ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA HẸP VAN HAI LÁ (Kỳ 2) 5.Lỗ van hai lá: Trong thì mở ra tối đa,diện tích lỗ van vẫn nhỏ hơn nhiều so với vòng van và tỉ lệ giữa chúng là khoảng 1/1,5 (tối đa là 1/2,2). Vì có bộ phận dây chằng treo van nên chúng cản trở một phần luồng máu đi qua lỗ van.Chính vì vậy,Brock đã chia lỗ van hai lá ra 2 khu vực: - Khu vực giữa: là khu ở giữa vùng lỗ van,có hình bầu dục và không bị các dây chằng cản trở nên dòng máu đi qua một cách tự do. - Khu vực ở 2 phía bên: có dầy đặc những dây chằng gây cản trở dòng máu nên chỉ đóng vai trò phụ trong việc để dòng máu đi qua.Vì thế có sự khác nhau giữa lỗ van hai lá có ích cho dòng máu đi qua và vòng van. Diện tích lỗ van hai lá ở người trưởng thành bình thường là khoảng 4-6 cm 2 . 6.Động lực học của van hai lá: Trong thì tâm thu: thất trái co lại làm vòng van cũng co lai,hai cột cơ nhú cũng co rút lại làm cho các dây chằng căng ra.Lá van lớn chùng lại trên điểm bám và làm cho bờ tự do của lá van phồng lên,lỗ van được đóng kín lại. Trong thì tâm trương các vận động trên xảy ra theo hướng ngược lại và lỗ van được mở ra. Lá van lớn có tác dụng quan trọng trong sự đóng mở của van hai lá.Lá van nhỏ có vai trò hạn chế hơn,nó được coi như là cái chặn để lá van lớn tỳ lên đó khi đóng kín lỗ van.Trong thì tâm thu,hai lá van khép lại và chồng lên nhau như khép tà áo trên một diện tích rộng.Sự khép lại của hai lá van này hình thành một vòng cung khoảng 200 0 gần với bờ ngoài của van hai lá. III.Giải phẫu bệnh: Tổn thương giải phẫu bệnh trong bệnh hẹp van hai lá bao gồm các tổn thương tại tim và các tổn thương ở các cơ quan khác như gan,phổi 1.Hệ thống van hai lá: Lỗ van hai lá bị hẹp lại do hai mép van dính lại với nhau.Theo Brock,sự dính lại của các mép van bắt đầu ở những vùng “nguy hiểm”.Van có thể dính cả hai mép theo kiểu hướng tâm,nhưng thường không đối xứng mà có thể dính nhiều hơn ở mép trước hoặc mép sau.Khi quá trình viêm nhiễm tiến triển,lá van trở lên cứng,dày lên,co rúm lại và bất động.Dần dần lá van sẽ bị loét,hoại tử,vôi hoá.Quá trình vội hoá có thể lan tới vòng van,nhất là ở những người cao tuổi. Hệ thống dây chằng có thể ít nhiều bị xơ hoá và dính với nhau.Khi có tổn thương nặng,dây chằng bị co rúm lại,dính liền với van và các cột cơ nhú (có trường hợp,chúng tạo thành một khối rắn chắc không phân biệt được các thành phần của chúng).Khi nhìn từ tâm nhĩ xuống,lỗ van hai lá có dạng một khe hình móng ngựa lồi ra phía trước giống như hình khuyết khuy áo,hình phễu hay hình mõm cá. Có thể chia hẹp van hai lá ra 3 mức độ: - Hẹp nhẹ: diện tích lỗ van 2-4 cm 2 . - Hẹp vừa: 1-2 cm 2 - Hẹp khít: 0,5-1 cm 2 Diện tích lỗ van hai lá 0,5 cm 2 là giới hạn cuối cùng mà bệnh nhân có thể chịu đựng được. 2. Tâm nhĩ: Tâm nhĩ trái: - Tâm nhĩ và tiểu nhĩ trái giãn to,có thể chứa tới 200 ml và đôi khi tới 1000 ml máu.Giải phẫu bệnh vi thể có thể thấy hình ảnh viêm nội tâm mạc mãn tính,đôi khi thấy cả những hạt Aschoff. - Trong tâm nhĩ và tiểu nhĩ trái có thể có các cục máu đông,nhất là ở các bệnh nhân bị bệnh lâu ngày và có rung nhĩ,các cục máu đông này có thể vỡ ra và gây tắc mạch bất cứ lúc nào.Cục máu đông có nhiều kiểu khác nhau: . Loại máu cục rắn chắc,bám chặt vào thành tiểu nhĩ hoặc trong buồng tâm nhĩ . . Loại máu cục tự do,thường mềm mại và có khi làm thành nắp ở lỗ van hai lá hoặc đọng lại trong tiểu nhĩ. - Khi máu cục trong tiểu nhĩ trái gây hẹp và tiến tới tắc hoàn toàn tiểu nhĩ trái thì tiểu nhĩ trái có thể không giãn to mà ngược lại sẽ bị teo nhỏ và chắc lại. Tâm nhĩ phải:cũng bị giãn to nhưng thường không có máu cục trong nhĩ phải.Khi nhĩ phải giãn quá to thì có thể gây hở van ba lá cơ năng. 3.Tâm thất: Tâm thất trái: trong hẹp van hai lá đơn thuần,thất trái nhỏ hơn bình thường do lượng máu xuống thất trái giảm.Chỉ trong trường hợp có hở van hai lá kèm theo thì thất trái mới bị giãn ra và phì đại. Tâm thất phải: luôn bị giãn ra và phì đại. 4.Phổi: Phổi bị ứ máu và xung huyết lâu ngày nên có màu xám nhạt,rắn chắc và kém đàn hồi.Trong nhu mô phổi có những vùng bị chảy máu do vỡ những mạch máu nhỏ,hình thành những tổn thương nhiễm Hemosiderin lan tràn hay khư trú.Các sắc tố này còn được gọi là tế bào tim sinh ra từ biểu mô phế nang và những tổ chức thuộc hệ thống lưới nội mô và chúng có thể được phát hiện thấy trong lòng phế nang.Tuần hoàn phế quản rất phát triển và hệ bạch mạch trong phổi bị ứ đọng. 5.Gan: Gan to và xung huyết mạnh,có khi nặng tới 2500 g.Mặt cắt qua gan thấy chảy nhiều máu,các tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ bị giãn rộng và ứ máu,khoảng cửa bị phù nề.Quan sát kỹ có thể thấy những tiểu thuỳ gan có màu xám nhạt ở vùng ngoại vi khác biệt rõ với vùng trung tâm có màu đỏ sẫm (gan hình hạt cau). Trong quá trình điều trị và theo dõi lâm sàng,có thể thấy thể tích gan tăng lên và thay đổi theo tình trạng suy tim ,do vậy còn gọi là gan kiểu đàn phong cầm (Accordeon) . ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA HẸP VAN HAI LÁ (Kỳ 2) 5.Lỗ van hai lá: Trong thì mở ra tối đa,diện tích lỗ van vẫn nhỏ hơn nhiều so với vòng van và tỉ lệ giữa chúng là khoảng 1/1,5 (tối đa là 1/2 ,2). . bệnh trong bệnh hẹp van hai lá bao gồm các tổn thương tại tim và các tổn thương ở các cơ quan khác như gan,phổi 1.Hệ thống van hai lá: Lỗ van hai lá bị hẹp lại do hai mép van dính lại với. lỗ van được mở ra. Lá van lớn có tác dụng quan trọng trong sự đóng mở của van hai lá. Lá van nhỏ có vai trò hạn chế hơn,nó được coi như là cái chặn để lá van lớn tỳ lên đó khi đóng kín lỗ van. Trong