Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi niệu điều trị tại khoa thận bệnh viện Bạch Mai doc

TCNCYH 25 (5) 2003 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi niệu điều trị tại khoa thận bệnh viện Bạch Mai Đỗ Thị Liệu 1 , Nguyễn Thị Loan 2 1 Bộ môn Nội tổng hợp Đại học Y Hà Nội, 2 Sinh viên Y6 Đại học Y Hà Nội Qua nghiên cứu 150 bệnh nhân sỏi niệu chúng tôi có những nhận xét sau: Tỷ lệ phát hiện bệnh gặp ở nam giới nhiều hơn nữ (tỷ lệ nam: nữ là 55,3%: 44,7%). Tuổi thờng gặp là 45 tuổi, đặc biệt là ở bệnh nhân > 55 tuổi (47,3%). 90% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của sỏi thận, tiết niệu. 10% bệnh nhân đợc phát hiện tình cờ. Biểu hiện thờng gặp nhất là đau vùng hông lng (54%). Đau quặn thận rõ cũng gặp ở 10,7% trờng hợp. Các biến chứng nặng gặp ở một tỷ lệ đáng kể, đặc biệt nhất là tình trạng suy thận chiếm 62,6% bệnh nhân, trong đó có 20,2% bệnh nhân suy thận độ IIIb và độ IV. Nguyên nhân dẫn đến suy thận có thể do tình trạng ứ nớc, ứ mủ bể thận (24% bệnh nhân) hoặc viêm thận bể thận cấp, mạn (38% bệnh nhân) Siêu âm phát hiện đợc 91,1% bệnh nhân sỏi, trong khi chụp X quang hệ tiết niệu chỉ phát hiện đợc 80,5% bệnh nhân. Siêu âm có u thế là phát hiện đợc cả những sỏi không cản quang nhng khó phát hiện đợc sỏi niệu quản, đặc biệt là đoạn niệu quản giữa. I. Đặt vấn đề Sỏi niệu là một bệnh rất thờng gặp. Nếu bệnh đợc phát hiện muộn thì có nhiều biến chứng nặng, có thể có nguy cơ tử vong. Theo Hoàng Mai Trang, quân y viện 103, tử vong do suy thận mãn giai đoạn cuối nguyên nhân do sỏi chiếm 1,2%, tỷ lệ suy thận ở bệnh nhân có sỏi thận là 44%. ở khoa Thận bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm từ năm 1991 đến 1995 có 216/ 2256 bệnh nhân đợc nhập viện có viêm thận bể thận do sỏi chiếm 10,4%, 31% bệnh nhân suy thận mạn nguyên nhân do sỏi. Các biến chứng nặng cấp tính là suy thận cấp, thận ứ nớc, ứ mủ do sỏi. Biến chứng lâu dài là suy thận mạn do viêm và tắc nghẽn đờng thận, tiết niệu. Để góp phần chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi thận ngày càng đợc tốt hơn, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân sỏi niệu. 2. Đánh giá tình trạng các biến chứng của sỏi niệu. II. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu: - Đối tợng nghiên cứu bao gồm 150 bệnh án của bệnh nhân bị sỏi niệu đợc điều trị nội trú tại khoa Thận, tiết niệu bệnh viện Bạch Mai -từ 1/1999 - 12/2001. - Chẩn đoán xác định sỏi niệu dựa vào phim chụp x-quang hoặc siêu âm có phát hiện sỏi . 2. Phơng pháp nghiên cứu: Là nghiên cứu hồi cứu Tất cả các bệnh nhân đều đợc làm bệnh án thống nhất, các kết quả đợc đánh giá nh sau: Tăng huyết áp dựa theo phân loại của WHO/ ISH 1999. Huyết áp đợc coi là tăng khi lớn hơn hoặc bằng 140/ 90 mmHg. Suy thận dựa theo bảng phân độ suy thận của Nguyễn Văn Xang [7]: 74 TCNCYH 25 (5) 2003 Độ I: Creatinin huyết thanh. 110-129 àmol/l Độ II: Creatinin huyết thanh. 130-299 àmol/l Độ IIIa: Creatinin huyết thanh. 300- 499àmol/l Độ IIIb: Creatinin huyết thanh 500-900 àmol/l Độ IV: Creatinin huyết thanh > 900 àmol/l Các số liệu thu thập đợc xử lý theo thuật toán thống kê trên máy vi tính bằng chơng trình phần mềm SPSS 10.0. III. Kết quả 1. Đặc điểm chung về đối tợng nghiên cứu Nghiên cứu đợc tiến hành trên 150 bệnh nhân bao gồm 67 bệnh nhân nữ (44,7%) và 83 bệnh nhân nam (55,3%). Tuổi trung bình là 53,5 14,2 tuổi. Tuổi thấp nhất là 18 tuổi, cao nhất là 86 tuổi. Tuổi hay gặp mắc bệnh sỏi niệu là trên 45, đặc biệt là trên 55 tuổi (47,3 % bệnh nhân). 2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân sỏi niệu Bảng 1: Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân (n=150) Tỷ lệ % Không có triệu chứng lâm sàng 15 10,0 Đau thắt lng 81 54,0 Đau quặn thận 16 10,7 Rối loạn tiểu tiện 46 31,7 Đái sỏi 5 3,3 Đái máu 36 24,0 Thận to 12 8,0 Sốt 49 32,7 Phù 22 14,7 Tăng HA 34/146 23,2 Có 15/150 trờng hợp đợc phát hiện tình cờ có sỏi chiếm 10% bệnh nhân. Triệu chứng thờng gặp nhất là đau vùng hông lng chiếm 54% bệnh nhân. Tăng huyết áp gặp ở 34/146 trờng hợp chiếm 23,4%, trong đó chủ yếu là tăng huyết áp độ II và độ III (18,5%). Sốt khi nhập viện cũng gặp ở một tỉ lệ cao là 32,7%. Bảng 2: Tiền sử bệnh sỏi thận tiết niệu Tiền sử n % Cha phát hiện bệnh STTN 78 52 Đã phẫu thuật 1 lần 31 20,7 Đã phẫu thuật 2 lần 5 3,3 Đã phẫu thuật 3 lần 1 0,7 Đã phát hiện bệnh STTN Cha phẫu thuật 35 23,3 Cộng 150 100 Có 72/150 bệnh nhân có tiền sử đã đợc phát hiện sỏi thận tiết niệu. 37 bệnh nhân có tiền sử đã đợc phẫu thuật lấy sỏi trong đó 5 bệnh nhân đợc phẫu thuật 2 lần, 1 bệnh nhân đợc phẫu thuật 3 lần. 3. Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3 : Tình trạng chức năng thận dựa vào Creatinin huyết thanh Creatinin huyết thanh (àmol/l) Số bệnh nhân (n=139) Tỷ lệ % < 110 52 37,4 110- 129 17 12,2 130-229 30 21,6 300-449 12 8,6 500-899 19 13,7 >900 9 6,5 Cộng 139 100 Qua bảng 3 chúng tôi thấy có 87/ 139 bệnh nhân có Creatinin huyết thanh tăng lúc nhập viện, chiếm 62,6%. Suy thận nặng độ IIIb và độ IV với mức Creatinin > 500 àmol/l cũng chiếm một tỷ lệ đáng kể là 20,2% . 75 TCNCYH 25 (5) 2003 Bảng 4: Những thay đổi về điện giải máu Chất điện giải (mmol/l) Số bệnh nhân (n=145) Tỷ lệ% <130 13 9,0 130-145 125 86,2 Na + >145 7 4,8 <3,5 24 16,5 3,5-5 99 68,3 K + >5 22 15,2 <90 5 3,4 90-110 130 89,7 Cl >110 10 6,9 <2,15 6/20 30 2,15-2,6 14/20 70 Ca + + >2,6 0 0 Qua bảng 4 cho thấy rối loạn điện giải máu ở bệnh nhân sỏi niệu rất đa dạng. Giảm Na + máu gặp ở 9% bệnh nhân, tăng K + gặp ở 15,2% bệnh nhân. Chỉ có 20 bệnh nhân đợc làm xét nghiệm Ca 2+ máu nhng không phát hiện trờng hợp nào có tăng Ca 2+ máu rõ rệt. Bảng 5: Tỷ lệ xuất hiện các thành phần Protein, hồng cầu, bạch cầu, tinh thể trong nớc tiểu Thành phần nớc tiểu Số bệnh nhân Tỷ lệ % Có 80 58 Protein Không 58 42 Có 63 55,6 Hồng cầu Không 79 44,4 Có 127 90,1 Bạch cầu Không 15 9,9 Có 34 76,1 Tinh thể Không 108 23,9 *: 138 bệnh nhân đợc làm protein niệu, 142 bệnh nhân đợc làm tế bào và tinh thể niệu. Qua bảng 5 cho thấy có tới 85/ 138 trờng hợp có Protein niệu chiếm 58% bệnh nhân. Có 127/ 142 trờng hợp có bạch cầu niệu chiếm 89,4% bệnh nhân. Chỉ có 34/142 trờng hợp có tinh thể niệu rõ chiếm 23,9%. Tỷ lệ phát hiện sỏi và tình trạng thận, bể thận qua siêu âm: Bảng 6. Vị trí của sỏi niệu qua siêu âm Vị trí Số bệnh nhân (n = 135) Tỷ lệ % SĐBT 2 bên 35 28,5 SĐBT 1 bên 70 56,9 SĐBT 2 bên SNQ 1bên 2 1,6 SĐBT 1 bên SNQ 1 bên 7 5,7 SĐBT 1 bên SNQ 2 bên 1 0,8 SNQ 1 bên 7 5,7 SNQ 2 bên 1 0,8 Không phát hiện sỏi 12 9,1 Bảng 7. Tình trạng đài bể thận gin qua siêu âm. Tình trạng đài bể thận - NQ Số bệnh nhân (n=135) Tỷ lệ % Giãn 1 bên 68 50,4 Giãn 2 bên 48 35,5 ĐBT Không giãn 19 14,1 Giãn 1 bên 32 24,4 Giãn 2 bên 6 4,5 NQ Không giãn 97 71,4 Có 135/150 bệnh nhân đợc làm siêu âm thận tiết niệu trong đó có 123 bệnh nhân phát hiện đợc sỏi chiếm 91,1% bệnh nhân. Qua bảng 6 cho thấy vị trí của sỏi phát hiện đợc rất thay đổi. Hay gặp nhất là sỏi đài bề thận một bên hoặc hai bên chiếm tới 85,1%. Sỏi niệu quản đơn độc hoặc kết hợp với sỏi đài bề thận chiếm 14,9%. Có 8,9% bệnh nhân không phát hiện đợc sỏi qua siêu âm chủ yếu là bệnh nhân có sỏi ở đoạn niệu quản giữa. 76 TCNCYH 25 (5) 2003 Chụp X quang bụng không chuẩn bị đợc tiến hành ở 77 bệnh nhân. Có 62/77 bệnh nhân đợc phát hiện sỏi chiếm 80,5% bệnh nhân. Có 19,5% bệnh nhân không phát hiện đợc sỏi, có thể là sỏi không cản quang hoặc ở những vị trí khó xác định (chồng vào cột sống, khung chậu). Bảng 8. Các biến chứng thờng gặp của bệnh sỏi thận, tiết niệu. Biến chứng Số bệnh nhân (n = 150) Tỷ lệ% Không biến chứng 33 22,0 Nhiễm khuẩn tiết niệu 6 4,0 Viêm thận bể cấp 23 15,3 Viêm thận bể mạn 34 22,7 Thận ứ nớc, ứ mủ 36 24,0 Suy thận 64 42,7 Qua bảng 8 cho thấy biến chứng suy thận gặp nhiều nhất chiếm 42,7% bệnh nhân. Biến chứng nặng cấp tính nh viêm thận bể thận cấp, ứ nớc, ứ mủ bể thận cũng chiếm một tỷ lệ đáng kể là 15,3 và 24% bệnh nhân nghiên cứu. IV. bàn luận 1. Đặc điểm về tuổi, giới của đối tợng nghiên cứu. Qua nghiên cứu 150 bệnh nhân sỏi niệu của 2 năm 1999- 2001 điều trị tại khoa Thận bệnh viện Bạch Mai chúng tôi nhận thấy tỷ lệ phát hiện bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ (tỷ lệ nam : nữ là 55,3% : 44,7%). Tuổi thờng gặp là > 45 tuổi, đặc biệt là ở bệnh nhân > 55 tuổi (47,3%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhận xét của một số tác giả khác. Theo nghiên cứu tiến hành tại khoa Tiết niệu bệnh viện Bình Dân từ 1973-1977, có 1160 trờng hợp sỏi thận đợc điều trị nội trú, tỷ lệ nam chiếm 69,39%, nữ chiếm 30,61% [5]. Theo một số nghiên cứu của Fan. Y thì cho rằng Androgen tăng, oestrogen giảm là nguyên nhân làm tăng oxalic máu, bài tiết oxalat niệu dẫn đến bệnh sỏi niệu là bệnh gặp u thế ở nam giới [9]. 2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân sỏi thận, tiết niệu. Theo nghiên cứu của chúng tôi 90% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của bệnh sỏi thận, tiết niệu; 10% bệnh nhân đợc phát hiện tình cờ. Biểu hiện thờng gặp nhất là đau vùng hông lng (54%). Đau quặn thận rõ cũng gặp ở 10,7% trờng hợp. Nhận xét này của chúng tôi phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả. Đàm Văn Cơng nghiên cứu 50 trờng hợp bị sỏi niệu quản dới đợc tán qua nội soi từ 1998- 2000 thì có 34/50 bệnh nhân có biểu hiện đau hông lng [1]. Nguyễn Thuỵ Linh khi nghiên cứu 85 trờng hợp sỏi đờng tiết niệu có biến chứng suy thận nhận xét rằng triệu chứng đau hông lng xuất hiện ở 100% các bệnh nhân sỏi có biến chứng suy thận cấp và ở 96% bệnh nhân sỏi có biến chứng suy thận mạn [6]. Đau vùng hông lng thờng là biểu hiện của thận ứ nớc ứ mủ, sỏi đài bể thận hoặc sỏi niệu quản gây tắc nghẽn niệu quản. Đau hông lng kèm sốt cao, bạch cầu niệu nhiều, có vi khuẩn niệu và protein niệu là biểu hiện của viêm thận bể thận cấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi sốt gặp ở 49/150 trờng hợp, chiếm 32,7%. Tỷ lệ gặp bệnh nhân có sốt ở nghiên cứu này cao hơn nhận xét của một số tác giả khác. Theo Trần Đức Hoè sốt gặp ở 12,3% tổng số bệnh nhân [3]. Nguyễn Thuỵ Linh gặp 12,9% bệnh nhân sỏi tiết niệu có sốt [6]. Đái buốt, đái rắt cũng gặp một tỷ lệ cao ở bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu (31,7%), cao hơn nhận xét của Trần Đức Hoè (15,4%) và Nguyễn Thuỵ Linh (22,3%) [3, 6]. Tỷ lệ cao bệnh nhân có sốt và đái buốt, đái rắt trong nghiên cứu này là do bệnh nhân đợc điều trị tại một khoa thận nội khoa đầu ngành, đa số các bệnh nhân đợc điều trị là các bệnh nhân nặng, có biến chứng. Thận to biểu hiện của một tình trạng ứ nớc, ứ mủ gặp ở 12/150 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, thấp hơn nhận 77 TCNCYH 25 (5) 2003 xét của một số tác giả khác. Đoàn Đắc Huy nhận xét rằng có 26,76% bệnh nhân có thận to ứ nớc, Nguyễn Thuỵ Linh gặp tỷ lệ này là 13,3%. Có sự khác nhau này có lẽ do đối tợng bệnh nhân của chúng tôi là bệnh nhân đợc điều trị tại khoa thận nội khoa nên biến chứng nhiễm trùng, suy thận thờng gặp hơn là thận to ứ nớc, một tình trạng bệnh lý cần can thiệp ngoại khoa. Các triệu chứng khác: Tăng huyết áp ở 23,3% tổng số bệnh nhân nghiên cứu. Suy thận gặp ở 62,6% bệnh nhân. Đây là hai tình trạng bệnh lý chứng tỏ các biến chứng ở thận đã nặng và lâu dài. Trong số những bệnh nhân có suy thận lúc nhập viện, tỷ lệ bệnh nhân suy thận độ II chiếm cao nhất (21,6%). Tuy nhiên cũng có 13,7% bệnh nhân suy thận độ IIIb và 6,5% bệnh nhân suy thận độ IV. Tỷ lệ cao của biến chứng suy thận trong bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi chứng tỏ bệnh sỏi niệu là một bệnh lý nặng cần đợc chẩn đoán và xử trí sớm để tránh biến chứng suy thận không hồi phục, một biến chứng có thể coi là nặng và nguy hiểm nhất của bệnh sỏi thận, tiết niệu. Suy thận trong bệnh lý sỏi niệu là hậu quả của tình trạng tắc nghẽn đờng bài niệu gây ứ nớc, ứ mủ bể thận, viêm thận bể thận cấp rồi mạn tính. Trong nghiên cứu này bạch cầu niệu gặp ở 90,1% bệnh nhân, protein niệu ở 58% bệnh nhân, 32,7% bệnh nhân có biểu hiện sốt và 31,7% bệnh nhân có biểu hiện đái buốt, đái rắt chứng tỏ tình trạng nhiễm trùng đờng tiểu ở bệnh nhân sỏi thận, tiết niệu là rất đáng kể. IV. kết luận Từ 150 bệnh nhân sỏi thận tiết niệu đợc điều trị nội trú tại khoa Thận bệnh viện Bạch Mai từ 1999 - 2001, chúng tôi thấy: Tuổi phát hiện bệnh thờng gặp là trên 45, đặc biệt là trên 55 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân trên 55 tuổi chiếm 47,3%. Biểu hiện thờng gặp nhất là đau lng (54% bệnh nhân). Biến chứng suy thận gặp ở 62,6% bệnh nhân trong đó 20,2% bệnh nhân suy thận nặng độ III và độ IV. Nguyên nhân dẫn đến suy thận là ứ nớc, ứ mủ bể thận (24%) hoặc viêm thận bể thận cấp, mạn (38% bệnh nhân). Tài liệu tham khảo 1. Đàm Văn Cơng (2001). Kết quả bớc đầu qua 50 ca tán sỏi niệu quản dới bằng phơng pháp nội soi. Tạp chí Y học Việt Nam số 4/2001 trang 34- 38. 2. Nguyễn Thành Đức (1997). Một số nhận xét về đặc điểm lâm sàng và xử trí 31 trờng hợp đã có suy thận do sỏi. Tạp chí Y học thực hành số 4/1997. Trang 12-44. 3. Trần Đức Hoè (1994). Lâm sàng và thái độ xử trí 65 trờng hợp sỏi san hô hai bên thận. Tạp chí Y học thực hành số 2/1994. Trang 6- 10. 4. Đoàn Đắc Huy (2000). Nghiên cứu chẩn đoán điều trị sỏi trong các dị tật bẩm sinh đờng tiết niệu trên ở ngời lớn bệnh viện Việt Đức Hà Nội từ 1995 đến 1999. Luận án thạc sỹ Y học 2000. 5. Ngô Gia Hy (1980). Sỏi cơ quan niệu. Niệu học tập I. Nhà xuất bản Y học, trang 50- 85. 6. Nguyễn Thuỵ Linh (2001). Một số đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh sỏi đờng tiết niệu trên đã có biến chứng suy thận. Y học Việt Nam số 4,5,6/2001. Trang 125 -131. 7. Nguyễn Văn Xang (2000): Suy thận mạn, Bài giảng Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tập I; trang 148-158. 8. Alain Roje G (1992). The medical management of renal stone. Oxford textbook of clinical nephrology, Vol III. P.1847 - 1866. 9. Fan.Y (1999). Role of sex hormones in experimental calcium oxalate nephrolithiasis Medline. 10. George W. Drach (1992). Urinary lithiasis etiology, diagnostic and medical management. Campbells urology. Vol 2. P.2085 2146. 11. Glenn.M, Preminger (1990). Investigation of urinary stone disease. Diagnostic techniquies in urology. P.427-432. 78 TCNCYH 25 (5) 2003 Abstract Clinical and biological characteristics of patients with urolithiasis of dept of nephrology bach mai hospital Among 150 patients presented with urolithiasis & hospitalized in dept of nephrology bach mai hospital we observed the predominance of male patients to females (the sex ratio male: female = 55.3%: 44,7%). The age commonly seen was more than 45 years old, especially mor than 55 years old (47.3%). 90% patients presented with signs & symptoms of urolithiasis. 10% of patients were detected accidentaly. Lumbago was most frequently seen (54%) nephritic colic was seen in 10.7% of cases. Severe complications noted in important amount of patients can include renal failure (total 62.6% with 20.2% of severe degree IIIb-IV). Renal failure may be due to the presence of pyonephritis (24% of cases) or of acute and chronic pyelonephritis. 91,1% of cases of urolithiasis can be detected by Ultrasound but only 80.5% by X-ray examination. Ultrasound can reveal the non radioopaque calculs but it is not sensible in detecting the ureteral calculs especially those of middle third of ureter. 79 . TCNCYH 25 (5) 2003 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi niệu điều trị tại khoa thận bệnh viện Bạch Mai Đỗ Thị Liệu 1 , Nguyễn. bệnh nhân sỏi thận, tiết niệu là rất đáng kể. IV. kết luận Từ 150 bệnh nhân sỏi thận tiết niệu đợc điều trị nội trú tại khoa Thận bệnh viện Bạch Mai