Phẫu thuật điều trị sa tạng chậu qua ngả âm đạo sử dụng Mesh 6 nhánh: Kết quả sớm qua 7 trường hợp

Phẫu thuật điều trị qua ngả âm đạo ngày càng phổ biến, đặc biệt dành cho những người bệnh già yếu hay những người bệnh đã trải qua nhiều phẫu thuật khác trước đây. Bài viết triển khai phẫu thuật mới điều trị sa tạng chậu qua ngả âm đạo sử dụng Mesh 6 nhánh tại bệnh viện Bình Dân và báo cáo các kết quả ban đầu.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SA TẠNG CHẬU QUA NGẢ ÂM ĐẠO SỬ DỤNG MESH NHÁNH: KẾT QUẢ SỚM QUA TRƯỜNG HỢP Phạm Hữu Đồn*, Vũ Anh Tuấn* TĨM TẮT Mục tiêu: Phẫu thuật điều trị qua ngả âm đạo ngày phổ biến, đặc biệt dành cho người bệnh già yếu hay người bệnh trải qua nhiều phẫu thuật khác trước Chúng triển khai phẫu thuật điều trị sa tạng chậu qua ngả âm đạo sử dụng Mesh nhánh bệnh viện Bình Dân báo cáo kết ban đầu Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp Bệnh nhân sa tạng chậu khoang trước khoang phẫu thuật qua ngả âm đạo sử dụng Mesh nhánh bệnh viện Bình Dân khoảng thời gian từ tháng 01/2019 đến 05/2019 Kết quả: Mẫu nghiên cứu có trường hợp Tuổi trung bình: 62,2 ± 9,07 tuổi bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật cắt tử cung ngả bụng (42,7%) Có trường hợp sa bàng quang độ (57,4%), bệnh nhân sa bàng quang độ (42,7%), tất bệnh nhân có sa tử cung kết hợp độ Thời gian phẫu thuật trung bình 99,3 ±18,4 phút, ngắn 80 phút dài 120 phút Tỷ lệ thành công kỹ thuật: 100% (7/7) Tỷ lệ thành công phục hồi giải phẫu (dựa thang điểm POP-Q) sau mổ sau tuần 100% Không có biến chứng xảy lúc mổ sau mổ Kết luận: phẫu thuật điều trị sa tạng chậu qua ngả âm đạo sử dụng mesh nhánh phương pháp phẫu thuật tác giả khác đánh giá khả thi hiệu cao, nên tiếp tục thực đánh giá kết với thời gian dài số liệu lớn Từ khóa: sa tạng chậu, lưới phẫu thuật, phẫu thuật qua ngả âm đạo Viết tắt: TSS: qua dây chằng – gai; PTO: nhánh sau qua lỗ bịt; ATO: nhánh trước qua lỗ bịt ABSTRACT TRANSVAGINAL TREATMENT PELVIC ORGAN PROLAPSE USING SIX-AIM MESH: INITIAL RESULTS OF PATIENTS Pham Huu Doan, Vu Anh Tuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No - 2019: 60 – 64 Objectives: transvaginal surgery is increasingly popular, especially for those who are elderly or those who have undergone many other previous surgeries We implemented a new surgical technique to treat the pelvic organ prolapse transvaginal using the 6-branch Mesh at Binh Dan Hospital and report the initial results Materials and methods: A case – series was performed on patients Patients with anterior and apical prolapse who had undergone transvaginal treatment using 6-aim Mesh in the period time from 01/2019 to 05/2019 at Binh Dan hospital Results: There were patients The mean age was 62.2 ± 9.07 years patients with a history of abdominal hysterectomy (42.7%) There were cases with cystocele grading (57.4%), patients with cystocele grading (42.7%), all patients with uterine prolapse associated at least degree The average surgery time is 99.3 ± 18.4 *Khoa Niệu nữ - Niệu chức năng, Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BSCKI Vũ Anh Tuấn ĐT: 0986979902 60 Email: drtuan87@gmail.com Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học minutes, the shortest is 80 minutes and the longest is 120 minutes Technical success rate: 100% (7/7) The success rate of anatomic recovery (based on POP-Q scale) immediately after surgery and after weeks is 100% No complications occurred during surgery and after surgery Conclusions: Transvaginal treatment of anterior and central pelvic organ prolapse using six tension-free straps is surgical methods evaluated by other authors are highly feasible and effective, should be continued to perform and evaluate results with long time and larger data Keyswords: Pelvic organ prolapse, surgical mesh, vaginal approach surgery thời gian từ tháng 1/2019 đến tháng 5/2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Sa tạng chậu (POP) vấn đề phổ biến phụ nữ, tình trạng quan vùng chậu sa vào vượt âm đạo Tỷ lệ sa tạng chậu ngày tăng có khoảng 11% phụ nữ cần phẫu thuật để điều trị(5,14) Trước đây, phẫu thuật cố định âm đạo vào ụ nhô hay phẫu thuật cắt tử cung với khâu bít âm đạo thời gian dài xem tiêu chuẩn vàng điều trị(11) Tuy nhiên, khoảng thập kỷ trở lại đây, xu hướng phẫu thuật sử dụng lưới nâng đỡ qua ngả âm đạo điều trị sa tạng chậu ngày gia tăng(3,15) Phẫu thuật ngả âm đạo có sử dụng lưới có nhiều lợi như: xâm lấn tối thiểu ngả bụng, dễ thực so với tiếp cận qua nội soi ổ bụng có tỷ lệ tái phát thấp so với phẫu thuật truyền thống trước đây(4) Do đó, lợi ích phẫu thuật ngả âm đạo sử dụng lưới vượt trội so với nhược điểm Đặc biệt, với phát triển loại lưới với trọng lượng thấp nghiên cứu gần cho thấy lợi ích ngày rõ ràng ủng hộ phẫu thuật bệnh nhân(2,4) Qua tham khảo nhiều tài liệu y văn giới phẫu thuật thành cơng có hiệu cao(7,8,10), định triển khai kỹ thuật lần Bệnh viện Bình Dân báo cáo kết ban đầu ĐỐITƯỢNG– PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU: Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân (BN) sa tạng chậu khoang trước khoang có định phẫu thuật chẩn đoán, nhập viện phẫu thuật theo dõi khoa Niệu Nữ - Niệu Chức Năng, Bệnh viện Bình Dân Thành Phố Hồ Chí Minh Tiêu chuẩn loại trừ BN không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp (case-series) Các bước thực Đánh giá trước mổ Bệnh nhân khai thác bệnh sử chi tiết, khám thực thể, khám âm đạo: khám tay mỏ vịt, sử dụng thước đo, dựa thang điểm POP-Q để đánh giá mức độ sa tạng chậu Làm đầy đủ xét nghiệm tiền phẫu bản, chụp MRI defecography, áp lực đồ bàng quang + áp lực niệu dòng, phết tế bào cổ tử cung Người bệnh chuẩn bị trước phẫu thuật theo quy trình thống nhất: nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật tồn thân Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ không tùy theo định Dụng cụ phẫu thuật Mesh nhánh trọng lượng nhẹ (22g/m2) Bộ kim xuyên thích chuyên dụng Đối tượng nghiên cứu Phương pháp phẫu thuật (Hình 1) Nghiên cứu tiến hành bệnh nhân phẫu thuật điều trị sa tạng chậu qua ngả âm đạo sử dụng Mesh nhánh Bệnh viện Bình Dân Thành Phố Hồ Chí Minh khoảng Bệnh nhân tê tủy sống, nằm tư sản phụ khoa Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Rạch niêm mạc thành trước âm đạo theo đường ngang Bóc tách hai phía ngành ngồi 61 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 mu tìm dây chằng – gai bên Xuyên kim qua lỗ bịt đặt mesh nhánh theo kỹ thuật khơng căng nhánh lại xun qua trung tâm dây chằng – gai hai bên theo hướng – ngồi mơng Đánh giá mức độ sa tạng chậu sau mổ (dựa POP-Q) Hình 1: Vị trí mảnh lưới (trước sau lưới nâng đỡ với nhánh) Mảnh lưới nâng đỡ toàn bàng quang, làm giảm khả di chuyển cuộn lại lưới Điều trị theo dõi sau mổ Ngày rút thông tiểu + gạc âm đạo, ngày theo dõi chăm sóc hậu phẫu, ngày xuất viện Tái khám sau 01 tuần 04 tuần Tổng phân tích tế bào máu, tổng phân tích nước tiểu, siêu âm bụng tổng quát khám lâm sàng, đánh giá mức độ đau sa tạng chậu lần tái khám Đánh giá kết dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng KẾT QUẢ Bảng 1: Kết nghiên cứu Kết (trung bình) Tuổi 62,2 ± 9,07 BMI 23,4 ± 3,5 Thời gian phẫu thuật 99,3 ± 18,4 phút Lượng máu 62,6 ± 35,3 ml Thời gian nằm viện 2,5 ngày Thời gian theo dõi tuần Tỉ lệ thành công kỹ 100% thuật Thành công phục 100% hồi giải phẫu (thang Biến số 62 Kết (trung bình) Biến số Khoảng dao động 55 – 71 20,2 – 27,5 80 – 120 phút 50 – 99 ml – ngày Khoảng dao động điểm POP-Q) Bảng 2: Kết giải phẫu (n=7) Biến số Trước mổ Ngay sau mổ Sau mổ tuần Cắt tử cung (42,7%) 0 Sa bàng quang hay sa khoang trước Độ ≤1 0 Độ 0 Độ (57,4%) 0 Độ (42,7%) 0 Sa tử cung hay sa khoang Độ ≤1 0 Độ (71,4%) 0 Độ (28,6%) (14,2%) (14,2%) Độ 0 Đánh giá phương diện phục hồi giải phẫu tạng chậu bị sa dựa thang điểm POP –Q (pelvic organ prolapse quantification) trước mổ sau mổ Là thành công mức độ sa ≤ độ (Bảng 1, 2) Bảng 3: Đau vùng chậu sau mổ: dựa thang điểm đau VAS (visual analog scale) (n=7) Đau Đau vừa Đau nhẹ Không Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 sau mổ ngày Sau mổ tuần Sau mổ tuần nặng 0 đau (71,4%) (28,6) 0 (100%) 0 (28,6%) (71,4) Hầu hết bệnh nhân có đau nhẹ đến vừa hậu phẫu ngày sau mổ, sau mức độ đau giảm Nghiên cứu Y học dần không đau (71,4%) đau nhẹ (28,6%) sau tuần (Bảng 3) Khơng có biến chứng xảy lúc mổ theo dõi sau mổ tuần (Hình 2) Hình 2: Kết điều trị sa trước sau mổ BÀN LUẬN Sa tạng chậu vấn đề phổ biến phụ nữ, ngày gia tăng điều kiện kinh tế tuổi thọ ngày cao Hiện nay, với phát triển không ngừng y học, có nhiều quan điểm phẫu thuật điều trị sa tạng chậu việc bảo tồn quan bị sa với phục hồi giải phẫu bình thường tốt hạn chế rối loạn tiểu Ngoài ra, bệnh lý sa tạng chậu thường kết hợp sa nhiều khoang với nhiều quan bị sa, đó, phẫu thuật điều trị sa phải đảm bảo khả phục hồi lúc tốt giải phẫu quan bị sa với biến chứng tối thiểu(4,6,13) Trong khoảng thập kỷ trở lại đây, với xu hướng ngày ưa chuộng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu Phẫu thuật qua ngả âm đạo điều trị sa tạng chậu ngày gia tăng ủng hộ So với ngả bụng, phẫu thuật ngả âm đạo có ưu điểm dễ thực hơn, phù hợp với người bệnh trải qua gây mê thời gian dài; hậu phẫu có thời gian nằm viện ngắn hơn, tái hòa nhập với sống sớm hơn, tránh biến chứng phẫu thuật ngả bụng dính ruột phúc mạc với hiệu điều trị sa có tỉ lệ gần tương đương(1,4) Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Bên cạnh đó, phẫu thuật ngả âm đạo có sử dụng mesh vài hạn chế như: lộ lưới, đau quan hệ tình dục, đau vùng đáy chậu(1,9,12) Tuy nhiên, với phát triển dòng lưới có trọng lượng nhẹ kỹ thuật mới, phẫu thuật ngả âm đạo có sử dụng lưới ngày chứng tỏ ưu điểm ngày vượt trội so với mặt hạn chế nó(2,4) Mesh nhánh trọng lượng nhẹ với nhánh thêm cố định xuyên qua dây chằng – gai bên nên khả nâng đỡ toàn bàng quang, tránh việc di chuyển cuộn mảnh lưới giúp cố định khoang (phần đỉnh âm đạo), từ điều trị hiệu lúc thêm khoang (tử cung ruột non), giúp phục hồi giải phẫu quan đáy chậu tốt hơn(4) Phẫu thuật viên phụ gặp khó khăn khơng cần phải bóc tách bộc lộ nhiều phía dây chằng – gai để khâu cố định mũi Prolen 1.0, mà cần bóc tách tối thiểu dựa mốc gai hơng, từ tìm dây chằng – gai xun kim Tuy nhiên, để phẫu thuật thuận lợi phẫu thuật viên thường phải có kinh nghiệm phẫu thuật qua ngả âm đạo điều trị sa tạng 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 chậu, phải nắm thật vững giải phẫu vùng chậu mốc khung chậu, phải cảm nhận qua ngón tay vị trí giải phẫu mốc xương (đặc biệt gai hơng) Vì khơng nắm vững cảm nhận không đúng, dễ dẫn đến thất bại tổn thương quan vùng chậu KẾT LUẬN Phẫu thuật điều trị sa tạng chậu qua ngả âm đạo sử dụng mesh nhánh phương pháp phẫu thuật tác giả khác đánh giá khả thi hiệu cao, tiếp tục thực hiện, đánh giá kết báo cáo với thời gian theo dõi lâu số liệu lớn 10 11 12 TÀI LIỆU THAM KHẢO 64 Clavé A, Yahi H, Hammou JC, Montanari S, Gounon P, Clavé H (2010) “Polypropylene as a re- inforcement in pelvic surgery is not inert: comparative analysis of 100 explants” Int rogynecol J; 21(3):261–70 de Tayrac R, Devoldere G, Renaudie J, Villard P, Guilbaud O, Eglin G, et al (2007) “Prolapse repair by vaginal route using a new protected low-weight polypropylene mesh: 1-year functional and anatomical outcome in a prospective multicentre study” Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct; 18(3):251–6 Debodinance P, Amblard J, Fatton B, Cosson M, Jacquetin B (2007) “The prosthetic kits in the prolapse surgery: is it a gadget?” J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris); 36(3):267–75 Delorme E (2011) “OPUR Treatment of anterior prolapse and mid-segment prolapse of genito-urinary tract through vaginal route (DVD)” Saint Etienne: Abiss Company Deval B, Rafii A, Poilpot S, Aflack N, Levardon M (2002) “Prolapse in the young woman: study of risk factors” Gynecol Obstet Fertil; 30(9):673–6 Dwyer PL, O'Reilly BA (2004) “Transvaginal repair of anterior and posterior compartment prolapse with Atrium polypropylene mesh” BJOG; 111(8):831–6 13 14 15 Eglin G, Ska JM, Serres X (2003) “Transobturator subvesical mesh Tolerance and short-term results of a 103 case continuous series in French” Gynecol Obstet Fertil; 31(1):14–9 Feiner B, Jelovsek JE, Maher C (2009) “Efficacy and safety of transvaginal mesh kits in the treatment of prolapse of the vaginal apex: a systematic review” BJOG; 116(1):15– 24 Lin LL, Haessler AL, Ho MH, Betson LH, Alinsod RM, Bhatia NN (2007) “Dyspareunia and chronic pelvic pain after polypropylene mesh augmentation for transvaginal repair of anterior vaginal wall prolapse” Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct; 18(6):675–8 Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C (2013) “Surgical management of pelvic organ pro- lapse in women” Cochrane Database Syst Rev; 4:CD004014 Moon JW, Chae HD (2016) “Vaginal Approaches Using Synthetic Mesh to Treat Pelvic Organ” Ann Coloproctol; 32(1):7-11 Murphy M, Holzberg A, van Raalte H, Kohli N, Goldman HB, Lucente V, et al (2012) “Time to rethink: an evidencebased response from pelvic surgeons to the FDA Safety Communication: “UPDATE on Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of Surgical Mesh for Pelvic Organ Prolapse”” Int Urogynecol J; 23(1):5–9 Notten KJ, Essers BA, Weemhoff M, Rutten AG, Donners JJ, van Gestel I, et al (2015) “Do patients prefer mesh or anterior colporrhaphy for primary correction of anterior vaginal wall prolapse: a labelled discrete choice experiment” BJOG; 122(6):873–80 Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL (1997) “Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence” Obstet Gynecol; 89(4):501– Sand PK, Koduri S, Lobel RW, Winkler HA, Tomezsko J, Culligan PJ, et al (2001) “Prospective randomized trial of polyglactin 910 mesh to prevent recurrence of cystoceles and rectoceles” Am J Obstet Gynecol; 184(7):1357–62 Ngày nhận báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét báo: 05/05/2019 Ngày báo đăng: 10/06/2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học ... đây, xu hướng phẫu thuật sử dụng lưới nâng đỡ qua ngả âm đạo điều trị sa tạng chậu ngày gia tăng(3,15) Phẫu thuật ngả âm đạo có sử dụng lưới có nhiều lợi như: xâm lấn tối thiểu ngả bụng, dễ thực... phẫu thuật xâm lấn tối thiểu Phẫu thuật qua ngả âm đạo điều trị sa tạng chậu ngày gia tăng ủng hộ So với ngả bụng, phẫu thuật ngả âm đạo có ưu điểm dễ thực hơn, phù hợp với người bệnh trải qua. .. quan vùng chậu KẾT LUẬN Phẫu thuật điều trị sa tạng chậu qua ngả âm đạo sử dụng mesh nhánh phương pháp phẫu thuật tác giả khác đánh giá khả thi hiệu cao, tiếp tục thực hiện, đánh giá kết báo cáo