Bài giảng hình ảnh CT chấn thương sọ não BS lê văn phước, BS phạm ngọc hoa

 Xuất hiện triệu chứng thần kinh sau chấnthương Chẩn đoán tụ máu nội sọ lượng ít  Nghi ngờ tổn thương trục lan toả, dậpnão, tổn thương cuống não nguyên phát  Tổn thương mạch máu giả

NỘI DUNG

 1972 Hounsfield giới thiệu máy CT đầu tiên

Máy CT Scanner siêu nhanh (Ultrafast CT)

Máy CT Scanner

CT qui ước (Conventional CT)

CT xoắn ốc (Helical CT)

Máy CT Scanner di động (Mobil CT)

Hình PET/

thư thận di căn tuỵ

l endoscopie virtuelle

Không / Có cản quang

Cắt liên tục/ Hở/ Chồng

Độ dày lát cắt/ Khoảng cách lát cắt

Cữa sổ nhu mô- cữa sổ xương

Trình bày trên phim

Hình định vị

Hình tăng- đồng-giảm đậm độ

CÁC KHÁI NIỆM CẦN THIẾT TRÊN CT

Độ dày lát cắt

Khoảng cách lát cắt

-Khảo sát không cản quang (CTSN cấp)

-Khảo sát có cản quang (mãn, biến

chứng)

-Cắt liên tục/ Độ dày lát cắt: khoảng

cách lát cắt 10/10 mm hay 5/5 mm

-Cữa sổ nhu mô- cữa sổ xương

KHẢO SÁT CT TRONG CHẤN THƯƠNG

SỌ NÃO

CT là khảo sát hình ảnh được chọn lựa đầu tiên

-Bệnh nhân không nằm yên-Chi tiết xương

-Chảy máu khoang dưới nhện cấp-Giá thành rẽ

KHẢO SÁT HÌNH ẢNH

 Mất ý thức

 Thay đổi tình trạng tinh thần

 Dấu hiệu thần kinh khu trú

 Nghi ngờ vỡ nền sọ

Vỡ lún sọ

Tổn thương xuyên thấu (đạn)

Nghi ngờ tụ máu nội sọ

CHỈ ĐỊNH CT

MRI

-Dùng trong kiểm tra, theo doĩ

-Tổn thương trục lan toả (DAI)

KHẢO SÁT HÌNH ẢNH

 Xuất hiện triệu chứng thần kinh sau chấnthương

 Chẩn đoán tụ máu nội sọ lượng ít

 Nghi ngờ tổn thương trục lan toả, dậpnão, tổn thương cuống não nguyên phát

 Tổn thương mạch máu (giả phình do vỡnền sọ)

CHỈ ĐỊNH MRI

Không chỉ định X quang sọ thường quitrong chấn thương sọ não

Không nứt sọ không liên quan với

có tổn thương nội sọ hay không

CHỈ ĐỊNH X quang sọ

-Chỉ định chọn lọc cho các trường hợp:+Nghi ngờ tổn thương xuyên thấu

+Chảy dịch não tuỷ, máu qua mũi, tai+Mất ý thức

CHỈ ĐỊNH X quang sọ

+Chấn thương đầu kết hợp chấn thươngnặng nơi khác

+Nghi ngờ chấn thương đầu ở bệnh nhânkhó thăm khám: đột quị, co giật, khiếmkhuyết tinh thần, say rượu

(Royal college of radiologists guidelines 11/1993)

CHỈ ĐỊNH X quang sọ

Cấu trúc liên quan sọ-màng não-nhu

mô não

TỔN THƯƠNG TRONG CHẤN THƯƠNG

SỌ NÃO

Nhu mô

não

Màng mềm

Màng nhện

Màng cứng

Hộp sọ

Tụ máu ngoài màng cứng

Tụ máu dưới màng cứng

Xuất huyết khoang dưới

nhện Trong trục Ngoài trục

Tổn thương nguyên phát (primary injury)

Tổn thương thứ phát (secondary injury)

PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG TRONG

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Vỡ hộp sọ

Tổn thương ngoài trục (extraaxial)

-Tụ máu ngoài màng cứng-Tụ máu dưới màng cứng-Xuất huyết khoang dưới nhệnTỔN THƯƠNG NGUYÊN PHÁT

Tổn thương trong trục (intraaxial)

-Dập não-Xuất huyết trong não

-Tổn thương trục lan toả

-Tổn thương chất xám sâu-Tổn thương cuống não

-Xuất huyết trong não thất

HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

TỔN THƯƠNG HỘP SỌ

Loại tổn thương:

-Nứt sọ dạng đường-Lún sọ (depressed)-Phối hợp

-Dãn khớp sọ

VỠ HỘP SỌ

Đường nứt sọ cần phân biệt

-Mạch máu -Khớp sọ

VỠ HỘP SỌ

Đường nứt sọ (linear fracture )do CTSN

Vỡ lún sọ (depressed fracture)

Dãn khớp sọ

Dập xuất huyết não vùng trán

Vỡ xương đá (T)

Nứt sọ tiến triển do thoát vị màng não sau chấn thương

Nứt sọ tiến triển do thoát vị màng não sau chấn thương

-10% tất cả chấn thương, 10-30 tuổi

-Thường gặp một bên, thái dương-đính 95%

(90%), tĩnh mạch tuỷ sọ, xoang màng cứng(10%)

-Thường kết hợp với nứt sọ cùng bên và tụmáu dưới màng cứng đối bên (90%)

TỤ MÁU NGOÀI MÀNG CỨNG

(Epidural hematoma)

-Hình hai mặt lồi (biconvex/ lenticular)

-Không vượt qua khớp sọ

-Chạy vượt qua nếp màng não (liềm, lềunão)

-Ở hố sọ sau:

+Thường EDH >SDH+Liên quan xoang màng cứng

TỤ MÁU NGOÀI MÀNG CỨNG

(Epidural hematoma)

HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG

(SUBDURAL HEMATOMA)

Tổn thương ngoài trục

Thường gặp:

-Vùng đính-Lều não

-Rãnh liên bán cầu

TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG

(Subdural hematoma)

-Mãn: vài tuầnvài tháng

-CT giảm đậm độ

-Vách bên trong, tạo màng ngoại vi (bắtquang sau tiêm cản quang ) có thể đóngvôi (1-2 năm)

TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG MÃN

(Chronic subdural hematoma)

Chẩn đoán phân biệt

Tụ máu dưới màng cứng >< Xuất huyết khoang dưới nhện

-Chảy dịch não tuỷ vào khoang dưới màng cứng do rách màng nhện

-Đậm độ thấp ngang dịch não tuỷ

-Không vào sâu trong các rãnh, khe não

-Chẩn đoán phân biệt:

+Tụ máu dưới màng cứng mãn +Teo não

TỤ DỊCH DƯỚI MÀNG CỨNG

(Subdural hygroma)

HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN

(SUBARACHNOID HEMORRHAGE)

Tổn thương ngoài trục

-Thường gặp người già, trẻ em

-Tăng đậm độ các khe, rãnh não

XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN

(Subarachnoid hemorrhage)

XUẤT

HUYẾT TRONG NÃO

THẤT

(Intraventricular hemorrhage)

HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

DẬP NÃO

(CONTUSION)

Tổn thương trong trục

Các vị trí thường gặp trong dập não

Nhiều ổ xuất huyết GRE trong dập não

-Cùng bên-đối bên so với phía bị chấnthương trực tiếp

-Cùng bên : tụ máu ngoài màng cứng

-Đối bên: tụ máu dưới màng cứng- dậpnão

TỔN THƯƠNG CÙNG BÊN-ĐỐI BÊN

(Coup-contrecoup injury)

HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

TỔN THƯƠNG TRỤC LAN TOẢ

(DIFFUSE AXONAL INJURY)

-Cơ chế do căng-kéo

+Khác biệt tỉ trọng chất trắng-xám+Xoắn vặn các sợi thần kinh

-Các khảo sát hình ảnh thường bỏ sót,không đánh giá hết tổn thương

TỔN THƯƠNG TRỤC LAN TOẢ

(Diffuse axonal injure/ Shear injury)

Hình GPBL: Tổn thương trục lan toả

-Các vị trí:

+Chất trắng-xám bán cầu+Thể chai

+Cuống não sau-bên+Hiếm khi ở một vị trí đơn độcTỔN THƯƠNG TRỤC LAN TOẢ (Diffuse axonal injure/ Shear injury)

Tổn thương trục lan toả (DAI)

Tổn thương trục lan toả (DAI)

HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

TỔN THƯƠNG XUYÊN THẤU

TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Vết thương sọ não xuyên thấu do đạn

-Đường đi của tác nhân

-Xác định mức độ lan rộng (mảnh xương,mảnh đạn)

-Vị trí mảnh đạn

-Liên quan mạch máu (chụp mạch)

TỔN THƯƠNG XUYÊN THẤU

HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

THOÁT VỊ NÃO

(CEREBRAL HERNIATION)

-Thoát vị dưới liềm (Subfalcial H.)

-Thoát vị xuyên lều (Transtentorial H.)

+Trên xuống dưới+Dưới lên trên

-Thoát vị hạnh nhân tiểu não (Tonsilar H.)

THOÁT VỊ NÃO

Cấu trúc

liềm-lều não

Thoát vị não

-Thoát vị dưới liềm: hồi viền (cingulategyrus) qua dưới bờ tự do liềm não

Đường giữa lệch

-Eùp não thất cùng bên

-Có thể rộng não thất đối bên

-Nhồi máu động mạch não trước

THOÁT VỊ DƯỚI LIỀM NÃO

-Thoát vị xuyên lều từ trên xuống dưới:

do mỏm móc (uncus) hồi cạnh hải mãthoát vị qua khe lều tiểu não (Đè dây III(dãn đồng tử)

+Xoá bể trên yên

+Rộng bể góc cầu tiểu não cùng bên

THOÁT VỊ XUYÊN LỀU TRÊN

XUỐNG DƯỚI

+Đẩy cuống não dựa vào bờ lều tiểu não:

+khía KERNOHAN+xuất huyết DURET

+Nhồi máu động mạch não sau

THOÁT VỊ XUYÊN LỀU TRÊN

XUỐNG DƯỚI

Thoát vị não xuyên lều trên xuống dưới

Thoát vị não xuyên lều trên xuống dưới

Kernohan notch

-Do thoát vị xuyên lều trên xuống dưới

+Kéo căng các động mạch xuyên, tắc tĩnhmạch ở cầu não

+Tổn thương nội mạc

+Chảy máu khi tái tưới máu

-Chảy máu ở cầu-cuống não phía trong

Xuất huyết Duret

Xuất huyết Duret

-Thoát vị xuyên lều từ dưới lên trên: dokhối choán chổ hố sau đẩy tiểu não lêncao qua khe lều tiểu não

+Xoá - biến dạng bể quanh cuống não

THOÁT VỊ XUYÊN LỀU DƯỚI LÊN

TRÊN

Thoát vị não xuyên lều dưới lên trên

-Hạnh nhân tiểu não bị đẩy xuống thấpqua lỗ chẩm

THOÁT VỊ HẠNH NHÂN TIỂU NÃO

-Do nhiều nguyên nhân

Phù não lan toả

Dấu hiệu tiểu não trắng (Whitecerebellar sign):

tiểu não-thân não ít bị ảnh hưởng dophù, thiếu máu so với đại não đậm độcao hơn đại não (trắng hơn)

Giả xuất huyết khoang dưới nhện

PHÙ NÃO

Phù não lan toả

(Giả xuất huyết khoang dưới nhện)

Phù não lan toả

(White

cerebellar sign)

Biến chứng nhồi máu não trong chấn thương sọ não

-Lớn xoang hang-Dãn tĩnh mạch mắt trên

DÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH-XOANG HANG

-Nhuyễn não (encephalomalacia)

-Teo não (atrophy)

Hình ảnh nhuyễn não và teo não vùng chẫm (T)

sau dập xuất huyết não 3 tháng trước

Đọc phim CT

100 trường hợp CTSN cấp-tử

vong-không phẫu thuật

TỔN THƯƠNG TRÊN CT

 Thường là tổn thương phối hợp

 Tần suất các tổn thương ngòai trục cao hơn và các tổn thương trong trục ( D.A.I ) thấp hơn so với

CT FOLLOW UP

• Tổn thương rõ hơn, kích thước lớn hơn(66%)

• Xuất hiện thêm tổn thương mới (33%)

• Tình trạng lâm sàng thay đổi

• CT Follow up có giá trị theo dõi, đánh giábệnh nhân Chấn thương sọ não cấp

Nhận xét

ĐỐI CHIẾU GIẢI PHẨU BỆNH

Phát hiện thêm các tổn thương sọ với CT (%)

Nứt sọ : 10

Tụ máu DMC : 10

Tụ máu NMC : 2

Dập xuất huyết não : 14

Xuất huyết não thất : 1

Tổn thương thân não (+)

 Tổn thương chậm, thứ phát, hạn chế kỹ

thuật của CT

Nhận xét

Các vấn đề cần đánh giá trên phim

CT bệnh nhân CTSN cấp?

 Đường giữa

 Bất thường đậm độ, hình dáng hai báncầu

 Các bể: bể trên yên (pentagon) bể củnão sinh tư (smile sign)

 Não thất bên, IV

TRÊN PHIM CT CTSN CẤP

CẦN ĐÁNH GIÁ

KẾT LUẬN

 Hình ảnh tổn thương trong CTSN trên

CT đa dạng

 CT rất có giá trị trong bệnh lý chấnthương sọ não: chẩn đoán, theo dõi, tiênlượng trước và sau phẫu thuật

XIN CÁM ƠN