Nghiên cứu kết quả và tai biến, biến chứng trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng

Nghiên cứu kết quả và tai biến, biến chứng trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng

Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o bé quèc phßng

Vµo håi 14 giê 00 ngµy 07 th¸ng 11 n¨m 2009

Cã thÓ t×m hiÓu luËn ¸n t¹i

- Th− viÖn Quèc gia

- Th− viÖn Häc viÖn Qu©n y

Giới thiệu luận án

1 Đặt vấn đề

Sỏi tiết niệu chiếm 30-40% bệnh lý đường tiết niệu, và chiếm tỷ

lệ 2- 3% dân số, sỏi niệu quản chiếm 28- 40% các bệnh sỏi tiết niệu Việt nam là nước nằm trong khu vực có tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu cao

Sỏi niệu quản bít tắc đường tiết niệu trên gây tổn thương thận Sỏi niệu quản kèm viêm nhiễm, sỏi 2 bên, trên bệnh nhân một thận , tình trạng bệnh nặng nề hơn, dễ gây thiểu niệu, vô niệu, suy thận, có thể tử vong

Chẩn đoán xác định sỏi niệu quản dựa vào: chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm hệ tiết niệu, chụp niệu quản- bể thận và nội soi niệu quản ngược dòng

Từ cuối thế kỷ 20, trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị lấy sỏi ít xâm hại như: tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua da, tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng, mổ nội soi lấy sỏi

Tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng là một phương pháp điều trị có nhiều ưu điểm Tỷ lệ các tai biến, biến chứng từ 2% - 20% Cho đến nay, tại Việt nam chưa có công trình nghiên cứu về đánh giá kết quả xa, những tai biến và biến chứng trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng, do đó chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu kết quả và tai biến, biến chứng trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng”

Với mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị, các tai biến, biến chứng và cách xử trí trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng

2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả và tai biến, biến chứng của tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng

2 Tính cấp thiết của đề tài

Sỏi niệu quản gây nhiều biến chứng, tỷ lệ tái phát cao Tại Việt nam, trước đây mổ mở là chủ yếu, vài năm gần đây đã áp

dụng các phương pháp điều trị ít xâm hại, giảm thiểu tổn thương cho bệnh nhân, trong đó có tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng Mỗi phương pháp điều trị có một vị trí nhất định Để lựa chọn phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi phù hợp với từng bệnh nhân, điều cần thiết là phải nắm được kết quả, tai biến, biến chứng, cách xử trí, đồng thời xem xét những yếu tố liên quan, từ đó nhìn nhận một cách tổng quan hơn về phương pháp này Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài này

3 Những đóng góp mới của luận án

- Kết quả tán sỏi, và những yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi

- Đánh giá những tai biến, biến chứng, cách phòng tránh, thái

độ xử trí và những yếu tố liên quan

- Bàn luận một số yếu tố liên quan đến chỉ định tán sỏi như: tán sỏi trên bệnh nhân suy thận, đang mang thai, tình trạng nhiễm khuẩn…

4 Bố cục của luận án

Luận án dài 128 trang, ngoài phần đặt vấn đề và kết luận, luận

án gồm 4 chương: Chương 1- Tổng quan tài liệu 38 trang, chương 2- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15 trang, chương 3- Kết quả nghiên cứu 28 trang, chương 4- Bàn luận 43 trang Luận án có

38 bảng, 17 ảnh và hình vẽ minh họa, 21 sơ đồ và biểu đồ 184 tài liệu tham khảo, gồm tiếng Việt 50, tiếng Anh 127, tiếng Pháp 7

Chương 1 Tổng quan tμI liệu

1.1 Một số đặc điểm giải phẫu niệu quản

- Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang dài 25- 28 cm, đường kính ngoài 4- 5 mm, đường kính trong 3- 4

mm, giãn niệu quản khi đường kính trong > 7 mm

- Cấu trúc mô học: thành niệu quản dày 1 mm gồm 3 lớp: lớp niêm mạc là những tế bào biểu mô chuyển tiếp được đệm bởi tổ

chức sợi xơ có khả năng co giãn, lớp cơ gồm 3 lớp sắp xếp theo kiểu vòng xoắn có khả năng giãn nở, lớp bao ngoài là lớp áo vỏ xơ

- Soi bàng quang 2 lỗ niệu quản hình bầu dục, cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng, và 5 cm khi đầy Niệu quản có thể nong rộng 15 Fr

1.2 Biến đổi giải phẫu, sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản

Niệu quản có sỏi bị tắc nghẽn sau 3-10 ngày, lớp đệm bị phá hủy, lớp cơ phì đại Nếu tắc nghẽn kéo dài, lớp cơ dày lên, dãn ra rồi cuối cùng teo và xơ hóa Nơi sỏi nằm, thành niệu quản dày lên tạo thành “buồng sỏi” Niệu quản phía dưới dày, lòng chít hẹp, nhu

động niệu quản giảm, phía trên dãn và cong queo, áp xuất niệu quản giảm, thuận lợi cho nhiễm khuẩn tiết niệu Sau 28 ngày tắc nghẽn, độ dày của tủy thận bị giảm đi 50% Sau 8 tuần độ dày nhu mô thận còn 1 cm

1.3 Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản

- Điều trị nội khoa: Sỏi niệu quản có kích thước < 5 mm, thận

không bị ứ nước, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau

- Điều trị phẫu thuật lấy sỏi niệu quản: Mổ mở là một giải

pháp tình thế khi các phương pháp can thiệp ít xâm hại khác thất bại, sửa chữa các biến chứng do các phương pháp ít xâm hại gây nên Sỏi niệu quản ứ nước, ử mủ thận… có thể mổ dẫn lưu thận ra

da, điều trị ổn định sau đó thực hiện lấy sỏi bằng nội soi sau

- Tán sỏi ngoài cơ thể: Tán các loại sỏi thận và niệu quản có kích

thước nhỏ ≤ 2 cm Sỏi niệu quản vị trí 1/3 trên tỷ lệ thành công cao hơn Với những trường hợp phức tạp thì cần phải can thiệp nội soi

- Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản: Có thể thực hiện sỏi niệu quản ở

bất kì vị trí nào, nếu thất bại trong điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể và/ hoặc tán sỏi nội soi, sỏi niệu quản kèm hẹp niệu quản

- Lấy sỏi thận và niệu quản qua da: Sỏi niệu quản đoạn trên có

kích thước > 25 mm Tán sỏi ngoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể, bất thường giải phẫu như hẹp tắc niệu quản…

- Tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng

+ Lịch sử: Hugh H Young (1912) đầu tiên soi niệu quản, Goodman (1977), Lyon (1978) soi chẩn đoán niệu quản Perez

Castro, Martinez Piniero (1980) soi niệu quản lấy sỏi bằng ống soi niệu quản cứng 11 F

+ Theo Hội Tiết niệu Mỹ, tán sỏi niệu quản nội soi có thể thực hiện được cho tất cả các vị trí niệu quản Vị trí sỏi trên đoạn bắt chéo động mạch chậu: Nếu kích thước sỏi <1 cm, tán sỏi nội soi khi không thực hiện được tán ngoài cơ thể; Nếu kích thước sỏi > 1

cm, tán sỏi nội soi được lựa chọn cùng với các phương pháp ít xâm hại khác Đối với sỏi niệu quản đoạn dưới: tán sỏi nội soi được lựa chọn ưu tiên

+ Dụng cụ và năng lượng: ống soi niệu quản cứng, bán cứng, mềm Các nguồn năng lượng tán sỏi : sóng thuỷ điện lực (Electro- Hydraulic, EHL), khí nén (Pneumatic), điện động lực (Electrokinetic- EKL ), siêu âm (Ultrasound), và laser

Chương 2 Đối tượng vμ phương pháp

nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được tán sỏi niệu quản nội soi với năng lượng điện

động lực, tại Bệnh viện Bưu Điện từ tháng 9/2003- 6/2006

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân ≥ 15 tuổi

- Sỏi niệu quản kích thước ≤ 15 mm

- Vị trí sỏi niệu quản 1/3 dưới, 1/3 giữa Sỏi 1/3 trên nếu tán ngoài cơ thể thất bại hoặc không có chỉ định tán ngoài cơ thể

- Không nhiễm khuẩn tiết niệu

- Thận còn ngấm thuốc trên phim niệu đồ tĩnh mạch

Tiêu chuẩn loại trừ

- Sỏi niệu quản kích thước > 15 mm

- Sỏi niệu quản kèm theo các bệnh: lao niệu quản, ung thư biểu mô đường tiết niệu, ung thư phụ khoa, ung thư đường tiêu hoá, …

Chống chỉ định

- Thận mất chức năng

- Nhiễm khuẩn tiết niệu cấp tính chưa điều trị kháng sinh ổn định

- Hẹp niệu đạo không đặt được ống soi vào bàng quang

+ Suy thận nặng có K+ máu cao, chưa được chạy thận nhân tạo

2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, trực tiếp mô tả 2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Chẩn đoán sỏi niệu quản

2.3.1.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng: Tuổi, giới, thời gian phát

hiện bệnh, tiền sử bệnh, cơn đau, rối loạn tiểu tiện, đái máu, đái đục

2.3.1.2 Nghiên cứu cận lâm sàng:

- Xét nghiệm: Ure, creatinin máu Hồng cầu, bạch cầu niệu Nuôi

cấy nước tiểu tìm vi khuẩn những bệnh nhân trên lâm sàng có biểu hiện nhiểm khuẩn tiết niệu

- Siêu âm: Xác định sỏi niệu quản, kích thước sỏi Hình ảnh

giãn thận và niệu quản, mức độ ứ nước thận

- X quang: Chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị xác định sỏi

niệu quản vị trí 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới Chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp niệu quản bể thận ngược dòng khi trên phim chưa xác

định rõ sỏi, hoặc chẩn đoán hẹp niệu quản sau tán sỏi

2.3.2 Kỹ thuật tán sỏi, theo dõi và đánh giá kết quả

- Kỹ thuật tán sỏi: Đặt ống soi vào niệu quản, xác định sỏi, tán

sỏi, gắp mảnh sỏi vụn ra ngoài, đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi

- Theo dõi sau tán sỏi: Theo dõi lâm sàng, chụp phim, siêu âm

kiểm tra sau tán sỏi 1 ngày và khám lại sau 1 tháng Nếu sỏi chưa hết

có thể phối hợp với tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi nội soi lần 2

- Kết quả gần: + Đạt kết quả: Tán và lấy hết sỏi hoặc sỏi vụn

tự đái ra, biến chứng không phải chuyển mổ, không phải phối hợp

với phương pháp điều trị khác + Không đạt kết quả: Không đặt

được ống soi tiếp cận sỏi, biến chứng xảy ra trong khi tán sỏi phải chuyển mổ, phải phối hợp với phương pháp điều trị khác

- Theo dõi kết quả xa: Khám lại sau 1- 4 năm

- Xử lý kết quả: Xử lý số liệu bằng phần mềm EPI INFO 6.04

và IPSS 12.5 với độ chính xác 95% So sánh hai số trung bình và

độ lệch chuẩn bằng test student, so sánh hai tỷ lệ % bằng test student và χ2

Chương 3 Kết quả Nghiên cứu

3.1 Đặc điểm chung của bệnh sỏi niệu quản

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi và giới tính (n= 1072)

Tỷ lệ (%)

3.1.2 Số lượng và vị trí sỏi niệu quản

1 viên chiếm 93%, ≥ 2 viên 7%; Sỏi bên phải 51,9%, bên trái

46,9% (p> 0,05) Sỏi niệu quản 1/3 dưới 54,4%, 1/3 giữa 20,3%, 1/3

3.2 Chẩn đoán sỏi niệu quản

3.2.1 Triệu chứng cơ năng

Đau hố lưng âm ỉ 86,8%, đau quặn thận 11,4%, đái máu 3,5%,

đái đục 1,4%, đái buốt 6,5%, sốt 2,6% Không triệu chứng 1,7%

3.2.2 Xét nghiệm

3.2.2.1 Xét nghiệm nước tiểu: Hồng cầu dương tính 64,4%, bạch cầu

51,0 %

3.2.2.2 Chỉ số ure và creatinin máu

Bảng 3.3 Chỉ số ure và cratinin máu (n= 1072)

Creatinin 892 83,2 180 16,8 360,3 ±202,1 614

3.2.3 Chẩn đoán hình ảnh

3.2.3.1 Siêu âm hệ tiết niệu: Thận ứ nước độ 1 là 37,8%, độ 2 là

41,3%, độ 3 là 20,5%, chỉ có 0,4% thận không ứ nước Giãn niệu

quản 93,7%, không giãn niệu quản 6,3%

3.2.3.2 Hình ảnh X quang hệ tiết niệu: Sỏi cản quang 98,6%,

không cản quang 1,4% Thận ngấm thuốc sau 15- 30 phút chiếm

40,6%, 31- 45 phút chiếm 27,2%, 46- 60 phút 17,2%, và > 60 phút

chiếm 15%

3.3 Kết quả tán sỏi niệu quản nội soi

3.3.1 Kết quả gần

3.3.1.1 Các thủ thuật phối hợp trước khi tán nội soi: Chạy thận

nhân tạo do suy thận 8 bệnh nhân (0,7%), dẫn lưu thận ra da do

thận ứ nước ứ mủ 1 bệnh nhân (0,1%), nội soi niệu quản ngược

dòng đặt sonde dẫn lưu nước tiểu 11 bệnh nhân (1,0%)

3.3.1.2 Kết quả đặt ống soi niệu quản

Đặt ống soi lần đầu thành công 90,8%, không thành công 9,2%

Bảng 3.4 Các nguyên nhân đặt ống soi lần đầu thất bại (n=99)

● 99 bệnh nhân không đặt được ống soi vào niệu quản lần đầu,

trong đó 72 bệnh nhân đồng ý đặt ống thông nong niệu quản để nội

soi lần 2 Kết quả đặt ống soi lần 2 thành công 70,8% và không thành

công 29,2% Như vậy không đặt được ống soi sau 2 lần là 48 bệnh

nhân (4,5%)

3.3.1.3 Các thủ thuật phối hợp trong khi tán sỏi

Nong niệu quản bằng bóng 20 bệnh nhân (1,9%), xẻ lỗ niệu

quản 1 bệnh nhân (0,1%), tán sỏi trong rọ 190 bệnh nhân (18,6%),

đặt ống thông niệu quản sau tán 970 bệnh nhân (94,7%)

3.3.1.4 Tình trạng niệu quản

Phù nề niêm mạc niệu quản dạng polype 3,3%, sỏi bám dính niệu quản

5,2%, hẹp niệu quản 4,6%, gấp khúc niệu quản 4,6%, xơ sẹo sau mổ sỏi

niệu quản 1,2%, niệu quản đôi 0,5%, niệu quản bình thường 80,7%

3.3.1.5 Thời gian tán sỏi

Thời gian ≤ 10 phút chiếm 5,0%, 11- 30 phút chiếm 62,5%, 31- 60

3.3.1.7 Thời gian hậu phẫu

Thời gian hậu phẫu 1- 2 ngày 77,6%, 3- 4 ngày 20,1%, và > 4

ngày 2,3% Thời gian hậu phẫu trung bình 2,0 ± 0,9 ngày (1- 7 ngày)

Thành phần chính sỏi niệu quản là oxalate calcium 83,3%

Sỏi ở dạng phức hợp 91,3%, sỏi cấu tạo một thành phần hóa

học là oxalate calcium 8,7% Oxalate calcium kết hợp với các thành

phần hóa học khác chiếm 85,4% Calcium có mặt ở 97,3% mẫu sỏi

3.3.3 Kết quả xa

3.3.3.1 Thêi gian khám lại sau tán sỏi

Khám lại 932 bệnh nhân trong số 1022 bệnh nhân được tán sỏi

(91,2%) Khám lại bệnh nhân sau tán sỏi 1 năm 16,6%, 2 năm 35,2%, K

3 năm 35,9%, sau 4 năm là 12,3% Trungg bình 2,6 ± 0,7 năm

● Kết quả xét nghiệm máu những bệnh nhân suy thận trước tán sỏi

264 bệnh nhân khám lại trên 337 bệnh nhân suy thận chiếm 78,3%

Bảng 3.7 Kết quả ure, creatinin máu trước và sau tán sỏi (n=264)

Trước tán sỏi Sau tán sỏi Chỉ

● Kết quả x quang và siêu âm hệ tiết niệu

Không có sỏi niệu quản 911 bệnh nhân (97,7%), sỏi niệu quản tái

phát 21 bệnh nhân (2,3%) So sánh mức độ ứ nước thận trước và sau

tán sỏi, loại trừ 50 bệnh nhân chuyển mổ mở, kết quả như sau:

Bảng 3.8 Mức độ ứ nước thận trước và sau tán sỏi (n= 932)

Trước tán sỏi Sau tán sỏi Thận ứ nước BN Tỷ lệ

(%)

BN Tỷ lệ

(%)

So sánh (p)

Mức độ ứ nước thận sau tán sỏi được cải thiện rõ ràng (p<0,001)

3.3.4 Các tai biến và biến chứng

3.3.4.1 C¸c tai biÕn và biến chứng gần

- Tỷ lệ biến chứng chung 5,0%, tổn thương niêm mạc niệu quản 14 bệnh nhân (1,4%), thủng niệu quản 8 bệnh nhân (0,8%), lộn niêm mạc niệu quản xuống bàng quang 1 bệnh nhân (0,1%), nhiễm khuẩn 28

bệnh nhân (2,7%)

3.3.4.2 Biến chứng hẹp niệu quản

Hẹp niệu quản 0,8% (mổ tạo hình 0,4%, nong niệu quản 0,4%), thời gian phát hiện sau 6 - 36 tháng

3.4 Các yếu tố liên quan đến kết quả và các tai biến, biến chứng trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng

3.4.1 Các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi

Xem xét 985 bệnh nhân tán sỏi thành công trên 1024 bệnh nhân đặt được ống soi tiếp cận được sỏi (96,2%)

● Liên quan kết quả tán sỏi với giới tính

Tỷ lệ thành công nữ giới là 98,2%, nam giới 94,2% (p= 0,001)

● Liên quan kết quả tán sỏi với vị trí sỏi

Sỏi niệu quản 1/3 trên thành công 88,7%, 1/3 giữa 95,7%, 1/3

dưới 99,5% (p= 0,0001)

● Liên quan kết quả tán sỏi với mức độ ứ nước thận

Tỷ lệ tán sỏi thành công với thận không ứ nước là 100%, thận ứ nước độ 1 là 96,4%, thận ứ nước độ 2 là 96,7%, thận ứ nước độ 3 là 94,8% Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống với p= 0,24

● Liên quan kết quả tán sỏi với chức năng thận

Tỷ lệ tán sỏi thành công đối với thận bài tiết sau 15- 30 phút là

97,3%, 31- 45 phút là 95,3%, 46- 60 phút là 94,3% và > 60 phút là

96,8% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p= 0,15

● Liên quan kết quả tán sỏi với kích thước sỏi:

Kích thước sỏi 6- 9 mm tỷ lệ thành công 100%, 10- 14 mm là 97,3 và > 14 mm thành công 94,4% Sỏi có kích thước càng nhỏ tỷ

lệ thành công càng cao (p= 0,0001)

● Liên quan kết quả tán sỏi với thành phần chính của sỏi

Tỷ lệ tán sỏi thành công đối với sỏi CaOx là 88,0% (110/125 bệnh nhân), sỏi APA là 90,4% (19/21 bệnh nhân), với p> 0,05 Sỏi MAP (2/2 bệnh nhân), sỏi Au (1/1 bệnh nhân), sỏi Cys (1/1 bệnh nhân)

3.4.2 Các yếu tố liên quan đến thất bại, tai biến và biến chứng

3.4.2.1 Liên quan đặt ống soi thất bại với vị trí sỏi và giới tính

- Sỏi niệu quản vị trí 1/3 trên tỷ lệ đặt ống soi thất bại là 11,4%, 1/3 giữa thất bại 3,2% và 1/3 dưới 1,7% (p= 0,01)

- Tỷ lệ đặt ống soi niệu quản thất bại đối với nam giới là 5,5%

và nữ giới là 3,4% (p = 0,05)

3.4.2.2 Sỏi di chuyển lên thận

Có 11 mảnh sỏi to và 7 viên sỏi bị đẩy lên thận

● Sỏi lên thận liên quan đến vị trí sỏi

Sỏi niệu quản 1/3 trªn tỷ lệ sỏi di chuyển lên thận là 5,0% cao hơn vị trí 1/3 giữa là 1,9% và 1/3 dưới 0,3% với p= 0,0003

● Sỏi di chuyển lên thận liên quan đến kích thước dọc sỏi

Kích thước sỏi > 14 mm tû lÖ sái di chuyển lên là 2,9% cao hơn sỏi có kích thước 10- 14 mm là 0,6% (p= 0,013)