ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA HẸP VAN HAI LÁ (Kỳ 5) docx

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA HẸP VAN HAI LÁ (Kỳ 5) + Điện tim: Trục điện tim chuyển phải (dày thất phải).Sóng P cao,rộng hoặc có hai đỉnh(dày hai nhĩ).Có thể có rung nhĩ và loạn nhịp. + Thông tim: - Thông tim phải: nhằm đo áp lực động mạch phổi.Có thể thấy: áp lực tâm thu,tâm trương và trung bình của động mạch phổi đều cao,ngay cả khi nghỉ ngơi.Ap lực tâm thu của động mạch phổi thường vượt quá giới hạn 60 mmHg trong những thể hẹp nặng và vưà (bình thường nó chỉ khoảng 30 mmHg).Thông tim phải còn gián tiếp cho biết độ tăng áp lực trong buồng nhĩ trái (thông qua việc đo áp lực mao mạch phổi bằng một ống thông chẹn vào phía ngoại vi tận cùng của một nhánh động mạch phổi).Bằng thông tim phải,có thể tính được diện tích lỗ van hai lá theo công thức của Gorlin,nhưng hiện nay Siêu âm tim đã thay thế cho cách tính này. - Thông tim trái: đưa ống thông qua động mạch đùi hoặc động mạch cánh tay vào buồng thất trái.Phương pháp này có thể giúp chẩn đoán hẹp van hai lá có kèm theo hở (thông qua việc đo chênh áp cuối tâm trương nhĩ thất trái),hẹp hở van động mạch chủ hoặc đánh giá mức độ tổn thương chức năng thất trái. + Siêu âm: siêu âm cho biết những thông tin hết sức quý giá và cần thiết trong chẩn đoán hẹp van hai lá như: - Đo diện tích lỗ van và xác định mức độ hẹp. - Mức độ xơ hoá và vôi hoá của lá van cũng như của tổ chức dưới van. - Xác định độ dốc tâm trương EF (qua đó đánh giá được mức độ hẹp của van hai lá) cũng như tình hình luồng máu chảy từ nhĩ trái xuống thất trái.Trong hẹp van hai lá,độ dốc tâm trương bị giảm xuống và có thể bằng không. - Xác định sự di động tương đối của hai lá van hai lá: trong hẹp van hai lá,hai lá van thường di động song song và cùng chiều. - Xác định đường kính trước sau của nhĩ trái và tỉ lệ giữa đường kính nhĩ trái và đường kính gốc động mạch chủ:trong hẹp van hai lá đương kính nhĩ trái cũng như tỉ lệ nhĩ trái/gốc động mạch chủ đều tăng lên. - Xác định đường kính thất trái cuối tâm trương: trong hẹp van hai lá,đường kính cuối tâm trương thất trái nằm trong giới hạn bình thường.Khi nó tăng lên thì chú ý có thể có hở van hai lá hoặc hẹp hay hở van động mạch chủ kèm theo. - Đánh giá tình trạng các van động mạch chủ,van ba lá,van động mạch phổi VI. Chỉ định mổ tách van hai lá hẹp theo phương pháp kín: Mổ tách van hai lá hẹp theo phương pháp kín vẫn là một phương pháp được áp dụng ở nước ta vì nó phù hợp với điều kiện kinh tế của nước ta hiện nay.Trong phương pháp này,van hai lá hẹp được tách rộng ra bằng ngón tay đưa qua tâm nhĩ hoặc bằng dụng cụ đưa vào buồng tim trong khi tim vẫn hoạt động. Chỉ định mổ tách van hai lá hẹp phương pháp kín: + Về toàn thân: - Thấp tim ổn định: xác định thông qua xét nghiệm ASLO và tốc độ lắng máu. - Không có các bệnh lý cấp tính khác,nhất là tình trạng viêm họng cấp. + Về bệnh lý ở tim: - Suy tim không nặng hơn độ II. - Mức độ hẹp của van hai lá: hẹp khít chỉ định mổ tuyệt đối,hẹp vừa chỉ định mổ tương đối,hẹp nhẹ không có chỉ định mổ. - Tình trạng hở van hai lá kèm theo: hẹp đơn thuần có chỉ định mổ tuyệt đối,hẹp có kèm hở nhẹ chỉ định mổ tương đối,hẹp có kèm hở nặng không có chỉ định mổ. - Mức độ xơ và vôi hoá của van hai lá và tổ chức dưới van: nếu van xơ hoá ít thì chỉ định mổ,nếu van và tổ chức dưới van xơ hoá nặng kèm theo có các cục vôi hoá thì chống chỉ định mổ. - Tình trạng tổn thương ở các van tim khác kèm theo:có thể vẫn chỉ định mổ khi có hở van ba lá cơ năng,hở động mạch phổi cơ năng hay hẹp động mạch phổi tương đối Tuy nhiên chống chỉ định mổ khi có hở hay hẹp động mạch chủ (lúc này nếu mổ tách van hai lá phương pháp kín thì sau mổ sẽ xảy ra suy tim trái cấp dễ dàng dẫn tới tử vong). - Chỉ số tim ngực không lớn quá (bình thường < 50%). VII. Phẫu thuật điều trị hẹp van hai lá: 1.Phương pháp mổ kín: là phương pháp mổ mà trong khi mổ,tim vẫn hoạt động,các tổn thương van tim không được bộc lộ để nhìn thấy được,các thao tác tách van phải làm “mò”. + Đường mổ bên trái: - H.S Soutta là người đầu tiên năm 1925 đã mở đường ngực trái vào tách van hai lá bằng ngón tay đưa qua tiểu nhĩ trái.Năm 1959 A Logan và R Taruer đã dùng dụng cụ cho vào thất trái qua một lỗ chọc nhỏ ở mỏm tim,đưa lên lỗ van hai lá dưới hướng dẫn của ngón tay trỏ đưa qua tiểu nhĩ trái để tách van. - Thường tiến hành mở ngực trái đường trước bên qua liên sườn IV hoặc V.Mở màng tim dọc trước dây hoành trái.Cắt chỏm tiểu nhĩ trái rồi cho ngón tay trỏ qua đó vào thăm dò van hai lá và tách van ra (có khoảng 15- 20% trường hợp có thể tách được bằng tay).Nếu tách bằng ngón tay không được thì dùng dụng cụ để tách. + Đường mổ bên phải: - Là đường mổ ít dùng hơn đường bên trái vì mổ khó hơn và mất nhiều máu hơn.Do đó chỉ dùng trong một số trường hợp như: bệnh nhân có tiểu nhĩ trái quá nhỏ hoặc có cục máu đông trong tiểu nhĩ trái (khi mở tiểu nhĩ trái,cục máu đông này có thể bị vỡ ra và gây tắc mạch ở xa), mổ hẹp van hai lá tái phát sau mổ đường bên trái - Năm 1964 Bailey là người đầu tiên đã mổ theo đường này.Thường mở ngực phải đường trước bên qua liên sườn IV.Mở nhĩ trái ở sát vách liên nhĩ.Qua chỗ mở này,đưa ngón tay hoặc có kèm theo dụng cụ vào nhĩ trái để tách van hai lá. 2. Phương pháp mổ tim mở: là phương pháp mổ trong đó có dùng tim phổi nhân tạo,tim của bệnh nhân ngừng hoạt động và được mở ra để quan sát bằng mắt các thương tổn và tiến hành điều trị. + Các chỉ định mổ cũng gần như trong mổ tim kín.Nhưng chỉ định được cho cả các trường hợp van và tổ chức dưới van bị xơ hoá và vôi hoá nặng,hẹp kèm hở van hai lá nặng,hẹp van hai lá có kèm tổn thương van động mạch chủ + Sau khi mở tim ra,tuỳ tổn thương cụ thể của van mà quyết định sửa chữa hoặc thay van hai lá. . có thể có hở van hai lá hoặc hẹp hay hở van động mạch chủ kèm theo. - Đánh giá tình trạng các van động mạch chủ ,van ba lá ,van động mạch phổi VI. Chỉ định mổ tách van hai lá hẹp theo phương. giảm xuống và có thể bằng không. - Xác định sự di động tương đối của hai lá van hai lá: trong hẹp van hai lá ,hai lá van thường di động song song và cùng chiều. - Xác định đường kính trước. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA HẸP VAN HAI LÁ (Kỳ 5) + Điện tim: Trục điện tim chuyển phải (dày thất phải).Sóng P cao,rộng hoặc có hai đỉnh(dày hai nhĩ).Có thể có rung nhĩ