Điều trị nội khoa - DÙNG THUỐC UCMC & CÁC GIÃN MẠCH KHÁC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM MẠCH part 1 pot

DÙNG THUỐC UCMC & CÁC GIÃN MẠCH KHÁC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM MẠCH THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN DẠNG ANGIOTENSIN (UCM C)  Trong cơ thể có hệ thống điều hoà quan trọng gọi là hệ thống RAA (renin- angiotensin-aldosteron), trong hệ này có “Men chuyển dạng chất Angiotensin ” (ta ký hiệu gọn là MC) . Men này có tác dụng kép (sơ đồ 1): Bradykininogen Angiotensinog Kallikrein (+) (+) Renin (+) 110 (+) Men chuyển (+) (+) (-) Kininase Acid arachidonic Bradykinin (giãn mạch rất mạnh) Angiotensin I (bất hoạt) Prostaglandi n PGI 2 , PGE 2 (giãn mạch) Angiotensin II (hoạt tính co mạch rất mạnh) Thuốc UCMC Angiotensin III Ma û nh vun Peptid I Sơ đồ 1: Tác dụng của MC và của các UCMC 1) MC tăng quá trình chuyển dạng chất Angiotensin I (AI) bất hoạt thành ra chất Angiotensin II (AII) có hoạt tính CO MẠCH rất mạnh, co động mạch và cả tónh mạch nữa. 2) MC lại đồng thời tác động sang một hệ thống điều hoà khác, hệ Kallikrein- Bradykinin: MC tăng sự thoái giáng Bradykinin là chất GIÃN MẠCH quan trọng trong cơ thể thành những mảnh vụn bất hoạt (khi MC làm chức năng này giống hệt chức năng của một men khác tên là Kininaza cho nên MC được gán thêm biệt danh “Kininaza 2”).  Có thuốc ức chế được MC ấy, gọi là ‘thuốc c chế men chuyển dạng Angiotensin’ (ta ký hiệu gọn UCMC). UCMC ức chế được MC thì có nghóa rằng nó ức chế KÉP cả 1) và 2) vừa nêu (sơ đồ 1), vậy có 2 hiệu quả: a) Một mặt là giảm sự hình thành AII. tức giảm co mạch (giãn động+tónh mạch ) b) Mặt khác là duy trì dài hơn (nên cũng là gia tăng) chất giãn mạch (Bradykinin). Xét ra 2 hiệu qủa này chung một hướng, cộng vào nhau.  Để hiểu thêm UCMC, ta xét thêm nó giảm AII thì còn đạt lợi ích gì khác ngoài giảm co mạch (sơ đồ 2): Chống tác đôïng sinh học của AII, UCMC có tác dụng: a) Giảm sự tiết Aldosteron, do đó: + giảm sự giữ nước-muối (lợi cho bn ST, THA) + tăng kali máu (lợi cho bn ST, THA) 111 b) Giảm hoạt tính cả 3 tầng giao cảm (trung ương, hạch, và ngoại biên), giảm lượng catecolamin lưu thông, do đó: + giảm tiêu thụ oxy ở cơ tim (lợi cho bn BTTMCB, ST) + giảm co thắt động mạch (lợi cho bn BTTMCB) (+) (+) A II (tuy bán hủy chỉ 1’) Yếu tố tăng trưởng (cơ tim, thành đm) Tái đònh dạng cơ tim, thành đm (+) Hoạt tính giao cảm cả 3 tầng :  Co mạch Tiết Aldosteron :  Giữ Na + & H 2 O  Thải K + (qua thận) Kênh Ca ++ vào :  Co sợi cơ thành mạch rất mạnh & rất kéo dài Sơ đồ 2: Tác động sinh học của AII c) Giảm hormon kháng bài niệu (ADH), do đó: + giảm bớt sự giữ nước (lợi cho bn ST, THA) d) Chống tái đònh dạng cơ tim tâm thất và trung mạc thành mạch máu; chống yếu tố tăng trưởng cơ tim gây phì đại thất sau nhồi máu cơ tim 112 (lợi cho chữa và ngừa ST, DTT/do THA…)  Để hiểu thêm UCMC, ta xét thêm nó tăng Bradykinin thì còn đạt lợi ích gì khác ngoài tăng giãn mạch: a) Bradykinin cải thiện chức năng nội mạc mạch máu (lợi cho bn ĐTN, cho việc chống biến chứng mảng xơ vữa, việc ngừa huyết khối); Còn làm thận tăng bài tiết Natri (lợi cho bn ST, THA) b) Bradykinin (lại xem sơ đồ 1) xúc tiến sự tổng hợp từ acid arachidonic ra các chất PGE2 và PGI2 là những Prostaglandin cũng lại giãn mạch rất mạnh. [Sự tổng hợp này có bò ức chế một phần bởi thuốc kháng viêm không Steroid (Indometacin, Sulindac ) mà ta nên tránh nếu muốn hiệu quả UCMC không bò kém đi chút nào] A. TÁC DỤNG HỮU ÍCH CHÍNH CỦA UCMC TRONG LÂM SÀNG 1) Hạ huyết áp động mạch, 2) Giảm hậu tải (và cả tiền tải) màkhông gây ra nhòp tim nhanh theo phản xạ. 3) Chống yếu tố tăng trưởng ngăn phì đại tâm thất; chống tái đònh dạng ngừa tiến triển suy tim 4) Tăng cung lượng huyết thanh qua thận, tăng bài niệu, nhưng áp suất nội vi cầu thận không thay đổi, thậm chí còn giảm nhẹ vì UCMC làm giãn các mạch máu đi ra nên giảm được vi albumin niệu (lợi cho đại đa số bệnh nhân tiểu đường) 5) Cải thiện các chức năng nội mạc động mạch 6) Không gây rối loạn lipit máu dù phải dùng dài (ví dụ trong bệnh THA) B. CHỈ ĐỊNH 1) Suy thất trái  Tất cả các thể STT từ nặng,vừa,nhẹï, và cả khi cần ngừa trước STT.  Chỉ đònh đặc biệt tốt đối với Suy tim: trong BTTMCB, trong các chứng hở van tim, ở người bò tiểu đường, vi albumin niệu, đối với suy tim trái ‘kháng trò’ mà tần số tim không cao.  Giải quyết rõ các triệu chứng dấu hiệu như phù, tăng Na máu, thừa thể tích lưu 113  Quy tắc cơ bản là về liều lượng : . Khởi đầu điều trò STT bằng liều lượng UCMC rất nhỏ và kiểm tra HA mỗi 1/2giờ, mỗi giờ rồi mỗi 2giờ . Tăng dần liều lượng, nói chung chỉ tới < 1/2 liều lượng đối với bệnh THA: 25- 75mg captopril, 10-20mg enalapril, 2-4mg perindopril… . Đang dùng thuốc, nếu thấy HA hạ hoặc Creatinin máu tăng thì giảm liều lượng  Có tác dụng hiệp đồng với digoxin và làm tăng digoxin máu  Hiệu quả tốt đối với gắng s ức thì phải vài tuần mới nhận thấy 2) THA  Chỉ đònh UCMC cho tất cả các thể, các giai đoạn THA, + kể cả THA đã kèm dày thất trái, hoặc THA lâu năm đã giảm giãn năng (compliance) động mạch + hoặc THA đã kèm vi albumin niệu hoặc đã kèm bệnh tiểu đường; + và có thể chỉ đònh cả khi khởi đầu bậc điều trò một. + UCMC như captopril dạng viên 25mg có thể ngậm dưới lưỡi để xử trí nhanh một cơn THA). + UCMC còn ngừa tai biến nhồi máu não (ở bệnh nhân THA + Xơ vữa động mạch não) nhờ cải thiện chức năng nội mạc động mạch não (chống biến chứng mảng xơ vữa, chống sinh huyết khối, tăng kiểu giãn mạch phụ thuộc nội mạc…)  Chống chỉ đònh : THA ở: a/ Phụ nữ mang thai, b/ Hẹp khít van động mạch chủ, c/ Suy thạän với Creatinin > 3.4mg%, d/ Hẹp các động mạch thận cả 2 bên (hoặc 1 bên ở người còn 1 thận duy nhất). Có một quy tắc là khi dùng UCMC đầy đủ mà chẳng đạt hiệu quả, chức năng thận lại xấu thêm, thì phải tầm soát hẹp động mạch thận  Kết hợp với thuốc khác nói chung rất thuận tiện: a) nếu UCMC đã dùng liều lượng đầy đủ x 2 lần mỗi ngày mà không đạt mức 114 . DÙNG THUỐC UCMC & CÁC GIÃN MẠCH KHÁC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM MẠCH THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN DẠNG ANGIOTENSIN (UCM C)  Trong cơ thể có hệ thống điều hoà quan trọng. số bệnh nhân tiểu đường) 5) Cải thiện các chức năng nội mạc động mạch 6) Không gây rối loạn lipit máu dù phải dùng dài (ví dụ trong bệnh THA) B. CHỈ ĐỊNH 1) Suy thất trái  Tất cả các. CO MẠCH rất mạnh, co động mạch và cả tónh mạch nữa. 2) MC lại đồng thời tác động sang một hệ thống điều hoà khác, hệ Kallikrein- Bradykinin: MC tăng sự thoái giáng Bradykinin là chất GIÃN MẠCH