Kết quả sớm điều trị phẫu thuật tổn thương đường mật trong cắt túi mật nội soi

Bài viết trình bày việc khảo sát đặc điểm thương tổn trong những trường hợp tổn thương đường mật được can thiệp phẫu thuật, xác định tỷ lệ tai biến và biến chứng của điều trị phẫu thuật.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT TRONG CẮT TÚI MẬT NỘI SOI Trần Hoàng Phú*, Phan Minh Trí**, Võ Trường Quốc**, Đồn Tiến Mỹ***, Phạm Hữu Thiện Chí*** TĨMTẮT Đặt vấn đề: Tổn thương đường mật (TTĐM) biến chứng nghiêm trọng phức tạp, gặp phẫu thuật tiêu hóa gan mật tụy, thường gặp phẫu thuật cắt túi mật phẫu thuật nội soi để điều trị bệnh túi mật cho nhiều ưu điểm Ở Việt Nam giới có nhiều nghiên cứu tổn thương đường mật phẫu thuật nội soi cắt túi mật, với tiến thời gian gần ảnh hưởng đến kết điều trị phẫu thuật tổn thương đường mật Mục tiêu nghiên cứu: (1) Khảo sát đặc điểm thương tổn trường hợp tổn thương đường mật can thiệp phẫu thuật (2) Xác định tỷ lệ tai biến biến chứng điều trị phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca Chọn tất trường hợp thỏa tiêu chí chọn mẫu điều trị BV Chợ Rẫy từ 01/2012 đến 03/2018 Kết quả: Có 24 trường hợp thoả tiêu chuẩn Nữ gặp nhiều nam, chiếm 87,5% (21/24 bệnh nhân), nam 12,5% (3/24) Tỉ số nam/nữ =1/7 Tuổi trung bình 48±11,8 tuổi (31-83 tuổi) Thường gặp tổn thương đường mật lớn, theo phân loại Strasberg D E, E2 chiếm tỷ lệ cao Thời gian sau mổ cắt túi mật nội soi đến phục hồi TTĐM trung bình là: 5,1±3 tuần Có bệnh nhân (16,7%) có biến chứng chủ yếu tập chung bệnh nhân can thiệp phẫu thuật sớm trước tuần Thời gian nằm viện trung bình 10,4 ± 3,8 ngày Kết luận: Những tổn thương đường mật lớn, theo phân loại Strasberg D E, E2 chiếm tỷ lệ cao Điều trị phẫu thuật nối ống gan - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y, cho kết kết sớm tốt, tỷ lệ biến chứng tử vong thấp Từ khoá: tổn thương đường mật, Strasberg classification ABSTRACT THE SHORT-TERM RESULT OF SURGERY FOR BILIARY DAMAGE AFTER LAPAROSCOPIC CHOLECYSTETOMY Tran Hoang Phu, Phan Minh Tri, Vo Truong Quoc, Doan Tien My, Pham Huu Thien Chi * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 1- 2019: 166-170 Introduction: Biliary tract lessions are a very serious and complex complication that can be seen in gastrointestinal and pancreatic surgery, commonly seen in cholecystectomy Laparoscopic surgery for treating gallbladder disease has many advantages In Vietnam as well as in the world there have been many studies on bile duct injury in cholecystectomy, but how is the recent advances have affected the outcome of treatment in biliary damages Objectives: (1) Investigation of traumatic characteristics in cases of biliary injury (2) Determining the incidence of morbidity and mortality of surgical treatment * Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre ** Bộ môn Ngoại tổng quát, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh *** Khoa Ngoại Gan Mật Tụy, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc BSCK2 Trần Hoàng Phú ĐT: 0973320212 166 Email: trhphu35@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Method: retrospective study, case series description Select all cases that meet the criteria for treatment at Cho Ray Hospital from 01/2012 to 03/2018 Results: There were 24 standardized cases Women accounting for 87.5% (21/24 patients), male 12.5% (3/24) Male / female ratio = 1/7 Mean age was 48 ± 11.8 years (31-83 years) Classification E, E2 is high The time after endoscopic cholecystectomy for recovery was 5.1 ± weeks There were patients (16.7%) with major complications in patients who had operated before weeks Average hospitalization was 10.4 ± 3.8 days Conclusions: The major lessions of the bile ducts, according to the Strasberg D and E classification, are high in E2 Biliary – jejunal anastomosisi as Roux-en-Y, results in well outcomes, low morbidity and mortality Keywords: biliary injury, Strasberg classification ĐẶTVẤNĐỀ Tổn thương đường mật (TTĐM) biến chứng nghiêm trọng phức tạp, làm tăng tỷ lệ biến chứng tử vong Tổn thương đường mật gặp phẫu thuật tiêu hóa gan mật tụy, thường gặp phẫu thuật cắt túi mật Theo giới tỷ lệ tổn thương đường mật phẫu thuật cắt túi mật, mổ mở 0,10,3%(3,4), tỷ lệ lên tới 0,4 - 0,6% phẫu thuật nội soi cắt túi mật Tại Việt Nam, tỷ lệ tổn thương đường mật phẫu thuật nội soi cắt túi mật 0,7% - 1%(5,6,7) Ở Việt Nam giới có nhiều nghiên cứu tổn thương đường mật phẫu thuật nội soi cắt túi mật, với tiến thời gian gần ảnh hưởng đến kết điều trị phẫu thuật tổn thương đường mật Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca KẾTQUẢ Trong thời gian năm, từ tháng 01/2012 đến tháng 03/2018 có 24 trường hợp thoả tiêu chuẩn chọn mẫu Nữ gặp nhiều nam, chiếm 87,5% (21/24 bệnh nhân), nam 12,5% (3/24) Tỉ số nam/nữ =1/7 Bệnh nhân trẻ tuổi 31, lớn 83, trung bình 48±11,8 tuổi (3183 tuổi) Lứa tuổi chiếm đa số từ 30-59 Chỉ định cắt túi mật nội soi Với chẩn đoán viêm túi mật cấp chiếm đa số 9/24 bệnh nhân (37,5) Nội soi mật tụy ngược dòng Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm thương tổn trường hợp tổn thương đường mật can thiệp phẫu thuật Xác định tỷ lệ tai biến biến chứng điều trị phẫu thuật ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Biểu đồ 1: Thời điểm phát tổn thương đường mật Dân số chọn mẫu bệnh nhân tổn thương đường mật phẫu thuật cắt túi mật phương pháp mổ nội soi khoa Gan Mật Tụy BV Chợ Rẫy trung tâm khác chuyển đến từ 01/2012 đến 03/2018 Có 17/23 bệnh nhân làm ERCP Thất bại bệnh nhân hẹp nhú Vater, 14 bệnh nhân làm ERCP thành công Trong 14 bệnh nhân làm ERCP thành cơng phát đa số hình ảnh cắt cụt OGC, 11/14 bệnh nhân 3/14 vừa có hình ảnh cắt cụt OGC vừa có Chuyên Đề Ngoại Khoa 167 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học hình ảnh rò OGC Vì đa số tổn thương lớn, cắt ngang OGC, đường mật khơng liên tục nên giúp chẩn đốn, khơng góp phần vào điều trị Đặc điểm mổ Phân loại tổn thương đường mật Tất phân độ tổn thương đường mật nghiên cứu xác định phân loại mổ phân loại theo Strasberg Trong nghiên cứu gặp tổn thương loại D E Trong loại E2 chiếm tỷ lệ cao 45,8% (11/24) Kế tiếp E3 có 9/24 bệnh nhân, chiếm 37,5%, E1 D thấp 8,3% Khơng có tổn thương loại A, B, C, E4 E5 Khơng có tổn thương mạch máu kèm theo Bảng 1: Bảng phân loại tổn thương đường mật theo Strasberg Phân loại D E1 E2 E3 Tổng Số bệnh nhân 2 11 24 Tỉ lệ (%) 8,3 8,3 45,99 37,5 100% Bảng 2: Hình thái tổn thương Hình thái TTĐM Đứt đôi OGC Đứt đôi OGC, kẹp Clip Đứt đôi OGC, khâu cột TT thành bên OGC Xơ hẹp ngã ba OG Xơ hẹp OGC Tổng Số bệnh nhân 12 2 24 Tỉ lệ (%) 25 50 4,2 8,3 8,3 4,2 100 Bảng 3: Phân bố mức độ TT theo Strasberg kiểu nối mật - ruột Phân loại Loại D Loại E1 Loại E2 Loại E3 Tổng Kiểu nối OG_HT Nối ngã ba Nối OGC_HT OG_HT (8,3%) (8,3%) 11 (45,9%) 0 (37,5%) 15 Tạo hình ống mật Có Khơng 0 11 2 13 Thời gian phẫu thuật xử trí TTĐM: thời gian trung bình 205,6 ± 51 phút, nhanh 120 phút, lâu 340 phút 168 Kết sớm điều trị phẫu thuật Có bệnh nhân (16,7%) có biến chứng chủ yếu tập chung bệnh nhân can thiệp phẫu thuật sớm trước tuần Tuy nhiên, khác biện khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,5 (phép kiểm Fisher) Chỉ có 5/24 trường hợp chụp hình đường mật sau mổ chiếm tỉ lệ 20,8%, thời gian chụp sau mổ trung bình 8,8±1,8 ngày (6-10 ngày), kết có trường hợp rò thuốc ngồi miệng nối Mổ lại có trường hợp 4,2% bục miệng nối mật ruột phát qua chụp đường mật sớm sau mổ Kết mổ lần tốt Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung vị ngày (5-22 ngày) Nằm viện ngắn ngày nằm viện lâu 22 ngày, trường hợp biến chứng bục miệng nối mật ruột phải mổ lại BÀNLUẬN Kết nghiên cứu chúng tơi, tuổi trung bình 48 ± 11,8 tuổi, tuổi nhỏ 31 tuổi lớn 83 Đặc điểm tuổi nhóm nghiên cứu chúng tơi gần tương tự tác giả khác, phù hợp với tuổi trung bình bệnh nhân bị bệnh lý sỏi túi mật 52,4 tuổi (18-79)(7) Theo Davidoff AM(1), có 12 ca TTĐM cắt túi mật 11 phẫu thuật viên, 10 ca phẫu thuật viên mổ cắt túi mật 13 ca đầu tiên, ca phẫu thuật viên mổ cắt túi mật thứ 99, ca phẫu thuật viên mổ cắt túi mật thứ 100 Như vậy, phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm cắt túi mật xảy TTĐM Tổn thương đường mật phát mổ cắt túi mật nội soi Khi có xuất dịch mật bất thường cần phải phải phẫu tích, bộc lộ, truy tìm nguồn gốc rò mật Rò mật từ tổn thương ống mật nhỏ thường bỏ sót Để giảm tỉ lệ TTĐM phát mổ Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Tổn thương đường mật phát sau cắt túi mật nội soi Thời gian trung bình phát tổn thương tương đồng so với tác giả khác Các triệu chứng tương tự nghiên cứu khác đau bụng hạ sườn phải 14/23 (60,9%) bệnh nhân, rò mật 18/23 (70,3%) bệnh nhân, vàng da tắc mật 10/23 (43,5%) bệnh nhân, viêm phúc mạc 10/23 (43,5%) bệnh nhân Trong nghiên cứu ghi nhận đa phần tổn thương lớn, nặng Theo phân độ Strasberg, chúng tơi có tổn thương loại D E, E2, E3 chiếm đa số 45,8% 37,5% Chúng tơi khơng có thương tổn loại A, B C Điều phù hợp với trường hợp tổn thương lớn cần phải phẫu thuật sửa chữa tổn thương đường mật Cũng BV Chợ Rẫy bệnh viện có khoa Gan Mật Tụy chuyên sâu, nên thường tiếp nhận trường hợp tổn thương đường mật nặng từ bệnh viện tuyến tỉnh chuyển đến Thời điểm can thiệp phẫu thuật Trong nghiên cứu thời gian trung bình can thiệp xử trí TTĐM 5,1 ± tuần (0-13 tuần) Thời điểm ≥ tuần 6/24 (25%) bệnh nhân < tuần 18/24 (75%) bệnh nhân Trong18/24 bệnh nhân phục hồi thương tổn thời gian