Phác đồ điều trị bệnh hẹp van hai lá

VIỆN TIM PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HỞ VAN HAI LÁ Chẩn đoán 1.1 Lâm sàng 1.1.1 Triệu chứng Phù phổi (khó thở nghỉ, nằm) sốc tim (do giảm thể tích tống máu) triệu chứng hở van hai nặng, cấp, xuất Hở van hai mạn tính thường không biểu triệu chứng nhiều năm Đợt tiến triển hở van hai thường kèm theo khó thở gắng sức, nặng khó thở nằm khó thở kịch phát đêm Lâu ngày xuất triệu chứng suy tim trái, triệu chứng suy tim phải tăng áp động mạch phổi Loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ) thường gặp hậu dãn nhĩ trái Mệt (do giảm thể tích tống máu cung lượng tim) 1.1.2 Triệu chứng thực thể Sờ: mỏm tim đập mạnh ngắn chức thất trái tốt; mỏm tim đập lệch trái thất trái dãn Nghe tim:  Tiếng tim: T1 thường mờ (hở van hai mạn) bình thường sa van hai rối loạn hoạt động dây chằng T2 thường tách đôi rộng (do phần chủ T2 đến sớm), mạnh có tăng áp động mạch phổi Xuất tiếng T3 tăng dòng chảy tâm trương Đôi nghe thấy tiếng T4 đợt hở van hai cấp  Tiếng thổi tâm thu: toàn tâm thu, âm sắc cao, kiểu tống máu, nghe rõ mỏm, lan nách (thổi tâm thu sa van hai rối loạn chức nhú) Tiếng thổi tâm thu ngắn, đến sớm hở van hai cấp/nặng phản ánh tình trạng tăng áp lực nhĩ trái Tuy áp lực nhĩ trái tăng nhiều không nghe rõ thổi tâm thu Cần chẩn đoán phân biệt tiếng thổi toàn tâm thu hở van hai với hở ba thông liên thất (TLT) Các triệu chứng thực thể suy tim trái suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, gan to, cổ chướng, phù chi dưới) xuất bệnh tiến triển nặng 1.2.Thăm dò cận lâm sàng 1.2.1 Điện tâm đồ Điện tâm đồ cho thấy biểu không đặc hiệu lớn nhĩ trái, lớn thất trái, rung nhĩ gặp giai đoạn hở van hai 1.2.2 Chụp X quang ngực Phim chụp X quang ngực thường có dãn thất trái nhĩ trái hở van hai mạn tính Hình ảnh phù khoảng kẽ phù phế nang thường gặp hở van hai cấp suy thất trái nặng 15 VIỆN TIM 1.2.3 Siêu âm Doppler tim Siêu tâm tim (qua thành ngực qua thực quản) đóng vai trò quan trọng, sử dụng rộng rãi để chẩn đoán xác định đánh giá mức độ hở van hai Mức độ hở hai siêu âm Doppler tim thường chia làm độ (từ 1/4 đến 4/4): nhẹ (1/4), vừa (2/4), nhiều (3/4) nhiều (4/4) Siêu âm Doppler màu chẩn đoán hở van hai hình ảnh dòng màu ngược nhĩ trái Rất nhiều thông số thu nhờ siêu âm Doppler màu dùng để chẩn đoán mức độ hở van hai diện tích độ rộng dòng ngược; cường độ phổ Doppler liên tục; vận tốc tối đa dòng chảy qua van hai lá, diện tích hở hiệu dụng thể tích dòng hở Thông thường độ hở van hai ước tính dựa vào lan dòng màu ngược vào nhĩ trái Siêu âm tim qua thành ngực cho phép đánh giá nguyên nhân gây hở van hai Siêu âm tim cho phép đánh giá ảnh hưởng hở van hai làm dãn buồng tim trái (nhĩ, thất trái), đánh giá kích thước, chức buồng tim trái, phân suất tống máu thất trái, áp lực động mạch phổi (ước tính qua vận tốc dòng hở van ba lá) Cần lưu ý bất thường máy van hai gặp hở van hai nặng thất trái có bệnh tim thiếu máu cục nặng nề gây hở van hai nặng, có không hợp lý thông số, cửa sổ siêu âm qua thành ngực không đủ rõ để đánh giá, cần đánh giá mức độ hở hai phương tiện khác thông tim, chụp cộng hưởng từ siêu âm tim qua thực quản 1.2.4 Thông tim Chụp buồng thất trái cho phép ước lượng mức độ hở van hai theo phân độ Seller thành mức độ:  1/4: Chỉ có vệt cản quang mờ vào nhĩ trái, không đủ viền rõ hình nhĩ trái  2/4: Cản quang tràn khắp nhĩ trái đậm độ không thất trái, nhanh chóng sau 2-3 nhát bóp  3/4: Đậm độ cản quang nhĩ trái thất trái  4/4: Cản quang nhĩ trái đậm thất trái, xuất cản quang tĩnh mạch phổi Thông tim kết hợp với chụp ĐMV dùng để khảo sát đồng thời bệnh động mạch vành hở van hai bệnh nhân có nguy bệnh mạch vành cao tuổi cao, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp : bệnh nhân nam tuổi ≥ 40, nữ tuổi ≥ 50 dù triệu chứng yếu tố nguy bệnh mạch vành nên chụp động mạch vành trước mổ Điều trị 2.1 Điều trị hở van hai mạn tính 2.1.1 Theo dõi định kỳ 16 VIỆN TIM Bệnh nhân hở van hai nhẹ triệu chứng, chứng dãn thất trái, rối loạn chức thất trái tăng áp ĐMP: cần theo dõi hàng năm đồng thời giáo dục bệnh nhân đến khám xuất triệu chứng Siêu âm tim hàng năm không cần thiết có chứng lâm sàng cho thấy mức độ hở nặng lên Bệnh nhân hở van hai vừa cần theo dõi khám lâm sàng làm siêu âm tim định kỳ hàng năm có triệu chứng Bệnh nhân hở van hai nặng triệu chứng năng, cần tiến hành khám lâm sàng siêu âm tim 6-12 tháng/lần để đánh giá tiến triển triệu chứng lâm sàng thay đổi chức thất trái Nghiệm pháp gắng sức tiến hành để đánh giá khả dung nạp gắng sức người bệnh, đánh giá mức độ hở van hai áp lực ĐMP gắng sức Các thông số phân suất tống máu thất đường kính cuối tâm thu trất trái - phụ thuộc vào tiền tải phân suất tống máu dùng để xác định thời điểm mổ nhằm đảm bảo hồi phục chức thất trái tiên lượng sống sau mổ Nếu bệnh nhân xuất triệu chứng, cần mổ cho dù thông số chức thất trái dường bình thường 2.1.2 Điều trị nội khoa Những bệnh nhân hở van hai triệu chứng, nhịp xoang, kích thước chức thất trái nhĩ trái bình thường, áp lực động mạch phổi bình thường gắng sức mà hạn chế Tuy nhiên với bệnh nhân dãn thất trái ,tăng áp lực động mạch phổi có rối loạn chức thất trái tham gia vào gắng sức mang tính đối kháng (thi đấu thể thao) Đối với bệnh nhân hở van hai mạn tính chưa có triệu chứng lâm sàng phác đồ điều trị nội khoa cụ thể, thử nghiệm lâm sàng để đánh giá hiệu điều trị nội khoa thuốc dãn mạch Nếu tăng huyết áp chưa có định để dùng thuốc dãn mạch hay ức chế men chuyển bệnh nhân hở hai chưa có triệu chứng, chức thất trái bù Tuy nhiên với nhóm hở van hai bệnh tim thiếu máu cục bộ, điều trị giảm tiền tải có tác dụng Bệnh nhân hở van hai có rối loạn chức tâm thu thất trái điều trị rối loạn chức tâm thu thất trái ức chế men chuyển, chẹn bêta giao cảm (đặc biệt carvedilol) hay tạo nhịp hai buồng thất làm giảm độ nặng hở hai Các triệu chứng suy tim điều trị thuốc:  Các thuốc giảm hậu tải, đặc biệt ức chế men chuyển, làm giảm thể tích dòng hở tăng thể tích tống máu Nhóm có tác dụng với bệnh nhân hở van hai bệnh lý van tim có triệu chứng chờ mổ  Thuốc lợi tiểu nhóm Nitrate có tác dụng tốt điều trị ứ huyết phổi 17 VIỆN TIM  Rung nhĩ phải điều trị kiểm soát tần số thất thuốc chống loạn nhịp, Digitalis thuốc chẹn bêta giao cảm, chẹn kênh canxi amiodarone Bệnh nhân hở van hai có rung nhĩ phải điều trị chống đông trì INR khoảng từ 2-3 Vai trò thuốc với bệnh nhân hở van hai mạn tính bệnh van tim, chưa có triệu chứng, nói chung cần nhiều thử nghiệm chứng minh khả làm chậm tiến triển hở van hai phòng rối loạn chức thất trái Điều trị thuốc giảm hậu tải tích cực làm lu mờ triệu chứng, từ đưa định sai lầm thời điểm biện pháp can thiệp Phải dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cho tất trường hợp hở van hai bệnh van tim ngoại trừ hở dãn thất trái mà van tim bình thường Cần ý phòng thấp thứ phát cho bệnh nhân hở van hai thấp 1.1.3 Chỉ định phẫu thuật sửa/thay van hai Nhóm Chỉ định phẫu thuật thay/sửa van bệnh nhân hở van I Bệnh nhân hở van hai nặng, cấp tính, có triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân hở van hai nặng, mạn tính, NYHA II-IV, rối loạn chức thất trái nặng (phân suất tống máu thất trái >30% đường kính cuối tâm thu thất trái < 55 mm) Bệnh nhân hở van hai nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng năng, rối loạn chức thất trái nhẹ (phân suất tống máu thất trái từ 3060% và/hoặc đường kính cuối tâm thu thất trái ≥40 mm) Sửa van hai nên áp dụng cho bệnh nhân hở van hai mạn tính so với thay van hai II Bệnh nhân hở van hai nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng, chức thất trái bù (phân suất tống máu thất trái > 60% và/hoặc đường kính cuối tâm thu thất trái < 40 mm), xuất rung nhĩ Bệnh nhân hở van hai nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng, chức thất trái bù, áp lực động mạch phổi tăng cao (áp lực tâm thu ĐMP > 50 mmHg lúc nghỉ > 60 mmHg lúc gắng sức) Bệnh nhân hở van hai nặng, mạn tính, chưa có triệu chứng, chức thất trái bù, khả sửa van thành công > 90% trung tâm lớn Bệnh nhân hở van hai nặng, mạn tính bệnh lý tiên phát máy van hai lá, phù hợp cho việc sửa van, dù NHYA III-IV có rối loạn chức thất trái nặng (phân suất tống máu thất trái < 30% và/hoặc đường kính cuối tâm thu thất trái > 55 mm) Bệnh nhân hở van hai nặng, mạn tính thứ phát rối loạn chức 18 VIỆN TIM thất trái nặng (phân suất tống máu thất trái < 30%), liên tục NYHA III-IV cho dù điều trị nội khoa tối ưu, kể tạo nhịp hai buồng thất: có định sửa van hai phối hợp phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, tạo hình thất trái III Không định phẫu thuật van hai đơn bệnh nhân hở van hai lá, có chức thất trái bù (phân suất tống máu thất trái > 60% và/hoặc đường kính cuối tâm thu thất trái < 40 mm) người nghi ngờ khả sửa van hai thành công 2.1.4 Theo dõi sau mổ Siêu âm tim sau mổ 4-6 tuần dùng làm mốc theo dõi, phát trường hợp sửa/thay van không tốt, đánh giá chức thất trái Nguyên nhân hở van hai tái phát sửa không tốt (sẽ phát sớm sau mổ) nguyên nhân gây bệnh tiếp tục tiến triển Bệnh nhân nên theo dõi lâm sàng siêu âm tim (đánh giá kết mổ sửa van, chế mức độ hở van, chức thất trái, huyết khối hay viêm nội tâm mạc) năm/1 lần Bệnh nhân thay van học cần điều trị chống đông lâu dài theo dõi INR Bệnh nhân thay van sinh học cần theo dõi tiến triển thoái hóa van Bệnh nhân sửa van cần đánh giá hiệu mổ theo dõi tiến triển mức độ hở hai 2.2 Hở van cấp tính Những bệnh nhân hở van hai nặng cấp tính có triệu chứng nặng nề Khám lâm sàng mỏm tim thường dễ bỏ sót, thất trái với kích thước bình thường không gây mỏm tim đập tăng động Tiếng thổi tâm thu hở van hai cấp tính nhiều không kéo dài hết tâm thu chí có lúc không nghe thấy Siêu âm tim qua thành ngực thấy hình ảnh rách van hai lá, hở van hai mức độ nhiều nhiên siêu âm tim qua thành ngực đánh giá không đầy đủ tổn thương không ghi nhận hết dòng màu; siêu âm tim qua thực quản nên tiến hành nghi ngờ hình thái van hai mức độ hở van Siêu âm tim qua thực quản giúp phát nguyên nhân giải phẫu gây hở van hai lá, từ định phương hướng điều trị Điều trị nội khoa có vai trò hạn chế mục đích chủ yếu nhằm vào việc ổn định huyết động chờ mổ Nếu huyết áp trung bình động mạch giới hạn bình thường, sử dụng thuốc hạ hậu gánh làm ổn định tình trạng hở van hai cấp Truyền tĩnh mạch Nitroprusside Nitroglycerin làm giảm áp lực mạch phổi, giảm ứ huyết phổi tăng cường thể tích tống máu Nếu chưa cần phẫu thuật ngay, chuyển sang dạng thuốc uống, phối hợp thuốc ức chế men chuyển Hydralazin Nếu tụt huyết áp, không nên dùng Nitroprusside đơn mà nên phối hợp với thuốc vận mạch (như Dobutamine) Trong trường hợp hở van hai nặng, cấp (mà thất trái chưa kịp dãn, phì đại hở van hai đứt cột nhú sau nhồi máu tim) xuất triệu chứng phù phổi, sốc tim, tụt huyết áp nên đặt bóng động mạch chủ với tác dụng tăng thể tích tống máu, tăng huyết áp trung 19 VIỆN TIM bình động mạch, giảm thể tích dòng hở, giảm áp lực đổ đầy thất trái để ổn định tình trạng huyết động chờ mổ Nếu nguyên nhân gây hở van hai cấp viêm nội tâm mạc việc xác định nguyên dùng kháng sinh kịp thời quan trọng điều trị Điều trị ngoại khoa: đa số bệnh nhân hở van hai nặng, cấp tính phải mổ cấp cứu Tùy theo nguyên nhân hình thái tổ chức máy van hai mà phẫu thuật mổ sửa van hay thay van hai 2.3 Hở van hai bệnh tim thiếu máu cục Tiên lượng chung bệnh nhân hở van hai bệnh tim thiếu máu cục xấu đáng kể so với bệnh nhân hở van hai nguyên nhân khác hở van hai gây rối loạn chức thất trái hậu nhồi máu tim rối loạn hoạt động dây chằng cột co kéo van hai Chỉ định phẫu thuật van hai bệnh nhân mổ bắc cầu chủ vành có kèm hở hai nhẹ-vừa chưa rõ ràng có số nghiên cứu chứng minh kết tốt sau sửa van hai nhóm bệnh nhân này[:nên định sửa van hai lúc với mổ bắc cầu nối chủ vành[ Trong trường hợp hở van hai nặng thứ phát nhồi máu tim cấp, thường xuất tụt huyết áp phù phổi cấp Hở van hai nặng thường xảy 6-7% bệnh nhân có sốc tim Nguyên nhân gây hở van hai cần xác định rõ: đứt nhú, rối loạn hoạt động dây chằng gây sa van dãn vòng van thất trái dãn nặng Những bệnh nhân đứt nhú cấp tính cần phẫu thuật cấp cứu sửa van thay van hai Nếu hở van hai rối loạn hoạt động nhú điều trị ban đầu cần làm ổn định huyết động ngay, thường phải đặt bóng động mạch chủ Nếu điều trị nội khoa tích cực không làm cải thiện triệu chứng lâm sàng cần định mổ cấp cứu Phẫu thuật điều trị hở van hai cấp tính thường bao gồm phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành để điều trị tái tạo ĐMV kết hợp với phẫu thuật van hai (thường sửa van hai có đặt vòng van) 20