Hiện chưa có dữ liệu về đặc điểm tổn thương mô bệnh học của hội chứng thận hư (HCTH) nguyên phát tại Việt Nam. Chúng tôi thực hiện sinh thiết thận cho tất cả các bệnh nhân (BN) có HCTH nguyên phát ở người lớn tại Bệnh Viện Thống Nhất, TP HCM để tìm hiểu các đặc điểm tổn thương mô bệnh học của HCTH nguyên phát tại một trung tâm.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC CỦA HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT Ở NGƯỜI LỚN
TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT TP HCM
Nguyễn Bách*, Huỳnh Ngọc Linh**, Trần Hiệp Đức Thắng***
TÓM TẮT
Mục tiêu: Hiện chưa có dữ liệu về đặc điểm tổn thương mô bệnh học của hội chứng thận hư (HCTH)
nguyên phát tại Việt Nam Chúng tôi thực hiện sinh thiết thận cho tất cả các bệnh nhân (BN) có HCTH nguyên phát ở người lớn tại Bệnh Viện Thống Nhất, TP HCM để tìm hiểu các đặc điểm tổn thương mô bệnh học của HCTH nguyên phát tại một trung tâm
Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân: 61 BN được chẩn đoán HCTH nguyên phát (38
nam, 23 nữ) tại Khoa Thận- Bệnh viện Thống Nhất, TP HCM trong khoảng thời gian 3/2011 đến 4/2015 Tiêu chuẩn chọn bệnh: (1) Được chẩn đoán HCTH nguyên phát và có sinh thiết thận, (2) Mô sinh thiết đầy đủ để chẩn đoán giải phẫu bệnh (3) Tuổi ≥ 15 Tiêu chuẩn loại trừ: HCTH có ≥ 2 tổn thương mô bệnh học trên một
BN.Phương pháp: tiến cứu, mô tả Xử lý thống kê: Sử dụng phần mềm SPSS 10.0 Các biến định được so sánh
bởi 2 tỷ lệ và kiểm định bằng test χ2 p<0,05 được xem có ý nghĩa thống kê
Kết quả: Tỷ lệ thể sang thương tối thiểu, xơ hóa từng ổ đoạn, viêm cầu thận màng và bệnh thận IgA lần
lượt chiếm tỷ lệ 59%; 27,9%; 9,8% và 3,3% Tỷ lệ mẫu mô có cầu thận xơ hóa toàn bộ là 50,8% Tỷ lệ xơ hóa mô
kẽ 34,4% Lắng đọng IgM và C1q lần lượt là 67,2% và 29,5%
Kết luận: Nghiên cứu 61 bệnh nhân HCTH nguyên phát tại Bệnh Viện Thống Nhất, Tp HCM rút ra kết
luận thể sang thương tối thiểu và xơ hóa từng ổ đoạn thường gặp nhất Điểm đặc biệt là viêm cầu thận màng rất
ít gặp Tỷ lệ cao các mô có cầu thận xơ hóa toàn bộ và xơ hóa mô kẽ trong số các mẫu mô thận được sinh thiết Lắng đọng IgM chiếm tỷ lệ cao nhất, kế đến là C1q Tỷ lệ cao có tiểu máu vi thể và xơ hóa mô kẽ trong tổn thương
xơ hóa từng ổ đoạn so với thể sang thương tối thiểu
Từ khóa: sinh thiết thận, bệnh cầu thận, mô bệnh học thận, người lớn
ABSTRACT
HISTOLOGIC PATTERNS OF PRIMARY NEPHROTIC SYNDROME
IN THONG NHAT HOSPITAL, HCM CITY
Nguyen Bach, Huynh Ngoc Linh, Tran Hiep Duc Thang
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No 5 - 2015: 99 - 103
Objectives:There has not been a published study on the causes of kidney diseases in Vietnam We routinely
performed renal biopsy in all patients referred to our renal clinic in Ho Chi Minh City for primary nephrotic syndromes
Patients and methods: Patients: We reviewed the records of 61 patients (aged > 15 years old, male 68,
female 23) at Thong Nhat Hospital, Ho Chi Minh City with native kidney biopsy perfomed from March 2011 to March 2015 Criteria of exclusion: biopsies that yielded inadequate samples for meaningful histologic studies and
* Khoa Nội thận BV Thống Nhất
** Bộ môn Giải phẫu bệnh, Trường ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Tp HCM
*** Khoa Giải phẫu bệnh, BV Nhân dân Gia Định, Tp HCM
Tác giả liên lạc: Ts Nguyễn Bách ĐT: 0918209808 Email: nguyenbach69@gmail.com
Trang 2patients younger than 15 years old at the time of biopsy Methods: prospectively Data analysis: SPSS 22.0 was
used for analysis Data were reported as prevalance and were coded in contingency tables and compared by the chi square test A p-value <0.05 by two tailed testing was considered stasitically significant
Results: The percentage of Minimal change disease (MCD), Focal segemental glomerulonephritis (FSGS),
and IgA nephropathy was 59%; 27.9% and 3.3% respectively Membranous nephropathy (MN) accounted for only 9.8% The percentage of glomerular global sclerosis and interstitial fibrosis were 50.8% and 34.4%, respectively IgM and C1q deposits on the outer surface of capillary walls were 67.2% và 29.5%, respectively
Conclusions: Our data showed that MCD, FSGS were the most common cause of primary nephrotic
syndromes MN was quite uncommon There were high percentage of glomerular global sclerosis and interstitial fibrosis in these tissues and highest percentage of IgM in glomelular
Keywords: kidney biopsy, glomerular diseases, renal histology, Vietnamese adults
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Việt Nam, tuy chưa có số liệu thống kê
chính xác nhưng tại các khoa Thận, hội chứng
thận hư (HCTH) nguyên phát ở người lớn là mặt
bệnh rất thường gặp Phần lớn các bệnh nhân
này không được sinh thiết thận và chỉ nhận điều
trị theo phác đồ chung bằng steroid Do vậy,
chúng ta chưa có dữ liệu ở phạm vi quốc gia về
đặc điểm tổn thương mô bệnh học của HCTH
nguyên phát do thiếu dữ liệu về sinh thiết thận
Điều này làm cho việc áp dụng các phác đồ điều
trị, nghiên cứu khoa học gặp nhiều khó khăn
Đặc điểm tổn thương mô bệnh học của
HCTH nguyên phát rất khác nhau giữa các
quốc gia, tùy thuộc vào nhiều yếu tố như
chủng tộc, độ tuổi, đặc điểm di truyền, môi
trường Theo y văn, HCTH nguyên phát
chiếm 25% BN có HCTH Trong HCTH
nguyên phát ở người trưởng thành tổn thương
màng thường gặp nhất (40%), kế đến là sang
thương tối thiểu (20%) và xơ hóa khu trú từng
ổ đoạn (20%), viêm cầu thận tăng sinh màng
10% và các dạng khác chiếm 10%(9)
Chúng tôi thực hiện sinh thiết thận cho tất cả
các bệnh nhân có HCTH nguyên phát ở người
lớn tại Bệnh Viện Thống Nhất, TP HCM Mẫu
mô thận được chuyển đến các bác sĩ giải phẫu
bệnh giàu kinh nghiệm, chuyên về Thận để tìm
hiểu các đặc điểm tổn thương mô bệnh học của
HCTH nguyên phát tại một trung tâm
BỆNH NHÂN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân
61 BN được chẩn đoán HCTH nguyên phát (38 nam, 23 nữ) tại Khoa Thận- Bệnh viện Thống Nhất, TP HCM trong khoảng thời gian 3/2011
đến 4/2015
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tuổi ≥ 15, được chẩn đoán HCTH nguyên phát và có sinh thiết thận, mô sinh thiết đầy đủ
để chẩn đoán giải phẫu bệnh
Tiêu chuẩn loại trừ
HCTH có ≥ 2 tổn thương mô bệnh học trên một BN
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả, tiến cứu
Tất cả các mẫu mô thận được kỷ thuật viên giàu kinh nghiệm xử lý và được 2 bác sĩ giải phẫu bệnh chuyên về thận học đọc kết quả Tất
cả mô đều được nhuộm HE, PAS và miễn dịch huỳnh quang với 5 markers (IgA, IgG, IgM, C3
và C1q)
HCTH được chẩn đoán dựa vào đạm niệu > 3,5g/ngày và giảm albumin máu <3,5g/dL có hoặc không có phù, tăng cholesterole máu(6) Chẩn đoán bệnh cầu thận nguyên phát: bằng phương pháp loại trừ các nguyên nhân thứ phát Xét nghiệm huyết thanh âm tính với các virus HIV, HBV, HCV, giang mai, ANCA, ANA và không có các bệnh lý hệ thống nào tại thời điểm
Trang 3sinh thiết thận như đái tháo đường, lupus…và
HCTH khởi phát cấp tính
Chẩn đoán giải phẫu bệnh của các thể viêm
cầu thận màng dưới kính hiển vi điện tử khi có
dày màng đáy cầu thận, miễn dịch huỳnh quang
lắng đọng IgG ở bề mặt mao mạch cầu thận(2)
Thể sang thương tối thiểu: không có bất thường
mô bệnh học của cầu thận dưới kính hiển vi
quang học(5) Thể xơ hóa từng ổ đoạn: vùng xơ ở
một phần của búi mao mao cầu thận và chỉ xảy
ra ở một số cầu thận(3)
Xử lý thống kê
Sử dụng phần mềm SPSS 22.0 Các biến định
được so sánh bởi 2 tỷ lệ và kiểm định bằng test
χ2 p<0,05 được xem có ý nghĩa thống kê
KẾT QUẢ
Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân có HCTH
nguyên phát (n= 61)
Tuổi (X ± SD) 43,82±18,68
(15-81)
Cân nặng tại thời điểm sinh
thiết thận (kg), (X ± SD)
60,90±10,89
Độ lọc cầu thận** < 60 mL/p,
n (%)
Độ lọc cầu thận (X ± SD) 71,22±32,87
23(37,7)
Tiền sử có sử dụng thuốc có
thể gây HCTH*
8(13,1) Suy thận cấp cần lọc máu
cấp cứu
1(1,6)
*Thuốc NSAIDS, đông y, thảo dược, Interferon ** tại thời
điểm sinh thiết thận
Bảng 2: Tỷ lệ các thể tổn thương mô bệnh học trong
HCTH nguyên phát
Các thương
tổn mô bệnh
học
Tất cả BN
(n=61)
Nhóm ≥ 60 (n=15)
Nhóm < 60 (n=46)
P
Sang thương
tối thiểu, n (%)
36(59) 9(60) 27(58,69) 0,597
Xơ hóa khu trú
từng ổ, n(%)
17(27,9) 4(26,67) 13(28,26)
Membranous nephropathy
6(9,8) 1(6,67) 5(10,87) Bệnh thận IgA,
n(%)
2(3,3) 1(6,67) 1(2,17)
Bảng 3: Đặc điểm mô bệnh học dưới kính hiển vi
thường và miễn dịch huỳnh quang
Đặc điểm
mô bệnh học
Tất cả BN (n=61)
Nhóm ≥ 60 (n=15)
Nhóm < 60 (n=46)
P
Tỷ lệ có cầu thận xơ hóa toàn bộ
31(50,8) 10(66,67) 21(45,65) 0,132
Xơ hóa mô
kẽ
21(34,4) 7(46,67) 14(30,44) 0,2 Lắng đọng
IgA
2(3,3) 1(6,67) 1(2,17) Lắng đọng
IgM
41(67,2) 10(66,67) 31(67,39) 0,597 Lắng đọng Ig
G
6(9,8) 2(13,33) 4(8,69) 0,461 Lắng đọng
C3
Lắng đọng C1q
18(29,5) 6(40) 12(26,08) 0,239 Hoại tử ống
thận
2(3,3)
Bảng 4: Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của
HCTH thể sang thương tối thiểu và xơ hóa từng ổ
Đặc điểm Sang thương
tối thiểu (n=36)
Xơ hóa khu trú từng ổ, đoạn (n=17)
p
Giới nam, n(%) 20(55,55) 12(70,58) 0,230
Tiểu máu, n(%) 13(36,11) 13(76,47) 0,007 Tăng huyết áp, n(%) 9(25) 3(17,64) 0,413
Độ lọc cầu thận <60 mL/phút, n(%)
13(36,11) 7(41,17) 0,476
Hb, n(%) 13,47±2,06 12,32±1,93 0,056 Rối loạn lipid máu, n
(%)
32(88,89) 16(94,11) 0,480
Xơ hóa mô kẽ, n(%) 6(16,67) 13(76,47) 0,000
Xơ hóa cầu thận toàn
bộ, n(%)
12(33,33) 13(76,47) 0,004 Lắng đọng IgM, n(%) 23(63,88) 16(94,11) 0,018
BÀN LUẬN
Về đặc điểm mô bệnh học của HCTH nguyên phát: nghiên cứu này cho thấy có 2 đặc điểm đặc biệt là tỷ lệ cao tổn thương dạng xơ hóa từ ổ, đoạn, tỷ lệ rất thấp thể viêm cầu thận
Trang 4màng và tỷ lệ cao các mô thận có cầu thận xơ hóa
toàn bộ kể cả nhóm bệnh nhân < 60 tuổi và thể
sang thương tối thiểu
Theo y văn, số liệu từ các nghiên cứu trước
đây ghi nhận HCTH nguyên phát ở người
trưởng thành tổn thương màng thường gặp nhất
(40%), kế đến là sang thương tối thiểu (20%) và
xơ hóa khu trú từng ổ đoạn (20%), viêm cầu thận
tăng sinh màng 10% và các dạng khác chiếm
10%(9) Trong khi đó, ở trong nghiên cứu của
chúng tôi, HCTH nguyên phát ở người trưởng
thành tổn thương mô bệnh học dạng sang
thương tối thiểu và xơ hóa khu trú từng ổ, đoạn
thường gặp nhất, theo thứ tự chiếm 59% và
27,9% Bệnh lý viêm cầu thận màng
(membranous nephropathy) lại rất ít gặp chỉ
chiếm tỷ lệ 9,8% Năm 2014, ở người cao tuổi
chúng tôi cũng tìm hiểu thể tổn thương mô bệnh
học của bệnh lý thận được sinh thiết và cũng
nhận thấy tổn thương dạng xơ hóa từng ổ đoạn
chiếm tỷ lệ cao nhất (38,46%), kế đến là sang
thương tối thiểu (26,92%) trong số bệnh lý thận
được sinh thiết(7) Nguyên nhân viêm cầu thận
màng ít gặp có thể do mẫu nghiên cứu nhỏ hoặc
tính chất cơ cấu mô bệnh học đã thay đổi theo
thời gian Kết quả chúng tôi cũng phù hợp với
các tác giả khác Thí dụ, xơ hóa khu trú từng ổ
đoạn chiếm tỷ lệ cao tương đương với các tác giả
Gianluigi Zaza tại Trung Quốc(11) và tác giả Woo
KT và cộng sự tại Singapore(10) Theo Gianluigi
Zaza, tần suất xơ hóa khu trú từng ổ đoạn tăng
dần hằng năm khoảng 0,62 ca mới/năm/105dân
Haas và cộng sự xác nhận sự gia tăng tỷ lệ này,
tác giả nhận thấy xơ hóa khu trú từng ổ đoạn
tăng gấp 3 lần từ năm 1974 đến 1993(4) Woo KT
nghiên cứu hồi cứu 2,586 mẫu sinh thiết thận
trong 3 thập kỷ tại Singapore, trong thập kỷ đầu
nhận thấy viêm cầu thận tăng sinh gian mạch
chiếm tỷ lệ cao nhất của bệnh cầu thận nguyên
phát Ở thập kỷ thứ 2, tần suất viêm cầu thận
tăng sinh gian mạch giảm Sang thập kỷ thứ 3,
tác giả quan sát thấy xơ hóa khu trú từng ổ đoạn
tăng rất cao tương tự ở các quốc gia khác như
Úc, Ấn Độ, Thái Lan và Hoa kỳ(10) Tại Brazil,
cũng ghi nhận xơ hóa khu trú từng ổ đoạn đang là nguyên nhân hàng đầu bệnh cầu thận nguyên phát(1)
Điểm đặc biệt thứ 2 trong nghiên cứu này
mà chúng tôi ghi nhận được là tỷ lệ mẫu mô thận có cầu thận xơ hóa toàn bộ cao (50,8%) kể cả
ở nhóm trẻ nhóm < 60 tuổi Lắng đọng IgM chiếm tỷ lệ cao (67,2%) Ở nhóm bệnh nhân cao tuổi, trong một nghiên cứu của chúng tôi về bệnh lý thận được sinh thiết ở người cao tuổi, tỷ
lệ có cầu thận xơ hóa toàn bộ chiếm tỷ lệ rất cao 61,5%(7) Đây là điểm cần chú ý về nguy cơ suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân có HCTH Điều này cũng rất phù hợp với lâm sàng, kết quả bảng 1 ghi nhận độ lọc cầu thận giảm < 60mL/phút chiếm tỷ lệ 37,7%
Ở thể xơ hóa khu trú từng ổ, đoạn có tỷ lệ cao tiểu máu và mô bệnh học có sự xơ hóa mô
kẽ Tiểu máu có thể là một đặc điểm gợi ý thể xơ hóa khu trú từng ổ, đoạn Xơ hóa mô kẽ và xơ hóa cầu thận toàn bộ hoặc từng ổ đoạn là một đặc điểm cần lưu ý diễn tiến đến suy thận mạn
KẾT LUẬN
Nghiên cứu 61 bệnh nhân HCTH nguyên phát tại Bệnh Viện Thống Nhất, Tp HCM rút ra kết luận thể sang thương tối thiểu và xơ hóa từng ổ đoạn thường gặp nhất Điểm đặc biệt là viêm cầu thận màng rất ít gặp Tỷ lệ cao các mô
có cầu thận xơ hóa toàn bộ và xơ hóa mô kẽ trong số các mẫu mô thận được sinh thiết Lắng đọng IgM chiếm tỷ lệ cao nhất, kế đến là C1q Tỷ
lệ cao có tiểu máu vi thể và xơ hóa mô kẽ trong tổn thương xơ hóa từng ổ đoạn so với thể sang thương tối thiểu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
diseases in Brazil:1997-1999 Is the frequency of FSGS increasing ? Clin Nephrol 2004; 61:483-487
pp.248-259
Secondary causes of focal segmental glomerulosclerosis In: Gerald B (Editors) Comprehensive clinical Nephrology
Trang 54 Haas M, Spargo BH, Conventry S (1995) Increasing incidence
of focal-segmental glomerulosclerosis among the aldult
nephropathies: a 20-year renal biopsy study Am J Kidney Dis
1995; 26: 740-750
syndrome In: Mason PD (Editors), Comprehensive clinical
Nephrology Elservier Sauders, 4 th edition, Philadelphia Pp
218-227
Immunoglobulin A Nephropathy” In: Patrick H Nachman
Philadelphia, pp 1141-1150
số đặc điểm bệnh lý cầu thận ở người cao tuổi tại bệnh viện
Thống Nhất Tp HCM (2014) Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí
Minh ISSN 1859-1779, Phụ Bản Tập 18* Số 4* 2014 Tr:
166-171
Proc Eur Dial Transplant Assoc 11: 89-102
Nephrology, Francesco Paolo Schena Bari 12/08/2002 Pp
43-50
Lee GS, Anantharaman V, Lim CH, Tan CC, Lee EJ, Chiang
GS, Tan PH, Boon TH, Fook-Chong S, Wong KS (2010) The changing pattern of glomerulonephritis in Singapore over the past three decades Clin Nephrol 2010 74(5): 372-83
Biopsies Incidence of primary glomerulonephritis in a large North – Eastern Italian area: a 13 – year renal biopsy study Neprol Dial Transplant (2013) 28: 367-372
Ngày nhận bài báo: 04/07/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/07/2015 Ngày bài báo được đăng: 20/10/2015