Nghiên cứu biến thiên huyết áp trong cuộc lọc sử dụng dịch lọc nhiệt độ thấp ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH TRẦN THỊ HỒNG NGHIÊN CỨU BIẾN THIÊN HUYẾT ÁP TRONG CUỘC LỌC MÁU SỬ DỤNG DỊCH LỌC NHIỆT ĐỘ THẤP Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI LỌC MÁU CHU KỲ LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÁI BÌNH – 2018 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH TRẦN THỊ HỒNG NGHIÊN CỨU BIẾN THIÊN HUYẾT ÁP TRONG CUỘC LỌC SỬ DỤNG DỊCH LỌC NHIỆT ĐỘ THẤP Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI LỌC MÁU CHU KỲ Chuyên ngành: Nội khoa Mã số : NT 60.72.20.50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Nguyễn Duy Cường THÁI BÌNH - 2018 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hồn thành luận văn này, xin bày tỏ gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Bình, Ban Giám đốc, Phòng Tổ chức hành Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình, Ban Giám Đốc, Khoa Thận nhân tạo Bệnh viện trường Đại Học Y Thái Bình tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ cho q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Nguyễn Duy Cường - Phó hiệu trưởng, Trưởng khoa Thận nhân tạo, Phó giám đốc Bệnh viện trường Đại Học Y Thái Bình - người thầy tận tình dạy dỗ, bảo trực tiếp hướng dẫn tơi suốt q trình học tập nghiên cứu, hồn thành luận văn tốt nghiệp Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tập thể bác sĩ, điều dưỡng, đặc biệt Ths Đinh Quang Kiền - Phó khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Đại học Y Dược Thái Bình ln động viên, góp ý cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin gửi lời cảm ơn tất bạn bè đồng nghiệp động viên, giúp đỡ vượt qua khó khăn để hồn thành chương trình học tập Cuối với lòng biết ơn sâu sắc nhất, xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến Bố, Mẹ, Chồng, Con người thân gia đình ln bên hồn cảnh chỗ dựa vững chắc, động lực giúp vững bước đường nghiệp Thái Bình, ngày 20 tháng 12 năm 2018 Học viên Trần Thị Hồng LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Trần Thị Hồng, học viên khóa đào tạo bác sĩ Nội trú Chuyên ngành: Nội chung, Trường Đại học Y Dược Thái Bình Xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Duy Cường Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận nơi nghiên cứu Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật điều cam đoan Thái Bình, ngày 20 tháng 12 năm 2018 Học viên Trần Thị Hồng MỤC LỤC VIẾT TẮT ALTT Áp lực thẩm thấu BN Bệnh nhân BV Bệnh viện CV Coefficient of variation (hệ số biến thiên) CSTN Chỉ số tim - ngực FAV Fistula Arterio Venous (lỗ dò động tĩnh mạch) HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HATB Huyết áp trung bình Hb Hemoglobin HDSI Hemodialysis symptomatology index (chỉ số triệu chứng lọc máu) HE Hypotensive events during dialysis (các kiện hạ huyết áp) IDH Intradialytic hypotension (hạ huyết áp có ý nghĩa lọc máu) Kt/V Chỉ số urê lọc KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes (cải thiện toàn cầu bệnh thận) LM Lọc máu MLCT Mức lọc cầu thận MRI Magnetic Resonance Imaging (cộng hưởng từ) NKF National Kidney Foundation (hội thận học quốc tế) STMT Suy thận mạn tính SIpostHD Post - hemodialysis symptomatology index (chỉ số triệu chứng sau lọc máu) SD Standard deviation (độ lệch chuẩn) UF Ultrafiltration (siêu lọc) URR Ure reduction ration (chỉ số lọc ure trước - sau lọc máu) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Suy thận mạn 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh 1.1.3 Chẩn đoán mức độ suy thận mạn 1.1.4 Điều trị suy thận mạn 1.1.5 Thận nhân tạo 1.2 Biến thiên huyết áp lọc máu chu kỳ 1.2.1 Hạ huyết áp có ý nghĩa lọc máu chu kỳ 1.2.2 Biến thiên huyết áp buổi lọc máu sử dụng dịch lọc nhiệt độ thấp 14 1.3 Tình hình nghiên cứu dịch lọc nhiệt độ thấp lọc máu chu kỳ 21 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu 35 2.4 Các phương tiện sử dụng nghiên cứu 35 2.5 Xử lý số liệu 35 2.6 Đạo đức nghiên cứu 35 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 38 3.2 Biến thiên huyết áp số yếu tố liên quan 40 3.2.1 Biến thiên huyết áp buổi lọc máu 40 3.2.2 Một số yếu tố liên quan đến biến thiên huyết áp buổi lọc máu 45 3.3 Tác dụng không mong muốn kết kiểm soát số số 50 Chương BÀN LUẬN 56 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 56 4.1.1 Tuổi giới 56 4.1.2 Nguyên nhân suy thận mạn thời gian lọc máu 56 4.2 Biến thiên huyết áp lọc máu 57 4.3 Một số yếu tố liên quan đến biến thiên huyết áp buổi LM 60 4.3.1 Mối liên quan IDH với tuổi giới, số BMI BN 60 4.3.2 Mối liên quan IDH với bệnh lý kèm thời gian lọc máu 61 4.3.3 Mối liên quan IDH với tốc độ siêu lọc 62 4.3.4 Mối liên quan IDH với số tim - ngực 63 4.3.5 Mối liên quan IDH với Hemoglobin Albumin máu 63 4.3.6 Mối liên quan IDH với nồng độ Natri dịch lọc máu 64 4.4 Tác dụng khơng mong muốn kết kiểm sốt số số lọc máu 36°C 65 4.4.1 Tác dụng không mong muốn lọc máu 36°C 65 4.4.2 Kết kiểm soát số số lọc máu 36°C 66 KẾT LUẬN 70 Biến đổi số huyết áp mối liên quan với số yếu tố 70 Tác dụng khơng mong muốn kết kiểm sốt số số 71 KIẾN NGHỊ 72 HẠN CHẾ TRONG NGHIÊN CỨU 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi giới 38 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc máu 39 Bảng 3.3 Biến thiên huyết áp trước – sau lọc máu 40 Bảng 3.4 Thay đổi huyết áp tâm thu trước, và sau lọc máu 41 Bảng 3.5 Thay đổi huyết áp tâm trương trước, sau lọc máu 41 Bảng 3.6 Thay đổi HATB trước, sau lọc máu 42 Bảng 3.7 Biến thiên HA trước – sau lọc máu 43 Bảng 3.8 Hệ số biến thiên HA trước sau lọc máu 43 Bảng 3.9 Sự thay đổi HATB sau lọc so với trước lọc máu 44 Bảng 3.10 Tỷ lệ biến chứng hạ HA lọc máu 44 Bảng 3.11 Liên quan IHD với tuổi giới 45 Bảng 3.12 Liên quan IDH với số BMI 46 Bảng 3.13 Liên quan IDH với bệnh lý BN 46 Bảng 3.14 Liên quan IDH với việc sử dụng thuốc hạ áp trước LM 47 Bảng 3.15 Liên quan IDH thời gian lọc máu 47 Bảng 3.16 Liên quan IDH với tốc độ siêu lọc 48 Bảng 3.17 Liên quan IDH với số tim ngực 48 Bảng 3.18 Liên quan IDH với Hemoglobin (Hb) BN 49 Bảng 3.19 Liên quan IDH với nồng độ Albumin máu 49 Bảng 3.20 Liên quan IDH với nồng độ Natri dịch lọc máu 50 Bảng 3.21 Sự dung nạp bệnh nhân với dịch lọc nhiệt độ thấp 50 Bảng 3.22 Biến thiên nhiệt độ thể trước – sau lọc máu 51 Bảng 3.23 Thay đổi nhiệt độ thể trước, sau lọc máu 52 Bảng 3.24 Biến thiên nhịp tim trước – sau lọc máu 52 Bảng 3.25 Thay đổi nhịp tim trước, sau lọc máu 53 Bảng 3.26 Sự biến thiên nồng độ ure, creatinin máu trước sau LM 53 Bảng 3.27 Ảnh hưởng dịch lọc nhiệt độ thấp hiệu lọc máu 54 Bảng 3.28 Ảnh hưởng dịch lọc nhiệt độ thấp tốc độ siêu lọc 54 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân loại bệnh nhân theo nguyên nhân suy thận mạn 39 Biểu đồ 3.2 Thay đổi HATB thời điểm lọc máu (37°C, 36°C) 42 Biểu đồ 3.3 Triệu chứng lâm sàng lọc máu 36°C 51 Biểu đồ 3.4 Cảm nhận bệnh nhân nhiệt độ dịch lọc 54 DANH MỤC HÌNH Hình Sơ đồ vòng tuần hồn máu dịch Hình Sơ đồ sinh lý bệnh yếu tố liên quan đến IDH 11 69 Ayoub cs nhóm đối tượng lọc máu chu kỳ có huyết áp thấp khơng có khác biệt tỷ lệ hạ ure trung bình số Kt/V lọc máu 35°C 36,5°C (URR: 70,4 ± 5,2 69,3 ± 6,1; Kt/V: 1,33 1,29) Điều nhóm đối tượng lọc máu chu kỳ có huyết áp ổn định (URR: 67,84 ± 1,7 67,87 ± 2,7; Kt/V: 1,250 1,255) [17] Mặt khác, nghiên cứu Hussein TA cs, lọc máu dịch lọc nhiệt độ 35°C giúp cải thiện việc loại bỏ ure so với lọc máu dịch lọc 37°C (URR: 50,21 ± 1,8 so với 49,71 ± 2,21) số Kt/V khơng có khác biệt (0,897 ± 0,105 so với 0,901 ± 0,095) với p > 0,05 [27] Như vậy, LM dịch lọc nhiệt độ thấp không ảnh hưởng đến hiệu LM Trong nghiên cứu đánh giá có hệ thống tác dụng lâm sàng việc giảm nhiệt độ dịch lọc thận nhân tạo Selby cs khẳng định tính an toàn hiệu LM dùng dịch lọc nhiệt độ thấp [55] Tỷ lệ số buổi lọc máu bị gián đoạn phải dừng UF phải bồi phụ thêm dịch để điều trị IDH (UF off) lọc máu 36°C thấp so với lọc máu 37°C (0,3% so với 3,1%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (OR = 10,3 95% CI = 1,3 – 80,9) Trong 80 BN nghiên cứu, có 58,8% số BN thích lọc máu 36°C, 28,7% số BN thích lọc máu 37°C, 12,5% số BN không thấy khác biệt nhiệt độ dịch lọc Kết tương tự kết nghiên cứu Azar AT cs [17], Teruel L cs [60] Trong nghiên cứu Ayoub A cs, Toth Manikowski SM cs, 80% số BN nghiên cứu thích lọc máu dịch lọc nhiệt độ thấp (35°C) [16], [59] \ 70 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 80 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị lọc máu chu kỳ lần / tuần khoa Thận nhân tạo BV Đại học Y Thái Bình thời gian từ tháng 4/2018 đến tháng 7/2018, thu số kết luận sau: Biến đổi số huyết áp mối liên quan với số yếu tố lọc sử dụng dịch lọc nhiệt độ thấp - Lọc máu dịch lọc nhiệt độ thấp (36°C), HATT, HATTr, HATB cải thiện ổn định thời điểm sau lọc máu so với lọc máu dịch lọc tiêu chuẩn (37°C) - Lọc máu dịch lọc nhiệt độ thấp làm giảm tỷ lệ IDH lọc máu chu kỳ Tỷ lệ BN lọc máu 36°C có biến chứng hạ HA thấp lọc máu 37°C (16,2% so với 38,8%) Tỷ lệ số lần lọc máu có hạ HA lọc máu 36°C thấp lọc máu 37°C (9,4% so với 22,8%) - Lọc máu dịch lọc nhiệt độ 37°C, tỷ lệ IDH nhóm BN khơng có tiền sử tăng huyết áp, tốc độ UF > 750 ml/h, Hb máu