Đánh giá kết quả sớm điều trị u bàng quang nông bằng cắt đốt nội soi kết hợp doxorubicin một liều duy nhất sau mổ. Nghiên cứu được thực hiện ở 33 trường hợp u bàng quang nông tại bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từ 12/2010 đến 06/2012.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ U BÀNG QUANG NÔNG BẰNG CẮT ĐỐT NỘI SOI KẾT HỢP DOXORUBICIN MỘT LIỀU DUY NHẤT SAU MỔ Lê Đình Khánh*, Hồng Văn Tùng*, Đoàn Quốc Huy*, Phạm Ngọc Hùng**, Nguyễn Văn Thuận**, Nguyễn Khoa Hùng** TÓM TẮT Đặt vấn đề mục tiêu: Đánh giá kết sớm điều trị ung thư bàng quang nông cắt đốt nội soi u bàng quang kết hợp bơm vào bàng quang Doxorubicin liều sau mổ Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu Đối tượng: 33 trường hợp u bàng quang nông bệnh viện Trung ương Huế Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từ 12/2010 đến 06/2012 Bệnh nhân phẫu thuật cắt đốt u bàng quang nơng nội soi sau bơm Doxorubicin liều 50mg vào bàng quang sau sau phẫu thuật 6-24 Đánh giá kết sớm tái khám sau tháng Kết quả: Tuổi trung bình 55,2 ± 17,7 tuổi Tuổi gặp nhiều từ 41-60 tuổi (54,4%) Tỉ lệ nam/nữ: 3,71/1 Số lượng < 2u chiếm phần lớn 81,9% Thời gian tái phát trung bình 14, ± 0,64 tháng Tỉ lệ tái phát theo dõi sau 12 tháng 6,1% Kết luận: Bơm Doxorubicin liều 50mg vào bàng quang sau mổ 6-24 để hỗ trợ điều trị u bàng quang nông cho thấy an tồn, dễ thực hiện, khơng có tai biến, biến chứng nặng, tỉ lệ tái phát u thấp Từ khóa: U bàng quang nơng, doxorubicin ABSTRACT INTRAVESICAL SINGLE DOSE OF DOXORUBICIN AFTER TRANSURETHRAL RESECTION OF SUPERFICIAL BLADDER CANCER Le Dinh Khanh, Hoang Van Tung, Doan Quoc Huy, Pham Ngoc Hung, Nguyen Van Thuan, Nguyen Khoa Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 283 - 288 Introduction and objective: To evaluate early results of treatment of superficial bladder cancer by transurethral resection bladder tumor combined with intravescal single dose of doxorubicin after operation Materials and methods: Study was realized on 33 cases of superficial bladder tumors treated at Hue Central Hospital and Hue University Hospital from 12/2010 to 06/2012 Patients were resected endoscopically bladder tumors, then injected intravesical single dose of doxorubicin 50 mg 6-24 hours after operation We evaluate early results and follow-up the patients every months Results: Mean age 55.2 ± 17.7 years old The rate of male / female: 3.71 / The average time of recurrence 14 ± 0.64 months Recurrence rates after 12 months is 6.1% Conclusion: A intravesical single dose of 50 mg doxorubicin after 6-24 hours of TURBT for treament of superficial bladder cancer is safe methode, easy of implementation, no severe complications, low recurrence rates Key words: Superficial bladder cancer, doxorubicin * Trường Đại Học Y Dược Huế ** Bệnh viện Trung Ương Huế Tác giả liên lạc: PGS TS Lê Đình Khánh ĐT: 0913453945 Chuyên Đề Thận Niệu Email: ledinhkhanh@hotmail.com 283 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư bàng quang loại ung thư thường gặp loại ung thư đường tiết niệu Ngày nay, nhờ phát triển siêu âm nội soi niệu, ung thư bàng quang nông ngày phát nhiều Điều trị cắt u có tỉ lệ tái phát cao tế bào ung thư rơi từ khối ung thư bám vào niêm mạc bàng quang trở thành tế bào mầm ung thư Chính gieo mầm nguyên nhân chủ yếu làm cho ung thư bàng quang nơng có tỷ lệ tái phát cao sau điều trị cắt bỏ khối u(1,11) Cho đến nay, điều trị u bàng quang nông cắt đốt u nội soi kết hợp với điều trị chỗ sau phẫu thuật bơm vào bàng quang BCG hay hóa chất chống ung thư Mytomycin C, Doxorubicin…được xem phác đồ chọn lựa(6,10) Tuy nhiên nghiên cứu cho thấy chưa có loại thuốc có ưu điểm tuyệt đối điều trị hỗ trợ bàng quang sau phẫu thuật Liên quan đến điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật u bàng quang nơng, số cơng trình Việt Nam cơng bố Qua cho thấy việc sử dụng thuốc điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật đa dạng Với mong muốn góp phần thêm vào đánh giá lâm sàng phác đồ điều trị u bàng quang nông, tiến hành đề tài nhằm đánh giá kết sớm điều trị ung thư bàng quang nông cắt đốt nội soi u bàng quang kết hợp bơm vào bàng quang Doxorubicin liều sau mổ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân chẩn đốn ung thư bàng quang nơng điều trị bệnh viện Trung ương Huế Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từ tháng 12/2010 đến tháng 6/2012 phẫu thuật cắt đốt nội soi u bàng quang kết hợp bơm vào bàng quang Doxorubicin liều sau mổ 284 -Tiêu chuẩn chọn lựa Bệnh nhân chẩn đốn ung thư bàng quang nơng giải phẫu bệnh lý theo tiêu chuẩn UICC-1997 (update 2011)(4,9) Bệnh nhân điều trị ung thư bàng quang lần đầu Bệnh nhân chẩn đoán tế bào học thuộc ung thư tế bào chuyển tiếp Được điều trị qui trình nghiên cứu -Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân bị hẹp niệu đạo Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch điều trị với thuốc ức chế miễn dịch Bệnh nhân bị nhễm trùng hệ tiết niệu Phương pháp nghiên cứu -Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu -Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý Khám ghi nhận đặc điểm chung (giới, tuổi…) Đồng thời ghi nhận triệu chứng lâm sàng (đái máu…) cận lâm sàng (siêu âm, soi bàng quang…) Đánh giá kết điều trị Cắt đốt u bàng quang nội soi qua niệu đạo: Cắt đốt u bàng quang, ghi nhận tính chất đại thể u qua nội soi…Các bệnh phẩm gửi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý Phương pháp bơm Doxorubicin vào bàng quang: -Được tiến hành sau -48 sau phẫu thuật liều Tất bệnh nhân giải thích mục đích điều trị, tác dụng thuốc tác dụng phụ xảy Bệnh nhân hạn chế uống nước loại dịch khác trước bơm thuốc Đặt thông tiểu để lấy tiểu (đối với bệnh nhân thơng tiểu) -Kỹ thuật bơm Doxorubicin vào bàng quang: Hòa lọ 25ml (chứa 50mg Doxorubicin) 25ml nước cất nước muối sinh lý để có 50mg/50 ml (1 mg/ml) Bơm dung dịch pha Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 vào bàng quang qua thông tiểu Dung dịch giữ tối thiểu bàng quang, thời gian hướng dẫn người bệnh 15 phút lại thay đổi tư (nằm nghiêng bên phải, bên trái) cuối cho bệnh nhân tiểu Theo dõi triệu chứng sau bơm thuốc: đau rát, đái máu… -Đánh giá kết quả sớm sau mổ(5) Kết tốt: phẩu thuật an tồn, cắt hết tồn khối u, khơng có biến chứng, khơng có nhiễm trùng sau mổ Kết khá: cắt hết tồn khối u, có biến chứng nhẹ điều trị được, bệnh nhân xuất viện an tồn, có nhiễm trùng sau mổ, điều trị khỏi Kết xấu: không cắt hết tổ chức ung thư, phải chuyển từ mổ nội soi sang mổ đường xương mu, có biến chứng lớn phẫu thuật chảy máu, hội chứng nội soi, thủng bàng quang…cần phải can thiệp phẫu thuật, tử vong -Tái khám bệnh nhân: bệnh nhân hẹn tái khám định kỳ tháng sau phẫu thuật Các tiêu theo dõi lúc tái khám bao gồm triệu chứng lâm sàng, siêu âm, xét nghiệm nước tiểu Qua ghi nhận tái phát u bàng quang KẾT QUẢ Bảng 1: Tuổi bệnh nhân Tuổi 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Tổng Số BN 11 33 Tỷ lệ (%) 12,1 6,1 21,2 33,3 6,1 21,2 100,0 Độ tuổi trung bình 55,18 ± 17,7 Thấp 23, cao 91 tuổi Bảng 2: Giới bệnh nhân Giới Nam Nữ Tổng Số BN 26 33 Tỷ lệ (%) 78,8 21,2 100 Nghiên cứu Y học Bảng 3: Lý vào viện Lý vào viện Đái máu Lý khác Tổng Số BN 19 14 33 Tỷ lệ (%) 57,6 42,4 100 Bệnh nhân đến khám đái máu 19/33 cas, chiếm 57,6% Bảng 4: Thời gian nghi ngờ mắc bệnh Thời gian(tháng) Số BN Tỷ lệ (%) 2 cm Tổng Số BN 10 15 33 Tỷ lệ (%) 34,5 45,5 18,2 100,0 Tỉ lệ nam giới 26/33cas Nam/nữ : 3,71/1 Chuyên Đề Thận Niệu 285 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Số bệnh nhân có u cm gặp nhiều 27/33 trường hợp (81,9%) Bảng 9: Số lượng u qua soi bàng quang Số U 1u 2u 3u Tổng Số BN 20 33 Tỷ lệ (%) 60,6 15,2 24,2 100 Với 33 bệnh nhân, phát 54 u, số trường hợp có – u chiếm phần lớn (25/33 bệnh nhân) Bảng 10: Vị trí u Vị trí u Chóp BQ hai mặt bên Vùng tam giác cổ BQ Hai miệng niệu quản Tổng Số BN 27 33 Tỷ lệ (%) 81,8 12,1 6,1 100 Vị trí u tìm thấy nhiều hai mặt bên chóp bàng quang 27/33 cas chiếm 81,8% Bảng 11: Phân độ theo xâm lấn Giai đoạn PTis PTa PT1 Tổng Số BN 17 16 33 Tỉ lệ (%) 51,5 48,5 100 Có 17/33 trường hợp u nhú chưa lan tỏa Bảng 12: Độ biệt hóa Độ biệt hóa G1 G2 G3 Tổng Số BN 18 33 Tỉ lệ (%) 54,5 27,3 18,2 100 18/33 trường hợp có độ biệt hóa cao (G1) Bảng 13: Mức độ thương tổn Độ biệt hóa TaG1 TaG2 TaG3 T1G1 T1G2 T1G3 Tổng Số BN 13 5 33 Tỉ lệ (%) 39,4 12,1 15,2 15,2 18,2 100 Gặp nhiều TaG1 13/33 cas, 39,4% 286 Bảng 14: Kết sớm sau phẫu thuật cắt u nội soi Kết Tốt Khá Xấu Tổng Số BN 31 33 Tỉ lệ (%) 93,9 6,1 100 Có trường hợp có kết khối u miệng niệu quản, sau mổ bi kích thích bàng quang Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 5,3 ± 1,8 ngày Sớm ngày, lâu ngày Thời gian phẫu thuật trung bình: 43,3 ±12,5 phút Ngắn 20ph, dài 90ph Bảng 15: Theo dõi đánh giá kết sau bơm Doxorubicin Triệu chứng tồn Còn Khơng Tổng Số BN 23 29 Tỉ lệ (%) 20,7 79,3 100 Theo dõi sau bơm Doxorubicin: khơng có trường hợp bị sốt hay đái máu hay kích thích bàng quang Chúng theo dõi tái khám 29 trường hợp (87.9%), trường hợp bị liên lạc bệnh nhân người nhà bệnh nhân đổi số điện thoại Có 6/29 trường hợp tồn triệu chứng sau xuât viện như: tiểu buốt, rát nhẹ, tiểu khó vừa, thường khỏi sau tuần Kết tái khám Chúng lập hồ sơ theo dõi tháng lần siêu âm, xét nghiệm nước tiểu, có nghi ngờ cho soi bàng quang kiểm tra Có 29/33 trường hợp theo dõi đến (chiếm 87.9%) Có trường hợp liên lạc tháng đầu Thời gian theo dõi dài 15 tháng, ngắn tháng Có /33 trường hợp tái phát (6,1%) vào tháng thứ 7, trường hợp tái phát vị trí cũ, cổ bàng quang Một trường hợp u tái phát thành bên phải Sử dụng pp Kaplan Meier biểu đồ: Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Soi bàng quang cho phép phát số lượng, vị trí, kích thước khối u Đây thủ thuật kinh điển để chẩn đoán u bàng quang Bệnh nhân có đái máu vi thể 24/33 cas, 72,7%, kết gián tiếp kết hợp với siêu âm để chẩn đốn dương tính để định hướng soi bàng quang Biểu đồ 1: Kết lâu dài biểu đồ Kaplan Meier Chúng thời gian tái phát trung bình 14, ± 0,64 tháng (KTC: 95%) BÀN LUẬN Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 55,2 ± 17,7 tuổi (từ 23 đến 91 tuổi) Nhóm tuổi gặp nhiều nhất: 51-60 tuổi, trẻ so với kết nghiên cứu trước BV TW Huế Phạm Ngọc Hùng(6), Phan Cảnh Hưng(7) (tuổi hay gặp: 61-70 chiếm 25,8% 32%, BV Việt Đức Nguyễn Kỳ(5) (tuổi hay gặp la 5570, chiếm 69,75%) Tỷ lệ nam/nữ 3,71/1 Tỷ lệ tương tự kết Vũ Văn Lại (3,27)(11) Điều tương tự nhiều y văn công bố Lý vào viện bệnh nhân nghiên cứu đái máu chiếm 57,6% thấp nghiên cứu tương tự trước Phạm Ngọc Hùng (96,77%), Phan Cảnh Hưng (88,24%), Vũ Văn Lại (91,49%) Những trường hợp vào viện lý khác đa phần phát u qua khám sức khỏe định kỳ, người dân ngày có ý thức việc chăm sóc sức khỏe mà đời sống ngày nâng cao Siêu âm phất khối u 31/33 cas, chiếm 93,9% phù hợp với tác giả trước Cho thấy siêu âm đóng vai trò quan trọng chẩn đốn u bàng quang Tuy nhiên siêu âm có nhược điểm khó phát u khối u nhỏ phụ thuộc vào kỹ người đọc Chuyên Đề Thận Niệu Thời gian phẫu thuật trung bình 43.33 ± 12,5phút, thời gian nằm viện trung bình 5,3 ± 1,79 ngày Kết sớm cho thấy 31/33 trường hợp tốt (93,9%), 2/33 (chiếm 6,1%) so với kết Phạm Ngọc Hùng: Tốt 87,1%, 12,9% Trong 33 trường hợp chúng tơi khơng có trường hợp có tai biến mổ Cho thấy kỹ thuật nội soi ngày hoàn thiện Điều trị hỗ trợ bơm hóa chất chỗ phác đồ phần lớn tác giả giới áp dụng Các thuốc sử dụng BCG, hóa chất chống ung thư Doxorubicin, Thiothepa, Mytomicin C… Qua nghiên cứu bơm BCG liều sau phẫu thuật nhận thấy sau bơm Doxorubicin khơng có trường hợp sốt, đái máu, đái buốt Có trường hợp kích thích bàng quang có lẽ cắt khối u ngày miệng niệu quản, triệu chứng kích thích có sau mổ xuất sau bơm thuốc Do bơm lần có ưu điểm so với BCG bệnh nhân phải quay lại viện để bơm nhiều lần Nếu tính mặt kinh tế việc bơm liều Doxorubicin rẻ nhiều so với bơm BCG loại thuốc khác Có 2/33 trường hợp tái phát (6,1%), trường hợp vào tháng thứ 7, vị trí tái phát 5h cổ bàng quang u (vị trí cũ u cổ bàng quang 2h, 5h, 11h), giai đoạn TaG2 Một trường hợp vào tháng thứ 8: u, mặt bên phải, GPBL: T1G3 Hai trường hợp tiến hành cắt u nội soi lại kết giải phẫu bệnh lý chưa tiến triển Theo nghiên cứu Barghi cộng sự(2) 43 trường hợp cắt u bàng quang nội soi, chia nhóm: nhóm gồm 22 trường hợp bơm liều 287 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Mytomycin C, nhóm bơm giả dược, theo dõi sau 12 tháng, kết nhóm 1có tỉ lệ tái phát 1/22 trường hợp (4,5%), nhóm 8/21 trường hợp (38,1%) Chúng dùng pp Kaplan Meier để tính thời gian tái phát trung bình ung thư bàng quang nông là: 14,043 ± 0,64 tháng Kết gần tương đương nghiên cứu Phạm Ngọc Hùng(6) với bơm BCG 14,91 ± 0,72 tháng Vũ Văn Lại có trường hợp tái phát sau năm(11) TÀI LIỆU THAM KHẢO: KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt đốt nội soi u bàng quang nông có kết sớm tốt chiếm 93,9% Thời gian phẫu thuật trung bình 43,3 ±12,5 phút Thời gian hậu phẫu trung bình 5,3 ± 1,8 ngày Bơm Doxorubicin liều 50mg vào bàng quang sau mổ 6-24 để hỗ trợ điều trị u bàng quang nông cho thấy an tồn, dễ thực hiện, khơng có tai biến, biến chứng nặng Thời gian tái phát u trung bình 14, ± 0,64 tháng (KTC: 95%) Tỉ lệ tái phát sau 12 tháng 6,1% 10 11 288 Amira N (2002), Non-invasive molecular detection of bladder cancer recurrence, International Journal of cancer, vol 101, (3), pp 293 - 297 Barghi MR, Rahmani MR, Seyed M, Mehdi HM, Mehrnoosh J.(2006), Immediate Intravesical Instillation of Mitomycin C after Transurethral Resection of Bladder Tumor in Patients with LowRisk Superficial Transitional Cell Carcinoma of Bladder: p.131139 Dược thư quốc gia Việt Nam (2006), Doxorubicin: tr.469-411 Levin R, Swierzewski SJ (2011) Bladder Cancer Staging and Grading TNM system for staging bladder cancer was developed by the UICC in 1997: 72-75 Nguyễn Kỳ (1991), Một số kết điều trị ung thư nông bàng quang phương pháp cắt nội soi, Ngoại khoa, tập XXI, 6: tr - 13 Phạm Ngọc Hùng (2006) Đánh giá kết điều trị ung thư bàng quang nông cắt đốt nội soi kết hợp bơm BCG vào bàng quang, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú Đại học Y Dược Huế Phan Cảnh Hưng (2000), Đánh giá kết điều trị ung thư bàng quang Bệnh viện Trung ương Huế, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú Đại học y khoa Huế Trần Văn Sáng, Nguyễn Tuấn Vinh (2009)Bướu bàng quang hóa trị liệu Chuyên đề niệu khoa Hội tiết niệu thận học TP Hồ Chí Minh, tr 4-5 UICC (Hiệp hội quốc tế chống ung thư) (1993) - Ung thư bàng quang, ung thu học lâm sàng, Nhà xuất Y học, tr 494 - 499 Vũ Lê Chuyên (1994), Sơ kết bướu bọng đái mổ lại, Sinh hoạt khoa học kỹ thuật bệnh viện Bình Dân, (7), tr 238 – 254 Vũ Văn Lại (2004), Đánh giá kết bước đầu điều trị ung thư bàng quang nông cắt u nội soi kết hợp bơm BCG vào bàng quang, Y học thực hành - Hội nghi ngoại khoa toàn quốc, (4), tr 545-549 Chuyên Đề Thận Niệu ... chủ y u làm cho ung thư bàng quang nơng có tỷ lệ tái phát cao sau đi u trị cắt bỏ khối u( 1,11) Cho đến nay, đi u trị u bàng quang nông cắt đốt u nội soi kết hợp với đi u trị chỗ sau ph u thuật... mong muốn góp phần thêm vào đánh giá lâm sàng phác đồ đi u trị u bàng quang nông, tiến hành đề tài nhằm đánh giá kết sớm đi u trị ung thư bàng quang nông cắt đốt nội soi u bàng quang kết hợp bơm... âm, soi bàng quang ) Đánh giá kết đi u trị Cắt đốt u bàng quang nội soi qua ni u đạo: Cắt đốt u bàng quang, ghi nhận tính chất đại thể u qua nội soi Các bệnh phẩm gửi làm xét nghiệm giải ph u bệnh