Điều trị nội khoa - DÙNG THUỐC UCMC & CÁC GIÃN MẠCH KHÁC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM MẠCH part 3 pptx

. Chỉ uống thuốc hai lần (thường bỏ bớt lần thứ ba); . Thuốc tác dụng kéo dài thì chỉ dùng một lần trong ngày. b) hoặc mỗi tuần lễ để trống, không Nitrat 20-24 giờ (**) . Trong những khoảng trống không Nitrat đó, có thể trám bằng thuốc MV khác, ví dụ Molsidomin (bd Corvasal 2mg, 4mg), Chẹn bêta, UCMC (*) Đối với đa số bn khoảng không Nitrat ấy không nên xếp vào buổi sáng sớm; đối với người cứ đi nằm là bò cơn đau ngực thì khoảng không thuốc không nên là buổi tối. (**) Cần 10-20giờ là xoá được cái lờn Nitrat ấy. THUỐC ĐỐI KHÁNG CALCI Ion calci qua ‘kênh nhập chậm calci’ ở màng tế bào cơ, lọt vào nội bào sẽ khuếch đại sự phóng thích calci nội sinh của tương cơ (sarcoplasma) để tạo ra actimyosin hoạt hoá co bóp cơ. Thuốc đối kháng calci (còn gọi ‘kháng calci’, hoặc ‘ức chế calci’) là thuốc ức chế hoạt động của các kênh nói trên tại màng sợi cơ vân (ở cơ tim) và cơ trơn (ở thành mạch). Do ngăn bớt sự thâm nhập calci, mà giảm co bóp các sợi cơ này.  Giảm co bóp cơ trơn ở thành động mạch có nghóa là giãn động mạch. Vậy là kiểu tác dụng ‘giãn động mạch trực tiếp’: a) Giãn các tiểu động mạch ngoại vi nên giảm được lực kháng ngoại vi hệ thống [cần trong điều trò THA], giảm được hậu tải [cần trong điều trò suy thất trái]. b) Giãn động mạch vành tim , tức xoá bớt độ bít hẹp vành, tăng cung cho vùng cơ tim tương ứng [cần trong điều trò BTTMCB]. c) Giúp tăng tuần hoàn thận , điều trò tăng áp động mạch phổi (ở đây cần liều lượng thuốc cao hơn). d) Giãn động mạch não (chỉ một số thuốc đối kháng calci có có khả năng này).  Còn giảm co bóp cơ vân ở cơ tim là ‘co sợi cơ âm tính’. Vậy thuốc đối kháng calci (nhất là Verapamil, Diltiazem), giảm công cho cơ tim nên cũng góp phần điều trò BTTMCB, suy thất trái nhẹ và vừa (nhưng chống chỉ đònh đối với suy tim nặng). 120 PHÂN LOẠI THEO CÔNG THỨC HOÁ HỌC  Nhóm DHP (Dihydropyridin) là nhóm lớn nhất, thế hệ đầu là Nifedipin, đều có tiếp vó ngữ là -dipin , được gọi là nhóm “tác dụng chính ở mạch máu ngoại vi”. NIFEDIPIN bd Adalat, Procardia, Timol 5, 10, 20, 30 mg NILUDIPIN NISOLDIPIN NICARDIPIN bd Loxen 50 mg; Loxen ™ 5 ml (5 mg), 10 ml (10 mg) NITRENDIPIN bd Baypress 10, 20 mg LACIDIPIN(1990) bd Caldine 2,4 mg FELODIPIN (1990) bd Plendil LP 5 mg AMLODIPIN (1992) bd Amlor 5 mg ISRADIPIN (1992) bd Icaz 2,5 5 mg MANIDIPIN bd Madiplot 10, 20 mg LERCANIDIPIN (1996) bd Zanedip 10, 20 mg  Nhóm Diphenylakylamin đại diện là Verapamil là nhóm xưa nhất, thû đầu chỉ dùng điều trò LNT nhanh.  Nhóm Benzothiazepin đại diện là Diltiazem Cả 2 nhóm này có vài tính chất giống chẹn bêta, lại ngược tính chất nhóm lớn DHP nên được mệnh danh là nhóm “Non-Dihydropyridin”. Cũng gọi là “nhóm tác dụng chính ở tim”  Nhóm đối kháng calci tác dụng chính ở mạch máu não Nimodipin (1987) bd Nimotop 30 mg Flunarizin (1991) bd Sibellium 10 mg, Nomigrans Cinnarizin bd Stugeron, Stutgeron, Cinnageron, Sureptil… 25 mg 121  Và các đối kháng calci có cơ chế phức hợp: Urapidil; Bepridil (bd Cordium100mg). CHỈ ĐỊNH Ở LÂM SÀNG 1) Hội chứng ĐTN. Nhất là Biến thể ĐTN Prinzmetal tức Co thắt động mạch vành lớn, ĐTN nghỉ tónh (ngẫu phát, hoặc ban đêm, không liên quan gắng sức): Dùng DHP ví dụ Amlodipin chứ Nifedipin (thế hệ đầu của DHP) thì nên tránh vì tác dụng quá đột ngột và quá ngắn nên tạo ra phản xạ nhòp nhanh (tăng ‘cầu’ bất lợi thêm cho cán cân ‘cung- cầu’ ôxy). 2) ĐTN có cơ chế bệnh sinh hỗn hợp: thuốc đối kháng calci nên phối hợp với chẹn bêta. Đối với ĐTNK, NMCT không sóng Q: càng cần sự phối hợp trò liệu rộng hơn, nhưng thuốc đối kháng calci trong đó nên là Diltiazem. 3) THA. THA kèm suy thận: thuốc đối kháng calci được chọn, nhưng tránh Nifedipin (vì giãn chọn lọc mạch đến – ở vi cầu thận – làm nặng thêm protein niệu). Cơn THA, nếu bệnh nhân không kèm BMV: có thể dùng Nifedipin, thử vài giọt, nếu không bò tụt huyết áp thì ngậm cả nang (hạ được 25% mức HA). 4) Tăng áp động mạch phổi: DHP, Verapamil, Diltiazem. 5) Hội chứng Raynaud. 6) Loạn nhòp tim: Rung nhó-Flutter nhó đáp ứng thất nhanh. Nhòp nhanh kòch phát trên thất (Verapamil tm hoặc uống) 7) Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn (HOCM): dùng Verapamil. 8) Rối loạn tuần hoàn não, hội chứng migraine, chóng mặt nguyên nhân tuần hoàn tiền đình, xuất huyết dưới màng nhện: chỉ một nhóm mấy thuốc mà thôi. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Đang mang thai, dò ứng thuốc này, hội chứng yếu nút xoang, blôc nhó-thất độ cao chưa được cấy máy, suy tim mất bù. 122 PHẢN ỨNG PHỤ (BẤT LI)  Đau đầu, bừng mặt, phù chân (bn không suy tim) nhất là với Nifedipin, Nicardipin. Nhòp xoang nhanh (với DHP), nhòp chậm (với Verapamil Diltiazem).  Ít gặp hơn: buồn ói, đau thượng vò. Diltiazem đôi khi kéo dài thời khoảng PR (trên điện tim), gây ‘yếu nút xoang’, tăng men transaminase máu./. 123 . động mạch trực tiếp’: a) Giãn các tiểu động mạch ngoại vi nên giảm được lực kháng ngoại vi hệ thống [cần trong điều trò THA], giảm được hậu tải [cần trong điều trò suy thất trái]. b) Giãn. cơ tim) và cơ trơn (ở thành mạch) . Do ngăn bớt sự thâm nhập calci, mà giảm co bóp các sợi cơ này.  Giảm co bóp cơ trơn ở thành động mạch có nghóa là giãn động mạch. Vậy là kiểu tác dụng giãn. b) Giãn động mạch vành tim , tức xoá bớt độ bít hẹp vành, tăng cung cho vùng cơ tim tương ứng [cần trong điều trò BTTMCB]. c) Giúp tăng tuần hoàn thận , điều trò tăng áp động mạch phổi (ở đây