Bài viết nghiên cứu đánh giá hiệu quả tắc mạch của phương pháp điều trị suy tĩnh mạch nông chi dưới bằng Laser nội tĩnh mạch. Điều trị suy tĩnh mạch nông chi dưới bằng laser nội tĩnh mạch bốn chiều là phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho bệnh lý giãn tĩnh mạch nông chi dưới, tỉ lệ thành công công cao, tỉ lệ tử vong và tai biến thấp.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH NÔNG CHI DƯỚI MẠN TÍNH BẰNG LASER NỘI TĨNH MẠCH TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG Lê Nguyễn Quyền*, Trịnh Quốc Minh** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Laser nội tĩnh mạch máy laser điều trị suy van tĩnh mạch nông chi xem phương pháp điều trị đem lại hiệu cao Hiện tại, Việt Nam chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị phương pháp Vì thế, chúng tơi tiến hành nghiên cứu để đánh giá kết sớm điều trị suy tĩnh mạch nơng chi mạn tính laser nội tĩnh mạch Bệnh viện Trưng Vương Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu tắc mạch phương pháp điều trị suy tĩnh mạch nông chi Laser nội tĩnh mạch Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Toàn bệnh nhân bị bệnh lý dãn tĩnh mạch nông chi bệnh viện Trưng Vương thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng 07/2017 Phương pháp: Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca Kết quả: Trong thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng 07/2017 thực 19 phẫu thuật (30 chi) điều trị suy tĩnh mạch nông chi laser nội tĩnh mạch Tuổi trung bình 57,6 (29 – 69) Tỉ lệ nữ/nam 2,8:1 Tỉ lệ tai biến, biến chứng 0%, Tỉ lệ thành công 100%, Kết siêu âm 100% tắc mạch, Các triệu chứng lâm sàng cải thiện sau điều trị, Thời gian nằm viện trung bình 1,95 ngày, Tác dụng ngoại ý gặp q trình điều trị thâm tím dọc theo đường tĩnh mạch hiển chiếm 40% Kết luận: Điều trị suy tĩnh mạch nông chi laser nội tĩnh mạch bốn chiều phương pháp điều trị hiệu an tồn cho bệnh lý dãn tĩnh mạch nơng chi dưới, tỉ lệ thành công công cao, tỉ lệ tử vong tai biến thấp Từ khóa: Suy tĩnh mạch nơng chi dưới, laser nội tĩnh mạch, phương pháp Seldinger ABSTRACT EVALUATION OF EARLY CHILDHOOD EFFICIENCY EFFICIENCY WITH ENDOVENOUS LASER ABLATION IN TRUNG VUONG HOSPITAL Le Nguyen Quyen, Trinh Quoc Minh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 22 - No 6- 2018: 55 – 60 Objectives: Endovenous laser ablation (EVLA) is a new method of treating varicose veins, which is considered to be a highly effective treatment Recnently, however, Vietnam does not have many studies to evaluate the effectiveness of this method Therefore, this study enable establishment of new therapeutic procedures in treatment of varicose veins at Trung Vuong Hospital Methods: Prospective study, case series Results: In the period from January 2016 to July 2017 we performed 19 patients (30 legs) treatment of varicose by endovenous laser ablation Mean age was 57.6 (29 - 69) The ratio of female to male was 2.8: Incidence of mortality and morbidity was 0%, Success rate 100%, 100% embolization on ultrasound, Clinical symptoms improved after treatment, Average hospital stay 1.95 days, Adverse events may be seen include bruise along the vein pathway, accounting for 40% Phó Giám đốc Bệnh viện Trưng Vương Khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu – Thần kinh bệnh viện Trưng Vương Tác giả liên lạc: BSCKII Trịnh Quốc Minh ĐT: 0908251569 Email: quocminh1972@yahoo.com.vn 55 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Conclusions: Endovenous laser ablation is an effective and safe method of treating lowlimb varicose, high success rate, low morbidity and mortality Key words: Lower leg varicose veins, endovenous laser ablation, Seldinger method đường kính tĩnh mạch hiển lớn ≥ mm siêu ĐẶT VẤN ĐỀ âm có dòng trào ngược van hiển đùi Tại Việt Nam bệnh lý dãn tĩnh mạch chi Tiêu chuẩn loại trừ ngày quan tâm nhiều Có tiêu chuẩn sau nhiều phương pháp điều tri phẫu thuật Stripping Muller xem phương Bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu chi pháp điều trị đem lại hiệu cao(6) dưới(1) Trong năm gần với tiến Bệnh nhân không đồng ý điều trị y học, có nhiều phương pháp điều trị tiêm phương pháp laser nội tĩnh mạch xơ bọt, đốt sóng cao tần laser nội tĩnh Phương pháp tiến hành nghiên cứu mạch để điều trị bệnh lý Laser nội tĩnh Thiết bị mạch máy laser bốn chiều Hệ thống máy Diode laser, kim chọc mạch phương pháp điều trị bệnh lý suy tĩnh máu 18G, dây dẫn (Guide-wire) 0,035; ống nong mạch nông chi hiệu Tại nước ngoài, mạch máu, ống dẫn (Sheath) 5F nhiều cơng trình nghiên cứu thực Kỹ thuật tiến hành báo cáo Tuy nhiên, Việt Nam chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu đánh giá hiệu Dùng lidocain 2% để gây tê vị trí đâm điều trị phương pháp Vì thế, chúng tơi kim Có thể đâm kim vào tĩnh mạch hiển qua tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá kết siêu âm định vị bộc lộ tĩnh mạch hiển sớm điều trị suy tĩnh mạch nông chi mạn đường rạch da nhỏ 3mm Dùng phương tính laser nội tĩnh mạch bốn chiều Bệnh pháp Seldinger để luồn dây dẫn (guide wire) viện Trưng Vương với mục tiêu: ống dẫn (sheath) đến vị trí đánh Đánh giá hiệu tắc mạch phương dấu (cách quai cm) Sợi dây laser luồn pháp điều trị suy tĩnh mạch nông chi vào lòng sheath, đầu dây ló khỏi Laser nội tĩnh mạch sheath - cm cố định khóa(10) Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng Kiểm tra dây laser lòng tĩnh mạch phương pháp điều trị suy tĩnh mạch nông chi vị trí siêu âm ánh sáng tia laser laser nội tĩnh mạch Lưu ý, ánh sáng tia laser da ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU có nghĩa đầu dây sai vị trí Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, mơ tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Toàn bệnh nhân bị bệnh lý dãn tĩnh mạch nông chi bệnh viện Trưng Vương thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng 07/2017 Tiêu chuẩn chọn bệnh Có đủ tiêu chuẩn: Bệnh nhân suy tĩnh mạch nông chi có phân độ C ≥ Bệnh nhân suy tĩnh mạch nơng chi có 56 Tiêm dung dịch lidocain 0,25% xung quanh thân tĩnh mạch hiển qua siêu âm nhằm giảm đau, tách tĩnh mạch khỏi mô xung quanh để tránh làm mô, ép thân tĩnh mạch giúp tăng diện tích tiếp xúc thành tĩnh mạch với tác động nhiệt từ laser Tiến hành phóng tia laser 10 giây ngưng rút dây laser cm, lặp lại cách lỗ kim đường vào tĩnh mạch hiển cm ngưng rút dây laser ra, khâu kín vết mổ Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Ghi nhận biến số định tính, định lượng Hình ảnh tắc đoạn tĩnh mạch hiển, dòng trào ngược tĩnh mạch hiển ghi nhận siêu âm Doppler, đánh giá cải thiện lâm sàng theo tiêu chuẩn Mayo – Clinic, đường kính quai thân tĩnh mạch hiển lớn đo siêu âm KẾT QUẢ Qua nghiên cứu 19 trường hợp (30 chi) suy tĩnh mạch nơng chi mạn tính phẫu thuật laser nội tĩnh mạch Các kết ghi nhận sau: Giới: 14 nữ, nam Tỷ lệ nữ/nam khoảng 2,8/1 Tuổi trung bình 57,6; nhỏ nhất: 29; lớn nhất: 69; trung vị là: 48 Có 11 bệnh nhân bị chân (chiếm 57,9%), bệnh nhân bị chân (42,1%) Phân bố theo nghề nghiệp Bảng 1: Nghề nghiệp (n=19) Nghề nghiệp Buôn bán Nội trợ Nhân viên hành Khác Số trường hợp Tỷ lệ (%) 47,4 36,8 10,5 5,3 Triệu chứng Bảng 2: Triệu chứng (n=19) Đau Nặng chân Tê, dị cảm Vọp bẻ đêm Trước điều trị Sau điều trị Số trường (%) Số trường (%) hợp hợp 14 73,7 5,3 16 84,2 5,3 42,1 10,6 42,1 0 Bảng 3: Dấu hiệu lâm sàng (n=30) Triệu chứng Dãn tĩnh mạch nông Phù chân Xạm da Loét chân Số chi 30 Tỷ lệ (%) 100 13,3 6,7 3,3 Xếp loại lâm sàng Bảng 4: Xếp loại lâm sàng (theo CEAP) (n=30) C Số chi 23 Tỷ lệ (%) 76,7 13,3 6,7 3,3 Nghiên cứu Y học Bảng 5: Siêu âm Doppler (n=30) Siêu âm Doppler trước can thiệp Siêu âm Doppler Số chi Tỷ lệ (%) Dãn tĩnh mạch nông 30 100 Trào ngược van hiển đùi 30 100 Suy van tĩnh mạch sâu 22 73,3 Siêu âm Doppler sau can thiệp Siêu âm Doppler Số chi Tỷ lệ (%) Tắc hoàn toàn tĩnh mạch hiển lớn 30 100 Huyết khối tĩnh mạch sâu 0 Đường kính tĩnh mạch hiển lớn Siêu âm Doppler Đường kính tĩnh mạch Nhỏ Lớn Trung bình hiển lớn (mm) nhất 6,7 11 8,2 Tai biến, biến chứng Bảng 6: Tai biến, biến chứng kết điều trị (n=30) Tai biến, biến chứng Số chi Vết bầm dọc tĩnh mạch 12 Nhiễm trùng vết mổ Chảy máu sau mổ Tắc tĩnh mạch sâu Thuyên tắc phổi Bỏng da Tử vong Đánh giá kết Kết Số trường hợp Rất tốt 24 Tốt Khá Xấu Tỷ lệ (%) 40,0 0 0 0 Tỷ lệ (%) 80 6,7 13,3 BÀN LUẬN Nghề nghiệp Việc đứng lâu làm bơm hoạt động nên không ép máu tĩnh mạch đưa đến ứ đọng máu tĩnh mạch Hầu hết bệnh nhân nhóm nghiên cứu có nghề nghiệp đòi hỏi phải đứng lâu 84,2%, tác giả Nguyễn Văn Việt Thành(9) nghề nghiệp đòi hỏi phải đứng lâu chiếm 67,2%.Việc đứng lâu yếu tố nguy Phân độ lâm sàng Phân loại CEAP xem phân loại lý tưởng xem xét đến tất khía cạnh bệnh lý tĩnh mạch chi lâm sàng, bệnh nguyên, giải phẫu học sinh lý 57 Nghiên cứu Y học bệnh v.v…(3) Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân xếp loại theo CEAP(3) Tuy nhiên không đánh giá đầy đủ tất mặt, xếp loại theo lâm sàng, độ gặp nhiều chiếm đến 90%, gần giống với tác giả Hồ Khánh Đức(5) 89,2%, thấp tác giả Nguyễn Văn Việt Thành(9) độ chiếm 100% Tai biến, biến chứng Theo Navarro Luis(7) báo cáo cho thấy điều trị laser nội tĩnh mạch phương pháp an tồn, tai biến, biến chứng Trong 19 trường hợp (30 chi) điều trị nay, chưa ghi nhận tai biến, biến chứng nặng Huyết khối tĩnh mạch sâu Huyết khốỉ tĩnh mạch sâu tai biến, biến chứng quan tâm nhiều Huyết khơi tĩnh mạch sâu hình thành huyết khối từ tĩnh mạch hiển trôi vào sau can thiệp laser nội tĩnh mạch, thường gặp tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch chậu Huyết khối tĩnh mạch sâu gây thun tắc phổi, đe dọa tính mạng bệnh nhân Tuy nhiên, nay, chưa có nghiên cứu ghi nhận biến chứng nặng nề Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có trường hợp biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu ghi nhận, tác giả khác Nguyễn Văn Việt Thành(9), Nguyễn Thị Cẩm Vân(8), Hồ Khánh Đức(5) không ghi nhận trường hợp nào, tác giả Schwarz(11) không ghi nhận bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu Chảy máu Chảy máu thường tai biến điều trị Biến chứng chảy máu ghi nhận hai hình thức: chảy máu ngồi qua chỗ đâm kim bộc lộ tĩnh mạch, chảy máu vào dạng máu tụ Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có trường hợp biến chứng chảy máu ghi nhận, tác giả khác Nguyễn Văn Việt Thành(9), Nguyễn Thị Cẩm Vân(8), Hồ 58 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Khánh Đức(5), Schwarz T(11) không ghi nhận trường hợp Nhiễm trùng Với đường rạch da nhỏ, kỹ thuật can thiệp xâm lấn, biến chứng nhiễm trùng khơng có Tuy nhiên, phải mở mạch máu để can thiệp (máu môi trường đòi hỏi vơ trùng tuyệt đối) nên ngun tắc vơ khuẩn đòi hỏi tn thủ cách nghiêm ngặt Các báo cáo chưa ghi nhận biến chứng nhiễm trùng huyết điều trị laser nội tĩnh mạch Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có trường hợp biến chứng nhiễm trùng ghi nhận, tác giả Schwarz T(11) khơng có trường hợp Bỏng da Trong nghiên cứu chúng ơi, khơng có trường hợp biến chứng bỏng da ghi nhận.các tác giả khác Nguyễn Thị Cẩm Vân(8) 0%, Hồ Khánh Đức(5) 0% Bỏng da tai biến trình phát tia laser Bỏng da xảy tĩnh mạch hiển nằm sát da trường hợp bệnh nhân gầy ốm đầu sợi quang laser nằm sai vị trí Triệu chứng thâm tím dọc theo hai bên tĩnh mạch hiển Triệu chứng chiếm 40% nghiên cứu chúng tôi, thấp tác giả Nguyễn Văn Việt Thành(9) 54,3%, Hồ Khánh Đức(5) 95%, tác giả Schwarz(11) 83,4%, thâm tím dọc theo hai bên tĩnh mạch xuất tiết máu mô xung quanh qua vi lỗ thủng thành tĩnh mạch tạo phát tia laser Về chế thương tổn, triệu chứng khác với triệu chứng bầm máu phẫu thuật Khi phẫu thuật bóc tuốt tĩnh mạch (phẫu thuật stripping), nhánh xuyên, nhánh nốì tĩnh mạch hiển bị đứt tạo thành hematoma quanh tĩnh mạch hiển theo De Medeiros Charles(2) Triệu chứng bầm máu giảm dần biến sau 1-2 tuần Bệnh nhân cần giải thích rõ ràng trước sau điều trị để họ yên tâm khơng lo lắng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Hiệu lâm sàng Chúng sử dụng tiêu chuẩn lâm sàng Mayo - Clinic để đánh giá kết điều trị sau can thiệp laser nội tĩnh mạch Trong nghiên cứu chúng tôi, 80% trường hợp cho kết tốt: khơng còu triệu chứng nhánh tĩnh mạch giãn 6,7% trường hợp cho kết tốt: khơng triệu chứng vài nhánh bên tồn 13,3% trường hợp cho kết khá: triệu chứng cải thiện phần tồn nhánh bên, khơng có trường hợp cho kết xấu Trên 19 bệnh nhân (30 chi) nghiên cứu, nhận thấy hầu hết triệu chứng thực thể cải thiện rõ rệt sau điều tri Kết nghiên cứu gần tương đương tác giả Nguyễn Văn Việt Thành(9) 81,4% Khi so sánh triệu chứng (đau nhức chân, nặng chân, dị cảm chân, vọp bẻ đêm) trước sau điều trị, triệu chứng sau điều trị laser nội tĩnh mạch giảm hẳn khác biệt có ý nghĩa thơng kế với p < 0,001 Chúng tôị cho triệu chứng bệnh nhân hệ ứ đọng dòng máu trào ngược hệ tĩnh mạch chi Vì thế, chế trào ngược loại bỏ, triệu chứng cải thiện điều hợp lí Chúng nhận thấy triệu chứng cải thiện cách rõ rệt nhóm bệnh nhân suy tĩnh mạch nơng đơn nhóm bệnh nhân suy tĩnh mạch kèm suy tĩnh mạch sâu Trong nghiên cứu, trường hợp (13,4%) có triệu chứng cải thiện khơng nhiều, trường hợp có dãn tĩnh mạch hiển có suy tĩnh mạch sâu Do vậy, dòng trào ngược tĩnh mạch hiển loại bỏ, triệu chứng không cải thiện nhiều Để khắc phục, cho bệnh nhân tiếp tục điều trị băng ép thuốc hướng tĩnh mạch sau can thiệp laser Nghiên cứu Y học nhiên khó thực có tai biến chí đưa đến tử vong chống với thuốc(4) Qua siêu âm, số nghiên cứu báo cáo kết ngắn hạn cho thấy tỉ lệ thành công gần tuyệt đối(7) Thật vậy, ghi nhận tỷ lệ tắc nghẽn tĩnh mạch hiển 100% khơng có trường hợp diện dòng trào ngược, tỷ lệ tắc tương tự tác giả Nguyễn Văn Việt Thành(9) 100%, tác giả Nguyễn Thị Cẩm Vân(8) 100%, Hồ khánh Đức(5) 100% tác giả Schwarz(11) 100% KẾT LUẬN Tỉ lệ thành công phương pháp đốt laser nội tĩnh mạch bốn chiều 100% Tỉ lệ tai biến, biến chứng 0% Các triệu chứng lâm sàng cải thiện sau điều trị Kết siêu âm 100% tắc mạch Tác dụng ngoại ý gặp q trình điều trị thâm tím dọc theo đường tĩnh mạch hiển chiếm 40% TÀI LIỆU THAM KHẢO for uncomplicated varicose veins", Phlebology, Vol 24 (1), pp 50-61 De Medeiros FCA, Luccas GC (2005), "Comparison of Endovenous Treatment with an 810 nm Laser versus Conventional Shipping of the Great Saphenous Vein in Patients with Primary Varicose Veins", Dermatologic Surgery, Vol 31, pp 1685-1694 Dunst KM, Huemer GM, Wayand W, Shamiyeh A (2006), "Diffuse phlegmonous phlebitis after endovenous laser treatment of the greater saphenous vein", J Vase Surg, Vol 43 (5), pp 1056-1058 Fowkes FG, Lee AJ, Evans CJ, Allan PL, Bradbury AW, Ruckley CV (2001), “Lifestyle risk factors for lower limb venous reflux in the general population: Edinburgh Vein Study”, Int J Epidemiol, 30: 846–852 Hồ Khánh Đức (2011), “Điều trị suy tĩnh mạch nông chi phương pháp Laser nội tĩnh mạch”, Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, tập 15, Phụ số 4, trang 119-124 Lê Thị Ngọc Hằng (2012), “Nghiên cứu ứng dụng phân độ CEAP đánh giá hiệu điều trị ngoại khoa bệnh suy tĩnh mạch chi mạn tính”, Luận văn thạc sĩ chuyên khoa Đánh giá Siêu âm Doppler Chụp tĩnh mạch cản quang có hiệu siêu âm Doppler việc phân biệt nguyên nhân nguyên phát thứ phát Darwood RJ, Gough MJ (2009), "Endovenous laser freatment Ngoại Lồng Ngực, Đại học Y Dược TP.HCM Luis N, Min Robert J et al (2001), "Endovenous Laser: A New Minimally Invasive Method of Treatment for Varicose Veins— Preliminary Observations Using an 810 nm Diode Laser", Dermatologic Surgery, Vol 27 (2), pp 117-122 59 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nguyễn Thị Cẩm Vân (2016),” Kết điều trị bệnh lý suy great saphenous vein: analysis of early efficacy and tĩnh mạch nông chi laser nội tĩnh mạch” Tạp chí y học Thừa thiên Huế, trang 66-70 complications", J Vase Surg, Vol 42 (3), pp 488 - 493 11 Schwarz T, von Hodenberg E, Furtwängler C(2010), Nguyễn Văn Việt Thành (2011), “Đánh giá hiệu điều trị “Endovenous laser ablation of varicose veins with the 1470-nm giãn tĩnh mạch hiển phương pháp sử dụng Laser nội diode laser”, J Vasc Surg; 51(6):1474-8 mạch”, Luận văn Thạc sỹ y học chuyên khoa Ngoại Lồng Ngực, Đại 10 60 học Y Dược TP.HCM Ngày nhận báo: 31/07/2018 Puggioni A, Kalra M, Carmo M, Mozes G, Gloviczki P (2005), Ngày phản biện nhận xét báo: 19/08/2018 "Endovenous lasertherapy and radiofrequency ablation of the Ngày báo đăng: 10/10/2018 ... lộ tĩnh mạch hiển sớm điều trị suy tĩnh mạch nông chi mạn đường rạch da nhỏ 3mm Dùng phương tính laser nội tĩnh mạch bốn chi u Bệnh pháp Seldinger để luồn dây dẫn (guide wire) viện Trưng Vương. .. pháp laser nội tĩnh mạch xơ bọt, đốt sóng cao tần laser nội tĩnh Phương pháp tiến hành nghiên cứu mạch để điều trị bệnh lý Laser nội tĩnh Thiết bị mạch máy laser bốn chi u Hệ thống máy Diode laser, ... cứu Toàn bệnh nhân bị bệnh lý dãn tĩnh mạch nông chi bệnh viện Trưng Vương thời gian từ tháng 01/2016 đến tháng 07/2017 Tiêu chuẩn chọn bệnh Có đủ tiêu chuẩn: Bệnh nhân suy tĩnh mạch nông chi có