NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của hội CHỨNG THẬN hư tái PHÁT ở TRẺ EM

cảm ơn chân thành đến:Ban giám hiệu nhà trường, Ban chủ nhiệm Bộ môn Nhi, Phòng giáo vụ côngtác sinh viên, thư viện trường cùng toàn thể quý thầy cô Đại học Y Dược Huế đã tậntình dạy dỗ,

HOÀNG NGUYỆT QUỲNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG THẬN HƯ TÁI

PHÁT Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Huế, Năm 2018

HOÀNG NGUYỆT QUỲNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG THẬN HƯ

TÁI PHÁT Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn luận văn:

PGS.TS BS Hoàng Thị Thủy Yên

Huế, Năm 2018

cảm ơn chân thành đến:

Ban giám hiệu nhà trường, Ban chủ nhiệm Bộ môn Nhi, Phòng giáo vụ côngtác sinh viên, thư viện trường cùng toàn thể quý thầy cô Đại học Y Dược Huế đã tậntình dạy dỗ, tạo điều kiện cho em được học tập và tham gia nghiên cứu khoa học.Ban giám đốc bệnh viện, Phòng nghiên cứu khoa học, Phòng Kế hoạch Tổnghợp, Ban chủ nhiệm khoa Nhi cùng tập thể các y bác sĩ, y tá, hộ lý Khoa Nhi, phòngkhám Nhi của Bệnh viện Đại học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung Ương Huế, đặcbiệt Phòng Nhi Thận đã giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập cũng như thu thập

số liệu để hoàn thành luận văn này

Gia đình các bệnh nhi và các cháu cũng đã rất hợp tác, thân thiện trong quátrình thực hiện nghiên cứu này

Đặc biệt em xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến tình cảm nồng ấm của cô giáoPGS.TS.BS Hoàng Thị Thủy Yên, người đã tận tình dạy dỗ trong quá trình học tậpcũng như định hướng, trực tiếp hướng dẫn em thực hiện luận văn này

Lời cuối cùng con xin biết ơn vô hạn ba mẹ đã sinh thành, dưỡng dục và luôn

ở bên chúng con Và cũng không thể quên được những người bạn thân thiết của tôiluôn quan tâm, động viên, giúp đỡ trong suốt quá trình học tập dưới mái nhà YDược Huế cũng như trong cuộc sống sau này

Những kết quả của ngày hôm nay được vun đắp bằng sự tin tưởng, yêu thươngcủa những người thân yêu ngày hôm qua Bởi vậy xin dành tặng tất cả cho nhữngngười thân yêu ấy – cảm ơn vì tất cả

Huế, tháng 4 năm 2018 Sinh viên Hoàng Nguyệt Quỳnh

Các số liệu trong nghiên cứu là có thật, được thu thập tại phòng khám Nhi và khoaNhi Tổng hợp – Bệnh viện Đại học Y Dược; phòng tái khám Nhi và khoa Nhi Tổnghợp 2 – Trung tâm Nhi khoa, Bệnh viện Trung Ương Huế.

Các kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳcông trình nghiên cứu nào

Huế, ngày 27 tháng 4 năm 2018

Người thực hiện

Hoàng Nguyệt Quỳnh

HA Huyết áp

THA Tăng huyết áp

P/Cr Protein/Creatinin

HC Cushing Hội chứng Cushing

NKHHT Nhiễm khuẩn hô hấp trên

NKN Nhiễm khuẩn niệu

BVĐHYDH Bệnh viện Đại học Y Dược Huế

BVTWH Bệnh viện Trung Ương Huế

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG THẬN HƯ 3

1.1.1 Lịch sử của hội chứng thận hư 3

1.1.2 Sơ lược giải phẫu và chức năng của đơn vị thận 4

1.1.2.1 Cấu tạo cầu thận 4

1.1.2.2 Chức năng cầu thận 5

1.1.3 Sinh lý bệnh trong hội chứng thận hư 6

1.1.4 Phân loại hội chứng thận hư 7

1.1.4.1 Theo nguyên nhân 7

1.1.4.2 Theo giải phẫu bệnh học 8

1.1.4.3 Theo thể lâm sàng 8

1.1.4.4 Theo tiến triển của bệnh 9

1.1.4.5 Theo đáp ứng điều trị 9

1.1.5 Sơ lược về corticoid trong điều trị HCTH 10

1.1.5.1 Liệu pháp điều trị corticoid 10

1.1.5.2 Tác dụng phụ của corticoid 11

1.2 HỘI CHỨNG THẬN HƯ TÁI PHÁT 12

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 13

1.3.1 Các nghiên cứu trong nước 13

1.3.2 Các nghiên cứu nước ngoài 13

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 15

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 15

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15

2.2.2 Biến số nghiên cứu 16

2.2.2.1 Tên biến số 16

2.2.2.2 Định nghĩa và tiêu chuẩn xác định biến số nghiên cứu 18

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 22

2.2.3.1 Thăm khám lâm sàng 22

2.2.3.2 Xét nghiệm cận lâm sàng 24

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 24

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 26

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

3.1.1 Phân bố theo tuổi 27

3.1.2 Phân bố theo giới 27

3.1.3 Phân bố theo địa dư 28

3.1.4 Đánh giá tuân thủ điều trị 28

3.1.5 Tiền sử điều trị ở nhóm tuân thủ điều trị 28

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 29

3.2.1.1 Phân loại HCTH theo thể lâm sàng 29

3.2.1.2 Đặc điểm phù 29

3.2.1.3 Đặc điểm tăng huyết áp 30

3.2.1.4 Đặc điểm của tiểu máu 30

3.2.1.5 Biểu hiện của hội chứng Cushing 31

3.2.1.6 Dấu hiệu nhiễm trùng 31

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 32

3.2.2.3 Albumin máu 33

3.2.2.4 Ure, creatinin máu 33

3.2.2.5 Mức độ hồng cầu niệu 34

3.3 TƯƠNG QUAN GIỮA MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA HCTH TÁI PHÁT Ở TRẺ EM 35

3.3.1 Tương quan giữa mức độ phù và tỷ protein/creatinin niệu 35

3.3.2 Tương quan giữa mức độ phù và nồng độ albumin máu 35

3.3.3 Liên quan giữa tiền sử tuân thủ điều trị và mức độ phù 35

3.3.4 Liên quan giữa tăng huyết áp và biểu hiện hội chứng Cushing 36

3.3.5 Liên quan giữa tiền sử điều trị và biểu hiện hội chứng Cushing 36

Chương 4: BÀN LUẬN 37

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37

4.1.1 Phân bố theo tuổi 37

4.1.2 Phân bố theo giới 37

4.1.3 Phân bố theo địa dư 38

4.1.4 Phân bố theo tiền sử tuân thủ điều trị 38

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 39

4.2.1.1 Phân bố theo thể lâm sàng HCTH 39

4.2.1.2 Nhận xét về mức độ phù 39

4.2.1.3 Nhận xét về mức độ tăng huyết áp 40

4.2.1.4 Nhận xét về triệu chứng tiểu máu và mức độ hồng cầu niệu 40

4.2.1.5 Nhận xét về biểu hiện hội chứng Cushing 41

4.2.1.6 Nhận xét về dấu hiệu nhiễm trùng 41

4.2.2.2 Nhận xét về nồng độ protein máu toàn phần 42

4.2.2.3 Nhận xét về nồng độ albumin máu 42

4.2.2.4 Nhận xét về mức ure, creatinin máu 42

4.3 TƯƠNG QUAN GIỮA MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA HCTH TÁI PHÁT Ở TRẺ EM 43

4.3.1 Tương quan giữa mức độ phù và tỷ protein/creatinin niệu 43

4.3.2 Tương quan giữa mức độ phù và nồng độ albumin máu 43

4.3.3 Liên quan giữa tiền sử tuân thủ điều trị và mức độ phù 43

4.3.4 Liên quan giữa tăng huyết áp và biểu hiện hội chứng Cushing 44

4.3.5 Liên quan giữa tiền sử điều trị và biểu hiện hội chứng Cushing 44

KẾT LUẬN 45

KIẾN NGHỊ 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1.1.1.1

Bảng 2.2 Phân độ tăng huyết áp ở trẻ em 18

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 27

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư 28

Bảng 3.3 Đánh giá về tuân thủ điều trị 28

Bảng 3.4 Tiền sử điều trị ở nhóm đối tượng tuân thủ điều trị 28

Bảng 3.5 Phân loại HCTH theo thể lâm sàng 29

Bảng 3.6 Đặc điểm mức độ phù 29

Bảng 3.7 Đặc điểm của mức độ THA 30

Bảng 3.8 Đặc điểm của triệu chứng tiểu máu 30

Bảng 3.9 Biểu hiện của HC Cushing 31

Bảng 3.10 Dấu hiệu nhiễm trùng 31

Bảng 3.11 Phân bố theo tỷ protein/creatinine niệu 32

Bảng 3.12 Phân bố theo nồng độ Protein máu 32

Bảng 3.13 Phân bố theo nồng độ Albumin máu 33

Bảng 3.14 Phân bố theo nồng độ urê, creatinine máu 33

Bảng 3.15 Phân bố theo mức độ hồng cầu niệu 34

Bảng 3.16 Tương quan giữa mức độ phù với tỷ protein/creatinin niệu 35

Bảng 3.17 Tương quan giữa mức độ phù với nồng độ albumin máu 35

Bảng 3.18 Bảng liên quan giữa tuân thủ điều trị với mức độ phù 35

Bảng 3.19 Liên quan giữa tăng huyết áp và biểu hiện hội chứng Cushing 36

Bảng 3.20 Liên quan giữa tiền sử điều trị và biểu hiện hội chứng Cushing 36

Biểu đồ 1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng thận hư ở trẻ em là một tập hợp triệu chứng thể hiện bệnh lý cầuthận, đặc trưng bởi protein niệu tăng, giảm protein máu, phù và tăng lipid máu, mànguyên nhân phần lớn là vô căn Bệnh xảy ra ở trẻ em gấp 15 lần so với người lớn,

tỷ lệ trẻ nam: nữ là 2:1 [41]

Hội chứng thận hư nguyên phát là bệnh thận phổ biến nhất ở trẻ em Hộichứng thận hư ảnh hưởng đến khoảng 2-7/100000 trẻ em hằng năm, tỷ lệ hiện mắcxấp xỉ 16 ca/100000 người ở Mỹ [34], [39] Ở Châu Á, tỷ lệ mới mắc cao hơn sovới châu Âu, vào khoảng 9-16/100000 trẻ trong một năm [59] Prednisolon là thuốcđầu tiên được sử dụng để điều trị bệnh Và với việc sử dụng loại thuốc này từ năm

1950 đã làm giảm tỷ lệ tử vong từ 35% xuống chỉ còn 3% [44]

Hầu hết trẻ mắc hội chứng thận hư đáp ứng với corticoid Nhưng hội chứngthận hư là bệnh lý có tính chất tái phát mạn tính, bệnh thường kéo dài nhiều nămvới các đợt bộc phát xen kẽ những thời kì thuyên giảm [39] Khoảng 80-90% trẻ trảiqua một hoặc nhiều lần tái phát [65] Trong số đó 50% trở thành tái phát thườngxuyên hay phụ thuộc corticoid và dẫn đến nhiều tác dụng phụ liên quan đến quátrình điều trị như chậm tăng trưởng, thừa cân, loãng xương, bệnh mạch vành, hộichứng Cushing, các rối loạn về tâm thần và suy giảm miễn dịch [47], [51] Một sốnghiên cứu đã chỉ ra rằng tuổi khởi phát bệnh (< 5 tuổi), mức protein huyết thanhthấp, tiểu máu, tăng huyết áp, là những yếu tố tiên đoán tái phát [52], [60] Ngoài ra,nhiễm trùng cũng là một nguyên nhân quan trọng của tái phát trong hội chứng thận

hư Tỷ lệ tái phát còn phụ thuộc vào mức độ tuân thủ đầy đủ liệu trình corticoid(trong năm đầu, tái phát 36% với liệu trình corticoid dài ngày, tái phát 81% với liệutrình ngắn) [16]

Khoảng 95% hội chứng thận hư là nguyên phát (vô căn), trong đó 80% hộichứng thận hư ở trẻ em là thể sang thương tối thiểu mà biểu hiện chủ yếu trên lâmsàng là hội chứng thận hư đơn thuần [35] Tuy nhiên, ở những trẻ hội chứng thận hư

tái phát được sinh thiết thận, người ta đã quan sát được sự chuyển đổi hình thái học,một tỷ lệ hội chứng thận hư tổn thương tối thiểu chuyển sang thể xơ hóa ổ đoạn,tăng sinh gian mạch và bệnh thận IgM, vì thế có thể dẫn đến những biểu hiện lâmsàng đa đạng và khác biệt của hội chứng thận hư tái phát so với lần đầu [61] Trongkhi đó, ở nước ta những nghiên cứu về hội chứng thận hư tái phát còn rất hạn chế.

Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng thận hư tái phát ở trẻ em” với

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG THẬN HƯ

1.1.1. Lịch sử của hội chứng thận hư.

Thuật ngữ “thận hư” được Friedrich Von Müller lần đầu tiên đưa ra vào năm

1906 để chỉ những bệnh thận mà tổn thương mô học không có đặc tính viêm mà cótính chất thoái hóa Về sau năm 1908 Munk lại dùng tiêu đề “Thận hư nhiễm mỡ”

để tách biệt một loại bệnh thận mà lâm sàng có: phù, protein niệu, xâm nhập thể mỡlưỡng chiết ở ống thận, cầu thận bình thường Từ đó, thuật ngữ thận hư nhiễm mỡdùng để chỉ bệnh thận do nhiễm mỡ ở ống thận Cho đến năm 1937 thì Epstein đềxướng giả thiết cho rằng thận hư nhiễm mỡ không phải là một bệnh thận mà là mộttình trạng rối loạn chuyển hóa mỡ chung của cơ thể Quan niệm này được ủng hộrộng rãi và trong một thời gian dài nhiều tác giả gọi thận hư nhiễm mỡ là bệnhEpstein [3], [7]

Ngày nay nhờ tiến bộ sinh thiết thận, nhờ có kính hiển vi điện tử, những quanniệm trên đều được xác minh lại Những tổn thương gọi là “bệnh thận hư nhiễmmỡ” hoặc bệnh Epstein đều không phải là nhiễm mỡ ở ống thận mà chủ yếu tổnthương ở cầu thận Các biến loạn sinh hóa của thận hư nhiễm mỡ xuất hiện ở nhiềubệnh khác nhau Tổn thương cầu thận cũng đa dạng mặc dầu các biểu hiện lâm sàng

và sinh hóa tương đối giống nhau Rõ ràng thận hư nhiễm mỡ không phải là mộtbệnh đơn thuần như quan niệm trước đây Do đó các nhà thận học đều thống nhấtcác biến loạn sinh hóa và lâm sàng kiểu thận hư nhiễm mỡ dưới một tiêu đề chunggọi là “Hội chứng thận hư” biểu hiện bất thường của sự lọc cầu thận mà sự nhậnbiết một vài hình ảnh tế bào học và nguyên nhân khác nhau [5], [24]

Hội chứng thận hư (HCTH) ở trẻ em là một nhóm các triệu chứng được khảosát trong bệnh cầu thận liên quan đến sự gia tăng rõ tính thấm của mao quản cầuthận đối với protein huyết tương, đôi khi kết hợp với những biến đổi viêm của cầuthận [3]

1.1.2. Sơ lược giải phẫu và chức năng của đơn vị thận.

Mỗi quả thận có khoảng 1 triệu nephron Nephron vừa là đơn vị cấu tạo giảiphẫu vừa là đơn vị chức năng của thận Nó gồm cầu thận (tiểu cầu thận, baoBowman), ống thận nối với ống góp đổ vào bể thận và hệ thống mao mạch thận [1],[6]

1.1.2.1. Cấu tạo cầu thận

Cầu thận gồm có hai phần: nang Bowman và tiểu cầu thận [6]

- Nang Bowman: Là một khoảng rộng bao bọc tiểu cầu thận Thành của nang

là lớp tế bào biểu mô có chân Các tế bào này có các lỗ nhỏ

- Tiểu cầu thận: gồm khoảng 50 mao mạch, các mao mạch này được xếp nằmsong song với nhau và tạo thành một khối cầu nằm gọn trong lòng của nangBowman Nơi tiếp xúc của nang Bowman và các mao mạch tiểu cầu thận là mànglọc cầu thận

Hình 1.1 Cấu tạo cầu thận [28].

1.1.2.2 Chức năng cầu thận

Chức năng quan trọng nhất của cầu thận là lọc huyết tương Khi dòng máu điqua cầu thận, huyết tương được lọc qua mao mạch cầu thận vào khoang Bowman vàtrở thành dịch lọc cầu thận Ta có công thức [2]:

PL= Pc – (Pk + Pn)

Trong đó, PL: áp lực lọc hữu hiệu

Pc: áp lực thủy tĩnh trong mao mạch cầu thận (60mmHg)

Pk: áp lực keo trong mao mạch cầu thận (32mmHg)

Pn:áp lực thủy tĩnh trong bao Bowman (18mmHg)

Quá trình lọc chỉ xảy ra khi PL ≥ 10mmHg

Bình thường, màng lọc cầu thận ngăn cản không cho các đại phân tử protein điqua nhờ cấu trúc đặc biệt của màng lọc cầu thận với 3 lớp:

+ Lớp tế bào nội mô mao mạch Trên tế bào của các tế bào nội mô mao mạch

có những lổ thủng đường kính 160A

+ Màng đáy có bản chất là một mạng lưới sợi collagen và proteoglycan, có

các lỗ nhỏ đường kính 110A tích điện âm

+ Lớp tế bào biểu mô (lá trong) của bao Bowman: đây là lớp tế bào có chân,

giữa các tua nhỏ có các khe nhỏ đường kính khoảng 70-75A

Như vậy, màng lọc chỉ cho phép những chất có trọng lượng phân tử thích hợp

đi từ lòng mạch sang nang Bowman Tính thấm của màng lọc cầu thận rất cao, lớnhơn các mao mạch khác từ 100 - 150 lần Tính thấm của mao mạch cầu thận caonhư vậy nhưng màng lọc có tính chọn lọc rất cao, tùy theo kích thước các phân tử

mà nó cho lọt qua Hiện tượng cầu thận lọc các chất như vậy gọi là hiện tượng siêulọc

Trong trường hợp cầu thận bị tổn thương thì cơ chế lọc của cầu thận bị biếnđổi nên không những xuất hiện trong nước tiểu các chất có kích thước nhỏ mà còn

protein niệu ở bệnh nhân có HCTH do thể tổn thương tổn thiểu, người ta thấy 80%

là albumin Albumin trong huyết tương mang điện tích âm, bình thường nó rất khólọt qua được màng lọc của cầu thận vì lớp điện tích âm của màng lọc ngăn cản.Trong HCTH màng lọc cầu thận để lọt nhiều albumin, điều này được giải thích là

do lắng đọng các phức hợp miễn dịch gây ra hủy hoại lớp điện tích âm của màngđáy cầu thận, gây lọt dễ dàng các phân tử mang điện tích âm như albumin [3], [5],[55]

- Giảm protein và albumin máu:

+ Cơ chế chủ yếu của hiện tượng này là do mất protein qua nước tiểu Ngoài

ra, nhiều công trình nghiên cứu thấy có sự tăng giáng hóa albumin ở ống thận Khảnăng mất protein qua đường ruột cũng có đề cập đến nhưng không đáng kể

+ Do giảm protid máu nên khả năng tổng hợp protein nhất là albumin ở gantăng lên tuy nhiên sự tăng tổng hợp này không bù đắp được lượng protein mất quanước tiểu

+ Sự giảm protid máu và albumin máu có mối liên quan tới lượng proteinniệu Lượng protein niệu càng cao thì protein và albumin máu càng giảm [25]

- Tăng lipid và cholesterol:

+ Tăng tổng hợp lipoprotein ở gan do giảm protid và albumin huyết tương.+ Do tăng apolipoprotein B100, làm tăng protein vận chuyển cholesterol.+ Do giảm giáng hóa lipid, vì hoạt tính men lipoproteinlypase và lecithin-cholesterol acyltranferase giảm do mất qua nước tiểu

Kết quả của quá trình này là làm tăng sự hình thành các mảng xơ vữa và tăng

sự ngưng tập tiểu cầu có thể gây ra biến chứng tắc mạch [25]

- Cơ chế phù trong hội chứng thận hư:

Cơ chế phù trong hội chứng thận hư rất phức tạp, có liên quan đến nhiều yếu

tố và đến nay vẫn còn chưa hoàn toàn sáng tỏ Các yếu tố sau có thể tham gia vào

+ Ngoài các dấu hiệu trên, tình trạng tăng tính thấm của cầu thận còn gây racác hậu quả khác như tăng quá trình đông máu, giảm yếu tố vi lượng và calci, cácprotein khác [25], [3], [54].

- Hiện tượng tăng đông

Tăng đông liên quan đến tăng tổng hợp các yếu tố đông máu như yếu tố I, II,

V, VII, X, tiểu cầu và nhất là yếu tố VIII, đồng thời giảm antithrombin III [3]

-Phản ứng viêm

Phản ứng viêm của bệnh tự miễn hoặc có kèm bội nhiễm làm tăng tốc độ máulắng liên quan tăng α2-globulin Ngoài ra, có thể tăng bạch cầu đa nhân và proteinphản ứng C [3]

1.1.4 Phân loại hội chứng thận hư

1.1.4.1 Theo nguyên nhân

1.1.4.2 Theo giải phẫu bệnh học

- HCTH tổn thương tối thiểu (85%)

- HCTH xơ hóa ổ đoạn (10%)

- HCTH tăng sinh gian mạch lan tỏa (5%) [3]

1.1.4.3. Theo thể lâm sàng

 HCTH đơn thuần: là bệnh cảnh chủ yếu của HCTH tiên phát với tổn thương cầu

thận tối thiểu, có đặc điểm sau:

- Phù: là dấu hiệu chủ yếu gặp trong hầu hết đợt phát hiện bệnh đầu tiên hoặctái phát Phù thường xuất hiện tự nhiên, nhưng có thể xuất hiện sau một bệnh nhiễmkhuẩn đường hô hấp trên Cho nên với đợt phát bệnh đầu tiên có thể khó phân biệtvới viêm cầu thận cấp Phù có đặc điểm sau: phù tiến triển nhanh, phù trắng mềm,

ấn lõm, phù toàn thân và thường kèm theo cổ trướng hoặc tràn dịch đa màng, tràndịch màng tinh hoàn (ở trẻ trai), hay tái phát, thường giảm khi được điều trịcorticoid Kèm theo phù, số lượng nước tiểu có thể giảm nhưng ít khi vô niệu

- Không có các dấu hiệu của hội chứng thận viêm

- Xét nghiệm nước tiểu:

+ Định lượng protein niệu 24 giờ: > 50mg/kg/24 giờ, thành phần chủ yếu làalbumin, ngoài ra còn có các loại protein khác như IgM, IgG, fibrinogen

+ Tìm tế bào niệu, trụ niệu: thấy thể mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ, trụ hạt, hồng cầuniệu, bạch cầu niệu

-Xét nghiệm máu:

+ Định lượng protein toàn phần trong huyết tương giảm < 60 g/l

+ Định lượng albumin huyết thanh < 25 g/l

+ Điện di protein huyết tương thấy α2-globulin tăng, gamma globulin thườngtrong giới hạn bình thường hoặc giảm, tuy nhiên chỉ số này tăng trong một số bệnh

hệ thống

+ Lipid và cholesterol máu tăng

+ Xét nghiệm điện giải: natri huyết tương giảm, kali giảm

+ Tốc độ máu lắng tăng, số lượng hồng cầu, hemoglobin giảm nhẹ

+ Ure, creatinin máu đa số trong giới hạn bình thường [3], [7], [26]

 HCTH không đơn thuần: thận viêm - thận hư.

Thường gặp ở thể tổn thương cầu thận xơ hóa từng ổ, đoạn hoặc tăng sinh lantỏa tế bào gian mạch

Về triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm ngoài các biểu hiện lâm sàng, cận lâmsàng của HCTH đơn thuần kết hợp với ít nhất một trong các biểu hiện hội chứngthận viêm như sau:

- Lâm sàng:

+ Đái máu đại thể hoặc vi thể: hồng cầu niệu nhiều hoặc nước tiểu có màu đỏtươi hoặc đỏ sẫm, để lâu có cặn lắng hồng cầu hoặc trong nước tiểu có máu cục + Tăng huyết áp (THA): mức xác định hoặc mức đe dọa

+ Thiểu niệu hoặc vô niệu

- Cận lâm sàng:

+ Điện di protein niệu: protein niệu không có tính chọn lọc+ Tế bào vi trùng nước tiểu: có hồng cầu niệu, trụ hồng cầu, hồng cầu biếndạng

+ Xét nghiệm máu: ure, creatinin máu tăng trong trường hợp có suy thậnUre máu > 100 mg% tương đương với > 17mmol/l

Creatinin máu > 1,5 mg% tương đương với > 130 µmol/l [4]

1.1.4.4. Theo tiến triển của bệnh

+ Lui bệnh 1 phần: Protein niệu giảm từ 50% trở lên và protein/creatininenước tiểu : 20- 200mg/mmol

+ Không lui bệnh: Protein niệu giảm < 50% hoặc hoặc protein/creatinine nướctiểu > 200mg/mmol

+ Tái phát: Protein niệu > 40mg/m2/giờ hoặc > 50mg/kg/ ngày hoặcprotein/creatinine nước tiểu > 200mg/mmol hoặc Albustix ≥ 2+ trong 3 ngày liêntiếp kèm theo phù hoặc không

 Tái phát không thường xuyên: tái phát < 2 lần trong 6 tháng hoặc < 4 lần trong 1năm

 Tái phát thường xuyên: tái phát ≥ 2 lần trong 6 tháng hoặc ≥ 4 lần trong 1 năm

 Nhạy cảm corticoid: lui bệnh hoàn toàn bằng liệu trình tấn công corticoid

 Phụ thuộc corticoid: tái phát 2 lần liên tiếp khi điều trị với liệu trình corticoid hoặc

sau khi ngưng corticoid < 14 ngày.

 Đề kháng corticoid: không đạt lui bệnh sau 6-8 tuần điều trị tấn công corticoid

1.1.5. Sơ lược về corticoid trong điều trị HCTH

1.1.5.1. Liệu pháp điều trị corticoid

*HCTH lần đầu

- Điều trị tấn công: Prednisolon 2mg/kg/ngày (liều tối đa 60mg) chia 2 lần.Nếu protein niệu âm tính 3 ngày liên tiếp thì điều trị đủ 6 tuần rồi chuyển sang điềutrị duy trì

- Điều trị duy trì: Prednisolon 1,5 mg/kg (tối đa 40mg) cách ngày 1 lần vàobuổi sáng trong 6 tuần

- Giảm liều cách nhật trong 6 tuần, mỗi tuần giảm 1/6 liều (tương đương 0,25mg/kg/liều) đến khi ngưng thuốc [32], [48], [57]

*HCTH tái phát

 Tái phát không thường xuyên

- Prednisolon 2mg/kg/ngày (tối đa 60mg/ngày) cho đến khi trẻ đạt lui bệnhhoàn toàn ít nhất 3 ngày

- Sau khi đạt lui bệnh hoàn toàn, duy trì prednisolon cách nhật 1,5mg/kg/48giờ (tối đa 40mg) ít nhất 4 tuần

 Tái phát thường xuyên

- Prednisolon 2mg/kg/ngày (tối đa 60mg/ngày) cho đến khi trẻ đạt lui bệnhhoàn toàn ít nhất 3 ngày

- Sau khi đạt lui bệnh hoàn toàn, duy trì prednisolon cách nhật 1,5mg/kg/48giờ (tối đa 40mg/ngày) ít nhất 3 tháng

- Duy trì Prednisolon cách nhật ở liều thấp nhất để giảm tác dụng phụ củaPrednisolon

- Duy trì Prednisolon hằng ngày ở liều thấp nhất nếu liều cách nhật không có

Hội chứng Cushing (HC Cushing) do thuốc biểu hiện gần như ở tất cả cácbệnh nhi HCTH điều trị glucocorticoid liều cao kéo dài Thời gian điều trị tấn côngkéo dài nhất là ở HCTH thể kết hợp thì nguy cơ xuất hiện sớm hội chứng giảCushing cao gấp 5 lần Số lần điều trị càng nhiều (≥ 2 lần) cũng là yếu tố nguy cơcao gấp 4 lần để thời gian xuất hiện càng sớm và các biểu hiện lâm sàng của HC giảCushing càng điển hình Các biểu hiện lâm sàng của hội chứng giả Cushing baogồm: mặt tròn đỏ, béo không đều, tăng cân, rậm lông, chuột rút, thay đổi tâm thần,chậm dậy thì, cao huyết áp, rạn da, đỏ da, trứng cá Khi ngưng thuốc thì các biểuhiện lâm sàng của hội chứng giả Cushing cũng giảm dần và biến mất Nhưng ở trẻ

em thì các rối loạn tăng trưởng và dậy thì có ảnh hưởng rất lớn đến sự phát triểnchiều cao vĩnh viễn và hoạt động sinh dục sau này [31]

1.2. HỘI CHỨNG THẬN HƯ TÁI PHÁT

Theo P Niaudet, HCTH tái phát là hình thái thường gặp nhất của HCTHnguyên phát ở trẻ em Trẻ mắc HCTH tái phát thường đáp ứng với corticoid, nhưngtái phát khi giảm liều hoặc ngay sau khi ngưng sử dụng corticoid [50]

Định nghĩa HCTH tái phát:

Tái phát được định nghĩa là sự tái xuất hiện lượng lớn protein niệu (> 50mg/kg/24 giờ, tỷ protein/creatinine nước tiểu > 2,0 mg/mg, hoặc que thử Albutix ≥2+ trong 3 ngày liên tiếp), hầu hết thường kèm theo sự tái xuất hiện của phù [54]

KDIGO dựa vào số lần tái phát của hội chứng thận hư, chia thành HCTHtái phát không thường xuyên và HCTH tái phát thường xuyên [46]:

- Tái phát không thường xuyên : tái phát < 2 lần trong 6 tháng hoặc < 4 lầntrong 1 năm

- Tái phát thường xuyên : tái phát ≥ 2 lần trong 6 tháng hoặc ≥ 4 lần trong 1năm Bệnh nhân trong nhóm này đạt lui bệnh hoàn toàn trong liệu trình điều trị vớisteroids Họ vẫn duy trì sự lui bệnh này trong khoảng vài tuần sau khi điều trị ngắtquãng nhưng sẽ phát triển thành tái phát thường xuyên.

Các yếu tố nguy cơ của tái phát

Nhiễm trùng là một nguyên nhân quan trọng của tái phát trong HCTH thayđổi tối thiểu, dự phòng và điều trị nhiễm trùng có thể làm giảm protein niệu màkhông cần thiết đến việc sử dụng steroid Nhiễm trùng hô hấp trên hay sốt thườngbáo trước đợt tái phát, đôi khi không có nguyên nhân rõ ràng Nhiễm trùng đườngtiểu không triệu chứng có thể là một nguyên nhân quan trọng thường dễ bị bỏ quagây tái phát Việc sử dụng que thử nước tiểu mỗi ngày có thể phát hiện sớm hộichứng thận hư khi chưa có phù [38], [43] Tỷ lệ tái phát còn phụ thuộc vào mức độtuân thủ đầy đủ liệu trình corticoid [16]

1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

1.3.1 Các nghiên cứu trong nước

Phan Ngọc Hải nghiên cứu biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứngthận hư trẻ em theo diễn tiến giai đoạn tấn công cho thấy tuổi trung bình mắc bệnh

là 8,69 ± 4,06 tuổi, trong nhóm trẻ HCTH tái phát tỷ lệ phù là 91,7%; tỷ lệ thiểuniệu là 18,75% và không có trường hợp nào vô niệu [8]

Hồ Viết Hiếu nghiên cứu hình hình kháng corticoid trong điều trị HCTH tiênphát ở trẻ em (1995-2000): nồng độ albumin máu trung bình ở 2 nhóm khángcorticoid và không kháng corticoid lần lượt là 22,6 ± 9,4 và 21,9 ± 6,8 g/l, nồng độprotein niệu lúc vào viện > 3g/24 giờ chiếm khoảng 70% số bệnh nhi nhập viện[10]

Nghiên cứu của Trang Hiếu Tâm (2013) trên đối tượng hội chứng thận hưkhông đơn thuần cho thấy 100% bệnh nhi vào viện có phù, nồng độ protein máu vàalbumin máu trung bình của nhóm nghiên cứu lần lượt là 46,31 ± 7,27g/l và 17,36 ±

3,51g/l; có mối tương quan nghịch mức độ trung bình giữa phù và albumin máu với

hệ số r = - 0,51, p < 0,05 [22]

Trong một nghiên cứu phân tích sự tuân thủ điều trị ở các trường hợp HCTHtái phát tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai đã cho thấy 47,4% bệnh nhi không tuânthủ điều trị, trong đó bỏ không tái khám 33,3%, dùng thêm thuốc nam 22,2% và11,1% quên thuốc quá 3 ngày liên tiếp [16]

1.3.2 Các nghiên cứu nước ngoài

Nghiên cứu của Prasun B và cộng sự trên 78 bệnh nhi là HTCH tái phát: độtuổi trung bình là 5,9 ± 2,2 tuổi, tỷ lệ tăng huyết áp là 14,7% và nhận thấy rằng đây

là một trong những yếu tố góp phần vào tiên đoán sự tái phát [52]

Nghiên cứu của Sahana K.S trên 47 bệnh nhi HCTH (cả lần đầu và tái phát):100% bệnh nhi vào viện có phù trong đó tỷ lệ phù nặng là 31%, 6/47 trường hợp cótăng huyết áp (chiếm 16,2%); 10,6% có tiểu máu vi thể và không có trường hợp nàotiểu máu đại thể [56]

MN Sarker và cộng sự nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ tái phát của HCTH ởtrẻ em nhận thấy nồng độ albumin máu trung bình ở 2 nhóm HCTH tái phát thườngxuyên và không thường xuyên lần lượt là 1,5 ± 0,2 và 1,9 ± 0,3 g/dl, nồng độprotein máu tương ứng là 3,9 ± 0,3 và 4,7 ± 0,4 g/l, tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp trên là25% và nhiễm khuẩn niệu là 34% ở bệnh nhi HCTH tái phát, đồng thời nghiên cứucũng cho thấy tỷ lệ của 2 hình thái nhiễm trùng trên cao hơn một cách có ý nghĩa ởnhóm tái phát thường xuyên so với nhóm tái phát không thường xuyên, với p < 0,05[58]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhi được chẩn đoán hội chứng thận hư táiphát, khám hoặc nhập viện từ tháng 5/2017 đến tháng 4/2018

Địa điểm:

- Phòng khám Nhi và Khoa Nhi tổng hợp – Bệnh viện Đại học Y Dược Huế

- Phòng tái khám Nhi và Khoa Nhi tổng hợp 2, Trung tâm Nhi khoa – Bệnhviện Trung ương Huế

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Bệnh nhân đã được chẩn đoán HCTH trước đây tại Bệnh viện Đại học Y DượcHuế (BVĐHYDH) hoặc Bệnh viện Trung Ương Huế (BVTWH), được điều trị vàđạt lui bệnh, chẩn đoán HCTH tái phát theo các tiêu chuẩn sau [35], [49]:

• Xét nghiệm:

- Protein niệu > 50mg/kg/24 giờ Hoặc: - Protein/Creatinine nước tiểu > 2,0 mg/mg

Hoặc: - Albustix ≥ 2+ trong 3 ngày liên tiếp

• Lâm sàng: có thể có phù hoặc không

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ :

• Bệnh nhi được chẩn đoán HCTH lần đầu

• Bệnh nhi được chẩn đoán HCTH ở những tuyến khác ngoài BVĐHYDH vàBVTWH

• Bệnh nhi HCTH tái phát đã tự ý điều trị tại nhà trước khi vào viện

• Mất sổ tái khám hoặc bỏ liệu trình không theo dõi được

• Bố mẹ hoặc người chăm sóc trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang

- Cỡ mẫu thuận tiện: có 36 bệnh nhi HCTH tái phát đủ tiêu chuẩn chọn bệnhtrong nghiên cứu này

2.2.2 Biến số nghiên cứu:

Địa dư Định danh Thành phố, nông thôn

Đánh giá điều trị Định danh Tuân thủ điều trị, không tuân thủ điều trị

máu vi thểHuyết áp (HA) Định danh Bình thường, tiền THA, THA giai đoạn

1, THA giai đoạn 2Hội chứng Cushing Nhị phân Có, không

Dấu hiệu nhiễm

trùng

Định danh Nhiễm khuẩn hô hấp trên (NKHHT),

nhiễm khuẩn niệu (NKN), không cóNKHHT và NKN

mg/mg

Định danh Thấp, caoProtid máu Định lượng liên

mmol/l

Creatinin máu Định danh Bình thường, tăng

Định lượng liêntục

µmol/l

Hồng cầu niệu Định tính (-/+/++/+++)

2.2.2.2 Định nghĩa và tiêu chuẩn xác định biến số nghiên cứu

 Các biến số về đặc điểm chung

- Tuổi

Tính tuổi theo năm theo quy định của Tổ chức Y tế Thế giới

• Tuổi hiện tại: được tính theo năm vào lúc khảo sát, từ lần sinh nhật này đến trướcngày sinh nhật kế tiếp được tính là 1 tuổi

Ví dụ: Trẻ 5 tuổi được tính kể từ ngày sinh nhật lần thứ 4 đến trước ngày sinhnhật lần thứ 5

+ Phân chia nhóm tuổi hiện tại như sau:

 < 6 tuổi: tuổi tiền học đường

 6 - 9 tuổi: tuổi tiền dậy thì

 10 - 15 tuổi: tuổi dậy thì

- Giới: Nam, Nữ.

- Địa dư: Nông thôn, thành phố

- Tiền sử tuân thủ điều trị:

• Tuân thủ điều trị:

 Đang điều trị duy trì: prednisolon dùng cách nhật [32]

 Đã ngưng thuốc: ngưng thuốc theo y lệnh sau khi điều trị đủ liều

• Không tuân thủ điều trị: bao gồm các trường hợp bỏ trị, bỏ tái khám, dùng thuốcnam, hoặc dùng thuốc không đúng thời gian, liều lượng chỉ định

 Các biến số về đặc điểm lâm sàng

- Phân loại HCTH

+ HCTH đơn thuần: lâm sàng có biểu hiện của HCTH, không có triệu chứngcủa hội chứng thận viêm [25].

+ HCTH không đơn thuần: lâm sàng có biểu hiện của HCTH và kết hợp vớimột trong các triệu chứng của viêm thận như

• Đái máu: đái máu đại thể hoặc hồng cầu niệu từ (++) trở lên, hoặc trụ hồngcầu

• Tăng huyết áp (ngoại trừ các trường hợp do tác dụng của prednisolon)

• Tăng ure và creatinin máu [64]

Bảng 2.2 Phân độ tăng huyết áp trẻ em

HA bình thường HA tâm thu và tâm trương < bách phân vị thứ 90 theo giới và

tuổi

Tiền THA Bách phân vị thứ 90 ≤ HA tâm thu hoặc tâm trương < bách

phân vị thứ 95, hoặc nếu HA ≥ 120/80 mm Hg thậm chí thấphơn bách phân vị thứ 90 (ít nhất qua 3 lần đo khác nhau)

THA HA tâm thu hoặc tâm trương ≥ bách phân vị thứ 95 theo giới

và tuổi (ít nhất phải đo 3 lần)

Giai đoạn 1 Bách phân vị thứ 95 ≤ HA ≤ bách phân vị thứ 99 + 5mmHg:

nên đo lại HA 2 lần để xác định lại

Giai đoạn 2 HA > bách phân vị thứ 99 + 5mmHg: cần can thiệp ngay

- Dấu hiệu nhiễm trùng :

+ Dấu hiệu nhiễm trùng hô hấp trên: sốt và các triệu chứng viêm long hô hấptrên (sốt, ho, hắt hơi, chảy mũi nước )

+ Dấu chứng nghi ngờ nhiễm khuẩn niệu:

Bạch cầu niệu > 10 tế bào/mm3 và/ hoặc nitrit (+), có thể có sốt kèm các triệuchứng đái buốt, rắt

+ Rối loạn tâm thần kinh : mất ngủ, trầm uất hay nổi nóng…

+ Rối loạn chuyển hóa ; chuột rút, tăng đường máu…

 Các biến số về cận lâm sàng

- Tỷ protein/creatinine niệu (P/Cr): P/Cr

+ Biến định lượng liên tục: > 2,0 mg/mg.

(+): ≥ 5 hồng cầu/vi trường – 19 hồng cầu/vi trường ở vật kính 40

(++): ≥ 20 hồng cầu/vi trường – 99 hồng cầu/vi trường ở vật kính 40

(+++): ≥ 100 hồng cầu/vi trường ở vật kính 40 [62]

- Nồng độ ure máu:

+Biến định lượng liên tục: mmol/l+Biến định tính: được chia các khoảng theo các giá trị sau đây:

- Hỏi bệnh: Khai thác bệnh sử về lý do vào viện, quá trình bệnh lý, tiền sử

chẩn đoán và điều trị hội chứng thận hư, thuốc đã điều trị, cũng như sự tuân thủđiều trị của bệnh nhi

+ Đo huyết áp:

Dùng phương pháp nghe Korotkoff, sử dụng máy đo huyết áp đồng hồ ALPK2

do Nhật sản xuất

Dụng cụ: máy đo huyết áp có băng đo thích hợp với từng lứa tuổi có bề rộngphủ kín 2/3 cánh tay, quấn được 1,5 vòng cánh tay.

Phương pháp:

- Trẻ nằm trên giường tối thiểu 15 phút

- Đo huyết áp ở tay phải để tránh dương tính giả do hẹp động mạch chủ

- Sau khi quấn băng huyết áp lên phần giữa cánh tay phải, bơm lên quá trị số huyết áptối đa bình thường vài chục mmHg xong cho băng xẹp dần với tốc độ khoảng2mmHg/giây Huyết áp tâm thu được tính khi bắt đầu nghe tiếng tim đập, huyết áptâm trương được tính từ khi mất hẳn tiếng đập [14]

- Tràn dịch màng tinh hoàn: nhìn thấy bìu căng, mất nếp nhăn da bìu [32]

+ Quan sát màu sắc nước tiểu

+ Đo lượng nước tiểu 24 giờ đối với trẻ tái phát nhập viện:

Đo lượng nước tiểu 24 giờ bằng dụng cụ đựng nước có chia độ, ngày đolượng nước tiểu bệnh nhân ăn uống bình thường, không dùng thuốc lợi tiểu

Cách lấy nước tiểu 24 giờ:

Ngày thứ nhất, lúc trẻ vừa ngủ dậy, cho trẻ đi tiểu vào toilet Sau đó, hứngtoàn bộ nước tiểu trong vòng 24 giờ vào chai nhựa trong Lấy nước tiểu lần cuốivào thời điểm cuối

+ Khám các dấu hiệu gợi ý nhiễm trùng.

- Định lượng protid máu toàn phần

Phương pháp: theo phương pháp định lượng Biuret

Máy định lượng: Máy Hitachi 911 của hãng Boehringer Mannheim

Nguyên tắc: Protid tạo một phức hợp màu với ion đồng trong môi trườngkiềm

- Định lượng albumin máu

Máy định lượng Máy Hitachi 911 của hãng Boehringer Mannheim

Sử dụng kit của hãng Olympus

Nguyên tắc: Trong môi trường có pH = 4,2 chất chỉ thị màu bromocresol tácđộng với albumin tạo thành phức hợp xanh

- Định lượng Creatinin máu, Creatinin niệu

Phương pháp Jaffé

Nguyên tắc: Creatinin tạo thành một phản ứng hợp màu với dung dịchpicrate trong dung dịch kiềm

Tiến hành trên máy tự động 704- Hitachi Nhật Bản

Kết quả giá trị bình thường: Creatinin máu: 35- 62µmol/l

Creatinin niệu: 7000-16000 µmol/24 giờ

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Số liệu thu thập được ghi vào phiếu điều tra thống nhất Các kết quả thu thậpđược làm tròn hai chữ số sau dấu phẩy

- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 20

- Tỷ lệ các biến số định tính được trình bày theo tỷ lệ %, làm tròn một chữ sốsau dấu phẩy

- Kết quả của các biến số định lượng phân phối theo quy luật chuẩn được phân