Hẹp van hai lá xảy ra do sự tắc nghẽn dòng máu qua van hai lá trong thời kỳ tâm trương. Nguyên nhân là do diện tích mở van hai lá nhỏ hơn so với bình thường, thường là 2 cm2. Đây là hậu quả của hậu thấp hoặc do tình trạng vôi hóa gây dính mép và làm nhỏ diện tích van. Điều trị cơ bản bao gồm cải thiện triệu chứng, giảm sung huyết phổi và phù ngoại vi, ngừa sự hình thành huyết khối để phòng ngừa đột quị do lấp mạch não và sau cùng là khôi phục diện tích van. Giảm triệu chứng bằng cách sử dụng thuốc kiểm soát nhịp tim, trong đó thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm là thuốc có hiệu quả nhất. Đối với tình trạng sung huyết và phù thì thuốc lợi tiểu furosemide có tác dụng nhanh, đồng thời lợi tiểu kháng aldosteron có tác dụng ngừa sự quá tải dịch. Về phòng ngừa huyết khối và tắc mạch do huyết khối, đây là vai trò của thuốc kháng vitamin K, đây là nhóm thuốc kháng đông đã chứng minh được hiệu quả và sự an toàn. Cuối cùng để nong van thành công và hiệu quả cần phải đánh giá đầy đủ tổn thương của van củng như những điều kiện thích hợp.Bài viết này sẽ tập trung phân tích những khía cạnh trong điều trị hẹp van hai lá để các bạn có thể áp dụng trong thực hành lâm sàng.
HẸP VAN HAI LÁ ĐIỀU TRỊ BSCKI Trần Thanh Tuấn HẸP VAN HAI LÁ • Hẹp van hai xảy tắc nghẽn dòng máu qua van hai thời kỳ tâm trương Nguyên nhân diện tích mở van hai nhỏ so với bình thường, thường cm2 • Đây hậu hậu thấp tình trạng vơi hóa gây dính mép làm nhỏ diện tích van HẸP VAN HAI LÁ • Đây hậu hậu thấp tình trạng vơi hóa gây dính mép làm nhỏ diện tích van MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ • Cải thiện triệu chứng • Giảm sung huyết phổi phù ngoại vi • Ngừa huyết khối • Khơi phục diện tích van Cải thiện triệu chứng • Cải thiện triệu chứng cách kiểm soát nhịp tim • Triệu chứng sớm thường gặp hẹp van mệt mỏi giảm khả ráng sức Nguyên nhân giảm lượng máu qua van hai từ làm giảm máu xuống thất trái giảm cung lượng tim Cải thiện triệu chứng • Khi tim nhanh thời gian tâm trương bị rút ngắn máu tim qua van hai giảm Vì để tăng lượng máu qua van cần phải cho nhịp tim chậm lại Cải thiện triệu chứng • Tăng lượng máu qua van cần phải cho nhịp tim chậm lại • Mục tiêu cần trì 50 - 60 lần/p nghỉ ngơi 60 - 70 lần/p ráng sức Tuy nhiên mức thay đổi tùy theo mức đáp ứng bệnh nhân Nếu bệnh nhân xuất triệu chứng nhịp chậm cần để tần số tim cao khoảng 70 - 80l/p Cải thiện triệu chứng • Có nhiều loại thuốc giúp kiểm sốt nhịp tim Tuỳ thuộc vào loại nhịp bệnh nhân rối loạn huyết động bệnh nhân hẹp van hai mà ta lựa chọn loại thuốc thích hợp : • Các loại thuốc bao gồm: • Ức chế beta giao cảm • Chẹn kênh Canxi nhóm non-DHP • Digoxin • Chẹn kênh If Cải thiện triệu chứng • Thuốc ưu tiên sử dụng ức chế beta giao cảm Thuốc có tác dụng làm giảm nhịp tim ngồi thuốc cịn có tác dụng giảm tiết Renin phức hợp cầu thận, từ làm giảm giữ muối nước • Khơng nên sử dụng ức chế beta bệnh nhân có tình trạng • suy tim trái gây sung huyết phổi, • nhịp chậm, • huyết áp thấp, • block nhĩ thất từ độ II, • co thắt phế quản, • hội chứng Raynaud Cải thiện triệu chứng • Thuốc ức chế beta lựa chọn • Metoprolol, • Carvediol, • Bisoprolol • Nevivolol • Nên dùng liều thấp tăng dần - tuần để bệnh nhân dung nạp đạt mục tiêu • Ex: Metoprolol 50mg 1/2 viên x uống Bisoprolol 2,5mg viên uống Giảm triệu chứng sung huyết • Vì để làm giảm lượng dịch hệ tuần hồn ta phải dùng lợi tiểu • Chỉ định: • Bệnh nhân có dấu hiệu sung huyết phổi ( khó thở nằm, khó thở đêm, ran phổi) • Bệnh nhân có phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ Giảm triệu chứng sung huyết • Nên dùng furosemide thuốc lợi tiểu mạnh, ức chế hấp thu khoảng 30% lượng natri ống thận Thiazide Furosemide Giảm triệu chứng sung huyết • Dùng đường chích tĩnh mạch bệnh nhân khó thở nhiều ta cần tác dụng lợi tiểu nhanh Bệnh nhân khơng khó thở nhiều có phù ta dùng đường uống • Liều khởi đầu khoảng 20 - 40mg Nên chia lần ngày để trì tác dụng lợi tiểu, thời gian tác dụng lợi tiểu nhắn từ - Giảm liều bệnh nhân hết khó thở hết phù Liều trì furosemide 20mg Giảm triệu chứng sung huyết • Bên cạnh bệnh nhân hẹp van hai có tình trạng cường aldosteron thứ phát nên ta dùng kèm thêm lợi tiểu kháng aldosteron Liều 25 - 50mg uống lần vào buổi sáng • Lưu ý thuốc sau khoảng ngày có tác dụng Cần thử lại ion đồ sau khoảng - tuần, để tránh tăng kali máu Ngừa tắc mạch huyết khối • Hẹp van hai làm máu ứ nhĩ trái, máu bị qnh lại dễ đơng, từ tạo thành huyết khối • Sự tạo huyết khối bệnh nhân hẹp van hai tăng lên nhĩ trái lớn (thường lớn 55mm siêu âm tim), có kèm theo rung nhĩ Ngừa tắc mạch huyết khối • Khi huyết khối hình thành, huyết khối khỏi tim vào hệ tuần hồn gây tắc mạch Trong tắc mạch não thường gặp nhất, tắc mạch thận mạch mạc treo, số trường hợp ghi nhận tắc mạch chi Ngừa tắc mạch huyết khối • Siêu âm qua thành ngực giúp phát huyết khối Ngoài trường hợp nghi ngờ dùng siêu âm qua thực quản để đánh giá huyết khối Tỉ lệ ghi nhận huyết khối bệnh nhân hẹp van cao khoảng 50% • Vì bệnh nhân hẹp van hai ta xem xét có cần dùng thuốc kháng đơng để phịng ngừa huyết khối hay khơng? Ngừa tắc mạch huyết khối • Chỉ định dùng huyết khối • Hẹp van hai có • Rung nhĩ • Siêu âm tim có huyết khối • Siêu âm tim có nhĩ trái lớn ( > 55mm) • Ngoài bệnh nhân hẹp van hai có tiền sử tắc mạch nhiều lần nên xem xét dùng kháng đông Ngừa tắc mạch huyết khối • Thuốc kháng đơng nên dùng thuốc kháng vitamin K • Dùng Acenocumarol liều khởi đầu - mg Sau thử lại INR sau - ngày chỉnh liều để trì INR từ - • Acenocumarol (sintrom) có thời gian tác dụng dài so với Warfarin Thuốc kháng vitamin K1 nên dùng buổi tối vì: • Hoạt động tăng đơng thường xảy đêm sáng • Thử đơng máu vào buổi sáng, chỉnh liều uống thuốc vào buổi chiều Khôi phục diện tích van • Khơi phục diện tích van đặt bệnh nhân hẹp van hai từ mức trung bình đến nặng có: • Triệu chứng suy tim từ NYHA II • Tăng áp phổi từ mức trung bình trở lên ( > 50 mmHg) • Các phương pháp sử dụng nong van, sửa van thay van • Ta chọn phương pháp Thường ta ưu tiên nong van hai bóng qua da Khơi phục diện tích van • Để nong van hai cần có điều kiện sau: • Tổn thương van hai • Hẹp van hai đơn • Van thuận lợi cho việc nong van • Khơng có biến chứng nặng nong van Khơi phục diện tích van • Tổn thương van hai Trong trường hợp vừa hẹp van lại kèm theo hẹp hay hở van động mạch chủ Phương pháp phẫu thuật thích hợp • Hẹp van hai đơn Nếu vừa hẹp lại kèm theo hở nong van hai làm hở van hai nặng nề Khôi phục diện tích van • Van hai cịn mềm mại thuận lợi cho việc nong van Để đánh giá van hai lá, thang điểm Winkins thường sử dụng Các thông số đánh giá bao gồm • Mức độ di động van hai • Đồ dày van hai • Nốt vơi hóa van hai • Độ dày máy van • Khi điểm Winkins thuận lợi cho việc nong van - 11 cân nhắc Từ 11 điểm khơng nên nong van Khơi phục diện tích van • Khi nong van không làm cho biến chứng van hai nặng nề Biến chứng huyết khối Nếu nong van hai lá, diện tích van hai lớn từ huyết khối trơi tuần hồn ngoại vi gây tắc mạch • Vì siêu âm tim qua thành ngực siêu âm tim qua thực quản đánh giá huyết khối Nếu khơng có nong Nếu có dùng kháng đơng khoảng - tháng Sau đánh giá huyết khối lại thuận lợi nong van cho bệnh nhân Tóm lại • Điều trị nội khoa bệnh nhân hẹp van hai bao gồm: • Cải thiện triệu chứng • Giảm sung huyết phổi phù • Kháng đơng ngừa huyết khối • Điều trị can thiệp bao gồm: nong van bóng qua da, sửa van, thay van ... thích hợp • Hẹp van hai đơn Nếu vừa hẹp lại kèm theo hở nong van hai làm hở van hai nặng nề Khơi phục diện tích van • Van hai cịn mềm mại thuận lợi cho việc nong van Để đánh giá van hai lá, thang... nong van, sửa van thay van • Ta chọn phương pháp Thường ta ưu tiên nong van hai bóng qua da Khơi phục diện tích van • Để nong van hai cần có điều kiện sau: • Tổn thương van hai • Hẹp van hai. ..HẸP VAN HAI LÁ • Hẹp van hai xảy tắc nghẽn dòng máu qua van hai thời kỳ tâm trương Nguyên nhân diện tích mở van hai nhỏ so với bình thường, thường cm2 •