Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN CƠNG HÀ nghiªn cøu kết sớm trung hạn phơng pháP BíT thông liên thất phần quanh màng quA ốNG THÔNG dụng cụ hai đĩa đồng tâm Chuyờn ngnh : Ni Tim mạch Mã số : 62720141 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Lân Việt Phản biện 1: PGS.TS Phạm Hữu Hòa Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang Phản biện 3: PGS.TS Tạ Mạnh Cường Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp Trường tổ chức Trường Đại Học Y Hà Nội Vào hồi phút, ngày tháng năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện trường Đại Học Y Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ Thông liên thất (TLT) có thơng thương buồng thất trái (TTr) thất phải (TP) với TLT bệnh tim bẩm sinh (TBS) hay gặp chiếm 20 - 30% TBS Trong điều trị bệnh TLT, phương pháp kinh điển phẫu thuật tim hở với hỗ trợ tuần hoàn thể, cho phương pháp chuẩn vàng, tai biến chạy tuần hoàn thể, gây mê hồi sức, nhiễm trùng, tai biến thần kinh Dụng cụ (d/c) thiết kế để bít TLT phần quanh màng gọi Amplatzer bít vách (AVSO) hãng AGA sản xuất Năm 2002, Hijazi cs báo cáo d/c sử dụng cho BN với kết khơng có trường hợp shunt tồn lưu tai biến ý nghĩa Sau có nhiều nghiên cứu áp dụng cụ Amplatzer tỷ lệ tai biến BAV cao có nghiên cứu 5,7% cao nhiều so với phẫu thuật d/c Amplatzer đóng vách dừng áp dụng tai biến nêu Với mục đích tăng hiệu giảm thiểu tai biến, gần số d/c đời nhằm khắc phục nhược điểm d/c Amplatzer Nit-Occlud ® Lê VSD-Coils (Lê VSD Coils) áp dụng cho kết thành cơng cao, có giảm tai biến BAV, HoC tỷ lệ shunt tồn lưu tan máu cao Tác giả Nguyễn Lân Hiếu số tác giả khác dùng d/c đóng ống động mạch (DO) để đóng TLT cho kết ngắn trung hạn tốt số tai biến Dụng cụ hai đĩa đồng tâm đời nhằm mục đích trên, d/c cải tiến thiết kế d/c Amplatzer đĩa đồng tâm nhau, đĩa trái nhỏ chiều dày lớn D/c nghiên cứu, áp dụng lâm sàng cho kết thành công cao tai biến thấp dài hạn Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Lân Hiếu đồng nghiệp khác áp dụng nhiều loại d/c để bít TLT phần quanh màng Lê VSD Coils, d/c đóng ống động có số báo cáo cho kết ngắn trung hạn tốt Với d/c hai đĩa đồng tâm sử dụng cho kết lâm sàng tốt chưa có nghiên cứu cụ thể tính an tồn hiệu d/c Vì vậy, chúng tơi tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu kết sớm trung hạn phương pháp bít thơng liên thất phần quanh màng qua ống thông dụng cụ hai đĩa đồng tâm" nhằm: Đánh giá tính khả thi, kết sớm trung hạn phương pháp bít TLT phần quanh màng qua ống thông dụng cụ hai đĩa đồng tâm bệnh viện Tim Hà Nội Tìm hiểu số yếu tố ảnh hưởng đến kết thủ thuật NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Luận án nghiên cứu có 84 BN TLT phần quanh màng bít d/c hai đĩa đồng tâm từ tháng 01/2012 – tháng 12/2015, có 81 BN thực thủ thuật bít TLT thành công (81/84 ≈ 96,4%) Thời gian theo dõi BN sau thủ thuật dài 61 tháng (≈ năm), ngắn 20 tháng, thời gian theo dõi khơng có BN bỏ nghiên cứu Nghiên cứu cho thấy hiệu cao, tai biến thấp, an toàn BN TLT phần quanh màng lựa chọn với KT lỗ thông ≤ 8mm, gờ ĐMC ≥ 2,0 mm Sau thủ thuật triệu chứng lâm sàng chậm lên cân, VPQ tái diễn, triệu chứng suy tim tiếng thổi tâm thu đặc trưng TLT hết Các số SÂ tim ĐK cuối tâm trương thất trái (Dd), áp lực ĐMP giảm ý nghĩa sau thủ thuật Tỷ lệ shunt tồn lưu sau 18 tháng 1,2% Các tai biến chủ yếu tai biến nhẹ, hồi phục sau đó, có 1BN (1,2%) HoBL nặng lên (3/4) sau thời gian theo dõi, đặc biệt khơng có BN bị BAV cấp 3, tai biến nặng, nguy hiểm nghiên cứu không gặp trường hợp Yếu tố ảnh hưởng đến kết thủ thuật giải phẫu lỗ TLT không phù hợp KT lỗ lớn, thiếu gờ ĐMC yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến 3BN thất bại thủ thuật Các trở ngại khó khăn khác khó đưa d/c qua lỗ thông, bắt lại snare, làm lại bước thủ thuật, đổi d/c khác lớn đánh giá lỗ thơng SÂ hình ảnh chụp buồng TTr chưa xác hạn chế thủ thuật SÂ Doppler tim qua thành ngực hỗ trợ trình làm thủ thuật làm tăng hiệu cho thủ thuật BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 153 trang gồm chương; tổng quan 45 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 21 trang, kết 50 trang, bàn luận 31trang, kết luận trang, kiến nghị trang Các bảng biểu; có 57 bảng; 14 biểu đồ; 24 hình; sơ đồ; 180 tài liệu tham khảo; tài liệu tham khảo tiếng Việt; 173 tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tỷ lệ bệnh giải phẫu học TLT TLT bệnh TBS phổ biến nhất, chiếm khoảng 20-30% bệnh TBS, TLT phần quanh màng chiếm khoảng 70-80% tổng loại TLT Tác giả Hoffman phân tích gộp 22 thống kê thấy tỷ lệ TLT 31% bệnh TBS Đặc điểm giải phẫu quan trọng VLT không thẳng hàng tường để ngăn cách hai buồng thất mà VLT có cấu trúc hình cong hình tròn TTr hình lưỡi liềm TP ơm mặt trước bên phải TTr Cũng phải nhớ cấu trúc VLT thay đổi theo vị trí vách TLT phần quanh màng phần màng vách thất không hình thành đầy đủ, lỗ thơng gần mép trước vách VBL Không lỗ thông phần màng mà dường bao quanh tổ chức xơ sợi, màng có xu hướng đóng dần lại Tổ chức xơ sợi gọi tổ chức phụ trợ VBL, tạo nên cấu trúc túi phình Van Praagh phân biệt TLT phần màng thực sự, phần lỗ nhỏ giới hạn vách thất phần màng mà Gọi TLT phần quanh màng xác số TLT mà phần màng nguyên vẹn lỗ thông lại xung quanh vùng màng, tên gọi TLT phần quanh màng sử dụng nhiều TLT phần liên quan mật thiết với đường dẫn truyền nhĩ thất, đường dẫn truyền qua vòng VBL theo bờ sau lỗ thơng sau chia nhánh trái nhánh phải Do PT vá hay bít lỗ thơng d/c có nguy tổn thương đường dẫn truyền Hình 1.1: Hình minh họa đường đường dẫn truyền nhĩ thất liên quan TLT phần quanh màng 1.2 Sinh lý bệnh đặc điểm lâm sàng TLT đơn gây shunt trái phải tầng thất làm tăng tuần hồn lên phổi, tăng gánh thể tích tim trái, gây tăng áp lực ĐMP Mức độ shunt phụ thuộc vào ĐK lỗ TLT sức cản ĐMP Khi trẻ sơ sinh, sức cản ĐMP cao giảm dần từ ngày đầu sau sinh giảm nhanh 4-6 tuần đầu trở bình thường 2-3 tháng sau Tuy nhiên sức cản ĐMP cao nên thường không phát khám lâm sàng tháng đầu shunt trái phải không đủ lớn để tạo tiếng thổi tâm thu triệu chứng lâm sàng khác Sau sinh 4-6 tuần sức cản ĐMP giảm, shunt lớn dần tiếng thổi triệu chứng suy tim rõ ràng 1.3 Chẩn đoán BN với lỗ thơng hạn chế thường chẩn đốn nghe thấy tiếng thổi toàn tâm thu rõ bờ trái xương ức Khi sức cản hệ ĐMP tăng tiếng thổi cường độ yếu ngắn dần SÂ Doppler tim phương tiện chẩn đoán TLT tốt SÂ phát lỗ thơng nhỏ, xác định vị trí xác cắt nhiều mặt cắt khác nhau, lợi điểm chụp buồng tim giới hạn số góc chụp sử dụng lượng chất cản quang có hạn 1.4 Điều trị 1.4.1 Diễn biến bệnh tự nhiên tiên lượng Phần lớn BN TLT lỗ nhỏ sống bình thường Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tự bít TLT lên đến ¾ trường hợp KT lỗ thơng có xu hướng nhỏ dần tỷ lệ tự bít cao năm đầu Ở người lớn mà lỗ nhỏ, lưu lượng Qp/Qs < 2, khơng tăng áp lực ĐMP tiên lượng tốt Tỷ lệ HoC viêm nội tâm mạc thấp, có loạn nhịp lành tính Khoảng 1/6 trường hợp TLT có biểu suy tim xung huyết cần điều trị nội khoa xẩy tháng sau sinh Một số đáp ứng với điều trị nội khoa không cần phẫu thuật ngay, BN thường tăng áp lực ĐMP lỗ thơng rộng có nguy tiến triển thành bệnh mạch phổi, sớm trước tuổi 1.4.2 Điều trị nội khoa Điều trị nội khoa có triệu chứng suy tim, thuốc sử dụng Digoxin, lợi tiểu ức chế men chuyển ức chế thụ thể Angiotensin Các biện pháp nội khoa trì hỗn phẫu thuật để theo dõi thêm lỗ thơng tự bít lỗ TLT nhỏ dần lại Nếu lỗ TLT nhỏ, không tăng áp lực ĐMP khơng cần hạn chế hoạt động thể lực Phòng viêm nội tâm mạc quan trọng 1.4.3 Điều trị phẫu thuật vá lỗ thông Đây phương pháp điều trị kinh điển, coi phương pháp chuẩn vàng, TLT trẻ sơ sinh, TLT nhiều lỗ, TLT lỗ rộng, TLT phần buồng nhận, thể hai van đại động mạch TLT có kèm tổn thương phối hợp khác Tỷ lệ tử vong phẫu thuật < 1% Tai biến BAV cấp khoảng 1-2%, shunt tồn lưu ≈ 5% HoBL HoC gặp Ngồi có tai biến nhiễm trùng, tai biến thần kinh chạy tim phổi máy… 1.4.4 Bít TLT phần quanh màng qua ống thông dụng cụ Từ áp dụng bít TLT d/c qua ống thơng có nhiều tranh cãi tính an tồn, hiệu phương pháp so sánh với phương pháp phẫu thuật Sự phát triển d/c bít TLT trải qua nhiều thay đổi nhằm tăng hiệu giảm tai biến, đặc biệt d/c để bít TLT phần quanh màng Dụng cụ đĩa lệch tâm thiết kế cho bít TLT phần quanh màng AGA (Amplatzer) với tỷ lệ BAV cao ngắn trung hạn, có nghiên cứu lên đến 5,7% khơng áp dụng d/c Với mục đích tăng hiệu giảm thiểu tai biến, gần số d/c áp dụng Lê VSD Coils có ưu điểm giảm tai biến BAV shunt tồn lưu tan máu cao Nguyễn Lân Hiếu tác giả khác dùng d/c bít ống động mạch để bít TLT cho kết trung hạn tốt, tỷ lệ thành công khoảng 96% Thiết kế d/c hai đĩa đồng tâm dựa dụng cụ Amplatzer (nên gọi dụng cụ đĩa cải tiến), việc thay đổi thiết kế để khắc phục nhược điểm Amplatzer (tỷ lệ BAV cao) Những thay đổi hai đĩa đồng tâm có ĐK lớn ĐK eo 4mm (nhỏ lại từ đĩa lệch tâm lớn eo 6mm xuống đĩa đồng tâm lớn eo 4mm), chiều dày 3mm (lớn 1,5 mm so với Amplatzer) Tên cỡ ĐK eo (hình 1.2) mm mmmm mmm v Hình 1.2: Ảnh minh họa thiết kế dụng cụ hai đĩa đồng tâm để đóng TLT phần quanh màng Năm 2012, Wang cs báo cáo kinh nghiệm năm (20022011), đa trung tâm, 524 BN TLT phần quanh màng, tỷ lệ thành công 95,6%, thời gian theo dõi TB 45 tháng, BN tai biến nặng (0,6%) liên quan hở van 1-2 mm có phình vách màng, có shunt trái phải vừa, khơng tăng tăng áp lực ĐMP nhẹ + Góc chụp đánh giá lỗ TLT phần quanh màng nghiêng trái 4060 chếch đầu 20 độ góc phù hợp + Qua lỗ thông wire 0.035 ngậm nước, đầu cong + Bắt snare tĩnh mạch chủ 24 + Bắt đầu thả dụng cụ từ thất trái thuận lợi bị rơi tồn hệ thống xuống thất phải bắt đầu thả từ ĐMC, người làm thủ thuật kinh nghiệm + Trong q trình thủ thuật có hỗ trợ siêu âm tim + Chọn cỡ d/c lớn 2mm so với KT nhỏ lỗ TLT hình ảnh chụp mạch phù hợp KẾT LUẬN Bít TLT phần quanh màng qua ống thông d/c hai đĩa đồng tâm khả thi cho kết tốt BN lựa chọn, cụ thể là: Tỷ lệ thành công thủ thuật: 96,4% Bốn biểu lâm sàng hay gặp hết sau thủ thuật Các dấu hiệu tăng gánh TTr ĐTĐ, Dd, áp lực ĐMP giảm có ý nghĩa sau thời gian theo dõi Tỷ lệ shunt tồn lưu sau thủ thuật 18 tháng 1/81 BN (1,2%) Tỷ lệ tai biến sau thời gian theo dõi thủ thuật: HoBL nặng lên (từ mức h ẳ lờn ắ) BN (1,2%) Khụng có BN BAV q trình theo dõi sau 18 tháng Các yếu tố có ảnh hưởng đến kết thủ thuật là: Yếu tố giải phẫu lỗ TLT: có 3BN thất bại nghiên cứu liên quan đến giải phẫu lỗ thơng kích thước lỗ thông lớn (> 8mm) gờ van ĐMC (