Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá tần suất, biến chứng và kết quả điều trị bệnh lý van động mạch chủ hai mảnh, và nghiên cứu áp dụng trên bệnh nhân được chẩn đoán van động mạch chủ 2 mảnh tại khoa hồi sức - phẫu thuật tim Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 1/2012 đến 12/2012 được thu thập và đánh giá các thông số dịch tễ và biến chứng trước và sau mổ đồng thời so sánh với các tác giả trên thế giới.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ TẦN SUẤT, BIẾN CHỨNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ HAI MẢNH Võ Tuấn Anh*, Lâm Triều Phát*, Trần Quyết Tiến**, Phạm Thọ Tuấn Anh** TÓM TẮT Mục tiêu: Van động mạch chủ mảnh bệnh tim bẩm sinh thường gặp Chúng đánh giá tần suất, biến chứng lên hình thái van biến chứng khác kết điều trị phẫu thuật bệnh lý Phương pháp: Các bệnh nhân chẩn đoán van động mạch chủ mảnh khoa Hồi sức – Phẫu thuật tim Bệnh viện Chợ Rẫy thời gian từ 1/2012 đến 12/2012 thu thập đánh giá thông số dịch tễ biến chứng trước sau mổ đồng thời so sánh với tác giả giới Kết quả: Nghiên cứu chúng tơi có 26 bệnh nhân Có 12 bênh nhân thay van động mạch chủ đơn 14 bệnh nhân thay van động mạch chủ động mạch chủ ngực lên Tỉ lệ tử vong 3,8%, suy thận sau mổ 7,7%, thơng khí kéo dài 19,2%, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng sau mổ 3,8%, khơng có tai biến mạch máu não kéo dài Kết luận: Tần suất bệnh tỉ lệ biến chứng tương đồng nghiên cứu lớn, phương pháp điều trị bước đầu mang lại kết tốt Từ khóa: Van động mạch chủ hai mảnh, phình động mạch chủ ngực lên ABSTRACT ASSESSMENT OF PREVALENCE, COMPLICATIONS AND SURGICAL TREATMENT OF BICUSPID AORTIC VALVE DISEASE Vo Tuan Anh, Lam Trieu Phat, Tran Quyet Tien, Pham Tho Tuan Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 237-242 Objective: Bicuspid aortic valve is the most common congenital cardiac malformation We assess the prevalence, its complication rate on valular morphology and others We also assess the result of surgical treatment of the disease Method: Patients with bicuspid aortic valve at the Department of Heart Surgery, Cho Ray hospital from January 2012 to December 2012 were collected and analyzed the demographic factors, preoperative and postoperative complications and compared them with articles in the world Results: The study included 26 patients 12 patients were performed simple aortic valve replacement, 14 patients were performed a combination of aortic valve replacement and ascending aorta replacement Mortakity rate is 3.8%, postoperative renal failure is 7.7%, prolonged ventilation is 19.2%, postoperative endocarditis is 3.8%, no postoperative stroke Conclusion: Prevalence and complication rate are equivalent to other researchs in the world, surgical treatment initally gives good result Keywords: Bicuspid aortic valve, ascending aortic aneurysm * Khoa Hồi sức – Phẫu thuật tim Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực – Tim mạch Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BSNT Võ Tuấn Anh, ĐT: 0908520016, Email: tuananh21285@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 237 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ hai mảnh Bệnh lý van động mạch chủ mảnh bệnh tim bẩm sinh thường gặp nhất, chiếm từ 0.5 – 2% dân số (7) Nam chiếm ưu so với nữ với tỉ lệ nam:nữ tương ứng 3: Biến chứng bệnh thường xuất tuổi trường thành, vậy, gánh nặng xã hội lớn bệnh lý tim bẩm sinh khác Tuy bệnh thường gặp có nhiều biến chứng nặng, chưa hiểu biết hoàn toàn nguyên nhân chế bệnh sinh Nhiều nghiên cứu giới tập trung vào hình thái bất thường van, nhiên, thực tế, bệnh có chế phức tạp, mặt di truyền -Xác định tỉ lệ biến chứng van động mạch chủ hai mảnh, bao gồm: 95% trường hợp van động mạch chủ bệnh lý van mảnh cấu thành từ van có kích thước khác (6) Lá van lớn có gờ trung tâm, di tích tượng dính mép van lại với Hình thái van biến đổi tùy theo van bị ảnh hưởng dính lại Dính vành trái không vành thường kèm với bệnh lý hẹp eo động mạch chủ, dính vành phải không vành thường kèm với tổn thương van Về di truyền học, nhiều nghiên cứu gần chứng minh van động mạch chủ hai mảnh đột biến nhiều gen khác Đặc biệt đột biến gen điều hòa NOTCH1 vị trí 9q34.3 Bên cạnh đó, đoạn nhiễm sắc thể 18q, 5q 13q báo cáo có liên quan đến hình thái van động mạch chủ bệnh lý tim bẩm sinh khác Tỉ lệ di truyền hệ thứ bệnh nhân van động mạch chủ mảnh 9% (7) Tại Việt Nam, thời điểm chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá tần suất, biến chứng kết phẫu thuật biến chứng sau mổ bệnh lý van động mạch chủ hai mảnh Đó lý thúc đẩy thực đề tài Mục tiêu đề tài: +Hẹp van động mạch chủ đơn +Hở van động mạch chủ đơn +Hẹp hở van động mạch chủ +Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng +Giãn phình động mạch chủ ngực lên -Xác định biến chứng phẫu thuật bệnh lý van động mạch chủ mảnh, bao gồm: +Tử vong +Suy thận +Thở máy kéo dài +Tai biến mạch máu não không hồi phục ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả loạt ca Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân khoa Hồi sức – Phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy thời gian từ ngày 01 tháng 01 năm 2012 đến ngày 31 tháng 12 năm 2012 thỏa tiêu chuẩn sau: -Tuổi > 18 -Van động mạch chủ hai mảnh xác định siêu âm tim qua thành ngực Tiêu chuẩn loại trừ: -Bệnh nhân có bệnh lý van bệnh lý tim khác kèm -Bệnh nhân không đồng ý vào lô nghiên cứu Tất bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh chụp CT Scan ngực có cản quang để đánh giá kích thước động mạch chủ Đánh giá tỉ lệ tử vong vòng 30 ngày sau mổ biến chứng xuất sau phẫu thuật Xử lý số liệu Tất số liệu quản lý xử lý phần mềm SPSS 17.0 Microsoft Excel 2010 Phương pháp thống kê: -Xác định tỉ lệ bệnh lý van động mạch chủ 238 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Biến định lượng biểu diễn dạng trung bình ± độ lệch chuẩn động mạch chủ hai mảnh qua siêu âm phẫu thuật, chiếm tỉ lệ 22,8% Biến định tính kiểm định phép kiểm Chi bình phương Các trung bình biến liên tục so sánh phép kiểm Student Đặc điểm dịch tễ học Để so sánh biến định lượng thời điểm trước sau phẫu thuật, sử dụng phép kiểm dịnh Student bắt cặp Bảng 1: Đặc điểm giới tính nhóm bệnh nhân nghiên cứu Các phân tích thống kê sử dụng độ tin cậy 95%, giá trị p < 0.05 để bác bỏ giả thiết không (Null hypothesis) Định nghĩa biến số - Van động mạch chủ mảnh: Hình thái van động mạch chủ xác định mảnh siêu âm tim qua thành ngực xác nhận lại phẫu thuật Tuổi bệnh nhân lớn 72 tuổi, trẻ 23 tuổi, tuổi trung bình 42,4 tuổi Giới tính Nam Nữ Tỉ lệ % 76,9 23,1 Bảng 2: Lý nhập viện Lý nhập viên Khó thở Sốt Đau ngực Số lượng 19 Tỉ lệ % 73,1 7,70 19,2 Đặc điểm phẫu thuật biến chứng Biến chứng hình thái van van động mạch chủ hai mảnh - Giãn – phình động mạch chủ ngực lên có định can thiệp: Đường kính động mạch chủ ngực lên ≥ 45 mm đo trực tiếp CT Scan ngực có cản quang Hở van động mạch chủ đơn Hẹp van động mạch chủ đơn - Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: Điều kiện thỏa tiêu chuẩn Dukes - Tai biến mạch máu não không hồi phục: Các khiếm khuyết chức thần kinh xác định thay đổi tưới máu não không hồi phục sau 24 Số lượng 20 12 Hẹp hở van động mạch chủ Biểu đồ 1: Biến chứng hình thái van van động mạch chủ hai mảnh - Suy thận: Tăng Creatinin mg/dL gấp lần Creatinin trước mổ cần chạy thận sau mổ - Thơng khí kéo dài: Thơng khí học kéo dài 24 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu, chúng tơi có 648 bệnh nhân thực phẫu thuật van tim khoa Hồi sức – Phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy, có 114 bệnh nhân phẫu thuật van động mạch chủ đơn thuần, chiếm 17,6% Biểu đồ 2: Biến chứng khác van động mạch chủ hai mảnh Loại van sử dụng Van học Van sinh học Trong 114 bệnh nhân phẫu thuật van động mạch chủ, có 26 bệnh nhân chẩn đoán van 24 Biểu đồ 3: Loại van sử dụng phẫu thuật Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 239 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Bảng 3: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Thay van động mạch chủ Thay van động mạch chủ động mạch chủ ngực lên Số lượng 26 Tỉ lệ % 100 14 53,8 Bảng 4: Tỉ lệ biến chứng sau mổ van động mạch chủ hai mảnh Biến chứng Tử vong Suy thận Thơng khí kéo dài Tai biến mạch máu não không hồi phục Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng sau phẫu thuật Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ % 3,80 7,7 19,2 0 3,80 BÀN LUẬN Van động mạch chủ hai mảnh bệnh tim bẩm sinh thường gặp nhất, chiếm từ 0,5 – 2% dân số bệnh chiếm ưu nam Trong nghiên cứu chúng tôi, có 18 bệnh nhân nam, chiếm tỉ lệ 76,9%, phù hợp với báo cáo khác giới tỉ lệ giới tính van động mạch chủ hai mảnh Bảng 5: So sánh tỉ lệ giới tính van động mạch chủ hai mảnh Tác giả Chúng Kari FA cs Wauchope Tutar cs Tỉ lệ nam : nữ 3,3:1 4:1 3:1 4:1 Trong số 26 bệnh nhân chúng tôi, lý nhập viện chủ yếu khó thở gắng sức, có hai bệnh nhân nhập viện sốt, hai bệnh nhân chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm trùng sau dựa theo tiêu chuẩn Dukes, chiếm tỉ lệ 7,7% Bảng 6: So sánh biến chứng hình thái van Hẹp van động Hở van động Hẹp hở van Tác giả mạch chủ mạch chủ động mạch chủ đơn đơn Chúng 46,1% 34,6 19,2% Shi-Min Y cs 44% 36% 20% Losenno KL 75% 16% 9% cs Trong biến chứng hình thái van, hẹp đơn van động mạch chủ chiếm tỉ lệ cao với tỉ lệ 46,1% Nghiên cứu Losenno 240 cs cho thấy tỉ lệ hẹp van động mạch chủ đơn cao hẳn với 75% bệnh nhân Tuy nhiên, nghiên cứu Shi-Min Yuan cs cho tỉ lệ 44%, gần với chúng tơi Điều giải thích dựa khác biệt chủng tộc người Châu Á Châu Âu Về phương pháp phẫu thuật, chúng tơi có 12 bệnh nhân thay van động mạch chủ đơn 16 bệnh nhân cần làm phẫu thuật kết hợp thay van động mạch chủ thay động mạch chủ ngực lên kèm theo, chiếm 61,5% bệnh nhân Chỉ định thay động mạch chủ ngực lên bệnh nhân có van động mạch chủ hai mảnh đường kính động mạch chủ ngực lên ≥ 45 mm đo trực tiếp CT Scan ngực có cản quang Bảng 7: Tỉ lệ thay van động mạch chủ đơn thay van động mạch chủ kèm động mạch chủ ngực lên Tác giả Chúng David T cs Vohra HA cs Thay van động Thay van động mạch mạch chủ đơn chủ động mạch chủ ngực lên 38,5% 61,5% 46% 54% 41,8% 58,2% Như vậy, tỉ lệ phẫu thuật thay van động mạch chủ thay động mạch chủ ngực lên kết hợp chiếm ưu thế, phù hợp với kết nghiên cứu tác giả lớn giới Điều ủng hộ xu hướng thay động mạch chủ ngực sớm bệnh nhân van động mạch chủ hai mảnh có giãn động mạch chủ kèm Bên cạnh thay van động mạch chủ, giới có xu hướng bảo tồn sửa van động mạch chủ hai mảnh Kari FA cs nghiên cứu 75 bệnh nhân phẫu thuật thay động mạch chủ ngực lên có khơng có sửa van động mạch chủ, tỉ lệ sống 99% ± 2%, tỉ lệ khơng mổ lại sau năm là90 ± 5%, khơng có trường hợp tai biến mạch máu não sau năm(3) Năm 2013, Vohra H cs làm nghiên cứu phân tích từ 370 nghiên cứu khác giới bảo tồn van động mạch chủ thay Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học động mạch chủ ngực lên, kết cho thấy tỉ lệ Trong 14 bệnh nhân phẫu thuật thay van tử vong thấp (0 – 5,2%), tỉ lệ sống sau động mạch chủ kèm thay động mạch chủ ngực năm cao (82% - 100%) tỉ lệ dao động lên, khơng có trường hợp tai biến mạch máu não phẫu thuật lại sau năm (43% - 100%) Đây xu không hồi phục Điều lý giải hướng cho điều trị bệnh lý van động mạch tuổi trung bình bệnh nhân trẻ, chủ mảnh kèm theo giãn động mạch chủ ngực phương pháp bảo vệ não hiệu lên, đặc biệt hữu ích cho bệnh nhân nhi cách tưới máu não trực tiếp kết hợp với hạ thân trẻ tuổi phải đối mặt với nguy bất tương nhiệt trung bình đến sâu (24 – 28oC) xứng van – bệnh nhân thay van động mạch Nghiên cứu chúng tơi có nhược điểm chủ Khi bệnh nhân lớn lên, phẫu khơng có mẫu lớn, đồng thời thời gian theo dõi thuật lại để thay van có định Việc chưa đủ dài để đánh giá biến chứng muộn đảm bảo chất lượng sống tốt khả thay lại van động mạch chủ, thời gian phát triển thể bệnh nhân van động mạch chủ sinh học Đồng thời Trong biến chứng, chúng tơi có chúng tơi chưa thực phẫu thuật bảo tồn van trường hợp tử vong vòng tháng sau động mạch chủ mảnh, hướng phẫu thuật viêm nội tâm mạc nhiễm trùng thực theo dõi giới tái phát gây sùi Osler van động mạch chủ KẾT LUẬN học làm thủng miệng nối prothèse động mạch chủ miệng nối gần Đây trường hợp bệnh nhân chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trước mổ gây hở chủ nặng suy tim bù nhanh chóng, định phẫu thuật cấp cứu sử dụng kháng sinh sau mổ liều đủ thời gian Suy thận cấp diễn hai bệnh nhân, chiếm 7,7% hồi phục vòng hai tuần sau mổ Thơng khí kéo dài chiếm tỉ lệ cao, Nghiên cứu nhằm đánh giá bước đầu tần suất, biến chứng hiệu điều trị phẫu thuật bệnh lý van động mạch chủ mảnh Nghiên cứu cho thấy tần suất biến chứng bệnh lý tương đồng với cơng trình giới, đặc biệt cơng trình Châu Á Tỉ lệ tử vong thấp biến chứng thấp, hứa hẹn phương pháp điều trị tốt cho bệnh nhân Trong tương lai, nghiên cứu nghiên 19,2%, tất bệnh nhân nằm nhóm thay van động mạch chủ kết hợp với thay động mạch chủ ngực lên Đây phẫu thuật lớn, thời gian phẫu thuật chạy máy tim phổi nhân tạo ngưng tim kéo dài nên lý giải tình trạng thơng khí kéo dài > 24 Trong bệnh nhân thơng khí kéo dài, bệnh nhân rút nội khí quản cứu đa trung tâm với sở liệu lớn đánh giá xác hiệu phương pháp điều trị Đồng thời cần nghiên cứu đánh giá hiệu phẫu thuật bảo tồn van động mạch chủ mảnh TÀI LIỆU THAM KHẢO vòng 48 giờ, bệnh nhân ngưng thơng khí học vòng ngày sau Borger MA, David TE (2005) Management of the Valve and Ascending aorta in Adults with bicuspid aortic valve disease, Semin Thorac Cardiovasc Surg 17: 143-147 Evangelista et al.(2011) Bicuspid Aortic Valve and Aortic Root Disease, Current Cardiology Reports, Springer phẫu thuật Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 241 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Kari FA et al.(2013) Tirone David valve-sparing aortic root replacement and cusp repair for bicuspid aortic valve disease Thorac and cardiovasc surg J Vol 145 Losenno KL et al (2012) Bicuspid Aortic Valve Disease and Ascending Aortic Aneurysms: Gaps in Knowledge, Cardiol Res Pract.: 145202 Minsfield M et al.(2012) Bicuspid Aortic Valve and Dilatation of the Ascending Aorta, Cardiol Res Pract.: 142697 Shi- Min Y et al.(2010) The bicuspid valve and disorders, Sao Paolo Med J; 128: 296-301 Siu SC et al.(2010) Bicuspid aortic valve disease: State of the art paper, J Am Col of Car Vol 55 242 Tutar E, Ekici F, Atalay S, Nacar N (2005) The prevalence of bicuspid aortic valve in newborns by echocardiographic screening American Heart Journal; 150(3):513–515 Tutar E, Ekici F, Atalay S, Nacar N (2005).The prevalence of bicuspid aortic valve in newborns by echocardiographic screening.American Heart Journal.; 150(3):513–515 10 Vohra HA et al.(2013) Valve-preserving surgery on the bicuspid aortic valve, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery: 1–11 Ngày nhận bài: 16/03/2013 Ngày phản biện đánh giá báo: 27/08/2013 Ngày báo đăng: 30/05/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 ... phẫu thuật biến chứng sau mổ bệnh lý van động mạch chủ hai mảnh Đó lý thúc đẩy thực đề tài Mục tiêu đề tài: +Hẹp van động mạch chủ đơn +Hở van động mạch chủ đơn +Hẹp hở van động mạch chủ +Viêm... phẫu thuật Thay van động mạch chủ Thay van động mạch chủ động mạch chủ ngực lên Số lượng 26 Tỉ lệ % 100 14 53,8 Bảng 4: Tỉ lệ biến chứng sau mổ van động mạch chủ hai mảnh Biến chứng Tử vong Suy... đồ 2: Biến chứng khác van động mạch chủ hai mảnh Loại van sử dụng Van học Van sinh học Trong 114 bệnh nhân phẫu thuật van động mạch chủ, có 26 bệnh nhân chẩn đoán van 24 Biểu đồ 3: Loại van sử