ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CHẨN đoán của các dấu HIỆU NGHI NGỜ ác TÍNH TRÊN SIÊU âm vú

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ PHƯƠNG ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CÁC DẤU HIỆU NGHI NGỜ ÁC TÍNH TRÊN SIÊU ÂM VÚ ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ PHƯƠNG ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CÁC DẤU HIỆU NGHI NGỜ ÁC TÍNH TRÊN SIÊU ÂM VÚ Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HUỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN THU HƯƠNG HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT UTV Ung thư vú SA Siêu âm ACR: College of Radiology (Hội Chẩn đốn hình ảnh Mỹ) BI-RADS: Breast imaging report and data system (Hệ thống liệu báo cáo kết chẩn đốn hình ảnh tuyến vú) BN: bệnh nhân FCC Fibrocystic changes (Biến đổi xơ nang) PRF Pulse repetition frequency Se Độ nhạy Sp Độ đặc hiệu TTĐQ Trung tâm điện quang DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Trên giới năm 2018 có khoảng 2,1 triệu ca UTV mắc (chiếm khoảng 11,6 % bệnh ung thư) có 626.679 ca tử vong Tại Đông Nam Á năm 2018, ghi nhận khoảng 137 514 ca mắc 50.900 ca chết UTV (theo GLOBOCAN năm 2018) [1] Ở Việt Nam, theo số liệu Chương trình mục tiêu phòng chống ung thư năm 2013 UTV với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 24,4/100.000 dân, đến năm 2018 số 26,4 tỷ lệ mắc UTV 12 000 người, tử vong năm 2018 6000 người [2] Để tiên lượng đạt hiệu cao điều trị UTV vấn đề chẩn đốn phát bệnh sớm đóng vai trò quan trọng Hiện nay, chụp Xquang siêu âm(SA) vú hai phương pháp phổ biến dùng để phát khối u vú bất thường khác vú SA B-mode phương pháp áp dụng rộng rãi, an tồn khơng nhiễm xạ có giá trị cao để chẩn đốn UTV, hội Chẩn đốn hình ảnh Mỹ (American College of Radiology - ACR) đưa vào “Hệ thống liệu báo cáo kết chẩn đốn hình ảnh tuyến vú” (Breast imaging report and data system, BI-RADS) [3] UTV ngày trẻ hóa[4], thêm vào phụ nữ châu Á thường có mật độ tuyến vú cao nên chụp Xquang vú bị hạn chế đánh giá, SA có vai trò lớn vấn đề chẩn đoán UTV Trong nghiên cứu Thomas Stavros [5] phân loạị ACR- BIRADS 2013 [6], dấu hiệu hình ảnh SA nghi ngờ ác tính khối u vú giới thiệu áp dụng, bao gồm có 08 dấu hiệu: (1) Khối có tua gai; (2) Khối bờ khơng với bờ góc cạnh; (3) Có bóng cản âm phía sau khối; (4) Có thành phần giảm âm; (5) Hướng không song song (bao gồm khối tròn); (6) Ống tuyến giãn nằm nhu mơ; (7) Nhiều thuỳ múi nhỏ; (8) Vi vơi hố nhỏ ngồi khối Các dấu hiệu có giá trị chẩn đốn thấy tổn thương lành tính, ví dụ dấu hiệu số (4) có thành phần giảm âm gặp u xơ tuyến vú, biến đổi xơ nang, sẹo xơ…[7] Do dấu hiệu nghiên cứu nhiều tổn thương lành tính ác tính Tuy nhiên chưa có thống cách phân loại dấu hiệu giới, đặc biệt phân loại BIRADS với dự báo tiên lượng ác tính rộng từ 2% đến 94% Các tài liệu để phân loại BIRADS dấu hiệu siêu âm nghi ngờ ác tính đánh giá giá trị dấu hiệu chủ yếu thực nước phương tây nước phát triển, nơi có điều kiện sống, đặc điểm nhu mơ tuyến vú tính chất di truyền quần thể không giống với phụ nữ châu Á nói chung Việt Nam nói riêng Ở Việt Nam, SA vú áp dụng rộng rãi từ lâu, hệ thống phân loại BIRADS dấu hiệu nghi ngờ ác tính khối u vú SA áp dụng Tuy vậy, hiểu biết sâu sắc để đánh giá gía trị áp dụng dấu hiệu vào phân loại BIRADS chẩn đốn, tiên lượng, can thiệp điều trị hạn chế, chưa có nghiên cứu Do chúng tơi thực đề tài: “Những dấu hiệu nghi ngờ ác tính khối u vú phát siêu âm: đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu” để bước đầu có số liệu khoa học trung tâm, với mong muốn phát triển thêm nghiên cứu trung tâm khác nước ta nhằm xây dựng hệ thống số liệu tin cậy, đầy đủ, đa trung tâm phục vụ cho việc đánh giá, phân loại dấu hiệu hệ thống phân loại BIRADS, góp phần quan trọng chẩn đốn, tiên lượng can thiệp điều trị cho bệnh nhân UTV Việt Nam Mục tiêu đề tài là: Mô tả đặc điểm hình ảnh dấu hiệu ác tính siêu âm ung thư vú Đánh giá giá trị chẩn đoán dấu hiệu nghi ngờ ác tính siêu âm vú CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu tuyến vú phụ nữ trưởng thành - Hình dạng kích thước vú phụ nữ thay đổi đặc biệt mang thai cho bú, thường có hình nón với phụ nữ chưa sinh Tuyến vú nằm phía ngực lớn, ngăn cách với cân lớp mơ mỡ mỏng, phía trước tuyến vú có cân xơ sát da gọi dây chằng Cooper.[7] - Cấu trúc vú gồm thành phần: da, mô da mô vú, mơ vú bao gồm mơ tuyến mơ đệm Trong thành phần mơ tuyến chia thành thùy không đều, thùy ngăn cách vách liên kết, thùy chia nhiều tiểu thùy tạo nên từ nhiều nang tuyến tròn dài, cấu trúc 2-3 nang tuyến đổ chung vào nhánh cuối ống xuất tiểu thùy Các ống đổ vào nhánh gian tiểu thùy tập hợp lại thành ống lớn hơn, cuối ống tiểu thùy đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa [7] Hình 1.1 Giải phẫu tuyến vú [7] 10 1.2 Một số tổn thương lành tính khơng điển hình có dấu hiệu nghi ngờ ác tính siêu âm - U xơ tuyến vú: tổn thương lành tính phát triển tiểu thùy cuối tuyến vú, ống dẫn tế bào biểu mô Trên SA thường hình bầu dục với bờ rõ ràng, giảm âm đồng âm, thường có hướng song song với mặt da Tuy nhiên, nghiên cứu Fornage cộng cho thấy ¼ u xơ cho hình ảnh khối giảm âm khơng kèm bóng cản âm phía sau khối tăng âm phía sau [9] - Biến đổi xơ nang ( Fibrocystic changes – FCC) - FCC thường gặp phụ nữ, chưa rõ nguyên nhân, có tính chất lành tính, nhiên kết hợp với tăng sản khơng điển hình ống tuyến tiểu thùy [10] Trên SA, FCC cho hình ảnh nang đơn thuần, nang hỗn hợp, cụm nang tập trung thành đám Khối đặc, tổn thương hỗn hợp nang đặc, nốt vơi hóa tạo nên tổn thương có cấu trúc giảm âm khơng đồng [9] Ngồi ra, dấu hiệu nghi ngờ ác tính khối u vú SA có số tổn thương lành tính khác u nhú, áp xe vú….[9] 1.3 Vai trò SA vú chẩn đoán UTV 1.3.1 SA B- mode tuyến vú - Kỹ thuật SA tuyến vú + Chuẩn bị bệnh nhân: Tư bệnh nhân nằm ngửa, hai tay giơ cao lên trên, bàn tay để ngửa gáy, thở nhẹ nhàng, bộc lộ tuyến vú Có thể kê nhẹ vùng sau lưng để ngực bệnh nhân nhô trước + Chuẩn bị máy SA: máy SA có đầu dò phẳng, tần số trung tâm tối thiểu 10 MHz, tần số cao tối thiểu 12MHz [6] [11] Trường nhìn: cần phải lấy độ sâu vừa đủ (mô vú, ngực; không lấy màng phổi, phổi) 20 • Sinh thiết kim Hai loại sinh thiết kim sử dụng để chẩn đoán ung thư vú: tế bào học chọc hút kim nhỏ (FNAC) sinh thiết kim lõi (CNB) FNAC phương pháp sinh thiết vú xâm lấn Với FNAC, kim mỏng, rỗng đưa vào vú để rút tế bào khỏi tổn thương nghi ngờ Các tế bào sau gửi đến phòng thí nghiệm để phân tích FNAC tiến hành nhanh chóng dễ dàng, sử dụng phết tế bào nhanh để đánh giá mức độ đầy đủ mẫu mô CNB sử dụng kim lớn FNAC thay vào tế bào, CNB loại bỏ khối mơ nhỏ (lõi) có kích thước hạt gạo Khoảng ba đến năm lõi thường lấy ra, thực nhiều Các mẫu mơ lõi sau phân tích nhà giải phẫu bệnh.[11] [12] [13] 21 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Những BN đến SA vú TTĐQ bệnh viện Bạch Mai thời gian từ tháng 07/2019 đến hết tháng 06/2020 có khối u vú với nhiều dấu hiệu nghi ngờ ác tính SA 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân BN lựa chọn phải có đầy đủ tiêu chuẩn sau:  Có khối u vú với nhiều dấu hiệu thuộc dấu hiệu nghi ngờ ác tính phát SA  Có kết GPB qua sinh thiết kim lõi hút chân không hướng dẫn SA  Có mã bệnh án hồ sơ đầy đủ  BN đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân  Khơng có mã hồ sơ, bệnh án đầy đủ  Lỗi hệ thống INFINITE gây hình ảnh lưu trữ  Đã chẩn đốn điều trị trước  Khơng có chẩn đốn xác định  Không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang 22 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Tiến hành chọn mẫu thuận tiện, lựa chọn BN phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ Ước lượng cỡ mẫu khoảng n = 400, dựa vào số BN năm 2018 đến SA vú có khối u với nhiều dấu hiệu thuộc 08 dấu hiệu nghi ngờ ác tính SA làm sinh thiết khối u TTĐQ bệnh viện Bạch Mai 2.2.3 Công cụ thu thập số liệu Số liệu thu thập bệnh viện Bạch Mai từ tháng 07 năm 2019 đến hết tháng năm 2020 phương tiện sau: • Máy SA ALOKA ARIETTA • Hệ thống lưu trữ hình ảnh INFINITE • Hồ sơ bệnh án • Bệnh án nghiên cứu 2.2.4 Quy trình nghiên cứu Những BN đến SA vú TTĐQ bệnh viện Bạch Mai thời gian từ tháng 07/2019 đến hết tháng 06/2020 có khối u vú với nhiều dấu hiệu nghi ngờ ác tính SA, hình ảnh SA lưu trữ vào hệ thống lưu trữ INFINITE BN tiến hành sinh thiết khối u vú Sau có kết giải phẫu bệnh, tiến hành tổng hợp xử lý số liệu để đánh giá độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp) dấu hiệu nghi ngờ mức độ tương đồng kết siêu âm hai bác sỹ 23 2.2.5 Biến số Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu Tên biến Tuổi Lí vào viện Tiền sử Mật độ mô vú Vị trí u Kích thước u U hình tròn Bờ khơng với góc cạnh Bờ tua gai 10 Nhiều thùy múi nhỏ 11 Hướng không song song ( gồm khối tròn) 12 Khối có thành phần giảm âm 13 Bóng cản âm phía sau khối 14 Vơi hố thơ 15 Vi vơi hóa 16 Giãn ống tuyến quanh u 17 Kết GPB Đơn vị/giá trị Năm - Tự sờ thấy khối - Đi khám kiểm tra - Bản thân mắc K vú - Mẹ/ chị em gái mắc K vú - Tuyến - Tuyến – mỡ - Mỡ - Vú phải - Vú trái - Hai bên vú mm Có / khơng Có / khơng Có / khơng Có / khơng Có / khơng Định nghĩa- mô tả Hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án Hình ảnh SA Hình ảnh SA Hình ảnh SA Hình ảnh SA Hình ảnh SA Hình ảnh SA Hình ảnh SA Hình ảnh SA Có / khơng Hình ảnh SA Có / khơng Hình ảnh SA Có / khơng Có / khơng Có / khơng -Lành tính - Ác tính Hình ảnh SA Hình ảnh SA Hình ảnh SA 2.2.6 Phương pháp phân tích xử lý số liệu Hồ sơ bệnh án 24 - Quản lý xử lý số liệu phần mềm thống kê SPSS 20 Sử dụng phép kiểm định T- test Chi square (phân phối chuẩn) Sử dụng Test Inter- or intra-observer variability intraclass correlation coefficient (ICC) để đánh giá khác biệt lần đánh giá độc lập hai bác sỹ: + ICC < 0.5: độ tin cậy đo lường thấp + ICC: 0.5- 0.75: độ tin cậy trung bình + ICC: 0.75- 0.9: độ tin cậy tốt 2.2.7 Sai số cách khắc phục - Lưu trữ hình ảnh cẩn thận tránh lỗi hệ thống INFINITE gây hình ảnh - Sai số thu thập thơng tin, bệnh nhân vào viện tình trạng khả cung cấp thông tin bị hạn chế, khắc phục hỏi người nhà chăm sóc bệnh nhân - Chọn mẫu bệnh nhân tiêu chuẩn - Mẫu hồ sơ bệnh án nghiên cứu thống dễ hiểu, dễ sử dụng 25 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu với thiết kế mô tả cắt ngang bệnh nhân làm SA vú Quá trình tiến hành nghiên cứu không làm thay đổi điều quy trình chẩn đốn điều trị Trung tâm Điện quang khoa lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai Thông tin ghi nhận hồ sơ bảo mật sử dụng cho mục đích nghiên cứu 26 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ Chúng tiến hành lấy mẫu nghiên cứu 11 tháng từ tháng 07/2019 đến hết tháng 06/2020: 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, triệu chứng lâm sàng đặc điểm nhu mô vú Đặc điểm chung Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Tuổi ( < 40/ ≥ 40) Lâm sàng ( có/ khơng) Đặc điểm nhu mô vú ( tuyến/ mỡ tuyến/ mỡ) Bảng 3.2 Phân bố kết giải phẫu bệnh theo nhóm tuổi Tuổi GPB Lành tính UTV < 40 ≥ 40 Tổng 27 3.2 Đặc điểm hình ảnh SA 3.2.1 Đặc đểm thống kê dấu hiệu bờ tua gai Bảng 3.3 Đặc đểm thống kê dấu hiệu bờ tua gai Dấu hiệu bờ tua gai Chẩn đoán xác định Ác tính Tổng Lành tính Có Khơng Tổng Tương tự với dấu hiệu lại 3.3 Se, Sp của dấu hiệu nghi ngờ ác tính SA chẩn đoán UTV Bảng 3.4 Độ nhạy, độ đặc hiệu dấu hiệu nghi ngờ ác tính SA đánh giá độc lập hai bác sĩ chẩn đoán UTV Dấu hiệu Bác sĩ Se Sp Bác sĩ Se Sp Bờ tua gai Bờ khơng với góc cạnh Bóng cản âm sau khối Thành phần giảm âm 5.Hướng không song song Ống tuyến xung quanh giãn Nhiều thuỳ múi nhỏ Vi vơi hố Bảng 3.5 Se, Sp dấu hiệu nghi ngờ ác tính SA ICC 28 chẩn đoán UTV Dấu hiệu Bờ tua gai Bờ khơng với góc cạnh Bóng cản âm sau khối Thành phần giảm âm 5.Hướng không song song Ống tuyến xung quanh giãn Nhiều thuỳ múi nhỏ Vi vôi hoá Se Sp CHUƠNG : DỰ KIẾN BÀN LUẬN Thơng tin chung: Tuổi xuất UTV Kích thước khối u Dấu hiệu có độ nhạy độ đặc hiệu cao PPV 29 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO GLOBOCAN of Breast cancer 2018 Chương trình mục tiêu phòng chống ung thư vú năm 2013 ACR BI-RADS Atlas Breast Imaging Reporting and Data System, Carl J D’Orsi, MD, Editor and Chair, Committee on BI-RADS Edward A Sickles, MD, Chair, Subcommittee on BI-RADS Mammography Ellen B Mendelson, MD, Chair, Subcommittee on BI-RADS UltrasounElizabeth A Morris, MD, Chair, Subcommittee on BI-RADS MRI Brayn CP, Smith GE The Papyrus Ebers, Translated from the German Version Letchworth, Herts: The Guardian City Press LTD; 1930 Ultrasound positive predictive values by BI-RADS categories 3–5 for solid masses: An independent reader study: A Thomas Stavros1 & Andrea G Freitas2 & Giselle G N deMello2 & Lora Barke3 & Dennis McDonald4,5 & Terese Kaske3,6 & Ducly Wolverton3,7 & Arnold Honick4,8 Daniela Stanzani2 & Adriana H Padovan2 & Ana Paula C Moura2 &Marilia C V de Campos ACR BI- RADS 2013 5th Edition, William E Creech, ACR staff member Priscilla F Butler, MS, ACR staff member Paul G Wiegmann, ACR staff member,Mythrey, B Chatfield, PhD, ACR staff member, Luther W Meyer, MS, ACR staff member Pamela A Wilcox, MBA, ACR staff member Gomez-Raposo C, Zambrana Tevar F, Sereno Moyano M, Lopez Gomez M, Casado E Male breast cancer Cancer Treat Rev 2010;36(6):451– 457 Breast cancer Updated: Jun 10, 2019 Author: Pavani Chalasani, MD, MPH; Chief Editor: John V Kiluk, MD, FACS Fornage BD, Lorigan JG, Andry E Fibroadenoma of the breast: sonographic appearance Radiology 1989;172:671- 675 10 Cho SH, Park SH Mimickers of breast malignancy on breastsonography J Ultrasound Med 2013;32:2029-2036 11 Gancberg D, Lespagnard L, Rouas G, et al Sensitivity of HER-2/neu antibodies in archival tissue samples of invasive breast carcinomas Correlation with oncogene amplification in 160 cases Am J Clin Pathol 2000;113(5):675–682 12 Fine-needle aspiration and core biopsy in the diagnosis of breast lesions: A comparison and review of the literature Suvradeep Mitra, MBBS, MD and Pranab Dey, MD, MIAC, FRCPath1,* 13 Malhotra GK, Zhao X, Band H, Band V Histological, molecular and functional subtypes of breast cancers Cancer Biol Ther 2010;10(10):955–960 14 Breastcancer.org Breastcancer Ardmore, PA: Breastcancer.org; 2013 Types of breast cancer PHỤ LỤC: A B BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên BN: Tuổi: Giới: Nữ / Nam Địa chỉ: Điện thoại: Ngày làm thủ thuật: Mã bệnh án: PHẦN CHUN MƠN Lí vào viện: Khám sức khỏe ( không sờ thấy khối) □ Sờ thấy khối vú □ Tiền sử: Bản thân mắc ung thư vú □ Có mẹ/ chị/ em gái mắc ung thư vú □ Đặc điểm hình ảnh siêu âm khối u vú: 3.1 Mật độ mô vú: Đồng tuyến □ Đồng mỡ □ 3.2 Mỡ tuyến □ Vị trí u: Vú trái □ ¼ ngồi Vú phải □ ¼ □ □ ¼ □ Núm vú Hai bên ¼ ngồi □ □ - Vị trí u (………) cách núm vú: ………(cm) 3.3 Kích thước u - Chiều dài: ………mm - Chiều rộng: ……… mm - Chiều cao: …………mm □ 3.4 Hình dạng u: • Hình dáng u Khơng xác định Tròn □ □ • Đường bờ: Bờ khơng với bờ góc cạnh □ Bờ tua gai □ Nhiều thùy múi nhỏ □ • Hướng so với mặt da: Không song song ( bao gồm khối tròn) : • Cấu trúc âm: Có thành phần giảm âm • Đặc điểm âm phía sau: Bóng cản âm phía sau □ □ Vơi hố: Vơi hóa thơ □ Vi vơi hóa □ • Các dấu hiệu khác lân cận u Giãn ống tuyến quanh u Kết giải phẫu bệnh: • U vú lành tính □ • UTV □ • □ □ ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ PHƯƠNG ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CÁC DẤU HIỆU NGHI NGỜ ÁC TÍNH TRÊN SIÊU ÂM VÚ Chuyên ngành: Chẩn đoán hình... tính siêu âm ung thư vú Đánh giá giá trị chẩn đoán dấu hiệu nghi ngờ ác tính siêu âm vú 9 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu tuyến vú phụ nữ trưởng thành - Hình dạng kích thước vú. .. B – mode tuyến vú phối hợp với chụp X quang tuyến vú đóng vai trò quan trọng việc đánh giá khối u vú kể khối u vú khơng sờ thấy lâm sàng giúp chẩn đốn sớm UTV, đặc biệt có giá trị trường hợp