hình ảnh ct chấn thương sọ não

 Xuất hiện triệu chứng thần kinh sau chấn thương Chẩn đoán tụ máu nội sọ lượng ít  Nghi ngờ tổn thương trục lan toả, dập não, tổn thương cuống não nguyên phát  Tổn thương mạch máu gi

Hình ảnh CT

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Bs LÊ VĂN PHƯỚC Bs.PHẠM NGỌC HOA

 1972 Hounsfield giới thiệu máy CT đầu tiên

 Các thế hệ máy CT

 CT qui ước (conventional) và CT xoắn ốc

(spiral/ Helical)

 CT nhiều lát cắt (multislice/multidetectors)

CT một hàng detector (singleslice)

ĐẠI CƯƠNG CT

CT qui ước (Conventional CT)

Hình PET/

thư thận di căn tuỵ

l endoscopie

 Không / Có cản quang

 Cắt liên tục/ Hở/ Chồng

 Độ dày lát cắt/ Khoảng cách lát cắt

 Cữa sổ nhu mô- cữa sổ xương

 Trình bày trên phim

 Hình định vị

 Hình tăng- đồng-giảm đậm độ

CÁC KHÁI NIỆM CẦN THIẾT TRÊN CT

Độ dày lát cắt

-Khảo sát không cản quang (CTSN cấp)

-Khảo sát có cản quang (mãn, biến chứng)

-Cắt liên tục/ Độ dày lát cắt: khoảng cách lát cắt 10/10 mm hay 5/5 mm

-Cữa sổ nhu mô- cữa sổ xương

KHẢO SÁT CT TRONG CHẤN THƯƠNG

SỌ NÃO

 Chấn thương là nguyên nhân hàng đầu trong tử vong < 44 tuổi

 Chấn thương sọ não chiếm > 50 % chết do chấn thương

 Chi phí lớn

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

 Chụp cắt lớp điện toán

 Cộng hưởng từ

KHẢO SÁT HÌNH ẢNH

CT là khảo sát hình ảnh được chọn lựa đầu tiên

-Bệnh nhân không nằm yên-Chi tiết xương

-Chảy máu khoang dưới nhện cấp

KHẢO SÁT HÌNH ẢNH

 Mất ý thức

 Thay đổi tình trạng tinh thần

 Dấu hiệu thần kinh khu trú

 Nghi ngờ vỡ nền sọ

Vỡ lún sọ

CHỈ ĐỊNH CT

MRI

-Dùng trong kiểm tra, theo doĩ

-Tổn thương trục lan toả (DAI)

KHẢO SÁT HÌNH ẢNH

 Xuất hiện triệu chứng thần kinh sau chấn thương

 Chẩn đoán tụ máu nội sọ lượng ít

 Nghi ngờ tổn thương trục lan toả, dập não, tổn thương cuống não nguyên phát

 Tổn thương mạch máu (giả phình do vỡ nền sọ)

CHỈ ĐỊNH MRI

Không chỉ định X quang sọ thường qui trong chấn thương sọ não

Không nứt sọ không liên quan với có tổn thương nội sọ hay không

CHỈ ĐỊNH X quang sọ

-Chỉ định chọn lọc cho các trường hợp:+Nghi ngờ tổn thương xuyên thấu

+Chảy dịch não tuỷ, máu qua mũi, tai+Mất ý thức

CHỈ ĐỊNH X quang sọ

+Chấn thương đầu kết hợp chấn thương nặng nơi khác

+Nghi ngờ chấn thương đầu ở bệnh nhân khó thăm khám: đột quị, co giật, khiếm khuyết tinh thần, say rượu

(Royal college of radiologists guidelines 11/1993)

CHỈ ĐỊNH X quang sọ

Cấu trúc liên quan sọ-màng não-nhu

TỔN THƯƠNG TRONG CHẤN THƯƠNG

SỌ NÃO

Nhu mô

não Màng mềm Màng nhện Màng cứng Hộp sọ

Tụ máu ngoài màng cứng

Xuất huyết khoang dưới

nhện Trong trục Ngoài trục

Tổn thương nguyên phát (primary injury)

Tổn thương thứ phát (secondary injury)

PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG TRONG

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Vỡ hộp sọ

Tổn thương ngoài trục (extraaxial)

-Tụ máu ngoài màng cứng-Tụ máu dưới màng cứng-Xuất huyết khoang dưới nhện

TỔN THƯƠNG NGUYÊN PHÁT

Tổn thương trong trục (intraaxial)

-Dập não

-Xuất huyết trong não

-Tổn thương trục lan toả

-Tổn thương chất xám sâu-Tổn thương cuống não

-Xuất huyết trong não thất

Thoát vị não

Nhồi-thiếu máu não do chấn thương

Phù não

Tổn thương do thiếu oxy não

TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT

HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

TỔN THƯƠNG HỘP SỌ

Loại tổn thương:

-Nứt sọ dạng đường-Lún sọ (depressed)-Phối hợp

-Dãn khớp sọ

VỠ HỘP SỌ

Đường nứt sọ cần phân biệt

-Mạch máu -Khớp sọ

VỠ HỘP SỌ

-Cánh lớn xương bướm, thành xoang bướm, chân bướm, bảng vuông (clivus)-Mức khí-dịch xoang bướm

-Chảy dịch não tuỷ

VỠ NỀN SỌ

Vỡ lún sọ (depressed fracture)

Dãn khớp sọ

Dập xuất

huyết não

vùng trán

HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

TỤ MÁU NGOÀI MÀNG CỨNG

(EPIDURAL HEMATOMA)

Tổn thương ngoài trục

-10% tất cả chấn thương, 10-30 tuổi

-Thường gặp một bên, thái dương-đính 95%

-Tổn thương động mạch màng não giữa (90%), tĩnh mạch tuỷ sọ, xoang màng cứng (10%)

TỤ MÁU NGOÀI MÀNG CỨNG

(Epidural hematoma)

HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG

(SUBDURAL HEMATOMA)

Tổn thương ngoài trục

-Đứt các tĩnh mạch cầu nối

-Không cần thiết phải có chấn thương trực tiếp

-Thường gặp hai bên ở trẻ em hơn người lớn

TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG

(Subdural hematoma)

-Hình liềm

-Chạy qua các khớp sọ

-Không vượt qua các nếp màng cứng (liềm, lều não)

TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG

(Subdural hematoma)

Thường gặp:

-Vùng đính-Lều não-Rãnh liên bán cầu

TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG

(Subdural hematoma)

-Cấp: < 1 tuần

-Tụ máu hình liềm, đậm độ cao

-Đồng đậm độ: Hgb < 10 g/dl

TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP

(Acute subdural hematoma)

-Bán cấp 1-3 tuần

-Hình liềm đồng đậm độ

-Hgb thấpthời gian trở nên đồng đậm độ ít hơn

TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG BÁN CẤP

(Subacute subdural hematoma)

-Mãn: vài tuầnvài tháng

-CT giảm đậm độ

-Vách bên trong, tạo màng ngoại vi (bắt quang sau tiêm cản quang ) có thể đóng vôi (1-2 năm)

TỤ MÁU DƯỚI MÀNG CỨNG MÃN

(Chronic subdural hematoma)

Chẩn đoán phân biệt

Tụ máu dưới màng cứng >< Xuất huyết khoang dưới nhện

-Chảy dịch não tuỷ vào khoang dưới màng cứng do rách màng nhện

-Đậm độ thấp ngang dịch não tuỷ

-Không vào sâu trong các rãnh, khe não

-Chẩn đoán phân biệt:

+Tụ máu dưới màng cứng mãn

TỤ DỊCH DƯỚI MÀNG CỨNG

(Subdural hygroma)

HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN

(SUBARACHNOID HEMORRHAGE)

Tổn thương ngoài trục

-Thường gặp người già, trẻ em

-Tăng đậm độ các khe, rãnh nãoXUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN

(Subarachnoid hemorrhage)

XUẤT HUYẾT TRONG NÃO THẤT(Intraventricular hemorrhage)

HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

DẬP NÃO

(CONTUSION)

Tổn thương trong trục

-Dạng tổn thương:

+dập phù não: hình giảm đậm độ

+nếu kèm xuất huyết não: tăng đậm độ

DẬP NÃO (Contusion)

Nhieàu oå xuaát huyeát

-Cùng bên-đối bên so với phía bị chấn thương trực tiếp

-Cùng bên : tụ máu ngoài màng cứng

-Đối bên: tụ máu dưới màng cứng- dập não

TỔN THƯƠNG CÙNG BÊN-ĐỐI BÊN

(Coup-contrecoup injury)

HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

TỔN THƯƠNG TRỤC LAN TOẢ

(DIFFUSE AXONAL INJURY)

-Cơ chế do căng-kéo

+Khác biệt tỉ trọng chất trắng-xám+Xoắn vặn các sợi thần kinh

-Các khảo sát hình ảnh thường bỏ sót, không đánh giá hết tổn thương

TỔN THƯƠNG TRỤC LAN TOẢ

(Diffuse axonal injure/ Shear injury)

-Thường hình ảnh CT bình thường

-Sau đó, xuất hiện các nốt chảy máu nhỏ, rải rác

-MRI có giá trị trong chẩn đoán, đánh giá DAI (Tăng trên T2W, Gradient echo)

TỔN THƯƠNG TRỤC LAN TOẢ (Diffuse axonal injure/ Shear injury)

-Các vị trí:

+Chất trắng-xám bán cầu+Thể chai

+Cuống não sau-bên

TỔN THƯƠNG TRỤC LAN TOẢ (Diffuse axonal injure/ Shear injury)

Tổn thương trục lan toả (DAI)

-Thường 2-4 ngày sau chấn thương (3 tuần)

-Thường gặp ở vùng trán

-Nguyên nhân: bệnh lý đông máu, co-dãn mạch, tăng-giảm huyết áp

TỤ MÁU TRỄ (Delayed hematoma)

-Vỡ sọ ở các xoang màng cứng

-Nhồi máu tĩnh mạch:

+Cạnh đường giữa

+Phù chất trắng> chất xám

+Ranh giới không rõ, thường hình tròn hơn so với nhồi máu động mạch

THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH

HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

TỔN THƯƠNG XUYÊN THẤU

TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

-Đường đi của tác nhân

-Xác định mức độ lan rộng (mảnh xương, mảnh đạn)

-Vị trí mảnh đạn

-Liên quan mạch máu (chụp mạch)

TỔN THƯƠNG XUYÊN THẤU

HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

THOÁT VỊ NÃO

(CEREBRAL HERNIATION)

-Thoát vị dưới liềm (Subfalcial H.)

-Thoát vị xuyên lều (Transtentorial H.)

+Trên xuống dưới+Dưới lên trên

-Thoát vị hạnh nhân tiểu não (Tonsilar H.)

THOÁT VỊ NÃO

Caáu truùc

Thoát vị não

-Thoát vị dưới liềm: hồi viền (cingulate gyrus) qua dưới bờ tự do liềm não

Đường giữa lệch

-Eùp não thất cùng bên

-Có thể rộng não thất đối bên

-Nhồi máu động mạch não trước

THOÁT VỊ DƯỚI LIỀM NÃO

-Thoát vị xuyên lều từ trên xuống dưới:

do mỏm móc (uncus) hồi cạnh hải mã thoát vị qua khe lều tiểu não (Đè dây III (dãn đồng tử)

+Xoá bể trên yên

THOÁT VỊ XUYÊN LỀU TRÊN

XUỐNG DƯỚI

+Đẩy cuống não dựa vào bờ lều tiểu não:

+khía KERNOHAN+xuất huyết DURET+Nhồi máu động mạch não sau

THOÁT VỊ XUYÊN LỀU TRÊN

XUỐNG DƯỚI

Kernohan notch

-Do thoát vị xuyên lều trên xuống dưới

+Kéo căng các động mạch xuyên, tắc tĩnh mạch ở cầu não

+Tổn thương nội mạc

+Chảy máu khi tái tưới máu

XUẤT HUYẾT DURET

Xuaát huyeát Duret

-Thoát vị xuyên lều từ dưới lên trên: do khối choán chổ hố sau đẩy tiểu não lên cao qua khe lều tiểu não

+Xoá - biến dạng bể quanh cuống não

THOÁT VỊ XUYÊN LỀU DƯỚI LÊN

TRÊN

-Hạnh nhân tiểu não bị đẩy xuống thấp qua lỗ chẩm

THOÁT VỊ HẠNH NHÂN TIỂU NÃO

-Do nhieàu nguyeân nhaân

Phù não lan toả

Dấu hiệu tiểu não trắng (White cerebellar sign):

tiểu não-thân não ít bị ảnh hưởng do phù, thiếu máu so với đại não đậm độ cao hơn đại não (trắng hơn)

Giả xuất huyết khoang dưới nhện

PHÙ NÃO

Phù não lan toả

(Giả xuất huyết khoang dưới nhện)

Phù não lan toả

(White cerebellar sign)

Biến chứng nhồi máu não trong chấn thương sọ não

-Lớn xoang hang-Dãn tĩnh mạch mắt trên

DÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH-XOANG HANG

-Nhuyễn não (encephalomalacia)

-Teo não (atrophy)

-Tụ khí nội sọ

-Dò dịch não tủy

-Tổn thương thần kinh mặt

DI CHỨNG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Hình ảnh nhuyễn não và teo não vùng chẫm (T)

Đọc phim CT

100 trường hợp CTSN cấp-tử

vong-không phẫu thuật

TỔN THƯƠNG TRÊN CT

 Thường là tổn thương phối hợp

 Tần suất các tổn thương ngòai trục cao hơn và các tổn thương trong trục ( D.A.I ) thấp hơn so với thống kê Ââu,Mỹ

 Vài cas dấu chứng CT không rõ

 Di lệch đường giữa :

 Liên quan cơ chế, lọai, mức độ tổn thương, thời gian khảo sát

Nhận xét

CT FOLLOW UP

• Tổn thương rõ hơn, kích thước lớn hơn (66%)

• Xuất hiện thêm tổn thương mới (33%)

• Tình trạng lâm sàng thay đổi

• CT Follow up có giá trị theo dõi, đánh giá bệnh nhân Chấn thương sọ não cấp

Nhận xét

ĐỐI CHIẾU GIẢI PHẨU BỆNH

• Phát hiện thêm các tổn thương sọ với CT (%)

Nứt sọ : 10 Tụ máu DMC : 10

Tụ máu NMC : 2

Dập xuất huyết não : 14

Xuất huyết não thất : 1

Tổn thương thân não (+)

 Tổn thương chậm, thứ phát, hạn chế kỹ

Nhận xét

Các vấn đề cần đánh giá trên phim CT bệnh nhân CTSN cấp?

 Não thất bên, IV

TRÊN PHIM CT CTSN CẤP

CẦN ĐÁNH GIÁ

XIN CÁM ƠN