mô tả đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán của cắt lớp vi tính đối với u quái trung thất

ĐẶT VẤN ĐỀ Thuật ngữ u quái xuất phát từ tiếng Hy lạp (teratos) có nghĩa là kì quái. Theo Willis, u quái là những khối u nằm lạc chỗ trong các cơ quan hoặc các vị trí giải phẫu có chứa các tổ chức thuộc về ba lá thai (lá thai ngoài, lá thai giữa và lá thai trong). Tiêu chí tổ chức của ba lá thai không phải là tiêu chí bắt buộc bởi vì sự phân định tổ chức của các lá thai có thể nhầm lẫn [52]. U quái trung thất chiếm 1/3 trong tổng số u quái ở các vị trí trong cơ thể, tỷ lệ chuyển từ lành tính sang ác tính từ 12-20% [61]. Là một trong những khối u thường gặp ở trung thất trước [1],[2],[4],[5],[6], [9],[10],[11], [12], [30]. Khối u lành tính thường không có triệu chứng lâm sàng. Khi khối u lớn gây đè ép các cơ quan trong trung thất, khối u có thể vỡ đe dọa đến tính mạng người bệnh, gây khó khăn trong chẩn đoán và điều trị [10], [16], [18], [22], [25], [26], [52]. Chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực giữ vai trò chủ đạo trong việc định hướng chẩn đoán bản chất u, vị trí u, mối liên quan của khối u với các cấu trúc quanh u, cũng như biến chứng vỡ của u [15],[48]. Ở nước ta, hệ thống máy chụp CLVT đã có ở hầu hết các bệnh viện tỉnh, thành phố. Đây là điều kiện thuận tiện giúp cho công tác chẩn đoán u trung thất nói chung và u quái trung thất nói riêng. Một số tác giả như Phan Kế Toại [12] năm 2003 nghiên cứu đặc điểm hình ảnh CLVT các khối u trung thất thường gặp ở người lớn tại bệnh viện Việt Đức; Tạ Chi Phương năm 2007 [10] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả sau mổ u quái và u nang bì trung thất. Nghiên cứu riêng u quái trung thất về phương 1 diện chẩn đoán hình ảnh cho đến nay chưa có đề tài nào. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: "Mô tả đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán của cắt lớp vi tính đối với U quái trung thất" với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của u quái trung thất 2. Đánh giá giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u quái trung thất 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Tình hình nghiên cứu u quái trung thất 1.1.1 Trên thế giới : Trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh, kể từ khi trường hợp u quái trung thất đầu tiên trên bệnh nhân nữ 21 tuổi được JA Gordon báo cáo năm 1823 cho đến nay có rất nhiều các nghiên cứu về u quái. Về cơ bản các nghiên cứu này tập trung theo hai hướng: - Nghiên cứu hình ảnh u quái ở tất cả các cơ quan trong cơ thể: + William F. Parlow (1971) nghiên cứu u quái ở bệnh nhân nhi cho thấy, các vị trí hay gặp u quái theo thứ tự sau: buồng trứng, khu vực cùng cụt, tinh hoàn, trung thất, sau phúc mạc, não, cổ. Sự có mặt của các tế bào chưa biệt hóa trong khối u có liên quan đến sự thoái hóa ác tính [61]. + Năm 1982 nghiên cứu của Arnoldc và Friedman về đặc điểm u quái lành tính dạng nang cho thấy CLVT có giá trị hơn hẳn so với XQ và siêu âm trong chẩn đoán. Sự hiện diện của mỡ, vôi và tổ chức là những tiêu chí có giá trị chẩn đoán [15]. - Các nghiên cứu hình ảnh u quái trung thất: tập trung vào các khía cạnh sau: • Hình ảnh u quái trên phim XQ ngực và CLVT ngực: Năm 1997, nghiên cứu của Kathleen và H. Moellen cho thấy trên phim chụp ngực thẳng 92% các khối u gây biến dạng trung thất, khối u phát triển lấn vào lồng ngực trái hay gặp hơn với tỷ lệ 53%, 82% khối u phát triển lệch về một phía của lồng ngực. Khối hỗn hợp nhiều tỷ trọng, ranh giới gọn rõ là những dấu hiệu thường gặp trên CLVT. Tác giả này cũng đưa ra một số dấu 3 hiệu của u quái trên siêu âm và cộng hưởng từ nhưng CLVT là lựa chọn hàng đầu trong chẩn đoán u quái trung thất [44]. • Các đặc điểm hình ảnh của khối u quái khi vỡ: - Năm 1997 Kaoru Sasaka nghiên cứu về biến chứng vỡ tự phát của u quái lành tính trung thất. Tỷ lệ vỡ của u là 36 %, khối u thường vỡ vào phổi, khí phế quản, màng phổi, màng tim và các mạch máu lớn. Cá biệt khối u có thể vỡ vào tĩnh mạch chủ trên, động mạch chủ ngực. Những trường hợp này cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu [33]. - Năm 1998, tác giả Soo-Jung choi đã nghiên cứu và đưa ra những dấu hiệu hình ảnh trên CLVT của khối u khi vỡ [55]. 1.1.2. Tại Việt Nam: Các nghiên cứu về u trung thất chủ yếu về phương diện phẫu thuật. Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh u trung thất còn rất khiêm tốn. Các công trình nghiên cứu trong nước đã chứng tỏ ba loại u trung thất hay gặp nhất là u quái, u thần kinh và u tuyến ức [2],[4],[5],[9],[10]. Trong đó u tuyến ức có tỷ lệ ác tính cao hơn các loại u khác [4],[11]. Tĩnh mạch chủ trên bị xâm lấn là dấu hiệu hay gặp trong các khối u ác tính của trung thất [4], [8]. Theo Tạ Chi Phương [10] khối u quái trung thất thường có hình tròn (92,3%), vôi hóa trong u gặp với tỷ lệ 7,6% . 1.2. Giải phẫu bệnh u quái trung thất. U tế bào mầm là một nhóm u trong đó có u quái. Các khối u tế bào mầm ác tính thường xuất phát từ tinh hoàn. Những khối u tế bào mầm ngoài tuyến sinh dục hay phát triển dọc theo đường giữa từ não cho đến vùng trước xương cùng cụt (tuyến tùng, trung thất, sau phúc mạc, vùng trước xương cùng cụt và một số vị trí khác). Đường giữa này tương ứng với rãnh niệu dục trong thời kì bào thai [32]. 4 1.2.1 Phân loại u tế bào mầm: Phân loại tổ chức học u tế bào mầm của tổ chức y tế thế giới [52] : - U tinh (seminomas) chia thành 3 loại: điển hình; không biệt hóa; xuất phát từ các tế bào tinh (Spermatocytic) - U không tinh (nonseminous) gồm 5 loại: u quái (teratoma); ung thư biểu mô tế bào phôi (embryonal carcinoma); ung thư rau (choriocarcinoma); u túi noãn hoàng (yolk sac tumor); u hỗn hợp Phân loại của Mullen and Richardson 1986 [45]: Các khối u tế bào mầm được chia thành ba nhóm lớn: u tế bào mầm lành tính; u tinh; u tế bào mầm không phải u tinh U tế bào mầm lành tính còn được gọi là u quái (teratoma), u nang bì (desmoids cyst), u nang biểu bì (epidesmoid cyst).Thuật ngữ u nang bì và u nang biểu bì thường được sử dụng trên lâm sàng khi muốn nhấn mạnh bản chất nang của khối u. 1.2.2. Cơ chế hình thành u: Có ba giả thuyết về sự hình thành u quái trung thất [52]: Schlumberger (1946) cho rằng u quái hình thành từ các tế bào nằm sát khe mang (brachial clefts) thứ 3 và thứ 4. Do tổ chức này liền kề với tuyến ức nên u quái hình thành từ tuyến ức. Mullen and Richardson (1986) giả thiết là u được hình thành do các tế bào phôi nguyên thùy lạc chỗ khi di chuyển từ rãnh niệu dục đến cơ quan sinh dục trong quá trình phát triển. Hession and Simpson (1996) cũng như Lastly, Wychulis và cộng sự (1971) đưa ra giả thiết: tổ chức u phát triển từ những tế bào đa chức năng, có khả năng chứa đựng tổ chức của ba lá thai, có khả năng phát triển ở bất kì đâu. 5 1.2.3. Giải phẫu bệnh: Khối u dạng nang, dạng đặc hay hỗn hợp. Kích thước 4,5 đến 10 cm, vỏ khối u dày trung bình từ 5 mm đến 20 mm Tổ chức học gồm tổ chức của ba lá thai. Lá thai ngoài có da và tóc, lá thai giữa gồm xương mỡ và cơ, lá thai trong có biểu mô đường hô hấp và biểu mô ống tiêu hóa [52]. U quái được chia thành ba loại: u quái trưởng thành; u quái chưa trưởng thành; u quái ác tính. U quái trưởng thành thì tổ chức u là tổ chức biệt hóa rõ. U không trưởng thành tổ chức u kém biệt hóa. Ở người trưởng thành khối u không biệt hóa có xu hướng xâm lấn ác tính hóa. 1.3. Giải phẫu định khu hình ảnh trung thất : Trung thất là một khoang của lồng ngực, nằm giữa hai phổi. Giới hạn trên là nền cổ, phía dưới là cơ hoành, hai bên là màng phổi trung thất, phía trước là mặt sau xương ức, phía sau là cột sống ngực. Trung thất chứa đựng các thành phần cơ bản như: tim; khí phế quản gốc; thực quản; động mạch chủ và các mạch máu lớn xuất phát từ động mạch chủ; động mạch tĩnh mạch phổi; tĩnh mạch chủ và hệ thống tĩnh mạch Azygos; thần kinh X và các nhánh của thần kinh X; thần kinh hoành; tổ chức trung mô (mỡ, màng tim ) 1.3.1. Hình ảnh trung thất trên phim chụp ngực thẳng [3] : Trên phim chụp ngực tư thế thẳng, bờ trung thất không bằng phẳng mà uốn lượn. Bờ trung thất được hình thành do hai loại cấu trúc có đậm độ khác nhau tiếp xúc với nhau. Đậm độ khí (nhu mô phổi) và đậm độ dịch (các mạch máu và tim). - Bờ phải trung thất từ trên xuống dưới gồm các cấu trúc sau: thân tĩnh mạch tay đầu; tĩnh mạch chủ trên; nhĩ phải; tĩnh mạch chủ dưới - Bờ trái trung thất từ trên xuống dưới bao gồm: động mạch dưới đòn trái; quai động mạch chủ; thân động mạch phổi; tâm thất trái. 6 Hình 1.1. Trung thất trên phim chụp ngực 1 Thân tĩnh Mạch Tay đầu; 2 Tĩnh mạch chủ trên; 3 Nhĩ phải; 4 Tĩnh mạch chủ dưới; 5 Rốn phổi; 6 Tổ chức mỡ. Bờ trái trung thất: 7 Động mạch dưới đòn trái; 8 Quai động mạch chủ; 9 thân động mạch phổi; 10 Tâm thất trái; 11 Rốn phổi trái; 12 Tổ chức mỡ 1.3.2. Phân chia các khoang trung thất: Phân loại của Felson[3],[42]: - Trung thất trước giới hạn phía trước là mặt sau xương ức, phía sau bởi mặt trước của khí quản và bờ sau của tim. - Trung thất giữa nằm ngay sau trung thất trước cho tới một mặt phẳng lùi vào quá mặt trước cột sống lưng 1 cm. - Trung thất sau liên tiếp sau trung thất giữa cho đến rãnh cạnh cột sống và cung sau xương sườn. Hình 1.2 1 Trung thất trước; 2 Trung thất giữa; 3 Trung thất sau 7 Phân loại của Fraser, Muller, Colman và Paré: - Các tác giả này phân chia tương tự như Felson điểm khác cơ bản là giới hạn phía sau trung thất sau ở trước cột sống ngực. Nói cách khác là khu vực cạnh cột sống không được xếp vào khoang trung thất [42] Các phân loại khác: trên cơ sở phân chia các khoang trung thất của Felson nhiều cách phân chia khác được hình thành tùy theo mục đích và cách tiếp cận chẩn đoán bất thường trung thất [42], [24]. - Khi đánh giá các bất thường trung thất có liên quan đến cổ, trung thất được chia thành ba khoang: trung thất trước; trung thất giữa và trung thất sau với các mốc giải phẫu như hình (1.3). Trong phân loại này khí quản, thực quản nằm trong trung thất sau. Tim thuộc về trung thất giữa. - Một phân loại khác được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng cũng như trong chẩn đoán hình ảnh. Có thể tóm tắt phân loại này bằng hình (1.4) dưới đây: Hình 1.3. A trung thất trước; M trung thất giữa; P trung thất sau Hình 1.4. Trung thất trước nằm trước tim và khí quản; Trung thất sau nằm sau tim và khí quản; Trung thất giữa ở giữa hai trung thất trước và trung thất sau Như vậy có thể thấy có nhiều mốc giải phẫu được sử dụng để phân chia các khoang trung thất, ranh giới giữa các khoang trung thất có tính tương đối. Mặt khác bệnh lí trung thất đôi khi không chỉ khu trú trong một khoang trung thất mà có thể xâm lấn đồng thời nhiều khoang trung thất tại thời điểm bệnh được phát hiện. 8 1.3.3. Hình ảnh trung thất trên phim cắt lớp vi tính lồng ngực: Giải phẫu trung thất trên phim CLVT được nghiên cứu theo các lát cắt từ trên xuống dưới [23],[47]. 1.3.3.1. Khu vực trung thất nằm phía trên quai động mạch chủ (hình 1.5): Vùng này trung thất hẹp theo chiều trước sau. Khí quản nằm ở trung tâm, ngay sát phía sau là thực quản. Tuỳ theo lớp cắt, thực quản có thể hơi lệch sang phải hoặc sang trái.Thực quản thường xẹp, có tỷ trọng tổ chức trong lòng có ít dịch hoặc khí (hình 1.5 A). Trên mức quai động mạch chủ gồm các động mạch lớn xuất phát từ động mạch chủ (động mạch vô danh, động mạch cảnh chung trái, động mạch dưới đòn trái) và tĩnh mạch tay đầu. Tại nền cổ tĩnh mạch tay đầu nằm ngay sau đầu trong xương đòn, chếch trước ngoài so với các động mạch. Các động mạch nằm sau tĩnh mạch sát phía trước bên khí quản, kích thước động mạch bao giờ cũng nhỏ hơn so với tĩnh mạch (hình 1.5 B và C). Trên các lớp cắt liên tiếp từ trên xuống tĩnh mạch tay đầu trái chạy ngang qua trung thất từ trái sang phải, trước các động mạch (hình 1.5 D và E). Do hướng đi của các tĩnh mạch tay đầu phải và trái khác nhau so với mặt cắt nên hình dạng các tĩnh mạch này khác nhau trên ảnh CLVT. Hình ảnh tĩnh mạch tay đầu trái vắt ngang trung thất là một mốc giải phẫu quan trọng. Phía trước tĩnh mạch này là khoang trước các mạch máu (prevascular space) thuộc trung thất trước, sau tĩnh mạch này là trung thất giữa. Khi có khối ở vùng này nên tiêm thuốc cản quang tay trái để xác định tĩnh mạch tay đầu trái. Động mạch vô danh nằm sát phía trước khí quản gần đường giữa hoặc hơi lệch sang phải (hình 1.5 C và E). Động mạch cảnh chung trái nằm bên trái, phía sau ngoài động mạch vô danh, kích thước động mạch này nhỏ nhất so với ba nhánh động mạch tại khu vực này. Động mạch dưới đòn trái là nhánh cuối cùng phía sau bên khí quản. Đôi khi thuỳ phải hoặc trái của tuyến giáp có thể lấn xuống vùng này nằm sát hai phía của khí quản, nếu thấy hình ảnh này không được chẩn đoán tuyến giáp to. 9 Hình 1.5. Trung thất trên quai động mạch chủ Ảnh A&B Lát cắt đỉnh phổi: 1 động mạch dưới đòn trái; 2 động mạch cảnh chung trái; 3 tĩnh mạch tay đầu trái; 4 động mạch cảnh chung phải; 5 xương đòn; 6 khí quản; 7 thực quản đầu; 8 động mạch dưới đòn phải; 9 động mạch đốt sống; 10 tĩnh mạch tay đầu phải; 11 tĩnh mạch dưới đòn phải; 12 tĩnh mạch cảnh trong trái; 13 động mạch cảnh chung; 14 tĩnh mạch cảnh trong phải Ảnh C&D lát cắt dưới ảnh B 5 mm: 1 tĩnh mạch tay đầu trái; 2 động mạch cảnh chung trái;3 động mạch dưới đòn trái; 4 tĩnh mạch tay đầu phải; 5 động mạch vô danh; 6 khí quản; 7 thực quản; 8 xương ức; 9 xương đòn. Ảnh E lát cắt dưới ảnh D 2,5 mm: 1 khí quản; 2 tĩnh mạch tay đầu trái; 3 động mạch và tĩnh mạch vú trong; 4 động mạch vô danh; 5 động mạch cảnh chung trái; 6 động mạch dưới đòn trái; 7 tĩnh mạch vú trong phải; 8 tĩnh mạch tay đầu phải; 9 khoang trước khí quản. 10 [...]... li u: • Đặc điểm hình ảnh của u quái trung thất trên phim CLVT: các đặc điểm hình ảnh của u quái trung thất tính theo số lượng, tỷ lệ phần trăm Sau đó được so sánh với hình ảnh của u trung thất không phải u quái để nhận định đặc điểm nào khác biệt có ý nghĩa thống kê Trên cơ sở đó so sánh với các nghiên c u khác trong và ngoài nước • Giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u quái trung thất. .. đó 30 bệnh nhân u trung thất không phải u quái và 30 bệnh nhân u quái trung thất Các bệnh nhân được chọn phải thỏa mãn các ti u chuẩn kể trên 28 Sơ đồ thiết kế nghiên c u BN u trung thất CLVT U quái PT/GPB U quái U trung thất khác PT/GPB U khác U quái U khác 2.2.2 Phương tiện nghiên c u: Phim chụp cắt lớp vi tính trên hệ thống máy Somatom Emotion của hãng Siemens tại bệnh vi n Phổi trung ương, hoặc... 5 cm – 10 cm 11 cm – 15 cm U quái Số lượng Tỷ lệ % Không u quái Số lượng Tỷ lệ % p 16 cm – 20 cm > 20 cm Bảng 3.2 Vị trí u tương quan với trung thất trước giữa và sau Chẩn đoán U quái Số lượng Vị trí Tỷ lệ % Không u quái Số lượng Tỷ lệ % p Trung thất trước Trung thất giữa Trung thất sau Bảng 3.3 Vị trí u tương quan với đường giữa Chẩn đoán U quái Số lượng Tỷ lệ % Không u quái Số lượng Tỷ lệ % p 35 Vị... trí u tương quan với phân khu trung thất trên CLVT Chẩn đoán Vị trí Trước mạch m u Góc tâm hoành Trước khí quản Cửa sổ chủ phổi Dưới chạc ba khí PQ Cạnh cột sống U quái Số lượng Tỷ lệ % Không u quái Số lượng Tỷ lệ % p Bảng 3.5 Hình dạng u Chẩn đoán Hình dạng U quái Số lượng Tỷ lệ % Không u quái Số lượng Tỷ lệ % p Hình tròn Có thùy múi Bảng 3.6 C u trúc u Chẩn đoán C u trúc U đặc U nang U hỗn hợp U quái. .. được chẩn đoán giải ph u bệnh lý sau mổ là u quái trung thất - Phần hai: So sánh kết quả thu nhận được trên phim CLVT với kết quả ph u thuật, kết quả giải ph u bệnh từ đó phân tích giá trị của CLVT trong chẩn đoán u quái trung thất Phần này dựa trên tổng số đối tượng được nghiên c u Cỡ m u nghiên c u: Chọn tất cả các bệnh nhân u trung thất được ph u thuật tại vi n Phổi trung ương từ tháng 3 năm 1995 đến... phi u thu thập thông tin nghiên c u đòi hỏi 2.2 Phương pháp nghiên c u: 2.2.1 Thiết kế nghiên c u: Chúng tôi tiến hành nghiên c u hồi c u, với phương pháp mô tả cắt ngang có so sánh tất cả các bệnh nhân u trung thất, u quái trung thất Nghiên c u gồm hai phần: - Phần một: Mô tả các d u hi u của u quái trung thất trên phim CLVT, phần này dựa trên đối tượng là các bệnh nhân được chẩn đoán giải ph u bệnh... xâm lấn các c u trúc xung quanh, ít thấy tín hi u mỡ trong u, khối u có vỏ dày ngấm thuốc đối quang mạnh [21],[44],[46],[47] Những thông tin về hình ảnh phản ánh quá trình phát triển của tổ chức u xuyên qua lớp vỏ u, thâm nhiễm tổ chức mỡ quanh u, cũng như các c u trúc liền kề u Đây là những u điểm hình ảnh CHT hơn hẳn so với cắt lớp vi tính Với nhi u hướng cắt, người bệnh không phải ch u nhiễm xạ nên... ph u thật và nội soi [45] 1.6 Đi u trị: Ph u thuật là biện pháp đi u trị có hi u quả nhất đối với các khối u quái lành tính Cần ph u thuật sớm tránh các biến chứng Do tính chất xâm lấn vào các c u trúc liền kề trong trung thất, phổi, khi ph u thuật có thể cắt bỏ hoàn toàn khối u hoặc để lại một phần Có thể cắt u cùng với một phần màng phổi, màng tim hoặc phổi Tiên lượng đối với các khối u lành tính. .. CLVT trung thất được chia thành s u vùng [42],[47]: Trung thất trước các mạch m u; trung thất góc tâm hoành; trung thất trước khí quản; trung thất cửa sổ chủ-phổi; trung thất dưới chạc ba khí phế quản và ngách azygos-thực quản; trung thất cạnh cột sống Tùy theo khối bất thường trung thất quan sát thấy ở khu vực nào thì chẩn đoán phân biệt cần phải đặt ra tương ứng Các khối ở khoang trước mạch m u: -... trong u Chẩn đoán phân biệt u quái lành tính và ác tính: Các d u hi u gợi ý u ác tính bao gồm u có nhi u thành phần đặc, vỏ u dày, bờ u không đ u, tổ chức mỡ quanh u hoặc c u trúc liền kề u bị xâm lấn, thâm nhiễm, có di căn phổi hoặc di căn ngoài phổi, xâm lấn thành ngực u nhược điểm của kỹ thuật CLVT: Cắt lớp vi tính là thăm khám rất tốt đối với các khối u trung thất Kỹ thuật này cho phép xác định . tính đối với U quái trung thất& quot; với hai mục ti u sau: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của u quái trung thất 2. Đánh giá giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u quái trung thất. u quái trung thất về phương 1 diện chẩn đoán hình ảnh cho đến nay chưa có đề tài nào. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: " ;Mô tả đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán của cắt lớp vi tính. (1.4) dưới đây: Hình 1.3. A trung thất trước; M trung thất giữa; P trung thất sau Hình 1.4. Trung thất trước nằm trước tim và khí quản; Trung thất sau nằm sau tim và khí quản; Trung thất giữa ở