ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH ÁP XE PHỔI (Kỳ 3) V. Tiến triển của Ap xe phổi: 1. Tiến triển của Ap xe phổi không được dùng kháng sinh hoặc điều trị không có hiệu quả: +Trong trường hợp này có thể xảy ra các tình trạng sau - Một số bệnh nhân bị nhiễm khuẩn máu,toàn trạng suy kiệt,suy tim,suy thận và tử vong sau vài tuần. - Một số ít trường hợp(kể cả loại Ap xe phổi do vi khuẩn yếm khí)có thể tự khỏi được.Tuy nhiên trong các trường hợp này cần phải tiếp tục theo dõi thêm về lâm sàng và X.quang trong những tháng sau,vì rất có thể đó chỉ là đợt lui bệnh tạm thời để sau đó bệnh lại tiến triển nặng. - Đa số bệnh nhân (nhất là các Ap xe phổi do vi khuẩn yếm khí) sẽ chuyển thành Ap xe phổi mãn tính: * Lúc đầu sau khi khạc ra mủ toàn trạng bệnh nhân tốt lên trong vài ngaỳ hoặc vài tuần.Rồi đến giai đoạn tích mủ trong ổ Ap xe,lượng mủ khạc ra ít đi nhưng toàn trạng lại sốt,đau ngực,mệt mỏi Tiếp đó bệnh nhân lại có đợt khạc mủ mới và toàn trạng lại tạm thời tốt lên.Cứ như vậy diễn biến thành các đợt kế tiếp nhau làm cho bệnh nhân suy kiệt dần. * Quanh ổ Ap xe phổi hình thành tổ chức xơ dày,lòng ổ Ap xe được lát bằng một lớp biểu mô làm cho nó không tự lành lại được.Trên phim X.quang thấy ổ Ap xe có thành xơ dày,quanh ổ Ap xe xuất hiện các chỗ giãn phế quản. + Những biến chứng có thể gặp trong quá trình tiến triển của Ap xe phổi: - Biến chứng toàn thân: suy mòn,thoái hoá dạng tinh bột các cơ quan trong cơ thể,nhiễm trùng máu,xuất hiện các ổ mủ ở các nơi khác trong cơ thể - Biến chứng tại chỗ: * Ho ra máu nặng,tái diễn: có thế gây tử vong. * Hoại tử phổi phát triển nhanh,thường xảy ra ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. * Tràn mủ màng phổi hoặc tràn khí màng phổi: do vỡ ổ Ap xe vào khoang màng phổi. * Giãn phế quản ở vùng lân cận với ổ Ap xe phổi. 2. Tiến triển của Ap xe phổi có điều trị kháng sinh: Từ khi có những loại kháng sinh tốt,diễn biến của Ap xe phổi đã thay đổi rất nhiều.Nói chung,có thể điều trị khỏi bằng kháng sinh nếu sử dụng kịp thời,đúng và đủ liều,đặc biệt là phải dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Nếu được điều trị tốt,các triệu chứng lâm sàng sẽ giảm nhanh chóng:sau khoảng 2 tuần bệnh nhân đã có thể hết sốt,đờm giảm dần rồi hết hẳn.Các triệu chứng X.quang giảm chậm hơn: sau khoảng 4-6 tuần,các thâm nhiễm quanh ổ Ap xe mới xoá dần,hình ổ Ap xe thu nhỏ lại,viền mỏng lại rồi liền hẳn.Chỉ khi cả triệu chứng lâm sàng và X.quang (chụp thường và chụp cắt lớp) đều ổn định thì mới xác định là khỏi Ap xe phổi.Ngoài ra cần soi phế quản và chụp phế quản để kiểm tra lại và còn cần phải theo dõi tiếp trong nhiều tháng sau. Tuy nhiên cũng có một số trường hợp mặc dù được điều trị kháng sinh liều cao và dài ngày nhưng tiến triển vẫn không tốt.Các trường hợp này có thể là do vi khuẩn kháng thuốc ngay từ đầu hoặc do điều trị quá muộn hay ở những ổ Ap xe quá lớn (đường kính > 6 cm).Ơ các trường hợp này,các triệu chứng lâm sàng và X.quang giảm không rõ rệt,hình hang Ap xe không có gì thay đổi,xuất hiện thêm nhiều chỗ giãn phế quản Mặc dù được điều trị tích cực bằng kháng sinh,Ap xe phổi vẫn có thể để lại những di chứng khác nhau như: - Tồn tại hang Ap xe: thường gặp ở các Ap xe có kích thước lớn hoặc có nhiều ổ Ap xe gây các thương tổn rộng trong nhu mổ phổi.Do kháng sinh đã làm cho ổ Ap xe trở thành vô khuẩn nên biểu mô từ phế quản có điều kiện phát triển thành một lớp lát lấy bề mặt trong của thành ổ Ap xe,chính điều này làm cho ổ Ap xe không tự liền lại được.Bệnh nhân có thể ổn định về lâm sàng nhưng có thể tái phát bệnh bất cứ lúc nào,do đó cần phải được theo dõi tốt hoặc chỉ định mổ để điều trị triệt để. - Giãn phế quản khư trú: thường ít khi lan rộng ra trong phạm vi cả một thuỳ phổi.Thường không phải điều trị gì đặc biệt nêu không biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng. VI. Các thể lâm sàng: Căn cứ vào vị trí giải phẫu hoặc loại mầm bệnh gây Ap xe mà có thể có các thể lâm sàng sau: 1. Theo vị trí khư trú của ổ Ap xe phổi: + Ap xe phổi thuỳ dưới: hay gặp (chiếm khoảng 60% các trường hợp),thường ở phân thuỳ đáy và hay gây giãn phế quản kèm theo.Trong các đợt tiến triển,có thể có triệu chứng đau bụng và phản ứng thành bụng do ổ Ap xe nằm sát với cơ hoành. + Ap xe phổi thuỳ giữa và thuỳ lưỡi: rất ít gặp.Khi bị Ap xe ở hai thuỳ này thì thường khó dẫn lưu mủ Ap xe. + Ap xe ở phổi phải: gặp nhiêù hơn phổi trái (chiếm khoảng 75% các trường hợp). 2. Theo mầm bệnh gây Ap xe: + Ap xe phổi do vi khuẩn gây mủ thông thường: có thể gặp các loại vi khuẩn sau: - Tụ cầu vàng. - Liên cầu: thường gặp ở người lớn. - Phế cầu: thường gặp ở trẻ em.Tuy dễ có biến chứng mủ màng phổi nhưng nhìn chung tiến triển tốt. - Klebsiells Pneumoniae: tiến triển và lan rộng nhanh chóng.Đờm thương nhầy và dính,có màu xám hoặc lẫn máu.Hiện nay mặc dù được điều trị bằng các kháng sinh mạnh nhưng tiến triển vẫn có thể rất nặng và gây tử vong. - Pseudomonas Aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh): tiên lượng thường rất nặng. - Vi khuẩn Fundiliformis: ít gặp.Trước đây thường tiến triển rất nặng,hiện nay nhờ có kháng sinh nên tiên lượng tốt hơn. + Ap xe phổi thối: Nguyên nhân là các vi khuẩn yếm khí thường có ở miệng,mũi,họng,xoang hoặc ống tiêu hoá.Trước đây,tiên lượng Ap xe phổi thối thường rất nặng,bệnh nhân thường tử vong vì suy kiệt,suy hô hấp và thoái hoá dạng tinh bột.Hiện nay,do có nhiều kháng sinh tốt nên tiên lượng các Ap xe phổi thối tốt hơn rất nhiều,mủ thối chỉ có ở giai đoạn đầu,sau đó tiến triển gần giống như Ap xe phổi do vi khuẩn thường. + Ap xe phổi do Amip: - Có thể là nguyên phát (Amip đến phổi qua đường máu,loại này rất hiếm gặp) hoặc thứ phát (sau Ap xe gan Amip,loại này hay gặp hơn). - Ap xe phổi Amip thứ phát thường là do Ap xe gan Amip bị biến chứng vỡ qua cơ hoành vào nhu mô phổi hoặc tạo nên một đường dò trực tiếp từ ổ Ap xe gan vào phế quản.Triệu chứng của loại Ap xe này là phối hợp các triệu chứng của Ap xe gan Amip và Ap xe phổi,mủ khạc ra thường có màu Socola nhưng khi có bội nhiễm thì mủ có thể cũng gần giống với các Ap xe phổi thông thường khác.Vùng bị Ap xe phổi Amip thứ phát thường là thuỳ dưới phổi phải,trong các trường hợp nghi ngờ thì có thể chụp X.quang có bơm hơi ổ bụng để xác định gan có tách biệt được với cơ hoành hay không (nếu gan bị dính vào cơ hoành thì nhiều khả năng Ap xe phổi đó là thứ phát do Ap xe gan). - Chẩn đoán xác định Ap xe phổi Amip có thể dựa vào: xét nghiệm đờm mủ thấy có Amip (rất ít khi tìm được),xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang thấy hiệu giá kháng thể kháng Amip trong máu bệnh nhân tăng cao,điều trị thử bằng thuốc kháng Amip (Emetin,Flagyn) có kết quả.Tuy nhiên nhiều trường hợp phải xét nghiệm giải phẫu bệnh lý mới có thể xác định được bệnh. . ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH ÁP XE PHỔI (Kỳ 3) V. Tiến triển của Ap xe phổi: 1. Tiến triển của Ap xe phổi không được dùng kháng sinh hoặc điều trị không có hiệu quả: . với ổ Ap xe phổi. 2. Tiến triển của Ap xe phổi có điều trị kháng sinh: Từ khi có những loại kháng sinh tốt,diễn biến của Ap xe phổi đã thay đổi rất nhiều.Nói chung,có thể điều trị khỏi bằng. do ổ Ap xe nằm sát với cơ hoành. + Ap xe phổi thuỳ giữa và thuỳ lưỡi: rất ít gặp.Khi bị Ap xe ở hai thuỳ này thì thường khó dẫn lưu mủ Ap xe. + Ap xe ở phổi phải: gặp nhiêù hơn phổi trái