Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Thông liên thất (TLT) là khi có sự thông thương giữa buồng thất trái (TTr) và thất phải (TP) với nhau, có thể TLT đơn thuần hoặc phối hợp với các tổn thương tim khác [2, 3]. Thông liên thất là một trong những bệnh tim bẩm sinh (TBS) hay gặp nhất chiếm khoảng 20 - 30%, là bệnh TBS mà các bác sĩ tim mạch nhi và phẫu thuật viên TBS gặp thường xuyên nhất [4]. Có nhiều thể TLT khác nhau, một số thể TLT có thể tự bít kín và một số khác lại có thể gây suy tim, tăng áp lực động mạch phổi sớm. Vì vậy quyết định khó khăn nhất đối với các bác sĩ tim mạch nhi, bác sỹ can thiệp cũng như các phẫu thuật viên là thời điểm nào cần điều trị, đặc biệt là chỉ định can thiệp qua da hay phẫu thuật (PT) hoặc theo dõi nội khoa [5, 6]. Can thiệp phẫu thuật bệnh TLT bắt đầu từ năm 1952, khi Muller và Dammann thắt hẹp (banding) thân động mạch phổi (ĐMP) lại với mục đích để hạn chế dòng máu lên phổi ở bệnh nhân TLT lỗ lớn [7]. Bệnh nhân (BN) đầu tiên được phẫu thuật vá TLT do Lillehei và cộng sự (cs) thực hiện vào năm 1954, sử dụng tuần hoàn chéo với một người lớn đóng vai trò như một bơm ôxy [8]. Sau đó sự phát triển của tim phổi máy đã được áp dụng rất rộng rãi và cho kết quả lâm sàng rất tốt. Dushane và cs năm 1956 đã báo cáo phương pháp vá TLT qua mở thất với tỷ lệ tử vong chấp nhận được. Trong khi đó Stirling và cs báo cáo PT vá TLT qua đường mở nhĩ để tránh đường mở thất. Năm 1961, Kirklin và cs rồi sau đó là Sigmann báo cáo phẫu thuật vá TLT ở trẻ nhỏ thành công. Tiếp đó, những tác giả khác như Okamoto (1969), Barratt-Boyes (1976) đã áp dụng PT vá TLT ở trẻ nhỏ dùng phương pháp hạ thân nhiệt sâu và ngừng tuần hoàn. Từ đó rất nhiều tiến bộ trong kỹ thuật chạy tim phổi máy, bảo vệ tim đã cho phép phẫu thuật viên phẫu thuật vá TLT với kết quả rất khả quan và tỷ lệ tai biến giảm dần khi theo dõi cả trong thời gian ngắn và dài hạn [9-14]. Trong điều trị bệnh TLT, phương pháp kinh điển là phẫu thuật tim hở với sự hỗ trợ của tuần hoàn ngoài cơ thể để vá lỗ TLT, được cho là phương pháp chuẩn vàng, nhưng vẫn còn những tai biến của chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, tai biến gây mê hồi sức, nhiễm trùng xương ức, tai biến thần kinh...[15-17]. Trong những thập kỉ gần đây có rất nhiều tiến bộ trong điều trị bệnh TLT, trong đó phương pháp bít TLT qua da bằng dụng cụ hiện đang thu hút sự quan tâm lớn của các bác sĩ can thiệp bệnh TBS bởi tính khả thi về mặt kỹ thuật cũng như kết quả tốt của phương pháp can thiệp bít TLT qua da, nhất là thể TLT phần cơ, TLT phần quanh màng [5, 18, 19]. Từ năm 1987 các dụng cụ (Rashkind và Button) được thiết kế để bít ống động mạch và thông liên nhĩ nhưng đã được sử dụng để bít TLT phần quanh màng [20-24]. Trở ngại lớn nhất của các dụng cụ này là phải dùng bộ thả dù (delivery) lớn (11F), không thu dụng cụ lại được, tỷ lệ thông (shunt) tồn lưu cao (25-60%) và có thể ảnh hưởng đến cấu trúc xung quanh như van động mạch chủ (ĐMC) và van ba lá (VBL) [22]. Dụng cụ đầu tiên được thiết kế để bít TLT phần quanh màng ra đời gọi là Amplatzer đóng vách (AVSO) do hãng AGA sản xuất, là hãng do một bác sỹ người Áo có tên là Kurt Amplazt thành lập năm 1995. Năm 2002, Hijazi và cs báo cáo dụng cụ này được sử dụng bít cho 6 BN với kết quả là không có trường hợp nào còn shunt tồn lưu và tai biến ý nghĩa [25, 26]. Sau đó có nhiều nghiên cứu áp dụng cụ Amplatzer nhưng còn nhiều bàn cãi về tính an toàn của dụng cụ này như gây hở van ĐMC, tan máu, rơi dụng cụ, HoBL, viêm nội tâm mạc và BAV. Tai biến BAV có nghiên cứu là 5,7% cao hơn nhiều so với phẫu thuật do vậy hiện tại dụng cụ Amplatzer đóng vách này đã dừng áp dụng do những tai biến nêu trên đặc biệt là tỷ lệ BAV cao [16, 17, 27-30]. Với mục đích tăng hiệu quả và giảm thiểu các tai biến, gần đây một số dụng cụ mới ra đời hứa hẹn khắc phục được nhược điểm của dụng cụ Amplatzer. Nit-Occlud ® Lê VSD-Coils (Lê VSD Coils) của hãng PFM đã được áp dụng và cho kết quả thành công cao, tuy có giảm được các tai biến như BAV, HoC nhưng tỷ lệ shunt tồn lưu và tan máu còn cao [31]. Tác giả Nguyễn Lân Hiếu và một số tác giả khác cũng đã dùng dụng cụ bít ống động mạch để bít TLT cho kết quả ngắn và trung hạn tốt, tỷ lệ thành công khoảng 96% nhưng vẫn còn một số tai biến [18, 32]. Dụng cụ hai đĩa đồng tâm ra đời cũng nhằm mục đích trên, dụng cụ này đã cải tiến thiết kế của dụng cụ Amplatzer là 2 đĩa đồng tâm và đĩa trái nhỏ hơn (từ 6mm xuống còn 4mm) và chiều dày lớn hơn (từ 1,5mm lên 3mm). Dụng cụ này đã được nghiên cứu, áp dụng lâm sàng và báo cáo, đăng tải trên nhiều Tạp chí tim mạch lớn trên thế giới với kết quả thành công cao và tai biến thấp trong theo dõi trong dài hạn [19, 33, 34]. Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Lân Hiếu và các đồng nghiệp khác ở các Trung tâm Tim mạch đã áp dụng nhiều loại dụng cụ để bít TLT phần quanh màng như Lê VSD Coils, dụng cụ bít ống động và đã có một số báo cáo cho kết quả ngắn và trung hạn tốt [32, 35]. Với dụng cụ hai đĩa đồng tâm cũng đã được sử dụng cho kết quả lâm sàng tốt nhưng chưa có nghiên cứu cụ thể nào về tính an toàn và hiệu quả của dụng cụ này tại Việt Nam. Vì vậy, để góp phần tìm hiểu kết quả của bít TLT phần quanh màng bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm" nhằm 02 mục tiêu sau: 1. Đánh giá tính khả thi, kết quả sớm và trung hạn của phương pháp bít TLT phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm tại Bệnh viện Tim Hà Nội. 2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của thủ thuật này.  

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN CƠNG HÀ nghiªn cøu kết sớm trung hạn phơng pháP BíT thông liên thất phần quanh màng quA ốNG THÔNG dụng cụ hai đĩa đồng tâm LUN N TIN S Y HỌC HÀ NỘI – 2020 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Thơng liên thất (TLT) có thông thương buồng thất trái (TTr) thất phải (TP) với nhau, TLT đơn phối hợp với tổn thương tim khác [2, 3] Thông liên thất bệnh tim bẩm sinh (TBS) hay gặp chiếm khoảng 20 - 30%, bệnh TBS mà bác sĩ tim mạch nhi phẫu thuật viên TBS gặp thường xuyên [ 4] Có nhiều thể TLT khác nhau, số thể TLT tự bít kín số khác lại gây suy tim, tăng áp lực động mạch phổi sớm Vì định khó khăn bác sĩ tim mạch nhi, bác sỹ can thiệp phẫu thuật viên thời điểm cần điều trị, đặc biệt định can thiệp qua da hay phẫu thuật (PT) theo dõi nội khoa [5, 6] Can thiệp phẫu thuật bệnh TLT năm 1952, Muller Dammann thắt hẹp (banding) thân động mạch phổi (ĐMP) lại với mục đích để hạn chế dòng máu lên phổi bệnh nhân TLT lỗ lớn [7] Bệnh nhân (BN) phẫu thuật vá TLT Lillehei cộng (cs) thực vào năm 1954, sử dụng tuần hoàn chéo với người lớn đóng vai trò bơm ơxy [8] Sau phát triển tim phổi máy áp dụng rộng rãi cho kết lâm sàng tốt Dushane cs năm 1956 báo cáo phương pháp vá TLT qua mở thất với tỷ lệ tử vong chấp nhận Trong Stirling cs báo cáo PT vá TLT qua đường mở nhĩ để tránh đường mở thất Năm 1961, Kirklin cs sau Sigmann báo cáo phẫu thuật vá TLT trẻ nhỏ thành cơng Tiếp đó, tác giả khác Okamoto (1969), Barratt-Boyes (1976) áp dụng PT vá TLT trẻ nhỏ dùng phương pháp hạ thân nhiệt sâu ngừng tuần hồn Từ nhiều tiến kỹ thuật chạy tim phổi máy, bảo vệ tim cho phép phẫu thuật viên phẫu thuật vá TLT với kết khả quan tỷ lệ tai biến giảm dần theo dõi thời gian ngắn dài hạn [9-14] Trong điều trị bệnh TLT, phương pháp kinh điển phẫu thuật tim hở với hỗ trợ tuần hoàn thể để vá lỗ TLT, cho phương pháp chuẩn vàng, tai biến chạy tuần hồn thể, tai biến gây mê hồi sức, nhiễm trùng xương ức, tai biến thần kinh [15-17] Trong thập kỉ gần có nhiều tiến điều trị bệnh TLT, phương pháp bít TLT qua da dụng cụ thu hút quan tâm lớn bác sĩ can thiệp bệnh TBS tính khả thi mặt kỹ thuật kết tốt phương pháp can thiệp bít TLT qua da, thể TLT phần cơ, TLT phần quanh màng [5, 18, 19] Từ năm 1987 dụng cụ (Rashkind Button) thiết kế để bít ống động mạch thông liên nhĩ sử dụng để bít TLT phần quanh màng [20-24] Trở ngại lớn dụng cụ phải dùng thả dù (delivery) lớn (11F), không thu dụng cụ lại được, tỷ lệ thông (shunt) tồn lưu cao (25-60%) ảnh hưởng đến cấu trúc xung quanh van động mạch chủ (ĐMC) van ba (VBL) [22] Dụng cụ thiết kế để bít TLT phần quanh màng đời gọi Amplatzer đóng vách (AVSO) hãng AGA sản xuất, hãng bác sỹ người Áo có tên Kurt Amplazt thành lập năm 1995 Năm 2002, Hijazi cs báo cáo dụng cụ sử dụng bít cho BN với kết khơng có trường hợp shunt tồn lưu tai biến ý nghĩa [25, 26] Sau có nhiều nghiên cứu áp dụng cụ Amplatzer nhiều bàn cãi tính an toàn dụng cụ gây hở van ĐMC, tan máu, rơi dụng cụ, HoBL, viêm nội tâm mạc BAV Tai biến BAV có nghiên cứu 5,7% cao nhiều so với phẫu thuật dụng cụ Amplatzer đóng vách dừng áp dụng tai biến nêu đặc biệt tỷ lệ BAV cao [16, 17, 27-30] Với mục đích tăng hiệu giảm thiểu tai biến, gần số dụng cụ đời hứa hẹn khắc phục nhược điểm dụng cụ Amplatzer Nit-Occlud ® Lê VSD-Coils (Lê VSD Coils) hãng PFM áp dụng cho kết thành cơng cao, có giảm tai biến BAV, HoC tỷ lệ shunt tồn lưu tan máu cao [31] Tác giả Nguyễn Lân Hiếu số tác giả khác dùng dụng cụ bít ống động mạch để bít TLT cho kết ngắn trung hạn tốt, tỷ lệ thành công khoảng 96% số tai biến [18, 32] Dụng cụ hai đĩa đồng tâm đời nhằm mục đích trên, dụng cụ cải tiến thiết kế dụng cụ Amplatzer đĩa đồng tâm đĩa trái nhỏ (từ 6mm xuống 4mm) chiều dày lớn (từ 1,5mm lên 3mm) Dụng cụ nghiên cứu, áp dụng lâm sàng báo cáo, đăng tải nhiều Tạp chí tim mạch lớn giới với kết thành công cao tai biến thấp theo dõi dài hạn [19, 33, 34] Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Lân Hiếu đồng nghiệp khác Trung tâm Tim mạch áp dụng nhiều loại dụng cụ để bít TLT phần quanh màng Lê VSD Coils, dụng cụ bít ống động có số báo cáo cho kết ngắn trung hạn tốt [32, 35] Với dụng cụ hai đĩa đồng tâm sử dụng cho kết lâm sàng tốt chưa có nghiên cứu cụ thể tính an toàn hiệu dụng cụ Việt Nam Vì vậy, để góp phần tìm hiểu kết bít TLT phần quanh màng dụng cụ hai đĩa đồng tâm, tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu kết sớm trung hạn phương pháp bít thơng liên thất phần quanh màng qua ống thông dụng cụ hai đĩa đồng tâm" nhằm 02 mục tiêu sau: Đánh giá tính khả thi, kết sớm trung hạn phương pháp bít TLT phần quanh màng qua ống thơng dụng cụ hai đĩa đồng tâm Bệnh viện Tim Hà Nội Tìm hiểu số yếu tố ảnh hưởng đến kết thủ thuật CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh thông liên thất 1.1.1 Tỷ lệ bệnh Thông liên thất bệnh TBS phổ biến khơng tính dị tật van ĐMC có hai van sa van hai bẩm sinh [2, 36, 37] Thực khó biết xác tỷ lệ thật TLT chiếm phần lớn TLT lỗ nhỏ khơng có triệu chứng, trước khơng có số liệu thống kê tỷ lệ bệnh này, từ có siêu âm (SÂ) 2D Doppler màu người ta thống kê tỷ lệ bệnh TLT tương đối xác [38] Hơn số TLT tự bít kín thể qua mổ tử thi thấy di tích lỗ TLT Do liệu cho thấy tỷ lệ bệnh cao số liệu thống kê [2, 39] Tác giả Hoffman phân tích gộp 22 thống kê thấy tỷ lệ TLT 31% bệnh TBS Sự đời SÂ làm thay đổi thống kê bệnh TLT, điều lại khẳng định chắn nghiên cứu Baltimore – Washington dùng siêu âm để chẩn đoán TLT, số liệu cho thấy tỷ lệ TLT phần cao gấp 10 lần so với thống kê trước tỷ lệ TLT chiếm 1/ tất dị tật TBS, tương đương nghiên cứu Malta Thơng liên thất có tỷ lệ cao nhóm trẻ đẻ non thiếu tháng, nhẹ cân không liên quan ý nghĩa đến giới, chủng tộc, tuổi mẹ, số lần sinh hay điều kiện kinh tế xã hội [2, 40, 41] 1.1.2 Bào thai học Sau tạo thành ống tim nguyên thủy theo tư bình thường hay đảo ngược tuần thứ tư bào thai, thành phần vách liên thất (VLT) ống tim bắt đầu phần cuối phần hoành phần tim Phần vách thất thành lập nếp gấp thất, thường thẳng hàng với vách nón ngăn cách đường TP với đường TTr Van Praagh mơ tả hình thành VLT phần từ đan chéo với vách nón tạo hình chữ Y mà ngã ba dải vách (septal band) [42] Phần vách cuối hình thành VLT phần màng gần phần mép trước vách VBL Vách màng nằm phía nửa trước khơng vành van ĐMC phía mép khơng vành vành phải van ĐMC Vách hình thành đầy đủ vào ngày thứ 38 đến 45 trình bào thai [3, 4, 37, 43] 1.1.3 Giải phẫu học Đặc điểm giải phẫu quan trọng VLT không thẳng hàng tường để ngăn cách hai buồng thất, VLT mơ tả hình khơng gian hai chiều VLT có cấu trúc hình cong hình tròn TTr hình lưỡi liềm TP ơm mặt trước bên phải thất trái (hình 1.1) Cũng phải nhớ cấu trúc VLT thay đổi theo vị trí vách Ví dụ VLT nhìn từ phía TTr cấu trúc bề mặt nhẵn đều, bè nhỏ gọn thành khác thất trái Ở mỏm thất phải VLT nhiều bè vùng phễu đường TP nhẵn phần vách nón Dải vách trải dài xuống từ vách nón tới liên tục dải điều hòa nối vào trụ trước VBL, trụ xuất phát từ vách, mỏm hay thành tự TP Dải vách chia phần vách phía trước đường vách từ buồng nhận vách liên thất Phần vách thất khó xác định ranh giới, phần mỏm TP với van ĐMP [4, 44] Dải vách trước Dải vách sau Vách nón Vách Vách màng Vách kênh nhĩ thất Hình 1.1: Hình minh họa nhìn từ phía TP thể cấu trúc thành phần 10 VLT.(PA: ĐMP; Ao: ĐMC; RA: Nhĩ phải) [4] 1.1.3.1 Thông liên thất phần quanh màng Thông liên thất phần quanh màng phần màng vách thất khơng hình thành đầy đủ, lỗ thông gần mép trước vách VBL hình thành [45] Khơng lỗ thơng phần màng mà dường bao quanh tổ chức xơ sợi, màng, tổ chức xơ sợi có xu hướng đóng dần lại (hình 1.2) Tổ chức xơ sợi gọi tổ chức phụ trợ VBL (accessory tricuspid valve tisue), nhiều tạo nên cấu trúc túi phình Van Praagh phân biệt TLT phần màng thực sự, phần lỗ nhỏ giới hạn vách thất phần màng mà Gọi TLT phần quanh màng xác số phân tích thực tế TLT cho phần màng nguyên vẹn lỗ thông lại xung quanh vùng màng [46], tên gọi TLT phần quanh màng sử dụng nhiều TLT phần liên quan mật thiết với đường dẫn truyền nhĩ thất, đường dẫn truyền qua vòng VBL theo bờ sau lỗ thơng sau chia nhánh trái nhánh phải Do liên quan trực tiếp đến đường dẫn truyền nên PT vá hay can thiệp bít lỗ thơng dụng cụ có nguy tổn thương đường dẫn truyền (hình 1.3, 1.4) [45] Hình 1.2: Hình minh họa vị trí giải phẫu TLT Danh pháp sử dụng bệnh viện Nhi Boston chia TLT thành thể sau: phần màng (membranous), vách nón (conoventricular), buồng nhận (inlet), van 135 Hijazi, Z.M., Device closure of ventricular septal defects Catheter Cardiovasc Interv, 2003 60(1): p 107-14 136 Hijazi, Z.M., Transcatheter closure of ventricular septal defects: are we there yet? Catheter Cardiovasc Interv, 1999 46(1): p 49-50 137 Bass, J.L., et al., Initial human experience with the Amplatzer perimembranous ventricular septal occluder device Catheter Cardiovasc Interv, 2003 58(2): p 238-45 138 Zhou, T., et al., Complications associated with transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects Catheter Cardiovasc Interv, 2008 71(4): p 559-63 139 Zhou, T., et al., Atrioventricular block: a serious complication in and after transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects Clin Cardiol, 2008 31(8): p 368-71 140 Holzer, R., et al., Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects using the amplatzer membranous VSD occluder: immediate and midterm results of an international registry Catheter Cardiovasc Interv, 2006 68(4): p 620-8 141 Landman, G., et al., Outcomes of a modified approach to transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects Catheter Cardiovasc Interv, 2013 82(1): p 143-9 142 Velasco-Sanchez, D., et al., Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects: initial human experience with the Amplatzer(R) membranous VSD occluder Catheter Cardiovasc Interv, 2013 82(3): p 474-9 143 Tzikas, A., et al., Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect with the Amplatzer((R)) membranous VSD occluder 2: initial world experience and one-year follow-up Catheter Cardiovasc Interv, 2014 83(4): p 571-80 144 Mallula, K., N Patel, and Z Amin, New design of the Amplatzer membranous VSD occluder: a step forward? Pediatr Cardiol, 2013 34(8): p 2068-72 145 Trong-Phi, L., F Rainer-Koz-lik, and S Horst, Potential complications of Transcatheter closure of ventricular septal defects using PFM NitOclud VSD coils, in Complications during percutaneous intervention for congenital and structural heart disease 2009, Informa healthcare p 171-174 146 Chungsomprasong, P., et al., The results of transcatheter closure of VSD using Amplatzer(R) device and Nit Occlud(R) Le coil Catheter Cardiovasc Interv, 2011 78(7): p 1032-40 147 Haas, N.A., et al., Interventional VSD-Closure with the Nit-Occlud((R)) Le VSD-Coil in 110 Patients: Early and Midterm Results of the EUREVECO-Registry Pediatr Cardiol, 2017 38(2): p 215-227 148 Odemis, E., et al., Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects using Nit-Occlud((R)) Le VSD coil: early and mid-term results Pediatr Cardiol, 2014 35(5): p 817-23 149 Bulut, M.O., et al., Treatment of severe hemolysis following Nit-Occlud Le VSD coil implantation with Amplatzer Duct Occluder II Turk Kardiyol Dern Ars, 2016 44(7): p 593-596 150 Haas, N.A., et al., Interventional VSD-Closure with the Nit-Occlud(R) Le VSD-Coil in 110 Patients: Early and Midterm Results of the EUREVECO-Registry Pediatr Cardiol, 2016 151 Mahimarangaiah, J., et al., Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects with ductal occluders Cardiol Young, 2015 25(5): p 918-26 152 Koneti, N.R., et al., Retrograde transcatheter closure of ventricular septal defects in children using the Amplatzer Duct Occluder II Catheter Cardiovasc Interv, 2011 77(2): p 252-9 153 Koneti, N.R., et al., Transcatheter retrograde closure of perimembranous ventricular septal defects in children with the Amplatzer duct occluder II device J Am Coll Cardiol, 2012 60(23): p 2421-2 154 Lee, S.M., et al., Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect using Amplatzer ductal occluder Catheter Cardiovasc Interv, 2013 82(7): p 1141-6 155 Ramakrishnan, S., A Saxena, and S.K Choudhary, Residual VSD closure with an ADO II device in an infant Congenit Heart Dis, 2011 6(1): p 60-3 156 Narin, N., et al., ADO II in Percutaneous VSD Closure in Pediatric Patients J Interv Cardiol, 2015 28(5): p 479-84 157 Li, X., et al., Clinical analysis of transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects with occluders made in China Chin Med J (Engl), 2011 124(14): p 2117-22 158 Li, P., et al., Arrhythmias after transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects with a modified double-disk occluder: early and long-term results Heart Vessels, 2012 27(4): p 405-10 159 Wang, L., et al., Transcatheter closure of congenital perimembranous ventricular septal defect in children using symmetric occluders: an 8-year multiinstitutional experience Ann Thorac Surg, 2012 94(2): p 592-8 160 Zhou, D., et al., Transcatheter closure of perimembranous and intracristal ventricular septal defects with the SHSMA occluder Catheter Cardiovasc Interv, 2012 79(4): p 666-74 161 Zhu, X.Y., et al., [Risk factors for early arrhythmias post transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects] Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi, 2007 35(7): p 633-6 162 Zhu, X.Y., et al., [Short- and mid-term outcomes of arrhythmia after transcatheter and surgical closure of membranous ventricular septal defects: a comparative analysis] Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2007 87(42): p 2997-3000 163 Zhang, B., et al., Transcatheter closure of postoperative residual ventricular septal defects using Amplatzer-type perimembranous VSD occluders J Invasive Cardiol, 2013 25(8): p 402-5 164 Yang, L., et al., A systematic review on the efficacy and safety of transcatheter device closure of ventricular septal defects (VSD) J Interv Cardiol, 2014 27(3): p 260-72 165 Mandal, K.D., D Su, and Y Pang, Long-Term Outcome of Transcatheter Device Closure of Perimembranous Ventricular Septal Defects Front Pediatr, 2018 6: p 128 166 Yang, J., et al., Transcatheter versus surgical closure of perimembranous ventricular septal defects in children: a randomized controlled trial J Am Coll Cardiol, 2014 63(12): p 1159-1168 167 El-Kadeem, S., et al., Comparison of transcatheter versus surgical closure of perimembranous ventricular septal defect in pediatric patients: A systematic review and meta-analysis J Saudi Heart Assoc, 2019 31(4): p 188-197 168 Charakida, M., S Qureshi, and J.M Simpson, 3D echocardiography for planning and guidance of interventional closure of VSD JACC Cardiovasc Imaging, 2013 6(1): p 120-3 169 Wei, Y., et al., Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects (VSD) with VSD occluder: early and mid-term results Heart Vessels, 2012 27(4): p 398-404 170 Yi, Q., VSD closure with Lifetech device congenital heart disease,net.vn, 2010 171 Kerst, G., et al., Transcatheter Closure of Perimembranous Ventricular Septal Defects with Left Ventricular to Right Atrial Shunt Pediatr Cardiol, 2015 36(7): p 1386-92 172 Ghosh, S., A Sridhar, and M Sivaprakasam, Complete heart block following transcatheter closure of perimembranous VSD using amplatzer duct occluder II Catheter Cardiovasc Interv, 2018 92(5): p 921-924 173 Wu, H., et al., Transcatheter closure of multi-hole perimembranous VSD with aneurysm: 3-year follow-up study Clin Res Cardiol, 2009 98(9): p 563-9 174 al, N.R.e., Experience in VSD closure from India Congenit Heart Dis, 2013 175 Lucas, V., Transcatheter closure of perimembranous VSD: symmetric and asymmetric occluders Catheter Cardiovasc Interv, 2011 77(1): p 91 176 Nisli, K., S Karaca, and U Aydogan, Transcatheter closure of ruptured sinus of valsalva aneurysm using symmetrical perimembraneous VSD device Anatol J Cardiol, 2016 16(5): p E10 177 Ji, W., et al., [Clinical analysis of transcatheter closure of ventricular septal defect with right coronary cusp bulge] Zhonghua Er Ke Za Zhi, 2019 57(2): p 103-107 178 Wang, C., et al., Complete Left Bundle Branch Block After Transcatheter Closure of Perimembranous Ventricular Septal Defect JACC Cardiovasc Interv, 2019 12(16): p 1631-1633 179 Shyu, T.C., et al., Initial experience of transcatheter closure of subarterial VSD with the Amplatzer duct occluder J Chin Med Assoc, 2017 80(8): p 487-491 180 El Shedoudy, S and E El-Doklah, Mid-term results of transcatheter closure of ventricular septal defect using Nit-Occlud Le ventricular septal defect coil, single-center experience J Saudi Heart Assoc, 2019 31(2): p 78-87 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Họ tên bệnh nhân: Tuổi: .Giới:…………… Nghề nghiệp: Địa chỉ: Điện thoại liên hệ: Ngày khám:…………………………………………………………………… Số hồ sơ Ngày làm thủ thuật…………………………………………………………… Ngày viện…………………………………………………………………… A TRƯỚC THỦ THUẬT KHÁM LÂM SÀNG Cơ năng: NYHA: Tiền sử: VPQ tái diễn:  VNTM:  Chậm lên cân:  Triệu chứng khác: Thực thể: Thể trạng • Chiều cao: ……… cm • Cân nặng: ………… Kg ; BSA: ……………m2 Huyết áp: ……/…… mmHg Sốt Có Khơng Thiếu máu Có ; Khơng Gan: khơng to ; mấp mé bờ sườn: ; Dưới bờ sườn: …….cm Phổi: • PRPN rõ, khơng ran • Có tràn dịch màng phổi • Có viêm phổi • Có xẹp phổi • Có nhồi máu phổi Tim • Nhịp tim…………….CK/p; ; LNHT ; NTT ; TTT>3/6 ĐTĐ: Nhịp: xoang Dày NT Có Dày TT Có , NTT/N Khơng Khơng ; Rung nhĩ ; BAV ; Bloc nhánh P ; Dày NP Có Khơng ; Dày TP Có Khơng X quang tim phổi: số Gredel : ; %; ứ huyết phổi: Xét nghiệm máu: Ure …………; Creatinin……….;Acid Uric…………; Đường máu………… TP……………; INR………… ; Fibrinogen………… CTM: HC………… ; BC…………… ;TC…………… SIÊU ÂM TIM TRƯỚC THỦ THUẬT NT ĐM Dd Ds (mm C (mm (mm ) (mm) ) ) Vd Vs (ml) (ml) °/° EF TP D (% (mm) ) Van hai lá: Van động mạch chủ : Van ba lá: Áp lực động mạch phổi : tâm thu: …….mmHg; trung bình: ……….mmHg Giãn nhĩ trái □ Giãn TP □ Giãn thất trái □ Giãn NT □ Giãn ĐMC ĐK TLT 1………, ĐK TLT 2…………., Phình vách: □ Khoảng cách lỗ thông tới van ĐMC:…… Các đặc điểm TLT khác: Tổn thương khác: B CÁC THÔNG SỐ CỦA THỦ THUẬT Phương pháp gây mê: Đường vào mạch máu: ALĐMP: Qp/Qs: Hình thái lỗ thơng: Đường kính lỗ thơng: Phình vách: Van ĐMC: Catheter qua lỗ thơng: Bắt Snare đâu: Bắt lại snare không, lý do: Cỡ thả: Thả dụng cụ đâu: Đổi dụng cụ: Kích cỡ dụng cụ: Shunt sau đóng: Van ĐMC sau đóng: Van ba sau đóng: Các rối loạn nhịp sau làm: Thời gian chiếu tia: Thời gian làm thủ thuật: Các bất thường, tai biến khác làm: C SAU 24 GIỜ Triệu chứng lâm sàng: ĐTĐ: Siêu âm tim qua thành ngực NT ĐM Dd Ds Vd (mm C (mm (mm (ml) (ml) D ) (mm) ) HoC: HoBL: Dụng cụ: Shunt tồn lưu: Các dấu hiệu khác siêu âm: ) Vs °/° EF TP (%) (mm) D SAU 1, 3, 12 THÁNG VÀ SAU 18 THÁNG Sau Chỉ số tháng Sau tháng Sau 12 tháng Sau 18 tháng Ngày tháng Lâm sàng ĐTĐ Nhận xét khác: SIÊU ÂM DOPPLER TIM QUA THÀNH NGỰC Chỉ số NT (mm) ĐMC (mm) Dd (mm) Ds (mm) Vd (ml) Vs (ml) FS (%) EF (%) HoC HoBL AL ĐMP tâm thu Shunt tồn lưu Vị trí dụng cụ Sau tháng Các triệu chứng, dấu hiệu khác: Sau tháng Sau 12 tháng Sau 18 tháng BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN CÔNG HÀ nghiên cứu kết sớm trung hạn phơng pháP BíT thông liên thất phần quanh màng quA ốNG THÔNG dụng cụ hai đĩa đồng tâm Chuyờn ngnh : Nội Tim mạch Mã số : 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN LÂN VIỆT HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, bên cạnh cố gắng nỗ lực thân, nhận giúp đỡ nhiều cá nhân tập thể Nhân dịp hồn thành cơng trình này, với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn tới: GS.TS Nguyễn Lân Việt, người thầy tận tình giúp đỡ, động viên hướng dẫn, tạo điều kiện, bảo, giúp đỡ trưởng thành cơng tác nghiên cứu khoa học hồn thành luận án Tiếp theo, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu, thầy dẫn dắc, hướng dẫn từ bắt đầu làm thủ thuật can thiệp tim bẩm sinh đặt biệt kỹ thuật bít thơng liên thất Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới GS.TS Đỗ Doãn Lợi, PGS TS Phạm Mạnh Hùng, PGS TS Trương Thanh Hương, PGS TS Hồ Sỹ Hà, TS Phan Đình Phong, thầy cô hội đồng chấm luận án cấp sở, thầy cô phản biện, môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà nội, người thầy, giúp đỡ, đóng góp ý kiến cho luận án, truyền nhiệt huyết đam mê cho để hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Tim Hà Nội, đặc biệt PGS.TS Nguyễn Sinh Hiền anh động viên, giúp đỡ tạo điều kiện cho suốt q trình cơng tác thực luận án Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban lãnh đạo tập thể nhân viên Trung tâm tim mạch can thiệp – cấp cứu, Khoa tim mạch Nhi, Khoa khám bệnh, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bv Tim Hà Nội, người đồng nghiệp sát cánh bên tôi, ủng hộ giúp đỡ suốt q trình nghiên cứu Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Trường Đại học Y Hà Nội, tạo điều kiện cho học tập hồn thành luận án ngơi trường giàu truyền thống Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn vô hạn tới bố mẹ, vợ, toàn anh chị em, bạn bè thân yêu ủng hộ, chia sẻ đồng hành suốt thời gian qua Hà Nội, ngày 09 tháng 06 năm 2020 Nguyễn Công Hà LỜI CAM ĐOAN Tôi tên Nguyễn Cơng Hà, nghiên cứu sinh khóa 31 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội tim mạch, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy GS.TS Nguyễn Lân Việt Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 09 tháng 06 năm 2020 Tác giả Nguyễn Công Hà Nguyễn Công Hà CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN Amplatzer (AVSO) BAV BN Catheter X Dụng cụ đóng thơng liên thất AGA (dù) Block nhĩ thất Bệnh nhân Ống thông Khoảng tin cậy Cộng Hệ thống thả dù Đường kính Động mạch chủ Động mạch phổi Dụng cụ dóng ống động mạch Điện tim đồ Hở van ba Hở van động mạch chủ Kích thước Nit-Occlud ® Lê VSD-Coils Số lượng bệnh nhân, cỡ mẫu Nguyễn Lân Hiếu Giá trị p Ống thơng hình lợn Phẫu thuật Cung lượng phổi/cung lượng chủ Siêu âm Độ lệch chuẩn Luồng thơng (dòng thơng) Dụng cụ bắt dị vật Tim bẩm sinh Thông liên thất Thất phải Thất trái Van ba Van hai Vách liên thất Giá trị trung bình Wire Dây dẫn đường cho ống thơng CI Cs Delivery ĐK ĐMC ĐMP DO ĐTĐ HoBL HoC KT Lê VSD Coils n NLH p Pigtail PT Qp/Qs SA SD Shunt Snare TBS TLT TP TTr VBL VHL VLT ... bít TLT phần quanh màng dụng cụ hai đĩa đồng tâm, tiến hành thực đề tài: Nghiên cứu kết sớm trung hạn phương pháp bít thơng liên thất phần quanh màng qua ống thông dụng cụ hai đĩa đồng tâm" nhằm... khả thi, kết sớm trung hạn phương pháp bít TLT phần quanh màng qua ống thông dụng cụ hai đĩa đồng tâm Bệnh viện Tim Hà Nội Tìm hiểu số yếu tố ảnh hưởng đến kết thủ thuật 8 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI... Lỗ thông thường lan rộng xuống phần trước phần quanh màng Cũng giống phần quanh màng, đường dẫn truyền phía sau lỗ thông khác phần quanh màng bảo vệ dải vách [2, 4, 42, 45] 1.1.3.3 Thông liên thất