ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH ÁP XE PHỔI (Kỳ 2) III. Giải phẫu bệnh lý: 1. Số lượng ổ Ap xe: Thông thường (3/4 các trường hợp) chỉ có một ổ Ap xe.Những trường hợp có nhiều ổ Ap xe thì thường là các ổ nhỏ,nếu điều trị nội khoa tốt thì có thể khỏi được,nếu điều trị nội không tốt thì các ổ Ap xe nhỏ đó sẽ vỡ vào nhau gây nên ổ Ap xe lớn. 2. Vị trí các ổ Ap xe: + Ap xe phổi do hít (vi khuẩn xâm nhập theo đường phế quản) thường khư trú ở các phân thuỳ sau và dưới,nhất là phổi phải. + Ap xe phổi do các nguyên nhân khác thường gặp ở các phân thuỳ trước và trên. 3. Độ lớn của ổ Ap xe: phụ thuộc vào nhiều yếu tố + Thời gian mắc bệnh. + Phương pháp điều trị. + Vi khuẩn học: số lượng,độc tố 4. Hình ảnh giải phẫu bệnh: + Ap xe phổi giai đoạn cấp tính: - Đại thể: khối Ap xe thường khư trú trong một thuỳ phổi,kích thước to nhỏ tuỳ từng trường hợp.Khi sờ nắn thấy khối Ap xe có mật độ chắc và có thể thấy có cảm giác lùng nhùng trong khối Ap xe. - Vi thể: mặt cắt ngang qua khối Ap xe thấy có nhiều lớp đồng tâm: lớp mủ,lớp thanh tơ,lớp phế nang viêm mủ,lớp phổi đông đặc(các phế nang xẹp,các mạch máu ở lớp này bị viêm nội mạc và có thể bị tắc mạch),lớp các phế quản phù nề và xơ hoá. + Ap xe phổi giai đoạn mãn tính: - Đại thể: Khối Ap xe thường khư trú ở trong một thuỳ phổi,thuỳ phổi này thường dính vào thành ngực,vào màng ngoài tim và cơ hoành,nhiều khi dính rất chắc và có đóng vôi.Khối Ap xe thường có mật độ chắc,mặt ghồ ghề,bóp mạnh có thể xẹp lại được vì trong lòng khối Ap xe thường là khoảng trống.Thuỳ phổi bên cạnh thuỳ có khối Ap xe có thể bị xẹp và can hoá. - Vi thể: mặt cắt ngang khối Ap xe thấy lòng khối Ap xe rỗng hoặc có chứa ít dịch mủ,vỏ của ổ Ap xe dày(có khi dày tới 2 cm),chắc,có nhiều tổ chức hạt và mạch máu tăng sinh, thường có một hoặc nhiều phế quản dẫn lưu.Quanh ổ Ap xe là tổ chức phổi viêm mãn,can hoá,có khi thấy xẹp hẳn cả thuỳ phổi.Các phân thuỳ cạnh ổ Ap xe thường bị giãn phế quản hình trụ. IV. Triệu chứng chẩn đoán: 1. Giai đoạn 1 (ổ mủ kín): đây là giai đoạn rất dễ bị chẩn đoán sai + Khởi đầu có triệu chứng như một bệnh phổi cấp tính do vi khuẩn: sốt 39-40 0 C,đau ngực tại chỗ,khó thở nhẹ,ho khan hoặc có thể ho ra loại chất nhày có lẫn mủ.Khám phổi thấy có ít ran rít ran nổ,gõ đục ít + Xét nghiệm máu thấy số lượng bạch cầu tăng,tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao hơn bình thường. + Trên X.quang chỉ thấy một bóng mờ không rõ ràng,kích thước tương đối rộng.chưa có ổ phá huỷ. + Nếu được điều trị sớm và tích cực thì các triệu chứng kể trên có thể giảm dần và không chuyển sang giai đoạn hoá mủ.Nếu không được điều trị đầy đủ và tích cực thì bệnh sẽ tiến triển và bệnh nhân sẽ chuyển sang giai đoạn khạc ra mủ. 2. Giai đoạn 2 (khạc ra mủ): Bệnh nhân thường khạc ra mủ từ ngày thứ 5 đến 15,có khi là vài tuần sau khi có những triệu chứng đầu tiên.Trước khi khạc ra mủ,bệnh nhân thường ho nhiều hơn,có khi ho ra máu trước do ổ mủ bị vỡ.Nếu Ap xe do vi khuẩn yếm khí thì hơi thở thường có mùi thối.Sau vài lần ho mạnh,bệnh nhân đau ngực dữ dội rồi khạc ra rất nhiều mủ,có khi tới vài trăm phân khối.Trong lúc này,bệnh nhân khó thở,bồn chồn,lo lắng,có trường hợp mủ tràn vào đường thở làm cho bệnh nhân ngạt thở và tử vong.Thường sau vài giờ các triệu chứng trên ổn định dần.Sau đó tình trạng chung của bệnh nhân tốt hơn lên,bệnh nhân đỡ ho,đỡ đau ngực,đỡ sốt nhưng vẫn tiếp tục khạc ra mủ với số lượng ít hơn. 3. Giai đoạn 3 (Ap xe thông với phế quản): Trong giai đoạn này,bệnh nhân thường có những cơn ho mạnh,dai dẳng rồi khạc ra đờm lẫn mủ.Có những trường hợp ra nhiều mủ vào buổi sáng.Tuỳ theo vị trí khư trú của ổ Ap xe mà bệnh nhân sẽ khạc ra được nhiều mủ hơn ở những tư thế thích hợp,đó là tư thế dẫn lưu của Ap xe phổi. Đờm khạc ra cho vào một cốc quan sát thấy có màu xanh nhạt,đặc quánh và tương đối đồng nhất,trên mặt có nhiều đốm mủ tròn to,trên cùng có thể có một ít bọt,ngoài ra có khi còn có những tia máu nhỏ.Nếu Ap xe phổi do vi khuẩn thường thì đờm mủ không có mùi,nhưng nếu do vi khuẩn yếm khí thì có mùi thối đặc biệt rất khó chịu. Theo dõi đường biểu diễn thân nhiệt của bệnh nhân sẽ thấy chúng thay đổi ngược chiều với đường biểu diễn số lượng đờm mủ khạc ra: khi khạc được ra nhiều mủ thì thân nhiệt giảm xuống và ngược lại.Hình ảnh này khác với trong bệnh giãn phế quản (trong giãn phế quản,đờm mủ ra càng nhiều thì thân nhiệt càng cao). Nghe phổi có thể thấy có tiếng thổi hang hay tiếng thổi vò,nhưng nếu ổ Ap xe ở sâu hoặc mủ không dẫn lưu ra được thì chỉ nghe thấy tiếng ran nổ hoặc chỉ thâý giảm rì rào phế nang ở vùng phổi có ổ Ap xe. Tình trạng chung của bệnh nhân lúc bắt đầu khạc mủ có thể có tốt hơn trước,nhưng đến giai đoạn 3 này thì suy giảm dần,xanh xao,gày sút,suy kiệt,ngón tay dùi trống Xét nghiệm máu thấy số lượng bạch cầu và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính đều tăng cao. Trên X.quang thường thấy có một hình hang,bờ không đều,chiều cao lớn hơn chiều rộng,trong hang thường có hình mức hơi mức nước,nhu mô phổi quang hang thường mờ,bờ không rõ và đậm độ không đều.Tuy nhiên trong nhiều trường hợp (55%) không thấy có hình hang mà chỉ thấy một vùng đông đặc tương đối đồng đều.Nếu chụp cắt lớp vùng này sẽ thấy giữa vùng đông đặc đó có một ổ Ap xe.Trên phim chụp phế quản sẽ thấy hình phế quản quanh ổ Ap xe ngấm thuốc và chỉ có một ít thuốc chaỷ vào ổ Ap xe. . ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH ÁP XE PHỔI (Kỳ 2) III. Giải phẫu bệnh lý: 1. Số lượng ổ Ap xe: Thông thường (3/4 các trường hợp) chỉ có một ổ Ap xe. Những trường hợp có nhiều ổ Ap xe thì. các ổ nhỏ,nếu điều trị nội khoa tốt thì có thể khỏi được,nếu điều trị nội không tốt thì các ổ Ap xe nhỏ đó sẽ vỡ vào nhau gây nên ổ Ap xe lớn. 2. Vị trí các ổ Ap xe: + Ap xe phổi do hít (vi. phổi phải. + Ap xe phổi do các nguyên nhân khác thường gặp ở các phân thuỳ trước và trên. 3. Độ lớn của ổ Ap xe: phụ thuộc vào nhiều yếu tố + Thời gian mắc bệnh. + Phương pháp điều trị.