phác đồ điều trị bệnh hẹp van động mạch chủ

VIỆN TIM PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ Chẩn đoán 1.1 Lâm sàng Nên nghĩ đến chẩn đoán hẹp van động mạch chủ (ĐMC) trước bệnh nhân có tiếng thổi tâm thu tống máu phần cao bờ phải xương ức, lan lên động mạch cảnh Phần lớn bệnh nhân khám chưa có triệu chứng nhiên buộc phải hỏi kỹ để phát tiền sử đau ngực, choáng váng, ngất dấu hiệu khác suy tim 1.1.1 Triệu chứng năng: Thường gặp hẹp van ĐMC mức độ nặng Đau ngực tăng tiêu thụ ôxy tim cung cấp ôxy cho tim bị giảm xơ vữa mạch vành Choáng váng, ngất: tắc nghẽn cố định đường tống máu thất trái giảm khả tăng cung lượng tim, bệnh nhân hẹp van ĐMC tụt huyết áp nặng tình giảm sức cản ngoại vi dẫn đến choáng váng ngất Biểu suy tim: rối loạn chức tâm thu chức tâm trương Theo tiến triển bệnh, xơ hóa tim dẫn tới giảm co bóp Các chế bù trừ nhằm làm tăng thể tích lòng mạch làm tăng áp lực thất trái cuối tâm trương, tăng áp lực mao mạch phổi bít gây ứ huyết phổi Các tình trạng gây rối loạn đổ đầy thất trái rung nhĩ tim nhanh đơn gây biểu suy tim 1.1.2 Triệu chứng thực thể Bắt mạch: triệu chứng bật hẹp van ĐMC mạch cảnh nẩy yếu đến chậm Có thể sờ thấy rung miu tâm thu khoang liên sườn II bên phải bệnh nhân hẹp van ĐMC Sờ thấy mõm tim đập rộng, lan tỏa thất trái phì đại Nghe tim: tiếng bệnh lý bao gồm:  Âm thổi tâm thu tống máu phía bên phải xương ức, lan lên cổ, đạt cường độ cao vào đầu-giữa tâm thu  Tiếng T3 dấu hiệu chức tâm thu thất trái Tiếng T4 xuất nhĩ trái co bóp tống máu vào buồng thất trái có độ dãn hẹp van ĐMC khít  Ngoài ra, gặp tiếng thổi hở van ĐMC hẹp thường kèm hở van  Nhịp tim nhanh lúc nghỉ bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng dấu hiệu tình trạng cung lượng tim giảm thấp 1.2 Cận lâm sàng 21 VIỆN TIM 1.2.1 Điện tâm đồ Điện tâm đồ thường có lớn nhĩ trái (80%) phì đại thất trái (85%) Rối loạn nhịp xảy ra, chủ yếu giai đoạn cuối đa số rung nhĩ, có kèm bệnh van Bloc nhĩ thất gặp có áp - xe vòng van biến chứng viêm nội tâm mạc 1.2.2 Chụp Xquang ngực Phim chụp Xquang ngực có giá trị chẩn đoán hình ảnh hoàn toàn bình thường Bóng tim giống hình ủng phì đại thất trái đồng tâm Hình tim thường to có rối loạn chức thất trái có hở van ĐMC phối hợp Một vài hình ảnh khác bắt gặp hình ảnh vôi hóa van ĐMC người lớn tuổi (phim nghiêng) dãn đoạn ĐMC lên sau hẹp 1.2.3 Siêu âm Doppler tim Siêu âm tim 2D giúp đánh giá hình thái giải phẫu chức van ĐMC, đánh giá đáp ứng thất trái tình trạng tăng tải áp lực Siêu âm Doppler cho phép đánh giá mức độ hẹp van ĐMC hầu hết bệnh nhân thông qua việc đo vận tốc tối đa dòng chảy qua van ĐMC, chênh áp trung bình qua van, diện tích lỗ van Siêu âm tim qua thực quản: đo trực tiếp diện tích lỗ van (2D), khó lấy phổ Doppler dòng chảy qua van bị hẹp Công cụ có ích để đánh giá hình thái van ĐMC bệnh hẹp van ĐMC bẩm sinh Siêu âm gắng sức: Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít cung lượng tim thấp thường có chênh áp qua van ĐMC tương đối thấp (chênh áp trung bình qua van < 30 mmHg) Những bệnh khó để phân biệt với bệnh nhân hẹp van ĐMC từ nhẹ-vừa có cung lượng tim thấp Ở nhóm bệnh nhân hẹp van ĐMC nhẹ-vừa kèm cung lượng tim thấp, rối loạn chức co bóp thất trái từ trước nguyên nhân gây giảm phân suất tống máu thể tích tống máu, tình trạng nặng giảm lực mở van ĐMC van hẹp rõ hạn chế vận động Đối với hai nhóm này, tình trạng lưu lượng thấp chênh áp thấp qua van ĐMC ảnh hưởng đến việc tính diện tích lỗ van hiệu dụng khiến hai trường hợp có diện tích lỗ van nhỏ, tương đương với hẹp van ĐMC khít Những bệnh nhân hẹp van ĐMC có chênh áp thấp-lưu lượng thấp qua van ĐMC có rối loạn chức thất trái cần xác định chênh áp qua van tính diện tích qua van lúc nghỉ ngơi, so với lúc gắng sức thể lực gắng sức thuốc (ví dụ truyền dobutamine liều thấp ) với mục đích xác định xem mức độ hẹp khít hay mức từ nhẹ-vừa Nếu truyền dobutamine làm tăng thể tích tống máu tăng diện tích lỗ van thêm 0,2 cm2 mà thay đổi chênh áp qua van mức độ hẹp van không nhiều kết lúc nghỉ đánh giá mức độ hẹp van ĐMC Ngược lại, bệnh nhân hẹp van ĐMC khít biểu diện tích lỗ van cố định có tăng thể tích tống máu tăng chênh áp qua van: biểu đáp ứng với tốt 22 VIỆN TIM với phẫu thuật thay van Bệnh nhân không tăng đáng kể thể tích tống máu (< 20%) có tiên lượng xấu dù phẫu thuật hay điều trị nội khoa Thực hiện: truyền tĩnh mạch Dobutamine truyền với liều tăng dần từ đến 20 microgram/kg/phút để tăng dần cung lượng tim, sau dùng siêu âm tim kiểm tra bước diện tích lỗ van chênh áp qua van ĐMC Cần ngừng nghiệm pháp bệnh nhân tụt áp, đau ngực xuất rối loạn nhịp tim 1.2.4 Thông tim thăm dò huyết động Trước mổ thay van ĐMC, chụp chọn lọc ĐMV định bệnh nhân có nguy mắc bệnh ĐMV Nếu thông số thu siêu âm đủ rõ ràng tương xứng với bệnh cảnh lâm sàng trường hợp hẹp van ĐMC khít, cần chụp ĐMV mà không cần thông tim trước mổ thay van ĐMC Nói chung bệnh nhân nam tuổi > 40 nữ tuổi > 50 cần chụp chọn lọc ĐMV trước mổ thay van ĐMC 1.3 Phân loại Phân loại mức độ hẹp van động mạch chủ dựa sở thông số huyết động vận tốc dòng máu qua van ĐMC (m/sec), chênh áp trung bình qua van ĐMC (mmHg) diện tích lỗ van (cm2) Đối với trường hợp hẹp van ĐMC nặng mà cung lượng tim giới hạn bình thường chênh áp trung bình qua van ĐMC nói chung lớn 40 mmHg Tuy nhiên tim suy, cung lượng tim giảm dù hẹp van ĐMC nặng, chênh áp trung bình qua van ĐMC vận tốc dòng máu qua van lại không cao Các thông số huyết động mang tính chất tương đối yếu tố chủ yếu định phương hướng điều trị phù hợp Chỉ số huyết động Mức độ hẹp van động mạch chủ Nhẹ Vừa Khít Vận tốc dòng máu qua van ĐMC (m/sec) < 3.0 3.0 - 4.0 > 4.0 Chênh áp trung bình qua van ĐMC (mmHg) < 25 25 - 40 > 40 Diện tích lỗ van (cm2) > 1.5 1.0 - 1.5 < 1.0 Chỉ số diện tích lỗ van (cm2/m2) < 0.6 Điều trị 2.1 Điều trị nội khoa  Bắt buộc phải điều trị kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cho bệnh nhân hẹp van ĐMC làm thủ thuật có nguy 23 VIỆN TIM  Cần điều trị phòng thấp thứ phát bệnh nhân hẹp van ĐMC thấp  Bệnh nhân hẹp van ĐMC có tăng huyết áp, điều trị thuốc hạ huyết áp phải điều chỉnh liều phối hợp thuốc thận trọng Ngoài lưu ý này, phác đồ điều trị nội khoa cụ thể bệnh nhân hẹp van ĐMC triệu chứng lâm sàng Những bệnh nhân có triệu chứng phải phẫu thuật thay van điều trị nội khoa Không có hạn chế hoạt động thể lực bệnh nhân hẹp van ĐMC nhẹ triệu chứng, kể thi đấu thể thao Bệnh nhân hẹp van ĐMC vừa-khít nên tránh hoạt động thể thao mang tính đối kháng có liên quan đến yêu cầu vận tĩnh động lớn Các dạng hoạt động thể lực khác thực bình thường, cần làm nghiệm pháp gắng sức trước để đánh giá Với bệnh nhân chưa có triệu chứng (diện tích lỗ van ĐMC > 1,0 cm2) điều trị có mục đích thay đổi yếu tố nguy cơ, phòng tiên phát bệnh lý động mạch vành, trì nhịp xoang khống chế huyết áp Tất bệnh nhân phải hướng dẫn dấu hiệu triệu chứng đau thắt ngực, ngất suy tim để khám lại xét mổ xuất triệu chứng này, nguy phẫu thuật thấp nguy việc tiếp tục điều trị nội khoa Điều trị suy tim nhằm vào việc kiểm soát cân dịch để giảm ứ huyết phối, thường thuốc lợi tiểu Tuy nhiên, cung lượng tim bệnh nhân HC nặng phụ thuộc nhiều vào tiền tải, nên cần thận trọng dùng lợi tiểu để tránh dùng liều cao, gây tụt huyết áp (do giảm cung lượng tim) giảm tưới máu ngoại vi Tránh dùng thuốc nhóm Nitrates bệnh nhân suy tim HC nặng thuốc làm giảm tiền tải đáng kể, gây giảm tưới máu não ngất Digoxin thường định cho bệnh nhân hẹp van ĐMC có suy tim rung nhĩ Điều trị hẹp van ĐMC có suy tim thuốc không cải thiện tiên lượng sống lâu dài bệnh nhân Hơn nữa, điều trị nội khoa bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng rối loạn chức thất trái tích cực lợi mà nguy hiểm Tránh dùng thuốc dãn mạch cho bệnh nhân hẹp van ĐMC đơn Trong số bệnh cảnh hẹp hở van ĐMC, hẹp van ĐMC phối hợp hở van lá, hẹp van ĐMC phối hợp bệnh mạch vành cân nhắc việc dùng thuốc dãn mạch song nên thận trọng, phải theo dõi huyết động cho bệnh nhân phòng hồi sức Trên lý thuyết, bệnh nhân hở van nhiều có lợi dùng thuốc dãn mạch; bệnh nhân có bệnh mạch vành có lợi giảm hậu tải làm giảm nhu cầu ôxy tim Dù vậy, thuốc dãn mạch biện pháp điều trị tạm thời trước mổ làm cầu nối chủ vành Liều khởi đầu nên dùng thấp phòng hồi sức (tốt nitroprusside để dễ chỉnh liều), sau ổn định liều dãn mạch chuyển dần sang thuốc uống (ức chế men chuyển, Hydralazine) 24 VIỆN TIM Bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng chịu đựng tình trạng rung nhĩ (vì tiền tải thất trái phụ thuộc nhiều vào co bóp nhĩ), nhanh chóng-dễ dàng gây giảm cung lượng tim ứ huyết phổi, đồng thời tăng nhu cầu ôxy (do nhịp nhanh) Bởi vậy, cần điều trị tích cực rung nhĩ từ lúc khởi phát bệnh nhân HC nặng nhằm chuyển nhịp xoang Chỉ định đặt bóng động mạch chủ (IABP): nhằm ổn định tạm thời tình trạng huyết động bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng, suy tim bù để chuẩn bị mổ 2.2 Nong van ĐMC bóng Nong van ĐMC bóng qua da có vai trò quan trọng điều trị bệnh nhân hẹp van ĐMC bẩm sinh tuổi thiếu niên, song lại có vai trò hạn chế bệnh nhân tuổi trưởng thành Kết tức thời huyết động sau nong van ĐMC bóng làm giảm trung bình chênh áp qua van ĐMC, diện tích lỗ van sau nong vượt qua 1,0cm2 Bên cạnh đó, nong van ĐMC cải thiện phần triệu chứng năng, song tỷ lệ gặp biến chứng cấp tính nặng cao lên tới >10% đồng thời tái hẹp triệu chứng lâm sàng nặng lên vòng 6-12 tháng đa số bệnh nhân Do đó, bệnh nhân hẹp van ĐMC, nong van ĐMC bóng thay phẫu thuật thay van ĐMC Nong van ĐMC bóng định số trường hợp định như: hẹp van ĐMC bẩm sinh trẻ em, bệnh nhân mổ tuổi cao hay có bệnh phối hợp, điều trị tạm thời trước mổ có chuẩn bị, điều trị thử bệnh nhân có rối loạn chức thất trái nặng (xem liệu bệnh nhân có cải thiện sau mổ hay không) Tỷ lệ tử vong thủ thuật khoảng 2-5% Chỉ định điều trị tạm thời nong van ĐMC bóng bệnh nhân hẹp van ĐMC cần cân nhắc kỹ Đa số bệnh nhân hẹp van ĐMC khít chưa có triệu chứng có bệnh lý ngoại khoa khác (không phải tim mạch) phẫu thuật cấp cứu với nguy tương đối thấp theo dõi sát đảm bảo cân dịch lúc gây mê sau mổ.Như nhóm bệnh nhân định nong van ĐMC tạm thời bóng Nếu thực cần phải giải hẹp van ĐMC bệnh nhân nên mổ thay van ĐMC trước 2.3 Phẫu thuật Đối với bệnh nhân hẹp van ĐMC khít, van vôi hóa,đã có triệu chứng lâm sàng, độ tuổi trưởng thành, phẫu thuật thay van ĐMC biện pháp điều trị trì có hiệu Thay van động mạch chủ ưa chuộng mổ sửa van sửa, sau gọt mỏng lấy vôi van, van hay bị co rút, gây hở van sau phẫu thuật mức độ hở tăng lên Tuy nhiên, bệnh nhân trẻ tuổi hơn, bị hẹp van ĐMC bẩm sinh di chứng thấp tim, van chưa vôi mổ sửa van ĐMC Mổ thay van ĐMC đơn không kèm bệnh mạch vành bệnh nặng khác tỷ lệ tử vong quanh phẫu thuật khoảng 2-3% Tỷ lệ sống sau mổ thay van ĐMC vào khoảng 85% sau 10 năm 25 VIỆN TIM Thông thường, định mổ thay van ĐMC bệnh nhân có triệu chứng (mức A) đau ngực, ngất, suy tim nhóm bệnh nhân triệu chứng có kèm theo yếu tố như: Cần làm thủ thuật/phẫu thuật lớn, có nguy cao có định bắc cầu nối chủ vành (nhóm I) Có rối loạn chức tâm thu thất trái (nhóm I); bệnh nhân tuổi trẻ chênh áp qua van ĐMC > 100 mmHg Nhóm I Chỉ định mổ thay van ĐMC cho bệnh nhân hẹp van ĐMC Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít có triệu chứng Bệnh nhân hẹp van ĐMC vừa-khít cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, cần phẫu thuật động mạch chủ van tim khác Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít có rối loạn chức tâm thu thất trái (phân suất tống máu thất trái 50%) II Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít, triệu chứng năng, đáp ứng bất thường với gắng sức (xuất triệu chứng lâm sàng có tụt huyết áp) Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít (diện tích lỗ van < 0.6 cm2; chênh áp trung bình > 60 mmHg, vận tốc dòng máu qua van ĐMC > 5.0 m/sec) triệu chứng tỷ lệ tử vong chu phẫu ≤ 1.0% Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít triệu chứng lâm sàng, có chứng xu hướng tiến triển nhanh bệnh (vôi hóa, bệnh mạch vành) phẫu thuật bị trì hoãn vào thời điểm xuất triệu chứng III Không có định phậu thuật thay van ĐMC để dự phòng đột tử bệnh nhân hẹp van ĐMC triệu chứng, không thoả mãn tiêu chí I-II 2.4 Hẹp van ĐMC cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành phẫu thuật tim khác Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít, dù có hay triệu chứng, cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (do bệnh ĐMV) nên thay van ĐMC thời điểm phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành Tương tự vậy, bệnh nhân hẹp van ĐMC khít cần phẫu thuật van tim khác (ví dụ: sửa van lá) tạo hình gốc ĐMC cần thay van ĐMC phẫu thuật Đối với bệnh nhân hẹp van ĐMC vừa cần mổ bắc cầu nối chủ vành, thường có định mổ thay van ĐMC đồng thời Tuy nhiên hẹp van ĐMC nhẹ định thay van ĐMC đồng thời với phẫu thuật tim khác 2.5 Theo dõi Bệnh nhân hẹp van động mạch chủ chưa có triệu chứng nên giải thích tiến trình bệnh, theo dõi sát hướng dẫn để tới khám có 26 VIỆN TIM triệu chứng giảm dung nạp gắng sức, đau ngực gắng sức, khó thở choáng, ngất Mỗi lần tái khám, bệnh nhân cần hỏi bệnh sử, khám lâm sàng chi tiết kết hợp với siêu âm tim hay nghiệm pháp gắng sức số bệnh nhân Đối với bệnh nhân hẹp van ĐMC khít, nên làm siêu âm tim năm/lần có thay đổi/tiến triển triệu chứng Nên làm siêu âm tim 1-2 năm/lần với hẹp van ĐMC vừa 3-5 năm/lần với hẹp van ĐMC nhẹ Siêu âm Doppler tim 1-6 tuần sau mổ thay van ĐMC đánh giá hoạt động van chênh áp qua van nhân tạo để làm mốc theo dõi Sau bệnh nhân kiểm tra siêu âm định kỳ tháng-1năm/lần Kiểm tra hiệu chống đông máu (tỷ lệ prothrombin, INR) định kỳ để điều chỉnh liều phù hợp bệnh nhân có định dùng thuốc chống đông 27