Bài viết cho rằng chưa có nhiều dữ liệu về tỷ lệ các sang thương giải phẫu bệnh của hội chứng thận hư nguyên phát, đây là báo cáo đầu tiên về mối liên quan lâm sàng và tổn thương bệnh học của hội chứng thận hư nguyên phát tại Việt Nam. Nghiên cứu nhằm xác định tỷ lệ các loại sang thương giải phẫu bệnh, và mối liên quan lâm sàng, cận lâm sàng với các sang thương giải phẫu bệnh của hội chứng thận hư nguyên phát.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG BỆNH HỌC CỦA HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUN PHÁT Huỳnh Ngọc Phương Thảo**, Nguyễn Thị Thu Thảo*, Nguyễn Xn Thắng*, Nguyễn Hữu Ngun*, Trần Hiệp Đức Thắng* TĨM TẮT: Đặt vấn đề: Chưa có nhiều dữ liệu về tỉ lệ các sang thương giải phẫu bệnh của hội chứng thận hư nguyên phát. Đây là báo cáo đầu tiên về mối liên quan lâm sàng và tổn thương bệnh học của HCTH nguyên phát tại Việt nam. Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các loại sang thương giải phẫu bệnh, và mối liên quan lâm sàng, cận lâm sàng với các sang thương giải phẫu bệnh của HCTH ngun phát. Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang, tiền cứu. Kết quả: Trong thời gian 2 năm, chúng tơi tiến hành nghiên cứu 48 trường hợp HCTH ngun phát, trong đó có HCTH lần đầu 25/48 (52,1%), HCTH tái phát 7/48 (14,6%), HCTH kháng thuốc (12/48) (25%), suy thận cấp trên nền HCTH 4/48 (8,3%). Tất cả lấy được mẫu thận nhưng có 47/48 (98,6%) có đủ cầu thận để kết luận. Trung bình số cầu thận là 19 cầu thận. Kết quả giải phẫu bệnh: Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (FSGS) chiếm tỉ lệ cao nhất 10/47 (21,2%), sang thương tối thiểu (MCD) 8/47 (17,1%), bệnh thận IgM 7/47 (14,9%), bệnh thận màng (MN) 6/47 (12,7%), tăng sinh màng (MPGN) 6/47 (12,7%), bệnh thận IgA 5/47 (10,9%). Biểu hiện lâm sàng của FSGS thường là tăng huyết áp, tiểu máu và suy thận; trong khi MCD thường có phù nhiều, tiểu đạm ngưỡng thận hư đơn thuần. MPGN thường có HCTH kết hợp hội chứng viêm thận cấp. Kết luận: Sang thương gặp nhiều nhất trong HCTH nguyên phát ở người lớn là FSGS với biểu hiện thường gặp: tăng huyết áp, tiểu máu và suy thận. Từ khóa: Hội chứng thận hư nguyên phát, mối liên hệ lâm sàng giải phẫu bệnh ABSTRACT CLINICOPATHOLOGICAL CORRELATION OF PRIMARY NEPHROTIC SYNDROME Huynh Ngoc Phuong Thao, Nguyen Thi Thu Thao, Nguyen Xuan Thang, Nguyen Huu Nguyen, Tran Hiep Duc Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 58 ‐ 64 Introduction: There is not enough epidemiologic data of biopsy proven primary nephrotic syndrome. This is the first report of clinicopathological correlation of primary nephrotic syndrome (NS) in Viet nam. Objective: To present the prevalence of the different lesions of primary NS and clinicopathological correlation of primary NS. Method: A prospective, cross sectional study Results: Within 2 years, we proceeded to study in 48 patients with primary NS in which 25 De novo primary NS (52.1%), 7 relapse primary NS (14.6%), 12 refractory primary NS, and 4 primary NS with acute renal failure (8.3%). We got the kidney specimen each biopsy, however, only 47/48 (98.6%) had enough glomeruli to make the diagnosis. Mean of glomeruli per specimen was 19. The spectrum of pathological lesions comprised focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) 10/47 (21.2%), minimal change disease (MCD) 8/47 (17.1%), IgM Nephropathy 7/47 (14.9%), IgA Nephropathy 5/47 (10.9%).Clinical * Khoa Nội Tiết Thận ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định ** Bộ môn Nội, Đại học Y dược TP HCM Tác giả liên lạc: ThS Huỳnh Ngọc Phương Thảo ĐT 0918.196.969 Email : huynhngocphuongthao@gmail.com 58 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học manifestations of FSGS were often hypertention, hematuria and renal failure; otherwise, the ones of MCD were edema, isolated nephrotic proteinuria. The MPGN often presented NS with acute nephritis. Conclusion: The most frequent lesion of adult primary NS was FSGS, presenting hypertension, hematuria and renal failure. Keywords: Primary nephrotic syndrome, clinicopathological correlation. ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng thận hư (HCTH) là bệnh cảnh lâm sàng thường gặp của bệnh cầu thận. Theo các nghiên cứu nước ngoài, HCTH chiếm từ 50‐90% các mẫu sinh thiết thận(15,17). HCTH là tập họp các triệu chứng của bệnh cầu thận mạn tính được đặc trưng bằng tình trạng tiểu đạm lượng nhiều lớn hơn hoặc bằng 3,5g/1,73m2 da/24 giờ, giảm albumin máu dưới 30g/L, phù, tăng lipid máu và những rối loạn chuyển hóa khác(5). HCTH là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến suy thận, làm tăng tỉ lệ bệnh phối hợp và tỉ lệ tử vong(14). HCTH do nhiều bệnh lý gây nên và bao gồm nhiều sang thương giải phẫu bệnh khác nhau. Ở trẻ em, tổn thương giải phẫu bệnh chủ yếu là sang thương tối thiểu với tỷ lệ 80‐90%. Ngược lại, ở người lớn, sang thương tối thiểu chỉ chiếm 20‐30% các trường hợp(14). Do đó, chỉ định sinh thiết thận đối với HCTH ở người lớn là biện pháp cần thiết để hướng dẫn điều trị, tiên lượng. Trước đây, sinh thiết thận đã được tiến hành tại Bệnh viện Nhân dân Gia định nhưng số ca còn ít, chưa được tiến hành rộng rãi với mọi bệnh nhân HCTH(16). Đặc biệt, với sự phát triển mạnh mẽ của kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang tại Bệnh viện Nhân dân Gia định, giúp chẩn đốn chính xác một số ngun nhân của HCTH. Vì vậy, chúng tơi mạnh dạn tiến hành đề tài nghiên cứu này nhằm các mục tiêu như sau: Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ các loại sang thương giải phẫu bệnh của HCTH nguyên phát. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng của HCTH nguyên phát và mối liên quan với các sang thương giải phẫu bệnh. Khảo sát các đặc điểm cận lâm sàng của HCTH nguyên phát và mối liên quan với các sang thương giải phẫu bệnh ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân được chẩn đoán HCTH lần đầu hoặc tái phát được theo dõi và điều trị tại phòng khám hoặc khoa Nội tiết – Thận Bệnh viện Nhân dân Gia định từ tháng 3 năm 2011 đến tháng 3 năm 2013, đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu được thiết kế cắt ngang, tiền cứu, mơ tả, phân tích loạt ca. Cách lấy mẫu thuận lợi, liên tục từ tháng 3 năm 2011 đến tháng 3 năm 2013. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân được chẩn đoán rõ HCTH thứ phát, Bệnh nhân có chống chỉ định sinh thiết thận (Thận độc nhất, thai kỳ, đang nhiễm trùng, rối loạn đông máu, tăng huyết áp chưa kiểm sốt). Các bước tiến hành Chúng tơi thu thập số liệu theo tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ được mô tả ở trên. Tất cả bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, ghi nhận các triệu chứng: phù, tăng huyết áp, tiểu máu, tổn thương các cơ quan khác; và các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm: Tổng phân tích nước tiểu, cặn lắng nước tiểu, đạm niệu 24 giờ, Ure, creatinin máu, đường huyết, C3, C4 máu, ANA, HBsAg, Anti HCV, anti HIV, Công thức máu, TQ, TCK, ANCA. Các bệnh nhân được sinh thiết thận qua da bằng súng tự động dưới hướng dẫn trực tiếp siêu âm, lấy 2 mẫu bệnh phẩm cố định trong dung dich Formol 10% đệm trung tính, sau đó gửi trực tiếp Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 59 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học đến khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Nhân dân Gia định. Các mẫu sinh thiết được ngấm paraffin và cắt mỏng thành các tiêu bản 2 – 3 microns và xem dưới kính hiển vi quang học sau khi nhuộm hematoxylin‐eosin, periodic acid‐ Schiff (PAS), trichrome và nhuộm bạc, đồng thời xem dưới kính hiển vi huỳnh quang sau khi nhuộm hóa mơ miễn dịch với các kháng thể kháng IgG, IgA, IgM, C3, C1q, Fibrinogen, Kappa, Lambda và albumin làm chứng nền. Kết quả giải phẫu bệnh được xem là có ý nghĩa nếu có ít nhất 5 cầu thận trên mẫu sinh thiết. Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu Hội chứng thận hư nếu có tiểu đạm lớn hơn hoặc bằng 3,5g/24 giờ/1,73m2 da, giảm albumin máu dưới 30g/l, phù và tăng lipid máu(5).Tiểu máu nếu có trên 5 hồng cầu /quang trường 40 hoặc trên 5000 hồng cầu/phút. Suy thận nếu có độ lọc cầu thận ước đốn nhỏ hơn 60mL/phút/1,73 m2 da. Cơng thức ước đốn độ lọc cầu thận của EPI: eGFR (mL/phút/1,73m2 da) =141 x min (SCr/K, 1)α max (SCr/K, 1)‐1.209 x 0.993tuổi x 1.018 (nếu là nữ) x 1.159 (nếu là nam) Trong đó: K = 0.7 đối với nữ, K=0.9 đối với nam, α = ‐0.329 đối với nữ, α = 0.411 đối với nam Xử lý thống kê Các biến liên tục được trình bày giá trị trung bình, độ lệch chuẩn nếu có phân phối chuẩn, nếu khơng sẽ trình bày trung vị và tứ phân vị. Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0, p có ý nghĩa thống kê nếu nhỏ hơn 0,05. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 3 năm 2011 đến tháng 3 năm 2013, chúng tơi theo dõi và sinh thiết được tất cả 48 trường hợp được nghĩ là hội chứng thận hư ngun phát trên lâm sàng. Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 37 ±15 [14‐ 73], trong đó có 5 (10,4%) bệnh nhân trên 60 tuổi. Tỉ lệ nam/nữ là 1/1. Các bệnh nhân này hoặc là bị hội chứng thận hư lần đầu, hoặc tái phát, hoặc đã được điều trị và kháng corticoides với thời 60 gian khởi bệnh trung bình là 9,8 ± 14,7 tháng [0,5‐84 tháng]. Chỉ định sinh thiết gồm hội chứng thận hư lần đầu chiếm tỉ lệ cao nhất 25/48 (52,1%), tái phát 7/48 (14,6%), HCTH kháng thuốc 12/48 (25%), suy thận cấp trên nền HCTH 4/48 (8,3%). Trong nhóm nghiên cứu, có 4 bệnh nhân mặc dù mắc bệnh Đái tháo đường đi kèm nhưng có những dấu hiệu nghi ngờ bệnh ngun phát như tiểu máu, tiểu đạm nhiều diễn tiến nhanh khơng phù hợp với diễn tiến thường gặp của bệnh thận Đái tháo đường, khơng có tổn thương đáy mắt đi kèm; 1 bệnh nhân bị viêm gan siêu vi C nhưng tổn thương gan không hoạt động cũng được đưa vào nhóm chọn mẫu. Về đặc điểm lâm sàng, có 39 trên 48 bệnh nhân (81,2%) còn phù vào thời điểm sinh thiết. Tăng huyết áp chiếm tỉ lệ 50% (24/48), khơng có bệnh nhân nào bị tiểu máu đại thể. Về đặc điểm cận lâm sàng, tất cả bệnh nhân đều tiểu đạm ngưỡng thận hư với nồng độ trung bình 7 ± 4 g/24 giờ [3‐23g]. Tiểu máu vi thể chiếm số lượng lớn 32/48 bệnh nhân (66,7%). Nồng độ creatinine máu trung bình là 1,44 ± 1 mg/dL [0,57‐5,4mg/dL], tương ứng với độ lọc cầu thận ước đoán là 77,03 ± 38,1 mL/phút/1,73m2 da [9,6‐147 mL/phút/1,73m2da]. Tỉ lệ bệnh nhân bị suy thận tại thời điểm sinh thiết là 16/48 (33,3%). Tất cả 48 bệnh nhân đều được sinh thiết thận với số cầu thận sinh thiết được trung bình là 19,3 ± 7,4, tối đa 41 cầu thận, tối thiểu là 4 cầu thận. Chỉ có 1 trường hợp cho số cầu thận nhỏ hơn 5 nên khơng cho được kết quả giải phẫu bệnh. Có 47/48 (98,6%) cho kết quả giải phẫu bệnh cuối cùng được ghi nhận như Bảng 1. Bảng 1: Kết quả chẩn đốn mơ học Loại sang thương Xơ chai khu trú vùng Sang thương tối thiểu Bệnh thận IgM Bệnh thận màng Tăng sinh màng Bệnh thận IgA Viêm thận Luppus Xơ hóa cầu thận Kết 10 6 1 Tỉ lệ 21,2% 17,1% 14,9% 12,7% 12,7% 10,9% 2,1% 2,1% Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Loại sang thương Hoại tử lắng đọng miễn dịch Sang thương liềm Đái tháo đường Kết 1 Tỉ lệ 2,1% 2,8% 2,1% Khi phân tích mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, chúng tơi chỉ phân tích các loại sang thương có nhiều hơn 5 trường hợp bao gồm: sang thương tối thiểu, xơ chai cầu thận khu trú từng vùng, sang thương màng, viêm cầu thận tăng sinh màng, bệnh thận IgA, bệnh thận IgM. Bảng 2: Mối liên quan giữa các sang thương giải phẫu bệnh và các triệu chứng lâm sàng MCD 6/8 Phù 75% 1/8 Tăng huyết áp 12,5% FSGS MN MPGN IgA IgM 7/10 4/6 5/6 5/5 6/7 70% 66,7% 83,3% 100% 85,7% 8/10 5/6 2/6 3/5 0/7 80% 83,3% 33,3% 60% 0% Ghi chú: MCD (Minimal Change Disease): sang thương tối thiểu, FSGS (Focal and Segmental Glomerulosclerosis): Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng, MN (Membranous Nephropathy) sang thương màng, MPGN (Membranoproliferative Glomerulonephritis) sang thương tăng sinh màng. Bảng 3: Mối liên quan giữa các sang thương giải phẫu bệnh và các triệu chứng cận lâm sàng Tiểu máu Suy thận Viêm thận MCD 2/8 25% 0/8 0% 2/8 25% FSGS 9/10 90% 6/10 60% 9/!0 90% MN 5/6 83,3% 2/6 33,3% 5/6 83,3% MPGN 6/6 100% 3/6 50% 6/6 100% IgA 5/5 100% 1/5 20% 5/5 100% IgM 1/7 14,3% 0/7 0% 1/7 14,3% BÀN LUẬN Trong 2 năm 2011‐2013, chúng tơi sinh thiết được 48 trường hợp HCTH ngun phát, với số cầu thận trung bình đạt 19 cầu thận là một số rất có ý nghĩa để đánh giá kết quả giải phẫu bệnh, đặc biệt là những sang thương khu trú như xơ chai cầu thận khu trú từng vùng. Trong nhóm nghiên cứu, chỉ có 52% các trường hợp hội chứng thận hư nguyên phát được sinh thiết trước khi điều trị giống như phác đồ của thế giới. Các bệnh nhân còn lại được sinh thiết trong hồn cảnh tái phát hoặc đã được điều trị lâu, kháng thuốc. Điều này là một thực tại đáng Nghiên cứu Y học buồn tại Việt nam, khi sự phát triển về cơ sở vật chất cũng như nhân lực chưa được đồng bộ và rộng khắp. Có bệnh nhân phải trải qua gần 7 năm điều trị mà chưa có chẩn đốn giải phẫu bệnh. Về giải phẫu bệnh, nghiên cứu của chúng tơi có sang thương xơ chai cầu thận khu trú từng vùng chiếm tỉ lệ cao nhất (21,2%), sau đó là sang thương tối thiểu (17,1%). Kết quả này gần giống với các nghiên cứu trong khu vực như nghiên cứu của Kazi JI ở Pakistan(6)(2), Kanjanabuch T. ở Thái lan(7). Trong khi các nghiên cứu ở phương tây lại cho thấy sang thương màng chiếm tỉ lệ cao nhất ở bệnh nhân HCTH nguyên phát ở người lớn như Nghiên cứu của Rivera F. ở Tây Ban nha(18), nghiên cứu của Naumovic R. ở Serbia(15). Các nghiên cứu bao gồm cả người lớn và trẻ em có tỉ lệ sang thương tối thiểu cao nhất như nghiên cứu của Golav V. ở Ấn độ. Như vậy, các nghiên cứu đều thống nhất nhau ở đặc điểm là sang thương tối thiểu thường gặp ở trẻ em, và các sang thương không phải sang thương tối thiểu thường gặp ở người lớn. Như chúng ta đã biết sang thương xơ chai cầu thận khu trú từng vùng thường kém đáp ứng corticoides và 50% bệnh nhân sẽ diễn tiến đến suy thận mạn giai đoạn cuối trong vòng 3‐8 năm(10). Thời gian điều trị corticoides liều tấn cơng có thể kéo dài đến 16 tuần, đối với các trường hợp đề kháng hoặc không dung nạp corticoides có thể sử dụng cyclosporin như một lựa chọn thay thế hàng đầu hoặc một số trường hợp xem xét dùng tacrolimus hoặc mycophenolate mofetil(8)(3). Năm 2005, tác giả Huỳnh Ngọc Phương Thảo(3) đã thực hiện nghiên cứu trên 72 bệnh nhân HCTH nguyên phát tái phát ở người lớn tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy sang thương tối thiểu chiếm 75%. Điều này có thể giải thích là do dân số chọn mẫu là bệnh nhân tái phát HCTH sau khi đã đáp ứng, hiện tượng này thường gặp ở sang thương tối thiểu. HCTH sang thương tối thiểu có tỉ lệ đáp ứng điều trị trên 80% và thường hay tái phát(14). Hơn nữa, vào thời điểm này chưa thực hiện được miễn dịch huỳnh quang nên có thể đã bỏ sót sang thương màng giai đoạn sớm, Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 61 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học bệnh thận IgA, bệnh thận IgM. Tóm lại, việc sinh thiết thận thường quy trước mọi trường hợp HCTH nguyên phát là vô cùng cần thiết, giúp lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp, hiệu quả, tránh tác dụng phụ của thuốc do sử dụng khơng cần thiết và hạn chế được tình trạng vào suy thận giai đoạn cuối. Nghiên cứu của chúng tơi cũng tìm được 5 bệnh nhân (10,9%) mắc bệnh thận IgA. Bệnh thận IgA thường gặp bệnh cảnh viêm thận, tiểu máu hơn là HCTH. Tuy nhiên, trong một số trường hợp IgA có tiểu đạm ngưỡng thận hư có thể đáp ứng với Corticoides(9). Đặc biệt, trong nghiên cứu của chúng tơi có 7 bệnh nhân (14,9%) bị bệnh thận IgM. Dưới kính hiển vi quang học, 7 bệnh nhân này bao gồm 3 trường hợp sang thương tối thiểu, 3 trường hợp tăng sinh gian mạch và 1 trường hợp xơ chai cầu thận khu trú từng vùng. Bệnh thận IgM(12) là một khái niệm tương đối mới, còn nhiều bàn cãi, hay gặp ở HCTH ngun phát cả ở người lớn và trẻ em. Bệnh thận IgM được chẩn đốn dựa trên hóa mô miễn dịch: lắng đọng kháng thể IgM duy nhất hoặc nổi trội trên vùng gian mạch của toàn bộ cầu thận (global) và trên hầu hết (diffuse) các cầu thận trong mẫu sinh thiết. Dưới kính hiển vi quang học, có thể gặp bệnh cảnh nhẹ nhàng như sang thương tối thiểu, cho đến tăng sinh gian mạch và thậm chí xơ chai cầu thận khu trú từng vùng. Diễn tiến và tiên lượng bệnh thận IgM khác biệt lớn giữa các nghiên cứu. Một số nghiên cứu cho thấy khơng có sự khác biệt giữa sang thương tối thiểu và bệnh thận IgM(1). Ngược lại, một nghiên cứu lớn nhất(13) và có thời gian theo dõi lâu nhất thực hiện tại Phần lan của Myllimaki J và cộng sự cho thấy 35% bệnh nhân bệnh thận IgM bị suy thận và 23% bị suy thận giai đoạn cuối trong vòng 15 năm. Điều trị chủ yếu dựa vào corticoides, một số nghiên cứu cho thấy đáp ứng kém hơn so với sang thương tối thiểu(11,13). Trong nhóm nghiên cứu, chúng tơi đưa 4 bệnh nhân có bệnh đái tháo đường type 2 được 62 nghĩ là bệnh đi kèm, mà khơng phải là ngun nhân của HCTH do có thời gian diễn tiến nhanh khơng phù hợp với diễn tiến bệnh thận Đái tháo đường, hoặc có tiểu máu khơng giải thích được, hoặc không kèm tổn thương đáy mắt do Đái tháo đường. Kết quả cho thấy chỉ có một bệnh nhân thực sự bị bệnh thận Đái tháo đường với nốt Kimmelstiel Wilson điển hình. Bệnh nhân này khi hỏi kỹ lại bệnh sử do mới phát hiện Đái tháo đường gần đây khi đã có biến chứng thận rõ rệt với triệu chứng phù tồn thân. Còn lại gồm 3 bệnh nhân Đái tháo đường kèm HCTH nguyên phát: 2 trường hợp sang thương xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (HCTH mới phát trên bệnh nhân kiểm sốt đường tốt và khơng có tổn thương đáy mắt), 1 trường hợp sang thương tăng sinh màng (biểu hiện suy thận tiến triển nhanh, tiểu máu do nguyên nhân cầu thận trên bệnh nhân kiểm soát đường huyết tốt). Như vậy, việc hỏi kỹ bệnh sử, thăm khám tỉ mỉ, soi đáy mắt hoặc chụp võng mạc huỳnh quang giúp phát hiện các trường hợp HCTH nguyên phát trên nền Bệnh đái tháo đường giúp điều trị kịp thời và thích hợp, tránh sinh thiết tràn lan, khơng cần thiết trên bệnh nhân Đái tháo đường có biểu hiện HCTH. Đặc biệt, trong nhóm nghiên cứu, chúng tơi phát hiện một bệnh nhân nghĩ là HCTH nguyên phát, biểu hiện hội chứng suy thận tiến triển nhanh, kháng thể kháng nhân, Anti ds DNA và các xét nghiệm huyết thanh học khác đều âm tính. Sinh thiết thận cho hình ảnh viêm cầu thận tăng sinh tạo múi và miễn dịch huỳnh quang có hình ảnh “full‐house” điển hình một viêm thận do Lupus class IV theo ISN/RPS 2003. Bệnh nhân này được điều trị Corticoides liều 0,5g/ngày trong 3 ngày kết hợp thuốc cyclophosphamide và duy trì bằng corticoides liều thấp và azathioprine với diễn tiến thuận lợi, chức năng thận về bình thường và đạm niệu ln được kiểm sốt ở mức dưới 0,3g/ngày(4). Về mối liên quan giữa sang thương giải phẫu bệnh và triệu chứng lâm sàng, do mẫu của chúng tôi nhỏ, nên chủ yếu là những quan sát Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 loạt ca. Hầu hết các bệnh nhân của các sang thương đều phù. Tăng huyết áp gặp nhiều trong xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (80%), sang thương màng (83,3%) và bệnh thận IgA (60%), rất ít gặp trong sang thương tối thiểu và bệnh thận IgM. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới(8,12,14). Về mối liên quan giữa các sang thương giải phẫu bệnh và các triệu chứng cận lâm sàng, chúng tôi nhận thấy, tiểu máu gặp nhiều nhất trong bệnh thận IgA (100%), sang thương tăng sinh màng (100%), sau đó là sang thương xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (90%), rất ít gặp trong sang thương tối thiểu (25%) và bệnh thận IgM (14,3%). Suy thận thường gặp nhất trong xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (60%), đây cũng là sang thương có tiên lượng xấu, thường dẫn đến suy thận giai đoạn cuối và ít đáp ứng corticoides. Những yếu tố tiên lượng xấu gồm có: người da đen, tiểu đạm nhiều, suy thận, tăng huyết áp(10,14). Hội chứng viêm thận được định nghĩa là tập họp các triệu chứng như tiểu máu do nguyên nhân cầu thận, suy thận, tăng huyết áp(14). Hội chứng viêm thận gặp nhiều nhất trong sang thương tăng sinh màng (100%), bệnh thận IgA (100%) và cuối cùng là xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (90%), rất hiếm gặp trong sang thương tối thiểu (25%) và bệnh thận IgM (14,3%). Tóm lại, bệnh nhân đến với bệnh cảnh phù nhiều, tiểu đạm đơn thuần, khơng suy thận hoặc chỉ kèm suy thận chức năng thoáng qua, giúp chúng ta định hướng đến sang thương tối thiểu. Bệnh nhân đến với bệnh cảnh viêm thận cấp rầm rộ nghĩ nhiều đến sang thương tăng sinh màng. Bệnh nhân đến với bệnh cảnh tăng huyết áp, suy thận, viêm cầu thận mạn nhiều khả năng xơ chai cầu thận khu trú từng vùng. Trên đây, là một số nhận xét sơ bộ, tuy nhiên để cần bằng chứng thuyết phục cần có số mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn. Nghiên cứu Y học khu trú từng vùng (21,2%) chiếm tỉ lệ nhiều nhất, kế đến là sang thương tối thiểu (17,1%), bệnh thận IgM (14,9%), sang thương màng (12,7%), sang thương tăng sinh màng (12,7%), bệnh thận IgA (10,9%). Lần đầu tiên ở Việt nam, chúng tôi đề cập đến khái niệm bệnh thận IgM. Bệnh cảnh tăng huyết áp, suy thận, viêm thận mạn gợi ý xơ chai cầu thận khu trú từng vùng; hội chứng viêm thận cấp gợi ý sang thương tăng sinh màng hoặc bệnh thận IgA; ngược lại, tiểu đạm đơn thuần, không suy thận hoặc chỉ suy thận chức năng giúp nghĩ nhiều đến sang thương tối thiểu. Tuy nhiên, cần sinh thiết thận sớm trên mọi bệnh nhân người lớn có HCTH nguyên phát để có chẩn đốn chính xác và điều trị kịp thời giúp bệnh nhân bảo tồn được chức năng thận và tránh tác dụng phụ của việc sử dụng thuốc không cần thiết. Nghiên cứu này cũng là tiền đề cho các nghiên cứu tiếp sau về diễn tiến, tiên lượng và đáp ứng điều trị của từng loại sang thương giải phẫu bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Qua hai năm 2011‐2013, chúng tôi sinh thiết được 48 trường hợp HCTH nguyên phát ở người lớn với sang thương xơ chai cầu thận Al‐Eisa A, Carter JE, Lirenman DS and Magil AB (1996). ʺChildhood IgM Nephropathy: comparison with minimal change disease.ʺ Nephron72(1): 37‐43. Golav V, Trivedi M, Abraham A, Roychowdhary A and Pandey R (2013 May). ʺThe Spectrum of glomerular diseases in a single center: A clinocopathological correlation.ʺ Indian J Nephrol.23(3): 168‐175. Huỳnh Ngọc Phương Thảo (2005). ʺNhận xét các trường hợp tái phát ở hội chứng thận hư nguyên phát.ʺ Y học TP Hồ Chí Minh9(2): 24‐29. Huỳnh Ngọc Phương Thảo (2012). ʺNhân một trường hợp viêm thận do Lupus khơng điển hình được chẩn đốn nhờ sinh thiết thận.ʺ Y học TP Hồ Chí Minh1(1): 89‐94. Huỳnh Ngọc Phương Thảo and Nguyễn Thị Ngọc Linh (2012). ʺHội chứng thận hư.ʺ Trong: Bệnh học nội khoa. Chủ biên: Châu Ngọc Hoa: 369‐386. Kaji JI, Mubarak M, Ahmed E, Akhter F, Naqvi SA and Rizvi SA (2009 Feb). ʺSpectrum of glomerulonephritides in adults with nephrotic syndrome in Pakistan.ʺ Clin Exp Nephrol13(1): 38‐43. Kanjanabuch T, Kittikovic W, Lewsuwan S, Leelahavanichkul A, Avihingsanon Y, Praditpornsilpa K, Eiam‐Ong S, Tungsanga K and Sitprija V (2005 Sep). ʺEtiologies of glomerular disease in Thailand: a renal biopsy study of 506 cases.ʺ J Med Assoc Thai88(4): S305‐311. KDIGO (2012). ʺIdiopathic focal segmental glomerulosclerosis in adults.ʺ Kidney IntSupplements(2): 181‐185. KDIGO (2012). ʺImmunoglobulin A nephropathy.ʺ Kidney IntSupplements(2): 209‐217. Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 63 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học 10 Korbet SM (1999). ʺClinical picture and outcome of primary focal segmental glomerulosclerosis.ʺ Nephrol Dial Transplant14(3): 68‐73. 11 Mubarak M, Kaji JI, Shakeel S, Lanewala A, Hashmi S and Akhter F (2011). ʺClinicopathologic characteristics and steroid response of IgM nephropathy in children presenting with idiopathic nephrotic syndrome.ʺ APMIS119(3): 180‐186. 12 Mubarak M. and Kazi JI. (2012). ʺIgM Nephropathy revisited.ʺ Nephro‐Urol Mon4(4): 603‐608. 13 . Myllymaki J, Saha H, Mustonen J, Helin H and Pasternack A (2003). ʺIgM nephropathy: clinical picture and long‐term prognosis.ʺ Am J Kidney Dis41(2): 343‐350. 14 Nachman PH, Jennette JC and Falk RJ (2008). ʺPrimary glomerular Disease.ʺ in Brenner and Rectorʹs The Kidney 8th ed: 995‐1042. 15 Naumovic R, Pavlovic S, Stojkovic D, Basta‐Jovanovic G and Nesis V (2009 Mar). ʺRenal biopsy registry from a single centre in Serbia: 20 years of experience.ʺ Nephrol Dial Transplant24(3): 877‐885. 16 Nguyễn Thế Thành (2009). ʺKhảo sát bệnh cầu thận qua sinh thiết thận tại Bệnh viện Nhân dân Gia định.ʺ Y học TP Hồ Chí Minh13(6): 79‐83. 17 Rheshi AR, Bhat MA, Najar MS, Banday KA, Naik MA, Singh DP and Wani F (2008). ʺEtiology profile of nephrotic syndrome in Kashmir.ʺ Indian J Nephrol.18(1): 9‐12. 18 Rivera F, Lopez‐Gomez JM and Perez‐Garcia R (2004 Sep). ʺClinicopathologic correlations of renal pathology in Spain.ʺ Kidney Int66(3): 898‐904. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo Ngày bài báo được đăng 10/12/2013 : 15/8/2013 : 19/8/2013 : 64 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 ... phẫu bệnh của HCTH nguyên phát. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng của HCTH nguyên phát và mối liên quan với các sang thương giải phẫu bệnh. Khảo sát các đặc điểm cận lâm sàng của HCTH nguyên ... từng vùng, sang thương màng, viêm cầu thận tăng sinh màng, bệnh thận IgA, bệnh thận IgM. Bảng 2: Mối liên quan giữa các sang thương giải phẫu bệnh và các triệu chứng lâm sàng MCD 6/8 Phù... triệu chứng như tiểu máu do nguyên nhân cầu thận, suy thận, tăng huyết áp(14). Hội chứng viêm thận gặp nhiều nhất trong sang thương tăng sinh màng (100%), bệnh thận IgA (100%) và cuối cùng là xơ chai cầu thận