Phác đồ chuẩn đoán và điều trị Migraine

BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MIGRAINE Khái niệm I Migraine bệnh lý thường gặp nằm nhóm bệnh lý đau đầu nguyên phát Không phải ngẫu nhiên mà WHO xếp migraine vào 19 bệnh gây tàn tật thường gặp toàn cầu tính chất tái phát thường xuyên gây ảnh hưởng đến chất lượng sống người bệnh hao tốn chi phí điều trị, migraine tiến triển thành migraine mạn tính, trạng thái migraine có biến chứng nhồi máu não hay khởi phát co giật Migraine phân thành hai nhóm migraine không tiền triệu migraine có tiền triệu Ngoài có loại gặp migraine kiểu động mạch thân nền, migraine liệt nửa người, migraine có biến chứng hội chứng có chu kỳ trẻ em - Migraine không tiền triệu: tình trạng đau đầu tái phát biểu thành kéo dài 4-72 Đặc điểm điển hình đau đầu khu trú bên, theo mạch đập, cường độ vừa đến nặng, tăng lên hoạt động thân thể thường ngày có kèm theo buồn nôn và/hoặc sợ ánh sáng sợ tiếng động Đây thể phổ biến migraine thường có quan hệ chặt chẽ với chu kỳ kinh nguyệt - Migraine có tiền triệu: tình trạng đau đầu tái phát biểu thành xảy sau triệu chứng thần kinh khu trú hồi phục kéo dài 5-20 phút không 60 phút Các trường hợp cần tới chuyên khoa: - Nghi ngờ chẩn đoán - Đau đầu trầm trọng thường xuyên - Tình trạng nặng thêm sau điều trị - Bệnh nhân hay thầy thuốc không yên tâm với diễn tiến bệnh - Các bệnh lý kèm theo cần có điều trị đặc biệt - Các trường hợp có lạm dụng thuốc hay migraine chuyển dạng, migraine mạn tính II Tiêu chuẩn chẩn đoán Dựa theo ICHD-II (The International Classification of Headache Disorders 2nd) 2.1 Migraine không tiền triệu 61 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG A Tối thiểu thỏa đầy đủ tiêu chuẩn từ B đến D (nếu bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn khác có chẩn đoán “Có khả migraine không tiền triệu”) B Các đau đầu kéo dài 4-72 giờ: - Với điều kiện bệnh nhân không điều trị hay điều trị không thành công - Nếu bệnh nhân ngủ gật hết thức dậy thời gian đựơc tính lúc thức dậy - Ở trẻ em kéo dài từ đến 72 muốn chứng minh đau đầu kéo dài không điều trị migraine đòi hỏi phải theo dõi nhật ký đau đầu sau - Nếu xảy nhiều 15ngày/tháng tháng tiến triển thành “migraine mạn tính” lạm dụng thuốc migraine không tiền triệu bệnh lý có khuynh hướng tăng lên với việc thường xuyên sử dụng thuốc điều trị triệu chứng - “Đau đầu lạm dụng thuốc” xác định cá nhân bị đau đầu từ 15 ngày trở lên tháng kéo dài tháng kèm theo việc lạm dụng thuốc giảm đau cấp tính bao gồm ergotamine, triptan, giảm đau đơn thuần, thuốc phiện thuốc phối hợp Ngoài đau đầu phải giảm trở lại kiểu trước vòng hai tháng sau ngưng thuốc lạm dụng C Đau đầu có đặc điểm sau: - Định vị bên (đau đầu thường hai bên trẻ nhỏ kiểu đau bên thường xuất lứa tuổi dậy hay đầu giai đoạn trưởng thành; đau thường trán thái dương; đau đầu vùng chẩm trẻ em dù bên hay hai bên cần chẩn đoán thận trọng nhiều trường hợp có kèm theo tổn thương cấu trúc) - Theo mạch đập (nghĩa đau nhói thay đổi theo nhịp đập tim) - Cường độ vừa đến nặng - Khiến bệnh nhân lẩn tránh hay đau đầu tăng lên với hoạt động thân thể hàng ngày (ví dụ hay leo cầu thang) D Trong lúc đau đầu có kèm theo số triệu chứng sau: 62 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG - Buồn nôn và/hoặc nôn - Sợ ánh sáng sợ tiếng động (ở trẻ nhỏ suy điều từ hành động chúng) E Không kèm theo bất thường khác: Bệnh sử hay thăm khám tổng quát khám thần kinh không gợi ý bệnh lý gây đau đầu thứ phát có gợi ý đến bệnh lý chứng minh loại trừ hay bệnh lý có diện triệu chứng đau đầu xảy lần liên hệ chặt chẽ thời gian với bệnh lý 2.2 Migraine có tiền triệu A Ít hai thỏa tiêu chuẩn B B Tiền triệu migraine thỏa tiêu chuẩn B C - Tiền triệu (aura) phức hợp triệu chứng thần kinh khu trú hồi phục kéo dài 5-20 phút không 60 phút xảy trước khởi phát đau đầu migraine - Nhiều bệnh nhân thường bị đau đầu có tiền triệu bị tiều triệu - Các triệu chứng báo trước xảy trước có migraine từ hàng đến hai ngày bao gồm nhiều triệu chứng khác phối hợp mệt mỏi, khó tập trung, cứng gáy, nhạy cảm với ánh sáng tiếng động, buồn nôn, nhìn mờ, uể oải tái nhợt Thuật ngữ “triệu chứng báo trước” “báo động” thường bị hiểu nhầm bao gồm tiền triệu - Phần lớn tiền triệu migraine thường kèm theo đau đầu thỏa tiêu chuẩn “migraine không tiền triệu” Vì lý mà thể “đau đầu migraine với tiền triệu điển hình” tách riêng Nhưng tiền triệu migraine lại kèm theo đau đầu không thỏa tiêu chuẩn “migraine không tiền triệu” chí số trường hợp tiền triệu migraine xảy mà đau đầu (ví dụ “ói chu kỳ”, “migraine thể bụng” hay “chóng mặt kịch phát làm tính trẻ em”) 63 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Tiền triệu với đặc điểm tương tự mô tả mối liên hệ với - loại đau đầu khác “đau đầu cụm” mà mối liên hệ tiền triệu đau đầu chưa biết rõ C Không kèm theo bất thường khác Bệnh sử hay thăm khám tổng quát khám thần kinh không gợi ý bệnh lý gây đau đầu thứ phát có gợi ý đến bệnh lý chứng minh loại trừ hay bệnh lý có diện triệu chứng đau đầu xảy lần liên hệ chặt chẽ thời gian với bệnh lý III Điều trị Mặc dù mục tiêu điều trị kiểm soát hoàn toàn đau đầu thực tế đạt mục tiêu Bốn yếu tố giúp điều trị migraine hiệu quả: - chẩn đoán xác kịp thời - giải thích trấn an - nhận diện tránh yếu tố thuận lợi yếu tố khởi phát  yếu tố thuận lợi: yếu tố làm tăng tần suất đau đầu Có yếu tố chính: căng thẳng, trầm cảm lo âu, chu kỳ kinh nguyệt, mãn kinh, chấn thương đầu cổ  yếu tố khởi phát: nghỉ ngơi sau trình làm việc căng thẳng, thay đổi thói quen sinh hoạt (ăn, ngủ), kích thích ánh sáng tiếng động với cường độ mạnh, dinh dưỡng, lao động thể lực sức, chu kỳ kinh nguyệt - điều trị với thuốc không thuốc Thuốc điều trị migraine có hai giai đoạn: - điều trị cấp tính: cắt đau - điều trị mạn tính: để đau không xuất Việc sử dụng thuốc dựa vào kinh nghiệm dựa vào y học chứng Các guidelines phương tiện tham khảo (đánh giá thuốc dựa chứng hiệu quả, chống định nguy thai kỳ, khả dung nạp tuân thủ điều trị) Các guidelines tổ chức thường sử dụng: - European Federation of Neurological Societies (EFNS) 64 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG - American Academy of Neurology & American Headache Society - The Medical Letter - The British Association for the Study of Headache (BASH) 3.1 Điều trị cấp tính Theo BASH: Các thuốc cắt sử dụng theo mức độ tùy theo cường độ đau đầu Do phải đánh giá độ nặng đau đầu người bệnh để điều trị hiệu lần đầu chuyển sang bước sau thất bại bước điều trị 3.1.1 Bước 1: áp dụng cho cường độ đau vừa phải Sử dụng thuốc không đặc hiệu giảm đau chống nôn dạng uống - Giảm đau thông thường (nếu nên dùng dạng hòa tan): • Aspirine (600-900mg; chống định cho trẻ em 16 tuổi), Paracetamol (1000mg) • Ibuprofen (400-600mg), Naproxen (750-825mg) - Thuốc chống nôn để tăng hiệu thuốc giảm đau điều trị triệu chứng nôn migraine: • Metoclopramide (10mg; chống định cho trẻ nhỏ), Domperidone (10mg) - Phối hợp giảm đau chống nôn cho hiệu tương đương nhóm Triptans 3.1.2 Bước 2: áp dụng cho cường độ đau nặng - Sử dụng thuốc đặc hiệu cho migraine nhóm Triptans Thuốc có nhiều loại đáp ứng thay đổi tùy theo bệnh nhân - Chỉ uống thuốc bắt đầu có đau không uống giai đoạn tiền triệu - Có thể phối hợp với Metoclopramide hay Domperidone - Tuy nhiên có số chống định: • tăng huyết áp • thiểu vành • viêm động mạch ngoại biên • trẻ em 12 tuổi • dị ứng Sulfamides 65 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG - Nhóm Ergotamine tartrate sử dụng độc tính gây “đau đầu lạm dụng thuốc” – Medication overuse headache syndrome • liều uống 2mg, thường phối hợp với caffeine • có chống định với nhóm Triptans • không sử dung chung với nhóm Triptans • không sử dụng chung với kháng sinh nhóm Aminoglycosides 3.1.3 Bước 3: áp dụng cho cường độ đau dội - Sử dụng thuốc giảm đau đường toàn thân - Nếu bệnh nhân không đáp ứng với nhóm Triptans sử dụng Sumatriptan 50mg phối hợp Naproxen 500mg hiệu thuốc đơn độc - Nếu bệnh nhân kháng trị với bước điều trị đầu phải nhập viện Nếu đau đầu kéo dài 72 gọi “trạng thái migraine” • Diclofenac 75mg IM Clorpromazine 25-50mg IM hay Metoclopramide 10mg IM/IV • Sumatriptan 6mg IV Guideline EFNS 2009 Table 1: Analgesics with Evidence of Efficacy in at Least One Study on the Acute Treatment of Migraine The level of recommendation also considers side effects and consistency of the studies Substance Dose Level of Recommendation Comment Acetylsalicylic acid (ASA) 1000 mg (oral) A Gastrointestinal side effects ASA 1000 mg (intravenous [i.v.]) A Risk of bleeding Ibuprofen 200 – 800 mg A Side effects as for ASA Naproxen 500 – 1000 mg A Side effects as for ASA Diclofenac 50 – 100 mg A Including diclofenac-K Paracetamol 1000 mg (oral) A Caution in liver and kidney failure Paracetamol 1000 mg (suppository) A Caution in liver and kidney failure 66 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Substance ASA plus paracetamol plus caffeine Dose Level of Recommendation 250 mg (oral), Comment A As for ASA and paracetamol 200 – 250 mg, 50 mg Metamizole 1000 mg (oral) B Risk of agranulocytosis Metamizole 1000 mg (i.v.) B Risk of hypotension Phenazone 1000 mg (oral) B See paracetamol Tolfenamic acid 200 mg (oral) B Side effects as for ASA Table 2: Antiemetics Recommended for the Acute Treatment of Migraine Attacks Substance Dose Metoclopramide Level 10-20 mg (oral), 20 mg (suppository), 10 mg B (intramuscular, intravenous, and subcutaneous) Domperidone Comment Side effect: dyskinesia; contraindicated in childhood and in pregnancy; also analgesic efficacy 20-30 mg (oral) B Side effects less severe than in metoclopramide; can be given to children Table 3: Different Triptans for the Treatment of Acute Migraine Attacks (Order in the Time of Marketing) Not all doses or application forms are available in all European countries Substance Dose Level Comment Sumatriptan 25, 50 and 100 mg (oral including rapid-release) A 100 mg sumatriptan is reference to all triptans 25 mg (suppository) A 10 and 20 mg (nasal spray) A mg (subcutaneous) A 2.5 and mg (oral including disintegrating form) A 2.5 and mg (nasal spray) A 2.5 mg (oral) A Zolmitriptan Naratriptan 67 Less but longer efficacy than sumatriptan BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Substance Dose Level Comment Rizatriptan 10 mg (oral including wafer form) A mg when taking propranolol Almotriptan 12.5 mg (oral) A Probably less side effects than sumatriptan Eletriptan 20 and 40 mg (oral) A 80 mg allowed if 40 mg not effective Frovatriptan 2.5 mg (oral) A Less but longer efficacy than sumatriptan 3.2 Điều trị mạn tính 3.2.1 Chỉ định Khi có yếu tố sau: - Có từ migraine trở lên tuần - Một số thể migraine đặc biệt - Bệnh nhân không sử dụng đợc thuốc cắt có chống định hay không dung nạp, việc sử dụng không hiệu hay có lạm dụng thuốc - Bệnh ảnh hưởng đến chất lượng sống dù điều trị cắt - Yêu cầu bệnh nhân 3.2.2 Mục tiêu - Giảm đau đầu tần suất, cường độ hay độ dài - Cải thiện đáp ứng đau đầu với thuốc điều trị cấp tính - Cải thiện hoạt động hàng ngày - Nâng cao chất lượng sống - Thời gian điều trị từ 4-6 tháng 3.2.3 Các thuốc điều trị mạn tính - Thuốc hàng thứ nhất: • ức chế beta: Propanolol • ức chế Calci: Flunarizine • thuốc chống động kinh: Valproic acid, Topiramate - Thuốc hàng thứ hai: 68 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG • chống trầm cảm ba vòng: Amitriptyline Có thể sử dụng cho bệnh nhân có bệnh lý kèm theo đau đầu dạng căng thẳng, rối loạn giấc ngủ hay trầm cảm - Thuốc hàng thứ ba: • Gabapentine • Fluoxetine • Aspirine • Pizotifen • Riboflavin • Methylsergide • Verapamil • Clonidine • Botulinium toxin: FDA chấp thuận sử dụng điều trị phòng ngừa “migraine mạn tính” Guideline EFNS 2009 Table 4: Recommended Substances (Drugs of First Choice) for the Prophylactic Drug Treatment of Migraine Substances Daily Dose Level Beta Blockers Metoprolol 50–200 mg A Propranolol 40–240 mg A Calcium Channel Blockers Flunarizine 5–10 mg A Antiepileptic Drugs Valproic acid 500–1800 mg A Topiramate 25–100 mg A Table 5: Drugs of Second Choice for Migraine Prophylaxis (evidence of efficacy, but less effective or more side effects than drugs of Table 4) 69 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Substances Daily Dose Level Amitriptyline 50–150 mg B Venlafaxine 75–150 mg B Naproxen x 250–500 mg B Petasites x 75 mg B Bisoprolol 5–10 mg B Table 6: Drugs of Third Choice for Migraine Prophylaxis (only probable efficacy) Substances Daily Dose Level Acetylsalicylic acid 300 mg C Gabapentin 1200–1600 mg C Magnesium 24 mmol C Tanacetum parthenium x 6.25 mg C Riboflavin 400 mg C Coenzyme Q10 300 mg C Candesartan 16 mg C Lisinopril 20 mg C Methysergide 4–12 mg C Guideline AAN&AHS 2012 70 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG *** Điều trị mạn tính không dùng thuốc  Là chọn lựa áp dụng cho số trường hợp đặc biệt dung nạp đáp ứng với thuốc kém, có chống định với thuốc, có thai hay dự định có thai, bệnh nhân có tiền lạm dụng thuốc hay yêu cầu bệnh nhân  Dinh dưỡng: bệnh nhân tránh tùy trường hợp loại thức ăn làm bệnh nặng thêm • thức ăn có Tyramine yếu tố khởi phát migraine fromage, rượu chát đỏ… • thức ăn có Nitrites thịt xông khói, thịt nguội • chất phụ gia dùng thực phẩm bột ngọt, đường hóa học… 71 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG • ăn chay làm thiếu Vitamin B12 chất vi lượng khác làm migraine nặng  Châm cứu, vật lý trị liệu: chưa có chứng hiệu  Tâm lý trị liệu có hiệu có vấn đề tâm lý: thư gãn, yoga, aerobic 72 [...]... thể là yếu tố khởi phát cơn migraine như fromage, rượu chát đỏ… • thức ăn có Nitrites như thịt xông khói, thịt nguội • các chất phụ gia dùng trong thực phẩm như bột ngọt, đường hóa học… 71 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG • ăn chay có thể làm thiếu Vitamin B12 và các chất vi lượng khác và làm migraine nặng hơn  Châm cứu, vật lý trị liệu: chưa có bằng chứng về hiệu quả  Tâm lý trị liệu có thể có hiệu quả...BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG *** Điều trị mạn tính không dùng thuốc  Là một chọn lựa có thể áp dụng cho một số trường hợp đặc biệt như dung nạp và đáp ứng với thuốc kém, có chống chỉ định với thuốc, có thai hay dự định có thai, bệnh nhân có tiền căn lạm dụng thuốc hay do yêu cầu của bệnh