Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của nong van hai lá bằng bóng inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít

Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của nong van hai lá bằng bóng inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít

bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

trường đại học y hμ nội

-

phạm mạnh hùng

nghiên cứu kết quả sớm vμ trung hạn của nong van hai lá bằng bóng inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít

chuyên ngμnh: Bệnh học nội khoa

m∙ số: 3.01.31

tóm tắt luận án tiến sỹ y học

hμ nội – 2007

bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

trường đại học

-

nghiên cứu kết quả sớm vμ trung hạn của nong van hai lá bằng bóng inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít

chuyên ngμnh: Bệnh học nội khoa

m∙ số: 3.01.31

tóm tắt luận án tiến sỹ y học

hμ nội - 2007

C«ng tr×nh ®−îc hoµn thµnh t¹i Tr−êng

liên quan đến luận án

1 , Nguyễn Quang Tuấn, Nguyễn Lân Hiếu và CS (2002) Nong van

hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh nhân bị hẹp van hai lá: kết quả

sớm và theo dõi trung hạn Tạp chí Tim Mạch Học Việt nam; 32: 27-35

2 , Nguyễn Lân Hiếu, Nguyễn Quang Tuấn và CS (2003) Nong van

hai lá bằng bóng Inoue phối hợp với hướng dẫn của siêu âm tim qua thành

ngực cho phụ nữ có thai bị hẹp van hai lá khít Tạp chí Tim Mạch Học Việt nam.; 33: 47-51

3 , Nguyễn Lân Hiếu, Nguyễn Ngọc Quang (2002) Nong van hai lá

bằng bóng Inoue: Lựa chọn điều trị cho bệnh nhân hẹp hai lá Tạp chí Tim Mạch Học Việt nam.; 32: 51-59

4 , Nguyễn Văn Ngọc, Nguyễn Ngọc Quang (2005) Theo dõi tái phát

rung nhĩ sau sốc điện điều trị ở bệnh nhân hẹp hai lá sau nong van hai lá

bằng bóng Inoue Tạp chí Tim Mạch Học Việt nam.; 38:23-31

5 , Nguyen QT, Nguyen L H., et al Percutaneous Mitral

Valvuloplasty using Inoue Balloon: Immediate results and Mid-term

Follow up Oral presentation at the 14 th

ASEAN Congress of Cardiology,

KL, Malaysia July 2002

6 , Nguyen LH, et al (2002) Percutaneous Mitral Valvuloplasty using

Inoue Balloon during Pregnancy Oral presentation at the 14 th

Asean Congress of Cardiology, KL, Malaysia July

7 , Nguyen LH, et al (2006) Percutaneous Mitral Valvuloplasty using

Inoue Balloon during Pregnancy Europian Heart Journal, (suppl): 1375

8 , Nguyen QT, et al (2002) Pregnancy Precipitates Pulmonary

Edema in Patients with Mitral Stenosis Poster presentation at the TCT, Washington DC USA, TCT-355

9 , Nguyen QT, et al (2002) Treatment of Mitral Regurgitation by

Percutaneous Mitral Valvuloplasty: Facts or Fallacies? Oral presentation

at the TCT, Washington DC USA, TCT-86

10 , Nguyen QT, Nguyen LH, et al (2002) Percutaneous Mitral

Valvuloplasty does not Change Natural Disease Progression in Patients

with Rheumatic Mitral Stenosis Am J Cardiol (Suppl); Sep 24: 139H

11 , Nguyen QT, Nguyen LH, et al (2003) Percutaneous Mitral

Valvulolasty: Immediate and Mid-Term Follow-up ASEAN Heart Journal, Vol 10 No.2 July-December: 20 - 27

đặt vấn đề

Bệnh hẹp van hai lá (HHL) - một bệnh van tim mà hầu hết là do thấp tim, còn khá phổ biến ở Việt Nam Theo những điều tra gần đây nhất, tỷ lệ thấp tim ở lứa tuổi học đường là gần 4% và có tới khoảng gần 50% bệnh nhân bị bệnh van tim điều trị nội trú có hẹp van hai lá Có nhiều biện pháp

điều trị HHL, trong đó điều trị nội khoa chỉ mang tính tạm thời hoặc chỉ là

để đối phó khi các biến chứng đã xảy ra Để điều trị bệnh một cách triệt

để, hẹp hai lá phải được giải quyết bằng con đường cơ học với việc làm rộng lỗ van hai lá ra Trước kia, bệnh nhân HHL khít thường được gửi đến các cơ sở ngoại khoa để mổ tách van hoặc sửa van hay thay van

Nong van hai lá (NVHL) qua da ra đời từ năm 1984, bởi Kanji Inoue, một phẫu thuật viên tim mạch người Nhật bản, đã mở ra một kỷ nguyên mới trong điều trị bệnh HHL khít Kết quả của nó đã được kiểm chứng bởi nhiều nghiên cứu trên khắp thế giới cho thấy khả năng thành công cao, an toàn và hiệu quả tốt trước mắt cũng như lâu dài và có thể so sánh được với phẫu thuật về hiệu quả Bên cạnh đó, NVHL có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật như: ít xâm lấn, thời gian tiến hành thủ thuật nhanh, không phải gây

mê, thời gian nằm viện ngắn, không có sẹo và đặc biệt, NVHL qua da có lợi ích vượt trội ở những bệnh nhân có những tình huống khó khăn nếu phải mổ, như ở bệnh nhân đang mang thai, phù phổi cấp, suy tim quá nặng, trẻ em, có nhiều nguy cơ cho phẫu thuật

Tại Việt Nam, nơi mà bệnh HHL còn khá nhiều, việc triển khai NVHL có lẽ sẽ đem lại nhiều lợi ích đáng kể Vấn đề đặt ra là lợi ích, hạn chế của kỹ thuật này đến đâu, những lựa chọn và chỉ định nào là tối ưu cho

người Việt Nam, và đặc biệt là kết quả tức thời và theo dõi theo thời gian

ra sao ? là những vấn đề rất cần được làm sáng tỏ Đó cũng là những lý

do chính để chúng tôi nghiên cứu đề tài này

Mục tiêu nghiên cứu của đề tμi lμ:

1 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn (qua theo dõi 3 năm) kỹ thuật NVHL bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh Hẹp van hai lá khít

2 Nghiên cứu một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả NVHL, từ

đó rút ra những kiến nghị về chỉ định NVHL cho các bệnh nhân bị Hẹp van hai lá khít

Những đóng góp mới của luận án:

1 Xác định, đánh giá được hiệu qủa sớm (trước mắt) và qua theo dõi trung hạn của NVHL bằng bóng Inoue với tỷ lệ thành công cao và biến chứng thấp, cải thiện được các thông số về lâm sàng và huyết

động Hiệu quả được duy trì khá ổn định qua theo dõi trung hạn

2 Chứng minh được hiệu quả và lợi ích đặc biệt của NVHL bằng bóng Inoue trong một số tình huống đặc biệt như ở bệnh nhân có thai, phù phổi cấp, trẻ em, đã mổ tách van

3 Tìm ra được một số yếu tố có liên quan, hoặc có ý nghĩa dự đoán kết quả của NVHL trước mắt và qua theo dõi như: tuổi, tình trạng van (thang điểm Wilkins), có Hở van đi kèm, kinh nghiệm thầy thuốc

4 Góp phần đưa ra những khuyến cáo trong điều trị bệnh nhân bị HHL khít, đặc biệt là những chỉ định cho NVHL, những chú ý về

kỹ thuật để đạt kết quả tối ưu nhất

Cấu trúc của luận án: Luận án được trình bày trên 141 trang giấy khổ

A4 không kể các phụ lục và được chia ra:

- Đặt vấn đề: 3 trang

- Chương 1: Tổng quan tài liệu, 42 trang

- Chương 2: Đối tuợng và phương pháp nghiên cứu, 14 trang

- Chương 3: Kết quả nghiên cứu, 35 trang

- Chương 4: Bàn luận, 43 trang

- Kết luận: 1 trang và Kiến nghị, 1 trang

Luận án gồm 17 hình, 46 bảng và 21 biểu đồ Phần đầu có lời cảm ơn, mục lục, danh sách các bảng, hình, biểu đồ Phần tài liệu tham khảo bao gồm 188 tên tài liệu tham khảo tiếng Việt và tiếng Anh Phần phụ lục gồm các hình ảnh của một bệnh án minh hoạ với điện tâm đồ, siêu âm tim, các

thì nong van hai lá, kết quả trên huyết động và diện tích lỗ van trước và sau nong van cho một bệnh nhân có thai bị HHL khít, mẫu bệnh án nghiên cứu, danh sách các bệnh nhân được NVHL trong nghiên cứu

chương 1 tổng quan tμi liệu

1.1 Tình hình bệnh Hẹp van hai lá trên thế giới và ở Việt Nam 1.1.1 Tình hình bệnh HHL trên thế giới

Nguyên nhân gây bệnh HHL mắc phải là tuyệt đại đa số do thấp tim, một bệnh xảy ra do nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A Thống kê năm 1971 cho thấy, tỷ lệ mắc thấp tim ở các nước phát triển chưa đầy 0,1

% thì tỷ lệ này ở Algerie lên tới gần 15% trong số trẻ em lứa tuổi học

đường Theo báo cáo trên của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2001, tỷ lệ thấp tim (RF) và các bệnh van tim do thấp (RHD) ở các khu vực khác nhau trên thế giới khá khác biệt nhau Tỷ lệ thấp tim cho mỗi 100 000 dân ở châu

Phi là 15, Đông Nam á là 2-4, trong khi ở châu Âu gần như là bằng 0 1.1.2 Tình hình thấp tim và HHL ở Việt Nam

Một nghiên cứu tại một xã ngoại thành Hà Nội 2000 cho thấy tỷ lệ thấp tim ở lứa tuổi học trò là 3,94% và tỷ lệ phết họng có bằng chứng của liên cầu khuẩn là 16% Những năm 1965- 1968, HHL chiếm tỷ lệ khoảng 34% tổng số những bệnh nhân nằm điều trị nội trú tại bệnh viện Trong những năm 1984 – 1989, HHL có hoặc không kèm theo các bệnh van tim khác cũng chiếm tỷ lệ tới 66% Theo tổng kết gần đây nhất (1990 - 2000)

có tới 56,6% trong tổng số bệnh nhân năm viện là do bệnh van tim do thấp

1.2 Vài nét về bệnh Hẹp Van Hai Lá

1.2.1 Nguyên nhân gây HHL

- Thấp tim là nguyên nhân của tuyệt đại đa số (>97%) bệnh nhân hẹp van hai lá (HHL) Đầu tiên là tổn thương gây hở van hai lá, sau đó hai mép van dính dần và gây ra bệnh cảnh của HHL

- Có thể có một số nguyên nhân hiếm gặp khác của HHL: bẩm sinh, bệnh

hệ thống, sẹo viêm nội tâm mạc cũ

1.2.2 Sinh lý bệnh HHL

Bình thường diện tích lỗ van hai lá từ 4-6 cm2 Khi mà diện tích này

bị giảm xuống < 2cm2 dẫn đến dòng chảy từ nhĩ trái xuống thất trái bị cản trở Sự cản trở dòng chảy này dẫn đến: Chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái

sẽ tăng lên, sau đó tăng áp lực động mạch phổi, suy tim phải, các biến cố loạn nhịp, huyết khối…

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng và tiếp cận chẩn đoán bệnh HHL: Là các

triệu chứng kinh điển được mô tả: khó thở khi gắng sức, nghe tim có rung

tâm trương, tiếng T1 đanh…

Các thăm dò chẩn đoán: Bao gồm điện tim đồ, x quang tim phổi và đặc

biệt siêu âm tim Doppler có giá trị chẩn đoán xác định và mức độ hẹp van cũng như tình trạng van giúp cho chỉ định điều trị Thông tim thăm dò huyết động lag một thăm dò rất chính xác trong chẩn đáon HHL và có thể tính được diện tích lỗ van thông qua công thức của Gorlin Thông tim ít

được dùng nếu chỉ để chẩn đoán đơn thuần Ngày nay, thông tim được

dùng thường quy khi có NVHL

1.2.4 Thái độ điều trị bệnh nhân HHL hiện nay

Điều trị bệnh HHL có ba phương pháp: nội khoa, nong van qua da

và phẫu thuật Trong đó, điều trị nội khoa chỉ mang tính chất tình thế hoặc

hỗ trợ mà thôi Việc điều trị triệt để đòi hỏi phải có những can thiệp mạnh

mẽ và phụ thuộc vào tình trạng van hai lá Trong thực hành ngay nay, trong mọi trường hợp, nếu có thể, phương pháp NVHL nên được ưu tiên hàng đầu Chỉ định phẫu thuật chỉ nên áp dụng cho những bệnh nhân HHL

có hình thái van tim quá tồi, vôi hoá nhiều, có kềm theo tổn thương hở van hai lá nhiều hoặc tổn thương van động mạch chủ nặng, hoặc khi có mặt huyết khối mà không thể giải quyết được qua điều trị nội khoa

1.3 Tổng quan về phương pháp Nong van hai lá bằng bóng

Inoue trong điều trị bệnh Hẹp Van Hai Lá

1.3.1 Sơ lược về lịch sử:

NVHL được Inoue đề xuất từ năm 1984 và đã mở ra hướng mới

trong điều trị HHL Đã có nhiều nghiên cứu trên khắp thế giới chứng minh

hiệu quả, những khó khăn, các yếu tố liên quan đến kết quả NVHL 1.3.2 Chỉ định cho Nong van hai lá: Được chỉ định cho bệnh nhân HHL

khít, có triệu chứng, có hình thái van phù hợp và không có các chống chỉ

định như huyết khối, kèm theo hở hai lá hoặc tổn thương van động mạch chủ nhiều Hình thái van gọi là phù hợp cho NVHL thường được đánh giá dựa trên siêu âm tim và thông qua thang điểm Wilkins

1.3.3 Các yếu tố dự đoán thành công kết quả NVHL

Các yếu tố thường được nhắc đến là: Điểm siêu âm hay điểm Wilkins (echo score hay Wilkins score); Tình trạng vôi hoá van trên X-quang; Tiền sử có mổ tách van tim; Tuổi; Rung nhĩ; Hở van hai lá có từ trước kèm theo

1.3.4 Kết quả Nong van hai lá

1.3.4.1 Kết quả tức thời và qua theo dõi: Đã được chứng minh qua nhiều

nghiên cứu là tốt Tỷ lệ thành công về kỹ thuật đạt được từ 95 – 99%; thành công về kết quả đạt được từ 85 – 97%; tỷ lệ biến chứng nặng ở mức thấp có thể chấp nhận được với tổng các biến cố nặng khoảng 1- 4%

1.3.4.2 So sánh kết quả của NVHL với mổ tách van: NVHL cho kết quả

tương tự, hoặc có thể tốt hơn so với mổ tim kín và tim mở Có nhiều nghiên cứu đã chứng minh kết quả

1.3.5 Biến chứng của Nong van hai lá: là thấp, chấp nhận được Tỷ lệ tử

vong do thủ thuật từ 0 – 0,5%; các biến chứng khác từ 1- 5% và có thể khống chế được Cần lưu ý một số yếu tố về kỹ thuật, chỉ định để hạn chế tối đa các biến chứng

1.3.6 Một số lợi ích đặc biệt khác của NVHL

Một số lợi ích đặc biệt của NVHL là: ở bệnh nhân cấp cứu (đe doạ hoặc có phù phổi cấp); có thai, trẻ em, đã mổ tách van…Đây chính là những đối tượng có nguy cơ rất cao nếu phải phẫu thuật, trong khi điều trị nội khoa thường mang lại rất ít kết quả

1.3.7 Về so sánh một số kỹ thuật NVHL: có một số kỹ thật NVHL khác

như bằng kim loại, bóng kép, bóng ngược chiều… nhưng, NVHL bằng bóng Inoue tỏ ra có hiệu quả, đơn giản nhất và là thủ thuật được ứng dụng nhiều nhất

Chương 2

Đối tượng vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Bao gồm 2064 bệnh nhân bị HHL khít được lấy theo trình tự thời gian

từ tháng 5 năm 1999 đến tháng 1 năm 2004

2.1.1 Các nhóm nghiên cứu:

• Nhóm chung hay nhóm A: Đây là nhóm chung gồm tất cả 2064 bệnh

nhân HHL được nong van trong giai đoạn nêu trên

• Nhóm được theo dõi dọc hay nhóm B: gồm 297 bệnh nhân Đây là

những bệnh nhân thuộc nhóm chung (nhóm A) nói trên Thời gian lấy bệnh nhân theo dõi cũng trong khoảng nói trên Chúng tôi dự tính cứ 5 bệnh nhân thì lấy 1 bệnh nhân theo dõi dọc Để đảm bảo tính khách quan, bệnh nhân nhóm B được bốc thăm lấy ngẫu nhiên trước khi tiến

hành nong van

• Ngoài ra khi phân tích cụ thể trong từng bệnh cảnh thì chúng tôi lại chia các nhóm khác nhau và có chú thích rõ ràng khi trình bày kết

quả

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân

a Tiêu chuẩn lựa chọn:

• HHL khít (diện tích lỗ van trên siêu âm <1,5cm2) và có triệu chứng cơ năng trên lâm sàng (NYHA ≥ 2)

• Hình thái van trên siêu âm tốt cho NVHL, dựa theo thang điểm trên siêu âm (Echo score) của Wilkins (< 11 điểm)

• Không có huyết khối trong nhĩ trái

• Không có hở van hai lá và/hoặc hở/hẹp van động mạch chủ kèm theo hoặc có đi kèm thì chỉ ở mức từ nhẹ đến vừa (≤2/4) và chưa ảnh hưởng

được làm thủ thuật theo quy định chung của bệnh viện

b Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: không đạt tiêu chuẩn lựa chọn trên hoặc

bệnh nhân đang có bệnh nhiễm trùng, bệnh khác cần giải quyết trước, từ chối nong van

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Mô tả phương pháp nghiên cứu:

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang và tiến hành theo trình tự thời gian

(consecutive study) cho nhóm A

- Nghiên cứu tiến cứu có theo dõi dọc bệnh nhân theo thời gian

(cohort study) cho nhóm B (được lấy một các ngẫu nhiên theo trình

tự thời gian từ các bệnh nhân trong nhóm A)

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

• Bệnh nhân được khám xét lâm sàng, làm các thăm dò cơ bản và làm siêu âm tim qua thành ngực hoặc cả qua thực quản (với bệnh nhân rung nhĩ) để chẩn đoán

• Hội chẩn tại Viện Tim Mạch và có chỉ định NVHL

• NVHL bằng bóng theo phương pháp Inoue tại phòng chụp mạch của Viện Tim mạch- Bệnh Viện Bạch Mai Thu thập các thông số huyết động trước, trong và ngay sau nong van để đánh giá kết quả

• Khám lâm sàng và kiểm tra lại siêu âm trong vòng 1 tuần sau nong van để đánh giá sớm kết quả (cho tất cả các bệnh nhân

nhómA) Theo dõi bệnh nhân theo thời gian (nhóm B) trung bình

- Chuẩn bị bệnh nhân tốt, gây tê tại chỗ

- Đường vào: từ tĩnh mạch đùi phải, có thể bên trái

- Thông tim phải và trái để đánh giá các thông số trước thủ thuật

- Chọc vách liên nhĩ: công đoạn quyết định, với vị trí theo đường giữa

- Đưa bóng sang nhĩ trái sau khi nong vách liên nhĩ

- Lái bóng qua lỗ van hai lá bằng que lái và bơm bóng nong van Kỹ thuật từng bước một (stepwise) được áp dụng để nhằm đạt kết quả tối

ưu nhất

- Cỡ bóng tham khảo được tính dựa trên chiều cao của bệnh nhân

2.2.4 Định nghĩa thành công của thủ thuật và kết quả

Thành công về kỹ thuật: là khi tiến hành được trọn vẹn kỹ thuật NVHL (đã

chọc vách liên nhĩ, đưa bóng được qua lỗ van và bơm bóng)

Kết quả được coi là thành công khi: diện tích lỗ van hai lá (MVA) sau

nong ≥ 1,5 cm2 và không có các biến chứng nặng nề (HoHL >2/4, tắc mạch não, ép tim cấp )

2.2.5 Theo dõi bệnh nhân dọc theo thời gian sau nong van: ở nhóm B, mỗi 6 tháng sau NVHL

2.2.6 Xử lý số liệu

Các số liệu của nghiên cứu được xủ lý theo thuật toán thống kê y học trên máy vi tính Chúng tôi dùng phần mềm SPSS 10.0 - 2000 và EPI INFO 2000, dùng test t có ghép cặp (paired- t- test) để so sánh các kết quả thu được trước và sau nong van, thuật toán Phân tích sống còn (Survival

analysis) với đường biểu diễn Kaplan Meier để biểu diễn tình trạng sống còn qua theo dõi, khả năng hẹp lại và các biến cố khác sau NVHL Dùng phép phân tích hồi quy tuyến tính để đối chiếu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả NVHL Dùng bảng 2 x 2 để tính các nguy cơ tương đối (RR) trong việc phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nong van

Chương 3 kết quả nghiên cứu 3.1 Tình hình chung của bệnh nhân

3.1.1 Các thông số chung của nhóm A:

Nhóm A có 2064 bệnh nhân độ tuổi trung bình là 38,4 (8-72 tuổi); nữ chiếm 72,5%; nhịp xoang 51,8%; có 319 bệnh nhân có tiền sử mổ tách van; 35 có thai; điểm Wilkins trung bình là 7,16; có một số bệnh nhân (34,2%) có kèm hở van hai lá nhẹ – vừa và 13,3% có kèm tổn thương van

động mạch chủ

3.1.2 Đặc điểm của nhóm được theo dõi dọc theo thời gian (nhóm B):

Nhóm B bao gồm 297 bệnh nhân đượclấy ra ngẫu nhiên từ nhóm

A và không có sự khác biệt đáng kể so với nhóm A về các thông

số cơ bản

3.2 Kết quả sớm của Nong Van Hai Lá bằng bóng Inoue trên

2064 bệnh nhân và kết quả trung hạn qua theo dõi 3 năm trên

Những thay đổi sớm về các thông số lâm sàng, cận lâm sàng và huyết

động của toàn bộ các bệnh nhân được NVHL (được tóm tắt ở bảng 3.1)

Bảng 3.1 Những thay đổi chính ở tất cả bệnh nhân đượcNVHL

Thông số Trước nong van Sau nong van P

Thay đổi NYHA 3,01 ± 1,03 2,17 ± 1,32 < 0,001

Thay đổi trên siêu âm tim

Chênh áp tối đa qua

van hai lá (MaxVG)

thức Gorlin trên

thông tim (cm2

)

0,83 ± 0,42 2,01 ± 0,53 < 0,0001

b Những thất bại và biến chứng gặp phải (bảng 3.2)

Một số biến chứng thường gặp phải trong NVHL được mô tả tóm tắt trong bảng 3.2

Bảng 3.2 Những thất bại về kỹ thuật và các biến chứng thường gặp

Thất bại về kỹ thuật (không hoàn thành

được thủ thuật mà phải ngừng khi chưa

đưa được bóng qua VHL):

27 (1,31%)

- Do biến chứng nặng liên quan đến chọc

vách liên nhĩ gây tràn dịch màng tim cấp

- Tử vong khi làm thủ thuật 2 (0,09 %)

- Tử vong khác trong thời gian nằm viện 2 (0,09 %)