BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHOÁNG NHIỄM TRÙNG Chẩn đoán: Nhiễm trùng huyết = SIRS + biểu giảm tưới máu mô SIRS ( Systemic Imflammatory Response Syndrome): có triệu chứng sau Nhiệt độ > 38ºC < 36ºC Nhịp tim > 90 l/p Nhịp thở > 20 l/p PaO₂ < 32mmHg Bạch cầu > 12 000 < 000 > 10% BC non Biểu giảm tưới máu mô: Rối loạn tri giác: ngủ gà, kích thích, lơ mơ Hypoxemia: PaO₂ < 72 mmHg (với khí trời) Tăng lactate máu Nước tiểu < 30ml < 0.5 ml/p vòng Da lạnh, ẩm Choáng nhiễm trùng = nhiễm trùng huyết + Rối loạn huyết động với huyết áp tâm thu < 90 mmHg không đáp ứng với bù dịch Chẩn đoán phân biệt: − Các loại choáng khác − Nhiễm ceton acid − Cơn bão giáp − Hội chứng ác tính thuốc hướng tâm thần * Bệnh nhân chẩn đoán nhiễm trùng huyết & choáng nhiễm trùng nên đưa vào khoa Hồi sức sớm tốt Điều trị: Việc điều trị phải tiến hành sớm tốt sau phát dấu giảm tưới máu mô Mục tiêu điều trị chung: Duy trì HATB ≥ 65 mmHg Duy trì tưới máu mô & ngăn suy chức đa quan Kiểm soát nhiễm trùng 41 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Mục tiêu điều trị 6g đầu: CVP = – 12 mmHg HATB ≥ 65 mmHg Nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ SaO2 máu TMTT ≥ 70% SaO2 máu TM trộn ≥ 65% 2.1Trong đầu: sau bn chẩn đoán nhiễm trùng huyết choáng nhiễm trùng, cần làm đồng thời việc sau: a) Thiết lập đường truyền ngoại biên lớn b) XN tổng quát: nhắc lại sau -8g • Công thức máu • Chức gan, thận: ure, creatinin, bilirulin, men gan, albumin/máu • Chức đông máu: TQ, TCK • Lactate máu Khí máu, ion đồ • Tổng phân tích nước tiểu c) XN vi sinh: − Cấy máu: thực trước dùng kháng sinh • Nên lấy 2-4 mẫu máu vị trí khác • Thể tích mẫu máu ≥ 10 ml • Xem xét lấy mẫu máu qua catheter tĩnh mạch trung tâm catheter xác lập ≥ 48 − Cấy nước tiểu & dịch thể tùy tình lâm sàng d) Các XN chuyên biệt khác nhằm: • Xác định ổ nhiễm trùng • Chẩn đoán phân biệt e) Đặt thông tiểu lưu: f) Kháng sinh: Nguyên tắc: a Dùng kháng sinh phổ rộng, phủ tác nhân nghi ngờ b Ngay đầu c Dùng đường truyền tĩnh mạch d Đảm bảo liều ban đầu đủ e Nồng độ cao mô nghi ngờ nhiễm trùng f Liều kháng sinh: Imepenem: 500mg/6g 1g/8g Meropenem: – 2g/8g Amikacin: 20mg/kg/ngày Vancomycin: 15mg/kg/12g Linezolide: 600mg/12g Levoflocacin: 750mg/ngày g) Bù dịch: 42 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG • Dùng dung dịch tinh thể đẳng trương: 20ml/kg (500 – 1000ml) 30’ – 1h dùng dung dịch keo: 500ml 30’ • Lặp lại lần – không nâng HA lượng nước tiểu không tăng chứng tải dịch 2.2Trong tiếp theo: a) Đặt CVC b) Ổn định HA: • Tiếp tục bù dịch: • Vận mạch: bắt đầu sử dụng vận mạch khi: - bù dịch không cải thiện HA tưới máu mô - sử dụng tạm thời để nâng HA hạ áp đe dọa tính mạng bù đủ dịch phục hồi tưới máu mô o Norepinephrin lựa chọn Liều khởi đầu: 0.05 – 0.5μg/kg/phút o Dopamin Liều khởi đầu:5 – 20 μg/kg/phút o Epinephrin: bệnh nhân không đáp ứng với Norepinphrin Dopamin Liều khởi đầu: 0.05 – μg/kg/phút Chú ý: không dùng Dopamin liều thấp nhằm mục đích bảo vệ thận c) Loại bỏ ổ nhiễm trùng: quan trọng • Dẫn lưu ổ abces cắt lọc mô hoại tử • Thực sớm tốt tình trạng bệnh nhân cho phép với phương pháp nhẹ nhàng có hiệu • Lấy catheter nghi ngờ nguồn nhiễm Theo dõi: ECG, HA, nhiệt độ, SpO₂, nhịp thở, mạch, tri giác, kích thước phản xạ đồng tử, nước tiểu Thử XN lần (giờ thứ 4-5): chức gan, thận, đông máu, khí máu ion đồ *** Việc bù dịch theo sơ đồ sau HATT < 90mmHg HATB < 60 mmHg Lactate /máu ≥ Bolus dịch 20ml/kg ( NaCl 0.9% LR) HATT ≥ 90mmHg HATB ≥ 60 mmHg CVP ≥ mmHg ≥70% ScvO₂ ≥70% HATT < 90mmHg HATB < 60 mmHg ≥8mmHg CVP < 8mmHg ≥60mmHg HATB ScvO₂ < 60mmHg < 70% Lặp lại bolus dịch Vận mạch 20ml/kg ( NaCl 0.9% LR) Hồng cầu lắng Dobutamin (2.5 – 10 μg/kg/phút) 43 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Các điều trị khác: 1- Đảm bảo đường thở thông khí: − Đảm bảo SpO₂ ≥ 94% − Xem xét việc đặt nội khí quản thông khí hỗ trợ bệnh nhân rối loạn tri giác có biểu suy hô hấp 3-Truyền máu: − Truyền HCL Hb < 7g/l → mục tiêu: Hb= 9g/l − Không truyền Erythropoietin − Thường hợp rối loạn đông máu : truyền HTTĐL chảy máu cần làm thủ thuật xâm lấn ( nâng TQ> 60% TCK < 45s) 4-Truyền tiểu cầu − < 000/mm3 dù dấu hiệu chảy máu − 000 – 30 000/mm3 có dấu hiệu chảy máu − 50 000/mm3 cần làm phẫu thuật thủ thuật xâm lấn − 100 000/ mm3 TH đại phẫu 5- Corticoids: − Liều dùng: 100 – 300mg/ ngày chia làm – 4l/ngày − Dùng TH lệ thuộc vận mạch liều trung bình – cao nghi ngờ/xác định suy thượng thận − Thời gian sử dụng: đến ngưng thuốc vận mạch 6- Kiểm soát đường huyết: theo phác đồ 7- Phòng ngừa loét stress phòng ngừa DVT 44