Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. Hệ thống hóa tiếp cận ban đầu giúp đánh giá cũng như xử trí với mỗi bệnh nhân chấn thương. Thành thạo các kỹ năng tiếp cận bệnh nhân chấn thương, lượng giá mức độ ưu tiên ở bệnh nhân đa thương trên cơ sở đánh giá ban đầu. Giá trị của việc khai thác tốt bệnh sử và cơ chế chấn thương. Cần thiết của đánh giá lại tình trạng bệnh nhân và đáp ứng với xử trí cấp cứu ban đầu. Thực hiện các cận lâm sàng cần thiết và hữu ích.
CẤP CỨU BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG BS CKII Tôn Thất Quỳnh Ái Trƣởng Khoa Cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy -1- CẤP CỨU BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG I MỤC TIÊU: Hệ thống hóa tiếp cận ban đầu giúp đánh xử trí với bệnh nhân chấn thương Thành thạo kỹ tiếp cận bệnh nhân chấn thương, lượng giá mức độ ưu tiên bệnh nhân đa thương sở đánh giá ban đầu Giá trị việc khai thác tốt bệnh sử chế chấn thương Cần thiết đánh giá lại tình trạng bệnh nhân đáp ứng với xử trí cấp cứu ban đầu Thực cận lâm sàng cần thiết hữu ích II TIẾP CẬN BAN ĐẦU BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG: Đại cƣơng: Điều trị bệnh nhân chấn thương nặng cần đánh giá nhanh xác thương tổn thiết lập xử trí ổn định chức sống Vì cần tranh thủ thời gian cấp cứu, phải hệ thống hóa qui trình đánh giá với thực hành thành thục kỷ để cấp cứu hiệu Qui trình cấp cứu ban đầu với bệnh nhân chấn thương trải qua bước: - Chuẩn bị - Triage bệnh nhân - Lượng giá ban đầu - Hồi sức ban đầu - Bổ sung lượng giá ban đầu hồi sức ban đầu - Xác định nhu cầu chuyển bệnh nhân - Lượng giá lại (lần II): khám kỷ từ đầu đến chân khai thác tốt bệnh sử chế chấn thương - Bổ sung lượng giá lại - Tập trung chăm sóc sau hồi sức theo dõi diễn tiến bệnh - Xác định thái độ xử trí Chuẩn bị cấp cứu chấn thƣơng: 2.1 Cấp cứu trước bệnh viện (prehospital phase): - Cần có liên lạc hữu ích đơn vị cấp cứu ngồi bệnh viện bệnh viện chuyển bệnh nhân đến - Cấp cứu giai đoạn trước bệnh viện: đảm bảo đường thở, kiểm sốt chảy máu tình trạng chống, bất động bệnh nhân chuyển an tồn đến Trung tâm chấn thương hay bệnh viện -2- 2.2 Cấp cứu bệnh viện: - Khu vực hồi sức sẳn sàng cho bệnh nhân chấn thương Khoa Cấp cứu: đầy đủ dụng cụ đảm bảo đường thở (nội khí quản, …), dịch truyền tinh thể keo, Monitor theo dõi bệnh nhân có khả tiến hành xét nghiệm cần thiết (sinh hóa, huyết học, chẩn đốn hình ảnh, …) Triage bệnh nhân chấn thƣơng: - Đánh giá theo A, B, C, D, E sở xác định mức độ ưu tiên - Giai đoạn trước bệnh viện, Triage giúp xác định bệnh nhân chấn thương cần chuyển đến Trung tâm chấn thương hay Bệnh viện - Cấp cứu hàng loạt: Bệnh nhân với bệnh cảnh đe dọa mạng sống đa chấn thương cần xử trí trước tiên - Cấp cứu thảm họa: Bệnh nhân có hy vọng cứu sống lớn với cân nhắc thời gian, trang bị, hậu cần, nhân lực định xử trí trước Lƣợng giá hồi sinh bản: 4.1 Yêu cầu: Chuẩn bị sẳn sàng để nhanh chóng đánh hồi sức hiệu Quy trình đảm bảo ngừa phơi nhiễm nhiễm khuẩn cho bệnh nhân Bệnh nhân phải hoàn toàn cởi bỏ y phục để thăm khám 4.2 Đường thở bảo vệ cột sống cổ: 4.2.1 Đánh giá: Chắc chắn không tắc đường thở Nhanh chóng đánh giá tắc nghẽn đường thở (nếu có) 4.2.2 Xử trí thơng đường thở: Kéo ấn cằm, lấy dị vật khỏi đường thở Đặt Airway (qua miệng mũi) Đảm bảo đường thở: đặt nội khí quản mở thơng nhẩn giáp qua kim 4.2.3 Giữ cột sống cổ vị trí trung gian tay làm thông đường thở 4.2.4 Bất động cột sống cổ nẹp cổ sau khai thông đường thở 4.3 Hô hấp oxy liệu pháp: 4.3.1 Đánh giá: Bộc lộ cổ ngực: đảm bảo bất động đầu cổ Xác định nhịp thở biên độ hơ hấp Nhìn sờ cổ, ngực để phát lệch khí quản, di dộng thành ngực hay hai bên, sử dụng hô hấp phụ, thương tích -3- 4.4 4.5 4.6 4.7 Gõ lồng ngực để phát đục hay vang, nghe phổi bên 4.3.2 Kế hoạch cấp cứu: Cho oxy nồng độ cao Thở mask thở có van Làm giãm tràn khí màng phổi áp lực dương Làm kín vết thương ngực hở Theo dõi oxymeter (pulse oxymeter) Tuần hoàn kiểm soát chảy máu: 4.4.1 Đánh giá: Xác định chổ chảy máu Xác định khả nơi chảy máu Mạch: cường độ, tần số, nhịp bình thường hay mạch nghịch Quan sát màu sắc da Huyết áp 4.4.2 Kế hoạch xử trí cấp cứu: Ấn mạnh vào nơi có chảy máu (trên đường mạch máu), băng ép Trường hợp có xuất huyết nội, cần phẩu thuật phải hội chẩn với Bác sĩ phẫu thuật Thiết lập hai đường truyền tĩnh mạch với kim lớn Đồng thời lấy máu xét nghiệm huyết học sinh hóa, thử thai, nhóm máu, phản ứng chéo khí máu động mạch Các nẹp dùng để kiểm soát chảy máu Giữ ấm tránh hạ thân nhiệt Tri giác: khám thần kinh Đánh giá tri giác thang điểm Glasgow (GCS) Đánh giá đồng tử: kích thích, so sánh hai bên phản xạ đồng tử Đánh giá toàn thể: cởi bỏ hết y phục bệnh nhân, lưu ý khả hạ thân nhiệt (mền ấm, ủ ấm dịch truyền) Hỗ trợ, bổ sung lượng giá hồi sức ban đầu: Điều chỉnh khí máu động mạch nhịp thở Theo dõi bệnh nhân ECG monitor, theo dõi CO2 thở qua monitor có Đặt thơng tiểu theo dõi lượng nước tiểu/giờ (nếu khơng có chống định chấn thương niệu đạo) Đặt thông dày -4- Chỉ định chụp phổi thẳng (trước – sau), khung chậu (trước – sau) cột sống cổ nghiêng (bên) Chỉ định chọc hút ổ bụng hay siêu âm bụng (khi cần) 4.8 Đánh giá lại bệnh nhân: qua A, B, C, D, E xác định nhu cầu chuyển bệnh nhân Lƣợng giá lại kế hoạch xử trí: 5.1 Bệnh sử chế chấn thương: Khai thác bệnh sử từ bệnh nhân, gia đình bệnh nhân hay người đưa bệnh nhân đến Tìm hiểu nguyên nhân gây chấn thương chế chấn thương 5.2 Đầu hàm mặt: 5.2.1 Đánh giá: Nhìn sờ khắp đầu mặt tìm vết rách, dập, gãy xương vết bỏng Đánh giá đồng tử Đánh giá lại thang điểm Glasgow Khám mắt: đánh giá xuất huyết, vết thương xuyên thủng, thị lực, dịch chuyển thủy tinh thể, hay có đặt kính sát tròng (contact lenses) Khám dây thần kinh sọ Có chảy dịch não tủy qua tai mũi khơng Khám miệng xem có chảy máu hay dịch não tủy, rách phần mềm, 5.2.2 Kế hoạch xử trí: Đảm bảo đường thở, hơ hấp oxy liệu pháp Kiểm soát chảy máu Ngăn ngừa tổn thương não thứ phát Tháo kính sát tròng (nếu có) 5.3 Cột sống cổ cổ: 5.3.1 Đánh giá: Tìm dấu vết vết thương chột xun, lệch khí quản hay sử dụng hơ hấp phụ Sờ tìm dấu căng, biến dạng, phập phều, tràn khí da, lệch khí quản thay đổi mạch Nghe mạch cảnh Chỉ định chụp cột sống cổ 5.3.2 Kế hoạch xử trí: Giữ bất động bảo vệ cột sống cổ 5.4 Lồng ngực: 5.4.1 Đánh giá: -5- Đánh giá trước, bên, sau thành ngực tìm vết thương chột hay xuyên, xử dụng hô hấp phụ, không cân xứng lồng ngực Nghe phổi, âm phế bào tiếng tim Sờ thành ngực tìm vết thương chột xuyên, tràn khí da, tiếng lép bép, căng thành ngực Gõ tìm chứng có vùng đục hay vang 5.4.2 Kế hoạch xử trí: Chỉ định chọc hút kim giải áp khoang màng phổi hay dẫn lưu màng phổi (nếu có định) Nối ống dẫn lưu màng phổi vào bình dẫn lưu màng phổi (có nước) Bít kín vết thương ngực hở Chọc hút màng tim (nếu có định) Sẳn sàng chuyển bệnh nhân đến phòng mổ, có định phẩu thuật 5.5 Bụng: 5.5.1 Đánh giá: Quan sát trước sau bụng tìm vết thương chột xuyên Dấu hiệu xuất huyết nội Nghe: đánh giá âm ruột Sờ bụng tìm phản ứng thành bụng, phản ứng dội hay tử cung có thai 5.5.2 Kế hoạch cấp cứu: Siêu âm bụng: dịch ổ bụng, tự do, tổn thương bụng đặc Chụp khung chậu Chị định chụp cắt lớp điện toán bụng (CT-Scan) huyết động ổn định Chuyển bệnh nhân sang phòng mổ có định Cố định nẹp quang xương chậu định để ép khung chậu kiểm soát chảy máu từ khung chậu 5.6 Tầng sinh môn – trực tràng, âm đạo: 5.6.1 Tầng sinh môn: Dập tụ máu Rách Chảy máu niệu đạo 5.6.2 Trực tràng: Chảy máu qua hậu môn Rách, đứt vòng hậu mơn Thành ruột lộ ngồi -6- Mảnh xương Vị trí tiền liệt tuyến 5.6.3 Âm đạo: Có máu âm đạo Rách âm đạo 5.7 Cơ – xương – khớp: 5.7.1 Đánh giá: Quan sát chi trên, chi tìm vết thương chột hay xuyên, đụng dập, rách biến dạng Ấn chẩn phát sưng căng, tiếng lạo xạo, cử động bất thường đánh giá cảm giác Bắt tất mạch ngoại biên ghi nhận hay so sánh hai bên Khám khung chậu tìm dấu hiệu gãy xương, chảy máu Quan sát, ấn chẩn lồng ngực cột sống tìm vết thương chột hay xuyên, đụng dập, rách, căng, biến dạng đánh giá cảm giác Chụp X-Quang khung chậu để chứng tỏ có gãy xương chậu Chụp X-Quang chi nghĩ có gãy xương 5.7.2 Kế hoạch cấp cứu: Bất động gãy xương Giữ bất động ngực cột sống Nẹp cố định khung chậu (kiểm soát chảy máu với gãy xương chậu) Đặt nẹp cố định xương gãy Ngừa uốn ván Cho thuốc giảm đau Lương giá khả có chèn ép khoang Khám đầy đủ thần kinh mạch máu chi 5.8 Thần kinh: 5.8.1 Đánh giá: Đồng tử hai bên tình trạng tri giác Xác định điểm Glasgow Kiểm tra cảm giác vận động chi trên, chi So sánh hai bên, tìm dấu thần kinh định vị 5.8.2 Kế hoạch cấp cứu: Tiếp tục hỗ trợ hô hấp oxy liệu pháp Bất động bệnh nhân -7- 5.9 Hỗ trợ lượng giá lại (lần thứ 2): Tùy theo điều kiện bệnh nhân, tiến hành xét nghiệm chẩn đoán Siêu âm bụng kiểm tra lại (nếu thấy cần) Chụp X-Quang cột sống Chụp cắt lớp điện toán (CT) đầu, ngực, bụng, MS.CT Chụp mạch máu Chụp X-Quang chi Siêu âm qua đầu dò thực quản Nội soi phế quản Nội soi thực quản 5.10 Đánh giá bệnh nhân: Ghi chú, làm bệnh án ghi nhận thay đổi, diễn tiến bệnh nhân đáp ứng với hồi sức Thuốc giảm đau sử dụng Liên tục theo dõi dấu sinh tồn, lượng nước tiểu đáp ứng điều trị 5.11 Chuyển viện bệnh nhân ổn: Cần có liên lạc bác sĩ tuyến đảm bảo sinh mạng bệnh nhân đường chuyển viện TÀI LIỆU THAM KHẢO American College of Surgeons (2008) – Initial assessment and management Advanced Trauma Life Support, 8th Edition, pp.02 - 24 American College of Surgeons, USA Anthony F.T.Brown & Michacl D.Cadogan (2006) – Multiple Injuries – Emergency Medicine, 5th Edition, pp 206 – 209 – Hodder Arnold – Hacchelte Livre UK, London Edward E Cornwell III (2007) – Initial Approach to Trauma, Judith.E.Tintinalli Emegency Medicine, 5th Edition, pp 1609 – 1614 American College of Emergency Physicians – Mc-Graw – Hill Company, New York Peter Cameron – Gerard O’ Reilly – Trauma Overview (2009) – Peter Cameron – Gorge Jelinek – Anne Maree Kelly – Lindsay Murray - Anthony F.T.Brown – Textbook of Adult Emergency Medicine – 3th Edition – pp 68 – 74 Churchill Livingstone Elsewer - Melbourne Susan L Gin Shaw, Robert C Jorden (2002) - Multiple Trauma - Marx- Hockberger & Walls; Rosen’s Emergency Medicine – Concept and Clinical Practice, 5th Edition, pp 242 – 255 Mosby, Missouri -8- ... đoạn trước bệnh viện, Triage giúp xác định bệnh nhân chấn thương cần chuyển đến Trung tâm chấn thương hay Bệnh viện - Cấp cứu hàng loạt: Bệnh nhân với bệnh cảnh đe dọa mạng sống đa chấn thương cần... trạng chống, bất động bệnh nhân chuyển an toàn đến Trung tâm chấn thương hay bệnh viện -2- 2.2 Cấp cứu bệnh viện: - Khu vực hồi sức sẳn sàng cho bệnh nhân chấn thương Khoa Cấp cứu: đầy đủ dụng cụ... Chuẩn bị cấp cứu chấn thƣơng: 2.1 Cấp cứu trước bệnh viện (prehospital phase): - Cần có liên lạc hữu ích đơn vị cấp cứu bệnh viện bệnh viện chuyển bệnh nhân đến - Cấp cứu giai đoạn trước bệnh viện: