Trần Hữu Bình Bộ Môn Tâm Thần Đại học Y Hà Nội Tiến hành nghiên cứu 63 bệnh nhân tại các chuyên khoa nội có rối loạn trầm cảm được biểu hiện bằng các triệu chứng cơ thể, thần kinh thực
Trang 1đặc điểm lâm sàng của trầm cảm cơ thể ở 63 bệnh
nhân tại các chuyên khoa nội
TS.BS Trần Hữu Bình
Bộ Môn Tâm Thần Đại học Y Hà Nội Tiến hành nghiên cứu 63 bệnh nhân tại các chuyên khoa nội có rối loạn trầm cảm
được biểu hiện bằng các triệu chứng cơ thể, thần kinh thực vật nội tạng chức năng không có tổn thương thực thể Bệnh gặp nhiều ở lứa tuổi 20-49 (71,42%), đây là lứa tuổi cống hiến nhiều sức lao động cho xã hội Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là các rối loạn cơ thể, thần kinh thực vật nội tạng chức năng che đậy bề ngoài mang tính chất trá hình của rối loạn trầm cảm Rối loạn trầm cảm chủ yếu mức độ nhẹ (85,57%), có phối hợp các hình thái trầm cảm lo âu (36,5%), trầm cảm suy nhược (30,15%), trầm cảm nghi bệnh (14,28%), trầm cảm loạn cảm giác bản thể (11,11%), trầm cảm ám ảnh (7,93%) Bệnh phần lớn liên quan đến các yếu tố tâm lý xã hội (những sự kiện đời sống khó chịu hoặc những khó khăn hay xung đột)
I Đặt vấn đề
Từ những thập kỷ qua, cùng với những
hội chứng bệnh lý tâm thần kinh điển của
các thể trầm cảm thường gặp, còn thấy
trạng thái phức tạp, mờ nhạt không điển
hình về mặt biểu hiện, đôi khi không có vị
trí nhất định trong phân loại đặc tính bệnh
học Trong đó, các loại trầm cảm ẩn
(Depression Masquée) chiếm một vị trí đặc
biệt, chúng được các chuyên gia Tâm thần
và các bác sĩ chuyên khoa khác quan tâm,
vì hình thái trầm cảm trong đó được nguỵ
trang bằng những rối loạn cơ thể-thần kinh
thực vật nội tạng khác nhau Kielholz
P.,1975, Dexiatnhicov V.F.,1981, Avơruxki
G.IA.,1987, Wayner Katon
M.D.,1991[2],[5],[6],[7] nhận thấy có tới
30-74% bệnh nhân rối loạn trầm cảm biểu
hiện triệu chứng cơ thể đến khám tại
phòng khám nội khoa tổng hợp và hệ thống
chăm sóc sức khoẻ ban đầu Đa số các nhà
nghiên cứu đều giả định rằng, trong trầm
cảm ẩn không có bệnh lý thực thể của
tạng, mà lời khai của bệnh nhân về cơ
thể-thần kinh thực vật nội tạng đều có đặc
triệu chứng cơ thể-thần kinh thực vật nội tạng nguỵ trang lấn át so với các triệu chứng rối loạn cảm xúc (trầm cảm), đã buộc một số tác giả phải tìm kiếm một bệnh lý nội tạng nào đó có thể có trong trầm cảm ẩn [1],[3],[4]
Trong thực hành lâm sàng, những biểu hiện của rối loạn trầm cảm phong phú và
đa dạng đã gây ra không ít những khó khăn, gây lầm lẫn trong chẩn đoán và điều trị không có kết quả Trong những năm gần đây, hình thái bệnh lý này đã thu hút
sự chú ý của các thầy thuốc tâm thần và các thầy thuốc chuyên khoa khác nhau và
đã trở thành vấn đề quan tâm đặc biệt đối với thực hành y học chung, không riêng gì trong tâm thần học Bởi vậy, việc nhận thức đúng, đặc biệt là nhận dạng được các hình thái khác nhau của quá trình “cơ thể hóa cảm xúc” che đậy quá trình bệnh lý cảm xúc khi tiếp cận bệnh nhân là vấn đề cấp thiết trong thực hành nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị hiện nay
Để làm sáng tỏ hình thái trầm cảm cơ thể, tác giả chọn nghiên cứu đề tài với
Trang 2hiện rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân có các
bệnh lý nội khoa; Tìm hiểu các yếu tố liên
quan đến rối loạn trầm cảm nhằm góp
phần chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời
cho bệnh nhân ở bệnh viện đa khoa và ở
hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu tại
cộng đồng
II Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu
1 Đối tượng nghiên cứu
145 bệnh nhân (47 nam, 98 nữ) từ các
chuyên khoa nội (tim mạch, tiêu hoá, thần
kinh) Bệnh viện Bạch mai gửi đến chuyên
khoa tâm thần với các đặc điểm:
+ Không có rối loạn tâm thần rõ rệt, lời khai
chủ yếu về các rối loạn chức năng cơ thể, thần
kinh thực vật- nội tạng
+ Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng
chuyên khoa cho thấy không có tổn thương
thực thể
+ Đã được các bác sỹ chuyên khoa
theo dõi điều trị từ 6 tháng-5 năm ít có
kết quả
+ Trong số 145 bệnh nhân nội khoa
gửi đến, tiến hành khám xét chuyên khoa
tâm thần và có test Beck hỗ trợ, chúng tôi
phát hiện được 63 bệnh nhân rối loạn
trầm cảm (23 nam, 40 nữ), trong đó:
nhóm rối loạn tim mạch:20; nhóm rối loạn tiêu hoá:28; nhóm rối loạn thần kinh:15
2 Phương pháp nghiên cứu
- Sử dụng kỷ năng khám xét chuyên
khoa tâm thần cho tất cả các bệnh nhân
được gửi đến từ các chuyên khoa Bệnh viện Bạch mai Những bệnh nhân này đã
được các bác sỹ chuyên khoa khám kỷ về lâm sàng và những kết quả cận lâm sàng khẳng định không có tổn thương thực thể
- Sau khi khám chuyên khoa tâm thần,
những bệnh nhân nào nghi ngờ có rối loạn trầm cảm sẽ tiến hành làm test BECK để đánh giá phân loại và chỉ định
điều trị thuốc chống trầm cảm có theo dõi trong thời gian từ 1-3 tháng
- Tiếp theo, tiến hành sàng lọc loại ra
khỏi nghiên cứu những bệnh nhân không
đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán "Trầm cảm cơ thể" của Avơruxki G.IA.,1987[6]
- Tiến hành phân tích các dữ liệu về
lâm sàng đã thu thập được theo chiều dọc quá trình bệnh lý từ tiền sử đến hiện tại trên số bệnh nhân nghiên cứu
- Xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê toán học thông thường dùng trong y học
III Kết quả
1 Tỉ lệ mắc bệnh theo giới- Bảng 1
Bệnh nhân có RLT
Bệnh nhân
Giới
Bệnh nhân
Tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ khác nhau đáng kể, ở nữ nhiều hơn nam (1/1,74)
Trang 32 Tỉ lệ mắc bệnh theo tuổi và thời gian
Bảng 2 Mối liên quan tuổi và thời gian bị bệnh
Thời gian
Tuổi
6 th-1 năm 2-5 năm
n (%)
6-10 năm
n (%)
TS (%)
TS 20 (31,74%) 37 (58,53%) 6 (9,52%) 63 (100) Rối loạn trầm cảm ở các bệnh nhân nội khoa thường gặp nhóm tuổi 31-40 (46,03%),
và nhóm tuổi 20-30 (25,39%), rất ít gặp ở tuổi>60 (4,76%) Phần lớn gặp ở lứa tuổi từ 20-40 (71,42%), lứa tuổi có nhiều cống hiến sức lao động cho xã hội Thời gian bị bệnh dao động
từ 6 tháng đến 10 năm Thường gặp nhiều hơn cả là từ 2-5 năm (58,53%) (bảng 2)
3 Những yếu tố tâm lý tác động trên bệnh nhân nội khoa
Bảng 3 Những yếu tố tâm lý tác động
Đặc điểm sang chấn tâm lý Số BN Số lương BN
(%)
Vợ chồng bất hoà kéo dài 18
Kinh tế thấp, khó khăn liên miên Người thân chết
10
3
Ngoài
xã hội
Mâu thuẫn trong cơ quan (với đồng nghiệp) Công việc không thích hợp
7
6 18(28,57%)
Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy trong tiền sử của các bệnh nhân phần lớn là cảm xúc
âm tính mà họ phải trải qua lâu dài trong quá khứ Người bệnh phải ức chế lâu dài sự bộc lộ những tình cảm, cảm xúc của mình trong những điều kiện sinh hoạt, trong đời sống gia đình
và xã hội dẫn đến sự căng thẳng lâu dài của quá trình ức chế, hình thành Stres cảm xúc: 57,14% do hoàn cảm xung đột trong gia đình (vợ chồng bất hoà, con cái hư hỏng, kinh tế khó khăn, người thân ốm nặng chết); 28,57% là những xung đột ngoài xã hội và 14,28% là yếu tố thể chất bị biến đổi trong tiền sử (chấn thương sọ não, rối loạn tiền mãn kinh) (bảng 3)
Trang 44 Các triệu chứng trầm cảm kín đáo liên quan đến các rối loạn cơ thể- Bảng 4
- Khí sắc giảm
- Giảm hoạt động
- Nét mặt đơn điệu, kém linh hoạt
- Hạn chế giao thiệp, thụ động khi trò chuyện
- Giọng nói nhỏ, trả lời chậm ngắt quãng
- ít quan tâm chú ý đến chung quanh
- Mệt mỏi vô lực
- Rối loạn giấc ngủ
- Giảm, mất ham muốn tình dục
- Hay lo lắng, chi li, dễ xúc động, dễ kích thích, hay ngờ vực
54 (85,71%)
46 (73,01)
50 (79,36)
54 (85,71)
46 (73,01)
42 (66,66)
50 (79,36)
45 (71,42)
45 (71,42)
42 (66,66) Rối loạn trầm cảm thường gặp, đó là: khí sắc giảm (85,71%), hạn chế giao thiệp (85,71%), tình trạng mệt mỏi vô lực, kém linh hoạt (79,36%), rối loạn giấc ngủ (71,42%) (bảng 4) Các triệu chứng này rất kín đáo, phát hiện được nhờ kỷ năng khám xét chuyên khoa
5 Các triệu chứng cơ thể, thực vật- nội tạng liên quan đến trầm cảm- Bảng 5
Rối loạn tiêu hoá
- Đau bụng
- Rối loạn cảm giác:
+ Cảm giác nóng rát bụng
+ Cảm giác đè nén bụng
+ Cảm giác buồn nôn, nôn
+ Cảm giác đầy bụng, cuộn bụng ;
+ Rối loạn đại tiện(táo, lỏng, táo-lỏng luân phiên)
28
26
27
25
24
23
23
44,4
92,8 96,4 89,2 85,7 82,1 82,1
Rối loạn tim mạch
- Đau vùng tim
- Rối loạn cảm giác:
+ Cảm giác nóng ran ngực
+ Cảm giác co thắt, đè ép vùng trước tim khi thở
+ Cảm giác tim đập nhanh, mạnh
+ Cảm giác ngừng tim
+ Cảm giác nghẹn họng, tức thở
20
18
18
14
16
12
14
31,7
90
90
70
80
60
70
Trang 5Rối loạn thần kinh
- Đau đầu
- Rối loạn cảm giác:
+ Cảm giác “mủ nặng”, “vòng siết”
+ Cảm giác nóng lan
+ Cảm giác chóng mặt, buồn nôn
15
14
12
13
10
23,8
93,3
80
65
50
Các triệu chứng cơ thể, TKTV-nội tạng thường gặp liên quan đến trầm cảm: rối
loạn tiêu hoá (44,4%), rối loạn tim mạch (31,7%), rối loạn thần kinh (23,58%) Các rối loạn này nổi bật che lấp rối loạn cảm xúc trầm cảm nhẹ, kín đáo (bảng 5)
6 Đánh giá mức độ trầm cảm và các hình thái của nó trên b/n nghiên cứu
Bảng 6: Mức độ và các hình thái trầm cảm
Trầm cảm: - Nhẹ
- Vừa
- Nặng
Trầm cảm - lo âu
Trầm cảm - Nghi bệnh
Trầm cảm - Loạn cảm giác bản thể
Trầm cảm - Suy nhược
Trầm cảm - ám ảnh
54
9
-
23
9
7
19
5
85,7 14,28
- 36,5 14,28 11,11 30,15 7,93 Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu có
mức độ trầm cảm nhẹ (85,7%), một số
nhỏ biểu hiện trầm cảm vừa (14,28%),
không có trầm cảm mức độ nặng ở một
số bệnh nhân có biểu hiện sự phối hợp
trầm cảm với lo âu (36,5%), suy nhược
(30,15%), nghi bệnh 14,28%), loạn cảm
giác bản thể (11,11%), ám ảnh (7,93%)
(bảng 6)
iv bàn luận
1 Nhận xét về tuổi và thời gian bị
bệnh
Nghiên cứu biểu hiện của rối loạn trầm
cảm cho thấy bệnh thường gặp ở tuổi lao
động Đa số bệnh nhân bệnh tiến triển liên
tục trở nên mạn tính Họ đã trải qua lâu dài
khoa khác theo dõi, chưa bao giờ đến khám bác sĩ chuyên khoa tâm thần Bệnh kéo dài với khuynh hướng làm tổn hại đến sức lao động chung cho xã hội Điều này
có ý nghĩa trong việc phát hiện sớm và chữa trị kịp thời cho người bệnh nhằm giảm
được những tổn thiệt lớn cho bản thân, gia
đình và xã hội
2 Nhận xét về các yếu tố tâm lý liên quan đến rối loạn trầm cảm
Khi tìm hiểu những yếu tố tác động tâm lý và đặc điểm tính cách của bệnh nhân nghiên cứu, bằng kỹ thuật khám xét chuyên khoa và kỹ năng khai thác có
định hướng chúng tôi tìm thấy trong tiền
sử người bệnh yếu tố khởi đầu và phát triển tiếp theo của bệnh cảnh có liên
Trang 6đời sống khó chịu hoặc những khó khăn
hay xung đột (Bảng 3) Phân tích kỷ các
yếu tố tâm lý, điều đáng chú ý là trong tiền sử
của bệnh nhân những xung đột vụn vặt kéo
dài có thể đóng vai trò không kém phần quan
trọng so với những nỗi đau buồn to lớn ngột
ngạt Việc bắt buộc tự kiềm chế mình trong
thời gian dài rõ ràng giữ vai trò yếu tố
chấn thương tâm lý Yếu tố có tính chất
khởi động và làm biến đổi những phản
ứng sinh lý bình thường, hình thành
những phản ứng sinh lý kéo dài thông
qua hệ thống thần kinh thực vật và cơ
quan nội cảm thụ tác động đến các cơ
quan gây ra những biến đổi chức năng
khác nhau Điều đó cho thấy sự hình
thành rối loạn trầm cảm cơ thể theo cơ
chế tâm-sinh học phức tạp mà Korkina
M.V.,1995[3] đã nhấn mạnh trong các
công trình nghiên cứu
3 Nhận xét về các biểu hiện của rối
loạn trầm cảm
Các biểu hiệu lâm sàng chung ở người
bệnh khá phong phú, đa dạng và không rõ
ràng liên quan đến tình trạng cảm xúc trầm
cảm Tuyệt đại đa số bệnh nhân có khí sắc
giảm được xác định bằng phỏng vấn lâm sàng
và test trầm cảm Tính cách lo lắng tăng lên
thiên về những phản ứng buồn rầu, họ dễ bị
đau khổ, và thường có cảm giác cô đơn trong
những tình huống gây cấn
Các biểu hiệu lâm sàng khu trú nổi bật
trong tất cả các rối loạn trên bệnh nhân
nghiên cứu đó là chứng đau và loạn cảm
giác Đây là hai triệu chứng nổi trội thu
hút sự chú ý của bệnh nhân và lôi cuốn
đến với nhiều thầy thuốc các chuyên
khoa khác nhau, với các đặc điểm :
+ Cảm giác đau có đặc điểm là không
ổn định: kéo dài, đè nặng, làm tức thở,
đau nhói, ép chặt, làm đảo lộn, chà xát,
đau như cắt, như khoan Những cảm giác
đau lạ lùng không giống một cái gì cố
định và bệnh nhân không hiểu được đó
đã làm tổn hại đến khí sắc nhiều hơn là thể chất, làm giày vò tâm hồn nhiều hơn
là thân thể
+ Về cường độ, từ cảm giác mờ nhạt
đến cảm giác đau như giằng xé, như dao cắt, bệnh nhân khó chịu vật vã
+ Về khu trú, từ đau dai dẳng ở một
điểm tới đau lan rộng một vùng một cơ quan, cảm giác lan toả và thay đổi cho nhau khó xác định
+ Về thời gian, đau xuất hiện và mất đi
một cách tự phát, đau nhiều về đêm gần sáng, đau chớp nhoáng, đau kéo dài
+ Về liên quan, đau không liên quan gì
đến chế độ ăn uống Những chứng đau xuất hiện và nặng lên liên quan đến cảm xúc căng thẳng Các hình thái đau và loạn cảm giác khởi đầu và diễn biến liên quan đến những yếu tố tâm lý cá nhân (Bảng 3: Những biến đổi nội dung cuộc sống, xung đột giữa các cá nhân, căng thẳng kéo dài )
Rối loạn tim mạch (31,7%): bệnh nhân
kêu đau nhói và co thắt vùng tim, đau dưới mạng sườn, cảm giác nóng ran ở
ngực và tim đập mạnh Rối loạn tiêu hoá (44,4%): bệnh nhân mô tả có cảm giác đau
âm ỉ, không có khu trú cụ thể, co thắt khó chịu vùng thượng vị, dưới sườn, vùng chậu
hông và di chuyển toàn bộ ổ bụng Rối loạn thần kinh (23,8%): cảm giác nặng nề
khó chịu trong đầu, nóng lan, chèn ép, cảm giác mũ nặng, vòng siết, nặng gáy, nhức trán chóng mặt, buồn nôn
Trang 7Điều đáng chú ý ở đây, nếu không có
kỷ năng khám xét chuyên sâu thì khó
phát hiện được các triệu chứng trầm cảm
mờ nhạt, kín đáo, cũng như không làm rõ
được vai trò của cảm xúc đối với các triệu
chứng cơ thể, TKTV-nội tạng Như vậy,
biểu hiện lâm sàng của rối loạn trầm cảm
rất phong phú và đa dạng, được coi là
một phức bộ rối loạn thuộc về tâm thần-
cơ thể, thần kinh thực vật nội tạng Phức
bộ triệu chứng đó thuộc về các chuyên
khoa khác nhau phản ảnh mối quan hệ
tuyến tính của sự tác động tâm thần và cơ
thể bằng các nhân tố liên quan (sang
chấn tâm lý, yếu tố thể chất và đặc tính
nhân cách), phù hợp với nghiên cứu của
Korkina.MV.,1995[3]
4 Mức độ và các hình thái trầm
cảm
Biến đổi cảm xúc chủ yếu là trầm cảm
nhẹ, biểu hiện kín đáo không điển hình
Nỗi buồn, sự ức chế hoạt động tâm thần
ở vị trí thứ yếu, đằng sau; chủ yếu là các
rối loạn chức năng về cơ thể, thần kinh
thực vật nội tạng đa dạng phong phú
đứng hàng đầu trong bệnh cảnh Người
bệnh than phiền rối loạn giấc ngủ, giảm
ngon miệng, cảm giác mệt mỏi suy kiệt
một cách lạ thường, chậm chạp về tâm lý
vận động Trên nền lo lắng về sức khoẻ
của mình, ở họ xuất hiện các triệu chứng
loạn cảm giác bản thể, tăng cảm giác mệt
mỏi sinh thể, giảm khả năng lao động kéo
dài và cuối cùng người bệnh trở nên suy
nhược, hình thành các hình thái trầm cảm
khác nhau, chủ yếu là trầm cảm-lo âu,
trầm cảm-suy nhược, trầm cảm-nghi
bệnh, (Bảng 6)
Như vậy, rối loạn trầm cảm ở bệnh
lâm sàng chủ yếu là các rối loạn chức năng về cơ thể, thần kinh thực vật nội tạng Mọi kết quả khám xét về lâm sàng
và cận lâm sàng của các thầy thuốc chuyên khoa đều không phát hiện được
sự tổn thương thực thể nào tương xứng Bệnh phát sinh và tiến triển liên quan đến các nhân tố tâm lý, hình thành chu kỳ về tâm - thể điển hình
V Kết luận
Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng của rối loạn trầm cảm trên 45 bệnh nhân ở các chuyên khoa nội, chúng tôi rút ra một số nhận xét:
- Bệnh thường gặp ở tuổi đang còn khả năng lao động: Từ 20-40 tuổi (71,42%) Khuynh hướng tiến triển liên tục, trở nên mạn tính: 6 tháng-1năm (31,74%), 2-5 năm (58,53%), 6-10 năm (9,25%)
Bệnh cảnh biểu hiện sự liên quan rõ ràng đến cảm xúc cơ thể Sang chấn tâm
lý là yếu tố khởi đầu, chủ yếu là những xung đột trong gia đình (57,14%), ngoài xã hội (28,57%) và tác động của yếu tố thể chất (14,28%) Từ đó hình thành những hình ảnh lâm sàng với những phức
hệ triệu chứng rất đa dạng chủ yếu là rối loạn cơ thể, thần kinh thực vật nội tạng không có bằng chứng về tổn thương thực thể
Người thầy thuốc thực hành cần nhận dạng, phát hiện được sớm rối loạn trầm cảm trong các bệnh lý nội khoa Biết phân tích kỷ mối quan hệ tâm thần-cơ thể trong chẩn đoán nhằm đưa ra quyết định
điều trị hợp lý có hiệu quả cho người bệnh
Trang 8Tµi liÖu tham kh¶o
1 Hardy P.(1991), "Depressions et
maladies somatiques", La depression
Ðtudes Masson Paris Milan Barcelone
Bonn, pp 175-195
2 Kielholz P.(1975), "Condition
diagnostiques du traitement des
DÐpression", Etats Depressifs Berne
Stuttgart Vienne, pp.11 - 13
3 Korkina M.V, Marilov V.V.(1995),
"Variants of psychosomatic personality
development in diseases of the
gastrointestinal tract", Zh-Nevropato-Psikhiatr-im-S-S-Korsakova, 95 (6), pp
43 - 47
4 Loper Ibor.(1973), "Depression
masquÐe et ÐquivalÐnt depressifs", Etats depressifs, 3(2), pp 38-43
5 Wayne katon MD., Nievienberg MD
(1991), "Recogntion of depression", Editorial
services by NCM Publishers, Inc Washington,
1, pp 5-27
Summary Clinical feature of depressive disorder on
internal diaseases
Studying clinical feature of 63 patients offered from depressive disorder on internal diseases, the author concede as folows
The occurrence and development of disease are effected by psychological factor (the difficile and conflict of life ) The disease is commonly at age from 20-40 (71,42%)
Clinical symptoms are variety including mental and physical disorders However depressive features are not typical and it is masked by vegatative and physical symptoms
In patients with functional disorder, the depression is mild, atypical and it usually combine with anxiety (36,5%), obsession (7,93%) , hypochondry (14,28%), cenestopathie (11,11%)
Disease develope chronically with a lot of handicap on health and economy for their family and the community
