PHÂN TÍCH đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ CHẨN đoán của CỘNG HƯỞNG từ 1 5 TESLA TRONG một số tổn THƯƠNG KHỚP gối DO CHẤN THƯƠNG

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong bệnh lý chấn thương quan vận động chấn thương khớp gối bệnh lý thường gặp chiếm tỷ lệ lớn Các nguyên nhân gây chấn thương khớp gối thường gặp sinh hoạt, chơi thể thao tai nạn giao thông… đặc biệt năm gần nước ta, mà sở hạ tầng giao thông chưa phát triển với gia tăng không đồng phương tiện giao thông, cộng với ý thức chấp hành trật tự an toàn giao thông không tốt làm gia tăng tỷ lệ tai nạm giao thơng Thêm vào với phát triển nhiều môn thể thao với số người tham gia tập luyện thi đấu ngày tăng Theo nhiều nghiên cứu, khớp gối khớp hay bị chấn thương chịu lực đè ép, cưỡng ép Trong thể thao chiếm 24% tổng số khớp bị chấn thương [53] Khớp gối có cấu tạo phức tạp, giữ vững hoạt động nhờ sụn chêm, dây chằng khớp, bao khớp … Trong sụn chêm có vai trò làm giảm bớt lực tỳ nén xương đùi xương chầy, tham gia vào vững khớp Những tổn thương sụn chêm tổn thương sụn chêm dẫn đến tăng áp lực trực tiếp lồi cầu đùi mâm chày ngun nhân thối hóa khớp sau Dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau, dây chằng bên dây chằng vùng góc sau ngồi hay sau có tác dụng giữ cho xương chầy khơng trượt trước sau so với xương đùi, đảm bảo tính ổn định tĩnh động khớp gối Tổn thương góc sau ngồi độ cao thường liên quan với đứt dây chằng hai dây chằng chéo Bởi không nhận biết tổn thương góc sau ngồi dẫn đến thất bại việc giải bất ổn định kết cấu góc sau ngồi mà nguyên nhân gây gia tăng lực DCCT DCCS vị trí ghép cuối ảnh hưởng đến thất bại việc tái tạo dây chằng chéo [20] Chẩn đốn hình ảnh tổn thương khớp gối trước chủ yếu dựa vào chụp khớp gối có cản quang X quang cắt lớp vi tính, hai phương pháp có tính xâm phạm có độ nhậy khơng cao chẩm đoán tổn thương dây chằng sụn chêm Ngày với đời cộng hưởng từ nước ta máy chụp cộng hưởng từ ứng dụng từ năm 1990 với từ lực thấp 0.2Tesla nên hình ảnh chưa rõ nét, làm giảm khả nhận định hình ảnh tổn thương cách xác Những năm gần máy cộng hưởng từ với từ lực cao 1.5Tesla sử dụng rộng rãi, phương pháp chẩn đốn hình ảnh khơng can thiệp có khả tái tạo hình ảnh đa phương diện cho hình ảnh giải phẫu rõ nét có ưu chẩn đốn mơ mềm sụn nên khắc phục nhược điểm phuơng pháp khác Tuy nhiên có nghiên cứu cộng hưởng từ tổn thương khớp gối cách hệ thống đầy đủ với số lượng bệnh nhân đủ lớn máy cộng hưởng từ 1.5Tesla, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị chẩn đốn cộng hưởng từ 1.5 Tesla số tổn thương khớp gối chấn thương Bệnh viện Việt Đức” Với hai mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm hình ảnh số tổn thương khớp gối chấn thương phim cộng hưởng từ 1.5Tesla Nhận xét giá trị chẩn đoán cộng hưởng từ số tổn thương khớp gối chấn thương đối chiếu với nội soi Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu chức thành phần khớp gối Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối [9] Khớp gối khớp phức hợp, bao gồm khớp lề xương đùi với xương chày khớp phẳng xương bánh chè với xương đùi 1.1.1 Mặt khớp Các mặt khớp khớp xương đùi xương chày hai lồi cầu xương đùi hai mặt khớp xương chày; khớp xương đùi xương bánh chè, mặt sau xương bánh chè tiếp khớp với mặt bánh chè đầu xương đùi Hai mặt khớp xương chày làm sâu thêm nhờ sụn chêm 1.1.2 Sụn chêm 1.1.2.1 Cấu tạo chung mô học Mỗi khớp gối có hai sụn chêm (SC) sụn chêm sụn chêm ngồi SC hình thái sụn khớp hình bán nguyệt, nằm mặt khớp xương đùi xương chầy có tác dụng bảo vệ sụn khớp xương đùi xương chầy đóng vai trò miếng đệm, làm vững gối giản sóc Mỗi SC có sừng trước sừng sau dính vào diện gian lồi cầu trước sau xương chày Sừng trước hai sụn chêm nối với dây chằng ngang khớp gối (transverse ligament of knee) Bờ chu vi SC dày, lồi dính vào bao khớp, bờ mỏng lõm Mặt sụn chêm không phẳng mặt mà lõm để tiếp xúc với lồi cầu xương đùi [6] Sụn chêm người bình thường gồm 60- 75% nước, 15-25% collagen khoảng 0.8% glycosaminoglycan (GAG) Khoảng 90% collagen sụn chêm collagen type I với type II, III, V VI chiếm phần lại Phân bố type collagen thay đổi đáng kể theo vùng khác sụn chêm [9] Máu cấp cho SC thơng qua động mạch gối ngồi gối trong, tạo thành đám rối mao mạch quanh sụn chêm với nhánh toả vòng xuyên vào SC Các nhánh thấy từ 10 đến 30% phía ngoại vi SC 10-25% phía ngoại vi SC ngoài, phong phú sừng trước sừng sau thân SC Phần lại SC gối người lớn có nguồn dinh duỡng nhờ khuếch tán từ hoạt dịch, giống phần lớn sụn khớp [9] 1.1.2.2 Sụn chêm Sụn chêm (medial meniscus) có hình chữ C, dài khoảng 5-6cm, dầy khoảng 3-5mm, bề rộng sừng sau (16-20mm) rộng sừng trước (8-10mm) Bờ chu vi sụn chêm dính vào dây chằng bên chày nên sụn cố định tốt sụn chêm Sừng trước bám chặt vào mâm chầy phía trước gai chầy trước dây chằng chéo trước Sừng sau bám vào mâm chầy sau phía trước nơi bám dây chằng sau Điều làm hạn chế di chuyển sụn chêm gấp duỗi gối nên sụn chêm thường bị tổn thương chấn thương khớp gối 1.1.2.3 Sụn chêm Sụn chêm ngồi (lateral meniscus) gần có hình chữ O Sừng trước sừng sau sụn chêm rộng khoảng 12-13mm Sụn chêm ngồi chạy vòng sau theo bờ mâm chầy ngồi Hai dải mơ xơ từ bờ sau sụn chêm chạy theo dây chằng bắt chéo sau (ở trước sau dây chằng bắt chéo sau) để đến bám vào xương đùi gọi dây chằng chêm - đùi trước sau (anterior/posterior meniscofemoral ligament) bám vào diện sau gai [6] 1.1.2.4 Vai trò sụn chêm Các SC có tác dụng để phân tán trọng lượng thể làm giảm ma sát trình di chuyển Khi lồi cầu xương đùi xương chày gặp điểm (điều mà thay đổi uốn cong mở rộng), SC lan truyền tải trọng trọng lượng thể [17] - Tăng diện tích truyền tải lực qua khớp - Chia sức ép từ xuống - Tạo vũng khớp gối - Phân bố bôi trơn dinh dưỡng sụnn khớp - Lấp đầy khe khớp : bao khớp hoạt dịch không bị kẹt vào khe khớp SC hấp thu truyền lực từ lồi cầu xương đùi xuống xương chầy, làm giảm sang chấn sụn khớp Sụn chêm chịu đựng khoảng 45% trọng lượng thể di động bề mặt mâm chầy song song với việc gấp duỗi gối Mặt cong SC có tác dụng phân phối chuyển bớt từ 30-55% lục sang ngang, có đủ SC lực tiếp xúc tăng lên 2,5 lần Sụn chêm góp phần tạo nên ổn định khớp gối SC tạo tương hợp hai mặt tiếp xúc, phân bố hoạt dịch bôi trơn dinh dưỡng sụn khớp, lấp đầy khe khớp gối tránh cho bao hoạt dịch không bị kẹt vào khe khớp Hình 1.2: Sụn chêm liên quan đến thành phần khớp gối [9] 1.1.3 Bao khớp Bao khớp bám vào rìa mặt khớp xương chầy xương đùi, vào bờ xương bánh chè vào bờ chu vi sụn chêm 1.1.4 Màng hoạt dịch Màng hoạt dịch lót mặt bao khớp, bám vào rìa mặt khớp bờ chu vi sụn chêm Ở phía trước, màng hoạt dịch kéo dài lên phía xương bánh chè khoảng khốt ngón tay ( bao hoạt dịch khơng kín), tạo nên túi bịt nằm sau tứ đầu đùi gọi túi hoạt dịch bánh chè (bursa suprapatellaris) Từ phần sau bao khớp, màng hoạt dịch lật trước để phủ lên mặt trước dây chằng bắt chéo nên dây chằng nằm bao khớp ổ hoạt dịch Khi màng hoạt dịch từ rìa mặt khớp xương bánh chè lật xuống sau cục mỡ bánh chè, tạo nên nếp hoạt dịch bánh chè (plica synovialis infrapatellaris) Nền nếp cục mỡ bánh chè (corpus adiposum infrapatellaris), bờ tự gọi nếp cánh (plica alarae) 1.1.5 Các dây chằng 1.1.5.1 Các dây chằng bao khớp:  Dây chằng bánh chè: Ở phía trước có dây chằng bánh chè (ligamentum patellae) từ bờ xương bánh chè chạy tới bám vào lồi củ chày Ngồi có hãm bánh chè ngồi (retinaculum patellae mediale/laterale) liên kết gân bám tận tứ đầu đùi với mạc đùi (fascia lata)  Dây chằng bên chầy: Dây chằng bên chày (ligamentum collaterale tibiale) từ mỏn lồi cầu xương đùi chạy tới lồi cầu xương chày Nó có tác dụng hạn chế di chuyển sang ngang khớp gối  Dây chằng bên mác: Dây chằng bên mác (ligamentum collaterale fibulares) từ mỏn lồi cầu xương đùi chạy tới chỏm xương mác Nó có tác dụng hạn chế di chuyển sang ngang khớp gối  Dây chằng khoeo chéo: Dây chằng khoeo chéo (ligamentum politeum obliqum) từ chỗ bám tận gân bán mạc chạy lên trên, ngồi tới bám vào lồi cầu ngồi xương đùi Có thể coi dây chằng chẽ quặt ngược gân bán mạc  Dây chằng khoeo cung: Dây chằng khoeo cung (ligamentum politeum arcuatum) chỗ dầy lên bờ khuyết mặt sau bao khớp, nơi có khoeo chui qua Hai bó dây chằng từ chỏm xương mác chạy tới bám vào đầu xương chầy lồi cầu xương đùi (a) Hoạ đồ đầu gối cho thấy (b) Hoạ đồ mặt bên lồi (c) hình vẽ phía sau đầu gối nguyên uỷ (màu xanh) chỗ dính cầu ngồi xương đùi ngồi cho cho thấy hướng đơn vị gân (màu đỏ) khoeo thấy mối quan hệ gắn gân khoeo liên quan đến dây gân khoeo (màu đỏ), dây chằng mác phụ (đầu mũi tên) chằng phụ bên mác (màu trắng), nhị đầu đùi (cắt bỏ phần) đầu bên sinh đôi Màu xanh = xương mác cẳng chân (màu cam) Hình 1.3: Sự gắn hướng khoeo [41] 1.1.5.2 Các dây chằng bao khớp: Có hai dây chằng bắt chéo hố gian lồi cầu, gồm dây chằng chéo trước dây chằng chéo sau Các dây chằng chéo hệ thống dây chằng nằm bao khớp, nằm ổ hoạt dịch [9],[4], [8]  Dây chằng chéo trước: Dây chằng chéo trước (DCCT) từ mặt lồi cầu xương đùi chạy xuống trước để bám vào diện gian lồi cầu trước xương chầy Dây chằng chéo trước tạo với mặt phẳng đứng dọc góc từ 15 đến 200 [36], [55] Đã có nhiều tác giả mơ tả kích thước DCCT [27], [31] Theo nghiên cứu Arnoczky [15], DCCT có chiều dài trung bình 35±10mm chiều ngang 11±1mm DCCT có cấu tạo gồm ba bó có hướng xoắn từ ngoài, định danh dựa điểm bám chúng vào diện hình tam giác mâm chầy [34], [48], [52], [54], có đặc điểm sau: + Bó trước trong: bó dài nhất, có hướng nằm ngang + Bó sau ngồi: bó ngắn nhất, kích thước lớn bó trước có hướng thẳng đứng + Bó giữa: nằm hai bó Độ căng bó phụ thuộc vào mức độ gấp khớp gối thường khơng giáng Các bó trước bó độ căng tư 0, giảm 200 600, căng trở lại gối gấp 90 Bó sau ngồi căng gối duỗi chùng gối gấp Do DCCT thường bị đứt khơng hồn tồn, phần đứt bó trạng thái căng nhất.[7], [12]  Dây chằng chéo sau: Dây chằng chéo sau (DCCS) từ mặt lồi cầu xương đùi chạy xuống sau bám vào diện gian lồi cầu sau xương chầy [6] Dây chằng chéo sau nằn song song với mặt phẳng đứng dọc DCCT tạo với mặt phẳng đứng ngang góc khoảng 300 đến 400, tuỳ theo vị trí gấp gối [29] DCCS dầy 13mm cấp máu phong phú DCCT [12], gồm hai bó: bó trước ngồi dày, dài 34,5±1,95mm, bó sau mảnh hơn, dài 32,8± [47] DCCS tăng cường hai dây chằng sụn chêm – đùi trươc sau có kích thước nhỏ hơn, từ sừng sau SC đến mặt lồi cầu xương đùi Dây chằng sụn chêm – đùi trước ( DC Humphrey) gặp, chạy phía trước Dây chằng sụn chêm – đùi sau (DC Wriberg) gặp 70% trường hợp, chạy phía sau DCCS [46] Do khác biệt giải phẫu mà DCCS khoẻ gấp đơi so với DCCT [29], [35] Các DCCT có hai vai trò: Giữ vững khớp gối, ngăn cản trượt xương chầy theo trục trước - sau Cùng với dây chằng bên giúp hạn chế xoắn vặn khớp gối theo trục xoay [29] [35] Khi DC chéo bị tổn thương, khớp gối lỏng lẻo tứ đầu đùi giảm hoạt động để giữ cho mâm chầy khỏi trật trước, dẫn đến hạn chế vận động khớp gối đùi teo sau thời gian [2v], [34v] 1.1.6 Các cử động Gấp cẳng chân: bụng chân ụ ngồi – cẳng chân Duỗi cẳng chân: tứ đầu đùi 10 1.1.7 Xương vùng đầu gối 1.1.7.1 Xương đùi Đầu xa to, tiếp khớp với xương chày lồi cầu lồi cầu Hai lồi cầu nối với trước mặt tiếp khớp với xương bánh chè (mặt bánh chè) ngăn cách phía sau hố gian lồi cầu (intercondylar fossa) Trên mặt lồi cầu có mỏm lồi cầu (medial epicondyle) Trên mặt ngồi lồi cầu ngồi có mỏm lồi cầu (lateral epicondyle) Ngay sau mỏm lồi cầu củ khép 1.1.7.2 Xương chầy Xương chày xương lớn hơn, nằm xương mác xương cẳng chân tiếp khớp với xương đùi Đầu gần khối xương to lồi cầu (medial condyle) lồi cầu (lateral condyle) tạo nên Mặt lồi cầu lõm thành mặt khớp (superior articular surface) tiếp khớp với lồi cầu xương đùi Trên mặt sau-dưới lồi cầu ngồi có mặt khớp mác tiếp khớp với chỏm xương mác Các mặt khớp hai lồi cầu ngăn cách vùng gian lồi cầu; vùng bao gồm lồi gian lồi cầu (intercondylar eminence) nằm diện gian lồi cầu trước sau (anterior and posterior intercondylar areas) 1.1.7.3 Xương mác: Xương mác xương dài, mảnh, xương chày; gồm thân hai đầu Đầu gần phình to gọi chỏm mác / chỏm có mặt khớp tiếp khớp với xương chày 1.1.7.4 Khớp chầy mác Xương chầy xương mác liên kết với sau: Đầu hai xương nối với khớp hoạt dịch chầy – mác (articulatio tibiofibiolaris) Đây khớp hoạt dịch thuộc loại khớp phẳng, Diagnosis in a Pediatric Population”, Address reprint requests to M.J.S (e-mail: siegelm@mir.wustl.edu) 28 Kennedy J C., Weinberg H W, Wilson A S (1974), "The anatomy and function of the anterior cruciate ligament as determined by clinical and morphological studies", J Bone Joint Surg, vol 56, pp 223-235 29 Kim S-J., Kim H-K (1995), “Reliability of the anterior drawer test, the pivot shift test, and the Lacman test”, Clin Orthop, vol 317, pp.237-242 30 Mark D Miller, Christopher D Harner, Shingi Koshiwaguchi (1994), " Acute posterior cruciate ligament injuries", Knee Surgery, volume 1, William and Wilkins, pp 749-767 31 Michael R Aiello, MD; Chief Editor: Felix S Chew, MD, MBA, MEd (2016), “ Meniscal Tears on MRI”, Medscape 32 Nick A Evans, Douglas W Jackson (2003), "Arthroscopic treatement of anterior cruciate ligament injuries", Operative arthroscopy, Thrid edition, Lippincott Williams & Wilkins, pp 347-365 33 Noyer FR, Delucas J L, Torvik P J (1974) "Biomechanics of anterior cruciate ligament failure An analysis of strain-rate sensitivity and mechanics of failure in primates", J Bone Joint Surg, vol 56, pp 236-253 34 O’ Connor, Shahtiaree H( 1984), “O’ connor’s text book of arthroscopy surgery”, Philadephia, JB Lippincott ry sign of anterior cruciate ligament tear”, Radiology, vol 187, pp 817-819 35 Patrick E Greis, MD, Davide D Bardana, MD, FRCSC, Michael C Holmstrom, MD, and Robert T Burks, MD, “Meniscal Injury: I Basic Science and Evaluation”, J Am Acad Orthop Surg 2002;10:168-176 36 Peter L Munk, Dale Vellet A., Clyde A Helms (1992), "The Cruciate ligaments", MRI of the Knee, An Aspen Publication, Gaithersburg, Maryland, pp 25-40 Robert Giffin J., Christopher D Harner (2003), " Arthroscopic treatement of the posterior cruciate ligament", Operative arthroscopy, Thrid edition, Lippincott Williams & Wilkins, pp 366-381 37 Robert Giffin J., Christopher D Harner (2003), " Arthroscopic treatement of the posterior cruciate ligament", Operative arthroscopy, Thrid edition, Lippincott Williams & Wilkins, pp 366-381 38 Robert S.P, Fan M.D, Richard K.N (2004), “Meniscal Lesion: Diagnoisis and Treatment”, Medscape Orthopaedisc and Sports Medicine 4(2) 39 Smillie I S (1970), "Injuries of the knee joint", Churchill Livingstone, Fourth edition, Chapter 7, pp 130-180 40 Stoller D and Cruses JV (1987), “ Meniscal tears of the knee: accuary of MR Imaging”,Radiology, Aug;164(2):445-8[pubmed] 41 Thomas H Berquist, (2001), " Knee ", MRI of the Musculoskeletal system, Liprincott Williams & Wilkins, pp 356-357 42 Siddharth P Jadhav, MD Snehal R More, MBBS Roy F Riascos, MD Diego F Lemos, MD Leonard E Swischuk, MD ( 2014),“Comprehensive Review of the Anatomy, Function, and Imaging of the Popliteus and Associated Pathologic Conditions”, Radiographics musculoskeletal imaging, pp 496-513 43 William H Blahd, Jr., MD, FACEP - Emergency Medicine, Freddie H Fu, MD - Orthopedic Surgery.(2014), “Types of ACL Injuries - Topic Overview”, By Healthwise Staff 44 William Rodriguez, Jr.1 Emily N Vinson1 Clyde A Helms1 Alison P Toth2 Rodriguez W Jr, Vinson EN, Helms CA, Toth AP (2008),“MRI Appearance of Posterior Cruciate Ligament Tears”AJR 2008; 191:W155–W159 0361–803X/08/1914–W155, © American Roentgen Ray Society 45 Wing Hung Alex Ng, James Francis Griffith, Esther Hiu Yee Hung, Bhawan Paunipagar, Billy Kan Yip Law,Patrick Shu Hang Yung (2011), “Imaging of the anterior cruciate ligament”, World J Orthop 2011 August 18; 2(8): 75-84 Poster No.: C-0585 Congress: ECR 2013 Type: Educational Exhibit 46 Thomas H Berquist, (2001(, “Knee”, MRI of the Musculoskeletal system, Liprincott Williams, Wilkins, pp 356-357 47 Thomas R McCauley, Melanic Moses, Ruben Kier, J.Kevin Lynch (1994), “MR diagnosis of tears of anterior cruciate ligament of the Knee: Importance of ancillary findings”, AJR, vol 162, pp.115-119 TIẾNG PHÁP 48 Beaufils P., Christel P., Frank A (1999), "Genou", Arthroscopie, Elsevier, pp 73-245 49 Dubrana F., Burgaud A., Brunet P., Lefevre C (1999), “IRM versus examen clinique www.sofarthro.com 50 Galy-Fourcade dans D I’entorse (2003), grave du "Genou", genou”, Annales, IRM ostÐo- articulaire et musculaire, Masson, pp 117-153 51 Haladjian N., Arwidson I., Dufour M (2001), “Technique et radioanatomie du genou”, Radioanatomie, www.med.univ-rennes 52 Helenon O., Bastian D., Roger B., Laval-Jeantet (1991), ”Aspects mormaux et images pìeges”, IRM du genou, Masson, pp.25-56 53 Jacques de Lecluse (1999), ”Evaluation clinique et para-clininque des lesions du ligament croise anterieur ”, www.anmsr.asso.fr 54 Lerat J-L (2005), “Sémiologie Traumatologie du Genou”, Orthopédie sémiologie et traumatologie du genou, Faculté Lyon-Sud, pp 350-435 55 Railhac J.-J (2003), "SÐmiologie IRM de l'appareil locomoteur normal et pathologique ", IRM ostÐo- articulaire et musculaire, Masson, 23-69 56 Roger B., Helenon O., Bastian D., Christel B., Laval-Jeantet (1991), ”Pathologie des ligaments et de I’appareil extenseur ”, IRM du genou, Masson, pp 83-105 57 Sintzoff S, Sintzoff JR S.A, Gevenois P.A (1990), “IRM du genou”, IRM ostÐo-articulaire, Sauramps mÐdical, pp 117-141 58 Stephen M Howell (2001) "Evaluation, classification et traitement de la lÐsion du ligament croisÐ antÐrieur", Maitrise OrthopÐdique no 109-DÐcembre 59 Sintzoff S, Sintzoff JR S.A, Gevenois P.A (1990), ”IRM du genou ”, IRM ostéo-articulaire, Sauramps médical, pp 117-141 60 Stephen M Howell (2001) ”Evaluation, classification et traitement de la lésion du ligment croisé anterieur ”, Maitrise Orthopédique no 109Décembre 61 Trillat A (1962), ‘’Lesioin trauma du mesnisque interne du genou’’, Classification anatomique ét diagnostic clinque, Rev Chir Orthop ; 48 ;551-560 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Ghi Số TT: PHIẾU NGHIÊN CỨU (Tổn thương khớp gối chấn thương) Số hồ sơ: I Hành chính: Họ tên: Tuổi:……… Giới: : Nam Nữ Nghề nghiệp:………………………………………… Địa chỉ: .………………………………………… ………………………………………… Ngày vào viện :……giờ………phút………………… Ngày chụp CHT:……giờ………phút ………………… :……giê………phót………………… Ngày mổ II Lâm sàng: 2.1 Vị trí (đánh giá gối): Phải Trái Cả hai 2.2 Nguyên nhân: Tai nạm giao thông Tai nạm sinh hoạt Tai nạm thể thao Tai nạm lao động Nguyên nhân khác ( cụ thể):…………………………………… 2.3 Khoảng thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc khám: < tháng 1-3 tháng > tháng Cụ thể 2.4 Triệu chứng lâm sang: Đau khớp Kẹt khớp Cảm giác lục khục khớp S- ng gèi TriƯu chøng kh¸c (cơ thĨ): ……………………………………… 2.5 Chẩn đoán lâm sàng: có tổn thơng SC DCCT SC ngoµi DCCS DC bên ngồi DC bên Tỉn thơng khác III chẩn đoán hình ảnh 3.1 X Quang qui ớc khớp gối: 3.1.1 Đờng vỡ xơng: Lồi cầu xơng đùi Lồi cầu xơng đùi Mâm chày Mâm chày Xơng bánh chè Vị trí vỡ 3.1.2 Tổn thơng vỡ xơng: xơng khác: Dị vật nội khớp Thoái hoá khớp Sng khớp Trật khớp Hình khác 3.3 CHT: 3.3.1 Tn thng SC: Du hiệu SC SC ngồi Rách ngang Rách quai sơ Rách lật Rách ngoại vi Đường rách lật vào Rách hình tia Rách gây chia tách sụn chêm sụn khớp Bong chỗ bám sụn chêm vào bao khp Kộn SC 3.3.4.Tổn thơng kết hợp: 3.3.4.1 Dấu hiệu tổn thơng dây chằng chéo: Dấu hiệu Đứt Đụng dập Khối máu tụ quanh dây chằng Thoái hoá mỡ đoạn dây chằng chéo DCCT DCCS ảnh Trật trớc xơng chày DCCS chùng Góc DCCT- mâm chày < 45 Góc DCCT - đờng gian lồi cầu Hình ảnh khác 3.3.5 Tổn thơng kết hợp khác : Thoái hóa khớp Dị vật nội khớp Đụng dập xơng Hình ảnh khác: IV Mụ t phu thuật SC trong………………………………………………… SC ngoµi …………………………………………………… DCCT……………………………………………………… DCCS……………………………………………………… DC bên mác………………………………………………………… DC bên Chày……………………………………………………… Các DC góc sau ngồi…………………………………………… Tràn dịch khớp……………………………………………………… DÞ vËt néi khíp …………………………………………… Tho¸i ho¸ khíp …………………………………………… Tổn thơng khác DANH MC CH VIT TT MC LC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu chức thành phần khớp gối 1.1.1 Mặt khớp 1.1.2 Sụn chêm 1.1.3 Bao khớp 1.1.4 Màng hoạt dịch 1.1.5 Các dây chằng 1.1.6 Các cử động 1.1.7 Xương vùng đầu gối 10 1.1.8 Mạch máu khớp gối 11 1.2 Các phương pháp chẩn đoán tổn thương khớp gối .11 1.2.1 Lâm sàng 12 1.2.2 Chẩn đốn hình ảnh 14 1.3 Các đặc điểm tổn thương số thành phần khớp gối chấn thương 19 1.3.1 Tổn thương sụn chêm .19 1.3.2 Tổn thương dây chằng 23 1.3.3 Đặc điểm chấn thương xương .28 1.3.4 Đặc điểm giải phẫu bình thường khớp gối CHT 29 1.3.5 Hình ảnh xương sụn 29 1.3.6 Hình ảnh sụn chêm 29 1.3.7 Hình ảnh dây chằng 30 1.3.8 Hình ảnh sụn khớp .35 1.3.9 Hình ảnh CHT bao khớp màng hoạt dịch 35 1.3.10 Hình ảnh bao mỡ sau xương bánh chè ( gối mỡ Hoffa) 35 1.3.11 Hình ảnh gân tứ đầu dùi gân bánh chè: .35 1.4 Hình ảnh tổn thương số trúc khớp gối CHT 36 1.4.1 Hình ảnh tổn thương SC CHT .36 1.4.2 Hình ảnh tổn thương DC CHT 39 1.4.3 Hình ảnh tổn thương xương CHT 42 1.4.4 Hình ảnh tràn dịch khớp gối CHT: 42 1.4.5 Tổn thương gối mỡ Hoffa: .42 1.4.6 Tổn thương gân tứ đầu đùi gân bánh chè CHT .42 1.4.7 Một số hình ảnh minh hoạ tổn thương gối CHT 43 1.5 Đặc điểm tổn thương số cấu trúc khớp gối nội soi 44 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45 2.1 Đối tượng nghiên cứu 45 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 45 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .45 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 45 2.3 Phương pháp nghiên cứu 46 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 46 2.3.2 Phương tiện nghiên cứu 46 2.3.3 Các biến nghiên cứu 47 2.3.4 Phương pháp xử lý số liệu 48 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 48 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .49 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 49 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 49 3.1.3 Thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc chụp CHT 50 3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương 50 3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo vị trí gối bị tổn thương 50 3.2 Đặc điểm tổn thương khớp gối nội soi .51 3.2.1 Các tổn thương khớp gối nội soi 51 3.2.2 Tổn thương phối hợp khớp gối nội soi 51 3.2.3 Các thể tổn thương SC nội soi .52 3.2.4 Các thể tổn thương DCCT nội soi .53 3.2.5 Các thể tổn thương phức hợp DC bên nội soi 53 3.3 Đặc điểm hình ảnh tổn thương khớp gối CHT 53 3.3.1 Đặc điểm tổn thương DC chéo CHT 53 3.3.2 Tổn thương phức hợp DC bên 54 3.3.3 Tổn thương phức hợp DC góc sau ngồi 54 3.3.4 Tổn thương phối hợp rách DC chéo 55 3.3.5 Tổn thương rách DCCT đối chiếu với nội soi gối .55 3.3.6 Đối chiếu hình thái tổn thương SC CHT nội soi 56 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 57 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Bảng 3.2: Bảng 3.3: Bảng 3.4: Bảng 3.5: Bảng 3.6: Bảng 3.7 Bảng 3.8: Bảng 3.9: Bảng 3.10: Bảng 3.11: Bảng 3.12: Bảng 3.13: Bảng 3.14: Bảng 3.15: Bảng 3.16: Bảng 3.17: Bảng 3.18: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 49 Phân bố bệnh nhân theo giới .49 Phân bố bệnh nhân theo khoảng thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc chụp CHT .50 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân bị chấn thương 50 Phân bố bệnh nhân theo vị trí gối bị tổn thương .50 Các tổn thương khớp gối nội soi 51 Các tổn thương phối hợp khớp gối nội soi 51 Tổn thương phối hợp khác khớp gối theo vị trí nội soi 52 Các thể tổn thương SC nội soi 52 Các thể tổn thương DCCT nội soi .53 Các thể tổn thương phức hợp DC bên nội soi 53 Đặc điểm phân loại mức độ tổn thương DCCT CHT 53 Đặc điểm phân loại mức độ tổn thương DCCS CHT 54 Đặc điểm phân loại mức độ tổn thương DC bên CHT 54 Đặc điểm phân loại mức độ tổn thương DC góc sau ngồi CHT 54 Tổn thương phối hợp rách DC chéo 55 Tổn thương rách DCCT đối chiếu với nội soi gối 55 Độ phù hợp CHT chẩn đoán thể tổn thương SC so với nội soi 56 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Hình 1.2: Hình 1.3: Hình 1.4: Hình 1.5: Hình 1.6: Hình 1.7: Hình 1.8: Hình 1.9: Hình 1.10: Hình 1.11: Hình 1.12: Hình 1.13: Hình 1.14: Hình 1.15: Hình 1.16: Hình 1.17: Hình 1.18: Hình 1.19: Hình 1.20: Hình 1.21: Hình 1.22: Giải phẫu khớp gối Sụn chêm liên quan đến thành phần khớp gối Sự gắn hướng khoeo Các động mạch gối .11 Hình ảnh CHT sụn chêm bình thường 30 DCCT bình thường 30 Hình ảnh DCCS bình thường 31 Chỗ bám bình thường gân nhị đầu đùi 33 DC bên ngồi (Bên mác) bình thường 33 Hình ảnh gân khoeo bình thường 33 Dây chằng khoeo mác bình thường 34 Hình ảnh CHT dây chằng cung bình thường 34 Đường rách ngang .37 Rách đứng dọc 38 Rách hinh tia (toả vòng đứng dọc) .38 Nang cạnh sừng sau SC (dấu sao) với đường rách lan tới nang (mũi tên) 38 FSE PD sagital fat sat biểu rách kiểu “Bucket – Handle ”của sừng sau sụn chêm 39 CHT khớp gối tình trạng duỗi cục 43 Đứt đơn độc DCCS 43 Rách đầu gần DCbên mác 43 Tổn thương gân khoeo 44 Tổn thương kheo 44 ... tả đặc điểm hình ảnh số tổn thương khớp gối chấn thương phim cộng hưởng từ 1. 5Tesla Nhận xét giá trị chẩn đoán cộng hưởng từ số tổn thương khớp gối chấn thương đối chiếu với nội soi 3 Chương TỔNG... lượng bệnh nhân đủ lớn máy cộng hưởng từ 1. 5Tesla, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị chẩn đốn cộng hưởng từ 1.5 Tesla số tổn thương khớp gối chấn thương Bệnh viện Việt Đức”... Động mạch khoeo cho số nhánh bên nuôi dưỡng vùng gối Hình 1.4: Các động mạch gối [9] 1.2 Các phương pháp chẩn đoán tổn thương khớp gối Chẩn đoán tổn thương khớp gối cần dựa vào lâm sàng ( triệu