng liên quan đến hội chứng chuyển hóa đó là:

- Béo phì và rối loạn tiết nội tiết tố của mô mỡ;

- Kháng insulin;

- Sự liên kết các yếu tố độc lập như yếu tố phân tử của gan, yếu tố thành mạch

và các yếu tố có nguồn gốc miễn dịch

* Béo phì và sự phân bố lipid bất thường của cơ thể

ATP III coi béo phì như một yếu tố chính làm tăng tỷ lệ hội chứngchuyển hóa Béo phì còn là yếu tố thuận lợi góp phần làm tăng huyết áp, tăngnồng độ cholesterol máu, hạ thấp nồng độ HDL-C máu, làm tăng nồng độđường huyết Trong các thể loại béo phì, thể béo bụng có liên quan với hộichứng chuyển hóa chặt chẽ hơn cả Các mô mỡ dư thừa là nguồn phóng thíchvào tuần hoàn các acid béo không este hoá, các cytokin, plasiminogen activatorinhibitor - 1 (PAI - 1) và adiponectin Các yếu tố này đã làm tăng đề khánginsulin, tăng tạo khả năng gây viêm của lớp tế bào nội mô mạch máu, tạo thuậnlợi cho mảng xơ vữa hình thành và phát triển

* Kháng insulin:

Vai trò của kháng insulin có liên quan chặt chẽ, thậm chí có vai trò trungtâm trong mối liên quan với các rối loạn khác trong hội chứng Người ta cũngbiết rằng kháng insulin không phải là nguyên nhân gây ra béo phì; nhưngkháng insulin có vai trò quan trọng trong bệnh sinh của bệnh béo phì Khánginsulin, tăng insulin máu còn là nguyên nhân của nhiều yếu tố nguy cơ kháctrong hội chứng chuyển hoá Kháng insulin tăng song hành với tăng tỷ lệ mỡcủa cơ thể

* Các yếu tố độc lập khác nhau trong hội chứng chuyển hoá:

Các yếu tố về gen và môi trường, yếu tố về tuổi, các yếu tố về sự thayđổi nội tiết, tình trạng dễ viêm nhiễm

1.2.5 Một số vấn đề về điều trị hội chứng chuyển hóa

* Điều trị béo phì và các rối loạn phân bố mỡ của cơ thể:

Điều trị béo phì phải đạt được mục đích là làm giảm cân Song điều khókhăn là duy trì việc giảm cân như thế nào vẫn còn là câu hỏi chưa có lời giảiđáp thỏa đáng.

* Mục đích cần đạt được điều trị kháng insulin:

Người ta thừa nhận việc giảm cân, tăng hoạt động thể lực là những yếu

tố chính để cải thiện tình trạng kháng insulin Về thuốc, nhóm metformin vàglitazon được xem là có khả năng làm tăng độ nhạy cảm của insulin

* Liệu pháp điều trị:

Khi xem hội chứng chuyển hóa là một yếu tố nguy cơ đặc biệt:

+ Rối loạn lipid máu gây xơ vữa mạch thường sử dụng một số thuốcnhóm statin hoặc fibrat kết hợp với chế độ ăn uống và tập luyện

1.3 Nghiên cứu trong nước và thế giới

1.3.1 Tại Việt nam

Năm 2002, theo điều tra trên phạm vi toàn quốc ở lứa tuổi từ 30 - 64 củaBệnh viện Nội tiết Trung ương, tỷ lệ mắc đái tháo đường chung cho cả nước là2,7%, ở các thành phố 4,4%, vùng đồng bằng ven biển 2,2% và miền núi 2,1%

Một nghiên cứu được tiến hành trên 2394 đối tượng từ 30 - 64 tuổi đangsinh sống tại 4 thành phố lớn là Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và Thành phố HồChí Minh thấy rằng tỷ lệ mắc đái tháo đường là 4,6% - 4,9% Đa số bệnh nhânđái tháo đường không được chẩn đoán và điều trị

Theo nghiên cứu của Đặng Thị Ngọc - Đỗ Trung Quân tại bệnh việnBạch Mai, tỷ lệ đái tháo đường týp 2 chiếm 81,5%; tỷ lệ đái tháo đường týp 1chiếm 18,5%; tỷ lệ nữ chiếm 61,2%; tỷ lệ nam chiếm 38,8%

Nghiên cứu rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại BV Quân Y

17 của Nguyễn Thị Phi Nga, Mai Tấn Mẫm, Lê Đình Tuân (2015), tỷ lệ rốiloạn lipid máu chung là 65,2%, trong đó rối loạn Lipid là cao nhất chiếm47,8%

1.3.2 Trên thế giới

Trong những năm gần đây, tỷ lệ đái tháo đường gia tăng mạnh mẽ trêntoàn cầu, WHO đã lên tiếng báo động vấn đề nghiêm trọng này trên toàn thếgiới

Năm 1992, ở Pháp tác giả Marie Laure Auciaux và cộng sự ước tính cókhoảng 2 triệu người đái tháo đường týp 2

Ở Mỹ, theo Trung tâm kiểm soát bệnh tật CDC, bệnh đái tháo đườngtăng 14% trong hai năm từ 18,2 triệu người (2003) lên 20,8 triệu người (2005) Theo một thông báo của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế, năm 2006 ước tínhkhoảng 246 triệu người mắc bệnh, trong đó bệnh đái tháo đường týp 2 chiếmkhoảng 85 - 95 % tổng số bệnh nhân đái tháo đường ở các nước phát triển vàthậm chí còn cao hơn ở các nước đang phát triển

Tỷ lệ bệnh đái tháo đường thay đổi theo từng nước có nền công nghiệpphát triển hay đang phát triển và thay đổi theo từng vùng địa lý khác nhau.Trong đó, nơi có tỷ lệ đái tháo đường cao nhất là khu vực Bắc Mỹ (7,8%), khuvực Địa Trung Hải và khu vực Trung Đông (7,7%), châu Âu (4,9%) và châuPhi (1,2%)

Tỷ lệ đái tháo đường ở châu Á cũng gia tăng mạnh mẽ, đặc biệt ở khuvực Đông Nam Á (5,3%) Nguyên nhân của sự gia tăng bệnh nhanh chóng domức độ đô thị hóa nhanh, sự di dân từ khu vực nông thôn ra thành thị nhiều, sựthay đổi nhanh chóng về lối sống công nghiệp, giảm hoạt động chân tay, sựtăng trưởng kinh tế nhanh và chế độ ăn không cân đối, nhiều mỡ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đến khám được chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 từ 40tuổi trở lên, tại Bệnh viện YHCT - PHCN tỉnh Bình Thuận

2.2 Tiêu chí chẩn đoán

Được chẩn đoán Đái tháo đường týp 2 theo tiêu chuẩn của WHO và theoHiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn:

Tiêu chuẩn 1: Đường huyết bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l

Tiêu chuẩn 2: Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh nhân đãnhịn đói sau 6 – 8 giờ

Tiêu chuẩn 3: HbA1C: ≥ 6,5%

Được chẩn đoán rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thếgiới

- Rối loạn Lipid máu khi:

+ Cholesterol > 5,2 mmol/l

+ Triglycerid > 2,3 mmol/l

+ HDL – C < 0,9 mmol/l

+ LDL – C > 3,12 mmol/l

2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Những BN đang mắc các bệnh cấp tính, đột quỵ, nhồi máu cơ tim hoặcđang dùng thuốc điều trị rối loạn lipid máu, nhồi máu cơ tim, BN được lựachọn nhưng không đồng ý hợp tác

2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2019 đến tháng 10/2019

Địa điểm nghiên cứu: tại Bệnh viện YHCT - PHCN Bình Thuận

2.5 Cỡ mẫu nghiên cứu

Lấy toàn bộ số bệnh nhân đến khám được chẩn đoán và điều trị bệnhĐTĐ týp 2 từ 40 tuổi trở lên tại Bệnh viện YHCT-PHCN tỉnh Bình Thuận năm

2019

Sau khi đã loại trừ những bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn, số mẫu dựkiến khoảng 200 mẫu trong suốt thời gian nghiên cứu

2.6 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.7 Phương pháp nghiên cứu

Vị trí lấy máu

Vị trí lấy máu tĩnh mạch: thường lấy máu tĩnh mạch nếp khuỷu, mu bàntay tùy theo từng bệnh nhân

Chuẩn bị dụng cụ lấy máu

Dụng cụ lấy máu tĩnh mạch: syranh 3ml, 5ml x 23G, bông cồn, dây garô,tube đựng máu, băng keo cá nhân, găng tay y tế

Cách lấy máu tĩnh mạch

Cột dây garô cách nơi đâm kim khoảng 5-10cm, không cột quá chặt, thờigian cột không quá 2 phút, tìm vị trí tĩnh mạch thích hợp bằng cách nhìn và sờ.Sát trùng nơi đâm kim một chiều (từ trên xuống hoặc từ dưới lên, không sát