Bài viết trình bày việc đánh giá kết quả sớm của phương pháp nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị hẹp van hai lá khít tái phát sau nong và một số yếu tố ảnh hưởng.
50 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Đánh Giá Kết Quả Sớm Của Phương Pháp Nong Van Hai Lá Bằng Bóng Inoue Trong Điều Trị Bệnh Hẹp Van Hai Lá Khít Tái Phát Sau Nong Trần Lan Anh*; Đỗ Doãn Lợi**; Phạm Mạnh Hùng**; Phạm Ngọc Oanh*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nong van hai bóng Inoue ngày áp dụng rộng rãi nước giới Cũng sau phẫu thuật tách van hai hai, sau nong van bóng, số bệnh nhân xuất hẹp khít trở lại Liệu nong lại van hai cho đối tượng hay không câu hỏi cho đề tài Mục tiêu: Đánh giá kết sớm phương pháp nong van hai bóng Inoue điều trị hẹp van hai khít tái phát sau nong số yếu tố ảnh hưởng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mơ tả cắt ngang, theo trình tự thời gian, có so sánh đối chứng Nghiên cứu tiến hành 70 bệnh nhân tái hẹp van HHL khít, có định NVHL (nong lại van hai lá) bóng Inoue, có so sánh ghép cặp với 70 bệnh nhân NVHL lần đầu, thời gian từ tháng 4/2009 đến 8/2010 Kết quả: tỷ lệ thành công kỹ thuật cao (100%), tỷ lệ thành công kết mức cao (78,6%), khơng có biến chứng nặng (tử vong, tắc mạch, ép tim cấp ), cải thiện lâm sàng, huyết động diện tích lỗ van đáng kể (p < 0,001) Diện tích lỗ van hai trước nong 0,98 ± 0,20 cm2, sau nong đạt 1,74 ± 0,34 cm2( p < 0,001) chênh áp trung bình qua van giảm từ 13,65 ± 2,92 mmHg xuống 6,92 ± 2,89 mmHg Có trường hợp HoHL nặng sau nong (chiếm 2,9%), 12 bệnh nhân (chiếm17,1%) sau nong van MVA điểm), van hai bị calci hóa nặng, có rung nhĩ trước nong van, có HoBL nhiều trước nong van, có HoC kèm theo trước nong van điểm Padial ≥ 10 có giá trị dự báo nguy HoHL tăng lên sau nong van ĐẶT VẤN ĐỀ Nong van hai bóng INOUE ngày áp dụng rộng rãi nước giới Sau nong van, số bệnh nhân xuất hẹp khít trở lại với triệu chứng suy tim nặng Nhiều nghiên cứu theo dõi kết trung hạn dài hạn NVHL ghi nhận tỷ lệ tái hẹp - 39%, xuất khoảng ± năm sau NVHL lần đầu Những bệnh nhân (*): Bệnh Viện Saint Pault (**): Viện Tim Mạch - Bệnh Viện Bạch Mai (***): Bệnh Viện Đa Khoa Đức Giang số NVHL lại, số khác mổ thay van, điều trị bảo tồn Theo số nghiên cứu giới, tỷ lệ thành công lần NVHL nhắc lại cho bệnh nhân đạt 77 - 100% Theo đánh giá sơ bộ, NVHL lại cho bệnh nhân tái hẹp sau nong hoàn toàn khả thi đem lại kết tốt bệnh nhân có hình thái van phù hợp [1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12] Liệu NVHL nhắc lại có mang lại lợi ích cho bệnh 51 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 57 - 2011 nhân tái hẹp hay không? Chúng tiến hành đề tài với hai mục tiêu: Đánh giá kết sớm phương pháp nong van hai bóng Inoue điều trị hẹp van hai khít tái phát sau nong Khảo sát số yếu tố ảnh hưởng đến kết nong van hai bệnh nhân hẹp van hai khít tái phát sau nong ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Hình thái van q (vơi hố nhiều, biến dạng, dây chằng ngắn ) với điểm Wilkins ≥ 12 điểm - Có huyết khối nhĩ trái - Có biểu tắc mạch xảy thời gian tháng trước thủ thuật siêu âm tim khơng thấy hình ảnh huyết khối - Có kèm HoHL và/hoặc HoC mức độ nhiều (> 2/4) ảnh hưởng đến huyết động thất trái - Bệnh nhân từ chối NVHL Đối tượng nghiên cứu: 140 bệnh nhân HHL khít hội chẩn, có định NVHL bóng Inoue Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai từ 4/2009 đến 8/2010 - Nhóm A: 70 bệnh nhân (có tiền sử NVHL) - Nhóm B: 70 bệnh nhân HHL khít NVHL lần đầu Mỗi bệnh nhân nhóm B lấy sau bệnh nhân nhóm A * Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân HHL khít (diện tích lỗ van siêu âm < 1,5 cm2 có triệu chứng lâm sàng (NYHA ≥ 2) - Một số trường hợp đặc biệt phải NVHL cấp cứu bệnh nhân mang thai đưa vào nghiên cứu theo dõi đặc biệt * Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Bệnh nhân có bệnh nhiễm trùng tiến triển số bệnh lý nặng khác mà cần phải giải bệnh lý trước Phương pháp nghiên cứu: Mơ tả cắt ngang, theo trình tự thời gian, có so sánh đối chứng Để đảm bảo tính khách quan, bệnh nhân nhóm B lựa chọn cách lấy sau bệnh nhân nhóm A Nong van hai bóng theo phương pháp Inoue phòng Thông tim chụp mạch Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai Xử lý số liệu phần mềm SPSS 10.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân Tuổi trung bình: 43,35 ± 11,0, bệnh nhân trẻ tuổi chiếm đa số, độ tuổi gặp nhiều từ 41 đến 50 (31,4 - 44,3%) Nữ chiếm đa số (> 83,6%) Bảng Các thông số chung bệnh nhân Thông số Tuổi trung bình (năm) Nhóm chung Nhóm A Nhóm B (n = 140) (n = 70) (n = 70) p* 43,35 ± 11,0 42,69 ± 0,52 44,01 ±11,58 > 0,05 Giới nữ (n) (%) 117 (83,6) 56 (80,0%) 61 (87,1%) > 0,05 NYHA trung bình 2,31 ± 0,52 2,26 ± 0,5 2,36 ± 0,54 > 0,05 Độ II 101 (72,1%) 54 (77,1%) 47 (67,1%) > 0,05 Độ III 35 (25%) 14 (20,0%) 21 (30,0%) Độ IV (2,9%) (2,9%) (2,9%) 52 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Rung nhĩ (n) (%) 56 (40%) 33 (47,1%) 23 (32,9%) > 0,05 8,52 ± 0,99 8,61 ± 0,94 8,44 ± 1,04 > 0,05 16 (11,4%) (10%) (12,9%) 104 (74,3%) 54 (77,1%) 50 (71,4%) 20 (14,3%) (12,9%) 11 (15,7%) Điểm Wilkins HoHL > 0,05 p* giá trị so sánh nhóm A B Như vậy, đặc điểm lâm sàng chung hai nhóm tương tự Đây tiêu chuẩn quan trọng để tiến hành so sánh kết sau can thiệp hai nhóm Kết chung - Thành công mặt kỹ thuật đạt 100% nhóm Thành cơng kết (tức diện tích lỗ van sau nong ≥ 1,5 cm2 khơng có biến chứng nặng xảy HoHL nặng > 2/4 ) bệnh nhân thành công kỹ thuật nói đạt 55/70 bệnh nhân (78,6%) nhóm A 59/70 bệnh nhân (84,3%) nhóm B, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Trong nguyên nhân diện tích lỗ van sau nong < 1,5 cm2 bị biến chứng HoHL nhiều (HoHL ≥ 3/4) sau thủ thuật Nhóm A có bệnh nhân nhóm B có bệnh nhân có hở hai sau nong mức độ nặng (≥ 3/4) Cả bệnh nhân dung nạp tốt với điều trị nội khoa Bảng Thay đổi số lâm sàng, cận lâm sàng huyết động bệnh nhân nhóm A sau nong van Thơng số Trước NVHL Sau NVHL p NYHA 2,26 ± 0,50 1,23 ± 0,46 < 0,05 Đường kính nhĩ trái (mm) 47,4 ± 7,9 44,0 ± 8,0 < 0,05 ALĐMP tâm thu (mmHg) (Doppler) 49,2 ± 9,7 33,7 ± 9,6 < 0,05 MaxVG (mmHg) 23,35 ± 5,40 12,88 ± 4,12 < 0,001 MVG (mmHg) 13,65 ± 2,92 6,92 ± 2,89 < 0,001 MVA siêu âm 2D (cm2) 0,98 ± 0,20 1,74 ± 0,34 < 0,001 MVA (PHT) (cm2) 1,02 ± 0,21 1,76 ± 0,34 < 0,001 ALĐMP tâm thu (mmHg) (thông tim) 49,11 ± 11,0 37,48 ± 8,8 < 0,001 ALĐMP trung bình (mmHg) (thơng tim) 34,8 ± 10,11 27,2 ± 9,47 < 0,001 Áp lực nhĩ trái tâm thu (mmHg) (thông tim) 28,9 ± 7,61 19,6 ± 5,87 < 0,001 Áp lực nhĩ trái trung bình (mmHg) (thơng tim) 22,07 ± 6,80 21,85 ± 7,89 < 0,001 53 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 57 - 2011 Bảng Thay đổi số lâm sàng, cận lâm sàng huyết động bệnh nhân nhóm B sau nong Thơng số Trước NVHL Sau NVHL p NYHA 2,36 ± 0,56 1,24 ± 0,52 < 0,05 ALĐMP tâm thu (mmHg) (Doppler) 48,1 ± 11,4 32,8 ± 8,4 < 0,001 MaxVG (mmHg) 22,79 ± 8,0 12,64 ± 4,5 < 0,001 MVG (mmHg) 13,49 ± 4,9 5,84 ± 1,74 < 0,01 MVA siêu âm 2D (cm2) 1,02 ± 0,22 1,93 ± 0,41 < 0,001 MVA (PHT) (cm2) 1,04 ± 0,21 1,96 ± 0,38 < 0,001 ALĐMP tâm thu (mmHg) (thông tim) 48,9 ± 16,0 36,35 ± 11,69 < 0,001 33,58 ± 13,15 24,57 ± 9,03 < 0,001 30,3 ± 8,7 19,2 ± 6,3 < 0,001 21,85 ± 7,89 13,8 ± 5,7 < 0,001 ALĐMP trung bình (mmHg) (thông tim) Áp lực nhĩ trái tâm thu (mmHg) (thơng tim) Áp lực nhĩ trái trung bình (mmHg) (thơng tim) Bảng Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết qủa NVHL Yếu tố OR 95% CI P Rung nhĩ 4,13 1,1 - 14,6 < 0,05 Có HoC kèm mức độ ≤ 2/4 7,8 1,6 - 37,9 < 0,05 Có HoBL kèm mức độ ≥ 3/4 6,3 1,2 - 32,2 < 0,05 Điểm Wilkins ≥ 5,8 1,2 - 28,2 < 0,05 Diện tích van hai lá(cm2) 2.5 T rước nong van 2.05 1.88 1.61 1.5 Sau nong van 1.62 1.18 1.02 0.96 0.76 0.5 = 10 điể m (n = 6) Biểu đồ Tương quan điểm Wilkins diện tích lỗ van sau NVHL Phân loại suy tim theo Hội Tim Mạch (New York Heart Association) 54 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG BÀN LUẬN đường kính thất phải trước sau nong van (p > 0,05) Đặc điểm nhóm nghiên cứu Các thông số thu nghiên cứu chúng tơi (bảng 3.2 bảng 3.3) cho thấy có cải thiện mạnh sớm thông số đo đạc siêu âm tim thơng tim Trong , đáng ý thơng số diện tích lỗ van thông số huyết động chênh áp qua van hai lá, áp lực động mạch phổi Điều cho phép khẳng định hiệu NVHL không mặt giải phẫu (mức độ hẹp van diện tích) mà mặt huyết động, giúp bệnh nhân dung nạp tốt với gắng sức * Tuổi giới: Các bệnh nhân trẻ tuổi chiếm đa số Tuổi trung bình 43,35 ± 11 (tuổi) Nữ chiếm 83,6% Giữa nhóm khơng có khác biệt tuổi trung bình, giới ( p > 0,05) * Tiền sử nong van hai nhóm tái hẹp Ở nhóm tái hẹp, chúng tơi thấy trung bình thời gian tái phát sau NVHL 6,1 ± năm (ngắn năm, dài 16 năm), số lần bệnh nhân phải can thiệp VHL trung bình 1,16 ± 0,37 lần (ít lần, nhiều lần) Kết nghiên cứu tương tự số nghiên cứu khác [3, 4, 8] * Điểm Wilkins: có 74 bệnh nhân có điểm Wilkins > (chiếm 52,86%) Kết NVHL nhóm nghiên cứu Thành cơng kỹ thuật đạt 100% nhóm Thành cơng kết đạt 78,6% nhóm A 84,3% nhóm B Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê mức p >0,05 Hai nguyên nhân hạn chế tỷ lệ thành công diện tích lỗ van sau nong < 1,5 cm2 bị biến chứng HoHL nặng sau nong van Kết nghiên cứu phù hợp với nhiều tác giả khác giới [3, 4, 5, 7, 8] Sau NVHL, chúng tơi có tỷ lệ nhỏ tồn lưu thơng liên nhĩ (4,3% nhóm A so với 5,7% nhóm B với p > 0,05) Lỗ thông liên nhĩ thường nhỏ không để lại hậu lớn huyết động lâm sàng Chúng không gặp trường hợp có biến chứng nặng nề phải dừng thủ thuật như: tử vong, tắc mạch cấp, ép tim cấp Chúng tơi khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê Dd, Ds, %D, EF, Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết NVHL nhóm bệnh nhân tái hẹp: Điểm Wilkins cao (> điểm), van bị calci hóa nặng, có rung nhĩ trước nong van, có HoBL nhiều trước nong van, có HoC kèm theo trước nong van, điểm Padial ≥ 10 dự báo nguy HoHL tăng lên sau nong van Biểu đồ 3.1 cho thấy điểm Wilkins lớn, kết hạn chế Trong thực hành lâm sàng thường ngày, bệnh nhân có hình thái van q tồi, vơi hố tổ chức van kết NVHL khơng tốt Do vậy, với bệnh nhân có van hai tồi với điểm Wilkins ≥ 10 điểm, nên có định mổ thay van hai NVHL phương pháp lựa chọn tạm thời cho bệnh nhân mà nguy cho mổ trước mắt cao Điểm Wilkins > có khả dự báo HoHL với RR = 2,89 (0,91 – 9,22); p < 0,043 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 57 - 2011 TÀI LIỆU THAM KHAÛO Andrew Wang, MD, FACC, Richard A Krasuski, MD, John J Warner, MD et al ( 2002) Serial Echocardiographic Evaluation of Restenosis After Successful J Am Coll Cardiol; 39: 328–34 Arora R, Kalra GS, Singh S, etal (2002) Percutaneous Transvenous Mitral Commissurotomy: Immediate and long-term Followup results Cathet Cardiovasc Intervent; 55: 450-456 Asad Z Pathan, MD, Naser A Mahdi, MD et al (1999) Is redo Percutaneous Mitral Ballon Valvuloplasty (PMV) indicated in patients with post-PMV mitral restenosis? J Am Coll Cardiol; 34:49-54 B Iung, E Garbarz, B Cormier et al (2000) Immediate and mid-term results of repeat percutaneous mitral commissurotomy for restenosis following earlier percutaneous mitral commissurotomy Eur Heart J; 21: 16831689 J Langerveld, H W Thijs Plokker, S M P G Ernst, J C Kelder and W Jaarsma (1999) Predictors of clinical events or restenosis during follow-up after percutaneous mitral balloon valvotomy.European Heart Journal; 20: 519–526 Massoud Ghasemi, Ebrahim Nematipour, Mehdi Sanatkarfar (2007) Repeat percutaneous mitral valvuloplasty (PMV) in patients with restenosis following to previous PMV 55 The 16th Asian Pacific Congress of Cardiology; S 35-2: 54-55 Nuran Yazıcıoglu, M.D., Alev Arat Ozkan, M.D et al (2010) Immediate and follow-up results of repeat Percutaneous Mitral Balloon Commissurotomy for Restenosis After a Succesful First Procedure Echocardiography; 27:765-769 Osama Rifaie, MD., Mohamed Ismail, MD., and Wail Nammas, MD Immediate and longterm outcome of redo percutaneous mitral valvuloplasty: Compare with initial procedure in patients with rheumatic mitral restenosis (2010) J Interven Cardiol; 23: 1-6 Palacios IF, Block PC, Wilkins GT, Weyman AE (1989) Follow-up of patients undergoing percutaneous mitral balloon valvotomy Analysis of factors determining restenosis Circulation; 79 : 573–9 10 Palacios IF, Sanchez PL, Harrell LC, Weyman AE, Block PC (2002) Which patients benefit from percutaneous mitral balloon valvuloplasty? Prevalvuloplasty and posvalvuloplasty variables that predict long-term outcome Circulation; 105:1465-1471 11 S Gupta, A Vora, Y Lokhandwalla, P Kerkar, S Gupta, H Kulkarni and B Dalvi (1996) Percutaneous balloon mitral restenosis European Heart Journal; 17: 1560-1564 12 Zbigniew Chmielak, MD, Mariusz Klopotowski, MD et al (2010) Repeat Percutaneous Mitral Balloon Valvuloplasty for Patients with Mitral Valve Restenosis Catheterization and ... tái hẹp hay không? Chúng tiến hành đề tài với hai mục tiêu: Đánh giá kết sớm phương pháp nong van hai bóng Inoue điều trị hẹp van hai khít tái phát sau nong Khảo sát số yếu tố ảnh hưởng đến kết. .. sau nong Khảo sát số yếu tố ảnh hưởng đến kết nong van hai bệnh nhân hẹp van hai khít tái phát sau nong ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Hình thái van q (vơi hố nhiều, biến dạng, dây chằng ngắn... 0,05) Trong ngun nhân diện tích lỗ van sau nong < 1,5 cm2 bị biến chứng HoHL nhiều (HoHL ≥ 3/4) sau thủ thuật Nhóm A có bệnh nhân nhóm B có bệnh nhân có hở hai sau nong mức độ nặng (≥ 3/4) Cả bệnh